FORM KEP MEDIKAL

BEDAH

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FAKULTAS ILMU
KESEHATAN PROGRAM STUDI
NERS
Jl. Karimata No. 49 Telp.(0331) 336728 Fax. 337957 Kotak Pos 104 Jember 68121

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tgl / jam MRS : 22-04-2021 Ruang : Melati

Tgl. Pengkajian : 26-04-2021 No. Register : 3160xx
Diagnosa Medis : COS + fraktur distal

A. Identitas Klien
Nama : Ny.M Suami/ Istri/Orang tua/ Anak :
Umur : 38 th Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : perempuan Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam Alamat : Gambiran
Suku / Bangsa : Madura/ Indonesia
Bahasa : Madura Penanggung jawab :
Pendidikan : SMA Nama : Tn. A
Pekerjaan : IRT Alamat : Gambiran
Status : Menikah
Alamat : Gambiran mumbulsari Biaya : Keluarga

B. Keluhan Utama
Nyeri pada Kepala, tangan kiri dan kaki kanan
Apakah Pasien Nyeri □ Ya □ Tidak
Karakteristik Nyeri (PQRST)
Ny.M mengatakan P: Nyeri pada kepala dan terdapat balutan elastic bandaget dibagian
pergelangan tangan sebelah kiri, dan kaki sebelah kanan Q: nyeri saat mau gerak R: nyeri yang
dirasakan di daerah kepala, tangan sebelah kiri dan kaki sebelah kanan S: nyeri sedang dengan
skala 6 T: nyeri muncul ketika merubah posisi badan.
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien mengalami kecalakan sepeda motor dan sepeda
motor jam 11.00 siang tanggal 22-04-2021 setelah pulang kerja dan kesadaran menurun. pasien
dibawa langsung kepukesmas mubulsari jam 13.00 dan dari pukesmas mumbulsari dirujuk ke RS
Subandi melalui IGD jam 16.00 dan dirawat diruang
Upaya yang telah dilakukan :
Balutan elastic bandaget dilokasi fraktur
Terapi yang telah diberikan :
Pasien mendapatkan obat-obatan yang di resepkan oleh dokter
D. Riwayat Kesehatan Dahulu
Riwayat Alergi: pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi
Riwayat Sakit: pasien mengatatakan sebelumnya hanya sakit karena lelah bekerja
Riwayat Pemakaian Obat: bila pasien kurang enak badan hanya membeli obat di warung
Lain-lain: keluarga pasien mengatakan ini pertama kali kecelakaan
E. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan jika dalam satu keluarga tidak memiliki penyakit keturunan.

Dok Prodi Ners Kep

FIKes UNMUH
Jember
 FORM KEP MEDIKAL
BEDAH

Genogram :
x

Keterangan:

= Laki-laki = Tinggal serumah = Pasien

= Perempuan = Garis keturunan

F. Perilaku dan Lingkungan Yang Mempengaruhi Kesehatan

Keluarga pasien mengatakan jika tidak ada perilaku dan lingkungan yang dapat mempengaruhi
kesehatan

G. Riwayat Psikososial dan Spiritual

1. Adakah orang yang terdekat dengan pasien : pasien dekat dengan anggota keluarga nya
2. Interaksi dalam keluarga?
 Pola Komunikasi : komunikasi dengan keluarga berjalan dengan baik dan
menggunakan bahasa madura
 Pembuatan keputusan : pembuatan keputusan adalah suami pasien sendiri
sebagai kepala keluarga
 Kegiatan kemasyarakatan : keluarga mengatakan jika pasien sering kegiatan yang
ada di lingkungan tempat tinggal nya
3. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga : pasien tidak dapat menjalankan aktivitas nya
secara mandiri karena sakit sehingga membutuhkan bantuan anggota keluarga nya
4. Masalah yang mempengaruhi pasien? : tidak ada
5. Mekanisme koping terhadap stress?
() Pemecahan masalah () Minum Obat
() Makan () Cari pertolongan
() Tidur () lain-lain :........................
6. Persepsi pasien terhadap keluarga
 Hal yang sangat dipikirkan saat ini : pasien mengatakan ingin segera pulang ke rumah
 Harapan setelah menjalani perawatan : pasien ingin segera sembuh dan dapat
menjalankan aktivitas nya seperti biasanya
 Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit : pasien mengalami penurunan aktivitas
yang dibantu oleh keluarga nya
7. Sistem nilai Kepercayaan?
 Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan: tidak ada
 Aktivitas agama/kepercayaan yang dilakukan : keluarga mengatakan tidak
melakukan ibadah karena sakit

