RESUME ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DIRUANG INSTALASI GAWAT DARURAT RSD DR. SOEBANDI JEMBER

Nama Mahasiswa : Faik Nuris Syamsiah Nama Pasien : Ny. N

NIM : 2001031021 Umur : 46 tahun
Hari/Tanggal : Senin, 1-3-2021 Dx Medis : CVA

PENGKAJIAN
A. Primary Survey
1. Airway :
 Jalan nafas klien paten
 Ada sekret
 Suara nafas tambahan (gurgling)
2. Breathing :

 Look (melihat) : gerakan dada klien simetris

 Listen (mendengar) : ada suara nafas tambahan (gurgiling)
 Feel (merasakan) : ada hembusan nafas
3. Circulation :

 Akral dingin
 CTR: >3 Detik
 Conjugtiva : pucat
 Sklera : kemerahan
 Suhu : 37,8 C
 TD : 267/156 mmHg
 N : 123 x/menit
4. Disability : GCS 1-2-1
5. Exsposure : Rambut dan kulit kepala kotor, tidak terdapat luka
B. Secondary Survey
Head to toe assessment
- Kepala : simetris, wajah pucat
- Mata : reflek cahaya positif, reflek pupil 4mm/4mm, pupil isokor
- Hidung : tidak ada kelainan, mukosa kering
- Telinga : simetris
 - Mulut : bibir basah, rongga mulut nafas berbau, ada sekret
- Leher : vena junggularis distensi
- Paru : bentuk normal chest, pernapasan dyspnea
- Jantung : BJ I & II tunggal
- Abdomen : flat, tidak ada benjolan
- Ektremitas : ROM terbatas
C. Asuhan Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
1. Resiko perfusi serrbral tidak efektif
2. Pola nafas tidak efektif
D. Implementasi dan Respon Pasien
Hari/Tanggal Implementasi Respon
Senin, 1. Mempertahankan posisi 1. mempertahankan
1-2-2021 kepala dan leher kepatenan pola
2. Pemberian terapi oksigen nafas
untuk mempertahankan 2. penurunan
jalan napas dengan non kesadaran GCS 1-
rebreathing mask 5 lpm 1-1
3. Mengobservasi TTV
TD : 267/15 mmHg
RR : 25x/menit
N : 123x/menit
S : 37,7C
4. Melakukan pemasangan
EKG
5. Membantu melakukan
pemasangan NGT
6. Membantu untuk tetap
menggerakkan ekstremitas
pasien untuk mengurangi
kelemahan otot dan
 kekakuan sendi
7. Melakukn kolaborasi
dengan pemberian R :
- santagesik 1 gr
- furosemide 20 mg
- parasetamol 1 gr
- Infus PZ 20 tpm

Evaluasi
S : keluarga mengatakan klien tidak sadar, lemas tangan dan kaki kanan
O : klien mengalami penurunan kesadaran
A : irama napas tidak teratur, GCS 1-2-1
P : lanjutkan monitor TTV
I : memantau TTV tiap jam
E : irama napas belum teratur
R : Pengkajian ulang telah dilakukan dan tindakan tetap dilakukan

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DIRUANG INSTALASI GAWAT DARURAT RSD DR. SOEBANDI JEMBER

Nama Mahasiswa :Faik Nuris Syamsiah Nama Pasien : Tn.B

NIM :2001032021 Umur : 53 Thn
Hari/Tanggal :Senin 01-03-2021 DxMedis : COS + Close fraktur
intertrochanter femur

PENGKAJIAN
A. Primary Survey
1. Airway
a. Jalan nafas paten
b. Tidak Terdapat sumbatan jalan napas
c. Suara napas vesikuler
2. Breathing
a. RR 28x/menit, reguler
b. SPO2 95%
3. Circulation
a. N : 98 x/menit, kuat angkat
b. Akral : Dingin
c. CRT : <2 detik
d. Turgor : <2 detik, turgor kulit elastis, tidak terdapat tanda-tanda dehidrasi
e. Suhu : 36,5 C
f. TD : 162/70 mmHg
4. Disability
a. GCS E1 V2 M5
b. Kesadaran delirium
c. Tidak ada reflek cahaya pada pupil
d. Terdapat periorbital hematoma dextra
5. Exsposure
a. Jejas abrasi tangan kanan dan kiri
b. Close fraktur intertrochanter femur
c. Gerakan dada asimetris
d. Extermitas bawah dextra bidai (+)
B. Secondary Survey
Head to toe assessment
a. Kepala Leher
 Bentuk kepala simetris, rambut berwarna hitam bersih, tidak terdapat lesi,Terdapat
periorbital hematoma dextra tidak ada deformitas pada kepala, pada leher tidak terdapat
pembesaran kelenjar tyroid, tidak terdapat lesi, tidak terdapat cedera maupun deformitas
pada leher. Tidak ada reflek cahaya pada pupil
b. Dada
Gerakan dada simetris, tidak terdapat suara nafas tambahan.
c. Abdomen
Bentuk abdomen datar, perkusi tympani, tidak terdapat nyeri tekan abdomen, bising usus
15x/menit, tidak terdapat jejas
d. Ekstremitas
Terdapat fraktur Close fraktur intertrochanter femur
C. AsuhanKeperawatan
DiagnosaKeperawatan
a. Pola nafas tidak efektif
b. Resiko perfusi serebral tidak efektif
c. Gangguan mobilitas

d. ImplementasidanResponPasien
Hari/Tanggal Implementasi Respon
Senin 03-3- 1. Memberikan edukasi pada a. Keluarga
keluarga mengenai
2021 prosedur tindakan dan menyetujui
pemantauan tindakan yang akan
2. Mempertahankan
kepatenan jalan nafas diberikan
dengan jaw thrust b. Pasien penurunana
3. Memberikan oksigen
dengan non rebreathing kesadaran
mask 7 lpm c. Kesadaran
4. Menjaga lingkungan tetap
nyaman dan aman delirium
5. Memastikan terpasangnya
side riil tempat tidur
dengan benar dalam upaya
mencegah pasien jatuh
6. Memastikan dan
memantau kepatenan jalan
napas
7. Kolaborasi dengan dokter
dan farmasi
8. Memberikan posisi
senyaman mungkin
9. Menjaga kebersihan
pasien
10. Memonitor adanya nyeri
atau keluhan fisik lainnya
11. Melakukan monitoring
dan Evaluasi terhadap
a. Kepatenan jalan napas
b. Irama nafas
c. Respon pupil
d. TTV
TD : 160/70 mmHg
N : 95x/menit
RR : 25x/menit
S : 36oC
e. Terapi oksigen
12. Memastikan terpasangnya
side riil tempat tidur
dengan benar dalam upaya
mencegah pasien jatuh

d. Discharge Planning
 S -

O a. Keadaan umum lemah

b. TTV
TD : 160/70 mmHg
N : 95x/menit
RR : 22x/menit
Suhu : 36,3oC

A Risiko perfusi serebral tidak efektif

Pola napas tidak efektif
Gangguan mobilitas fisik

P a. Monitor TTV
b. Monitor kepatenan jalan napas
c. Kolaborasi pemberian terapi (Obat, cairan, oksigen)
d. Memberikan kenyamanan pada pasien
e. Edukasi kepada keluarga terkait penyakit dan prosedut tindakan
I a. Mengobservasi TTV
b. Melakukan nursing treatment
c. Melaksanakan kolaborasi dengan dokter
d. Memberikan edukasi kepada keluarga
E a. Risiko perfusi serebral teratasi sebagian
b. Pola napas tidak efektif teratasi sebagian
c. Gangguan mobilitas fisik belum teratasi
Pasien rencana operasi
Nama pasien Tn. M
Jenis kelamin : Laki-laki
Tgl/Jam MRS : 03-03-2021/10.52 WIB
DxMedis : COS + Close fraktur intertrochanter femur
Telah diberikan tindakan keperawatan diatas. Untuk itu perlu perawatan lanjutan Di
: Ruang Operasi
Mulai Tgl/Jam: 03-03-2021/16.25 WIB
Terapi :Infus RL, terapi oksigen
Anjuran :-
Keterangan :-

Jember,03 maret 2021

Mahasiswa

Faik Nuris Syamsiah

2001031021
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
DIRUANG INSTALASI GAWAT DARURAT RSD DR. SOEBANDI JEMBER

Nama Mahasiswa : Faik Nuris Syamsiah Nama Pasien : Tn A

NIM : 2001031021 Umur : 52 tahun
Hari/Tanggal : Senin, 1-3-2021 Dx Medis : Efusi pleura
PENGKAJIAN
A. Primary Survey
1. Airway :
 Jalan nafas klien paten
 Tidak ada sumbatan
2. Breathing :

 Look (melihat) : gerakan dada klien simetris

 Listen (mendengar) : ada suara nafas tambahan (wheezing )
 Feel (merasakan) : ada hembusan nafas
3. Circulation :
 Akral dingin
 CTR: >3 Detik
 Conjugtiva : pucat
 Sklera : putih
  Suhu : 37,8 C
 TD : 125/82 mmHg
 N : 112 x/menit
4. Disability : GCS 4-5-6
5. Exsposure : posisi klien semi flowler
PQRST
P : Nyeri tekan pada dada region kiri
Q : Nyeri dirasakan saat ekspansi
R: Nyeri tekan pada dada region kiri
S : Skala nyeri 5
T : Nyeri muncul terus menerus saat ekspansi
B. Secondary Survey
Head to toe assessment
- Kepala : simetris, wajah pucat
- Mata : simetris, anemis
- Hidung : tidak ada kelainan, mukosa kering
- Telinga : simetris
- Mulut : bibir basah,
- Leher : vena junggularis distensi
- Paru : bentuk normal chest, pernapasan dyspnea, suara nafas tambahan (whezing)
- Jantung : BJ I & II tunggal
- Abdomen : flat, tidak ada benjolan
- Ektremitas : ROM terbatas
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan
1. Resiko perfusi serrbral tidak efektif
2. Pola nafas tidak efektif
Implementasi dan Respon Pasien
Hari/Tanggal Implementasi Respon
Senin 01-03- 1. Memberikan edukasi 1. Keluarga sepakat
2021 terkait tindakan kepada pemberian tindakan
keluarga 2. Klien memahami
 2. Melakukan tindakan teknik yang diberikan
ABCD 3. Klien merasa nyaman
3. Mengajarkan teknik
relaksasi kepada klien
4. Memberikan infus PZ
5. Injeksi omeprazole
6. Injeksi katerolak
7. Injksi asam tranexamat
8. Memasang oksigen NRM
9. Memasang kateter urine 8.
10. Mengantarkan pasien foto
torak

6. Evaluasi
S : Klien mengatakan paham dengan teknik yang diberikan
O : klien mengikuti perintah
A : irama napas teratur, GCS 4-5-
P : lanjutkan monitor TTV dan nyeri pada klien
I : memantau TTV tiap jam
E : irama napas belum teratur
R : Pengkajian ulang telah dilakukan dan tindakan tetap dilakukan