Dok Prodi Ners Kep

FIKes UNMUH
Jember
FORM KEP MEDIKAL
BEDAH
H. Pola Kebiasaan
1. Pola nutrisi dan metabolisme
Skreening Gizi (MST)
1. Adakah penurunan berat badan 6 bulan 2. Asupan makan menurun/tidak nafsu
terakhir makan
□ Tidak ada (Skor 0) □ Tidak (Skor 0) □ Ya (Skor 1)
□ Tidak yakin/tahu (Skor 1)
/baju longgar Hasil
□ Ada, berapa Penurunannya □ < 2 = tidak beresiko mal nutrisi
□ 1-5 Kg (Skor 1) □ 11-15 Kg (Skor 3) □ ≥ 2 = beresiko mal nutrisi
□ 6-10 Kg (Skor 2) □ >15 Kg (Skor 4)
Hal Yang Dikaji Sebelum Sakit Di RS/Saat ini
 Frekuensi makan : ...x/hari 3x/hari 3x/hari
 Porsi makan yang dihabiskan 1 porsi habis 9 sendok
 Makanan yang tidak disukai Tidak ada Tidak ada
 Makanan yang membuat alergi Tidak ada Tidak ada
 Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada
 Makanan diet Tidak ada Tidak ada
 Penggunaan obat sebelum makanan Tidak ada Tidak ada
 Penggunaan alat bantu (NGT, dll) Tidak ada Tidak ada

Dok Prodi Ners Kep

FIKes UNMUH
Jember
 3. Pola eliminasi
BAK
Frekuensi : Dirumah= 3-4x Di RS= menggunakan kateter
Jumlah : Dirumah= ±2000 ml Di Rs= 100cc
Karakteristik : Dirumah= kuning jernih Di Rs= kuning kecoklatan
Alat Bantu : Dirumah= tidak ada Di Rs= kateter
BAB
Frekuensi : Dirumah= 1x/ 2 hari Di Rs= belum BAB
Jumlah : Dirumah= kuning Di Rs= -
Karakteristik : Dirumah= padat Di Rs= -
4. Pola aktifitas
Aktivity Daily Living (Mandiri, dibantu sebagian, dibantu total)
Makan/minum : Dibantu total
Berpakain : Dibantu total
Toileting : Dibantu total
Mobilisasi di tempat tidur : Dibantu sebagian
Berpindah : Dibantu sebagian
Ambulasi : Dibantu sebagian
Respon tubuh terhadap aktifitas
Pasien tidak dapat melakukan aktivitas secara mandiri
5. Pola istirahat – tidur
Durasi : keluarga pasien mengatakan tidur 2-3 jam sering terbangun
Gangguan : gelisah karena sakit nya, pusing
Lain-lain : tidak ada
6. Pola kognitif dan persepsi sensori
Ny.S dapat berbicara sedikit-sedikit meskipun dengan suara yang kecil bingung , dapat
melihat dengan jelas, dapat pengikuti instruksi perawat dengan baik
7. Pola konsep diri
Citra Tubuh: Ny. S menerima keadaannya yang sedang sakit saat ini
Identitas Diri: pasien dapat menjelaskan keluarga yangnya
Harga diri: pasien merasa terbebani karena tidak dapat melakukan aktivitas secara mandiri
Ideal Diri: pasien ingin segera sembuh agar tidak merasakan sakit lagi
Peran Diri: pasien tidak dapat menjalankan perannya sebagai istri yang membersihan rumah
8. Pola fungsi seksual – seksualitas
Terpasang kateter

I. Pemeriksaan Fisik
1. Status kesehatan umum
Keadaan / penampilan umum : lemah
Kesadaran : G C S : 445
BB sebelum sakit : 68 kg TB : 160 cm
BB saat ini : 68 kg BB ideal:
Status gizi : normal
Tanda– tanda Vital :
TD : 150/90 mmHg Suhu : 36, 5 C
N : 85 x/mnt RR : 20 x/mnt

Intake Cairan : Output cairan:

- Infus: 500 cc - urine: 500 cc
- Injeksi: 7 cc - IWL: 1.020
- Makan: 135 cc - total: 1.520
- Minum: 550 cc
- WM: 340 cc
- Total: 1.532 cc Balance Cairan : 1.532-1.520= 12 cc

Dok Prodi Ners Kep

FIKes UNMUH
Jember
 2. Kepala & Leher
Rambut: rambut berwarna hitam, dan berantahkan.
Mata: ke 2 mata edema , pupil isokor, konjuntiva merah
Hidung: simetris, tidak ada benjolan, tidak ada pernafasan cuping hidung
Telinga: telinga sebelah kanan terdapat luka lebam, tidak ada nyeri tekan
Mulut: bibir tampak kering, tidak ada sariawan, ada jejas diatas bibir
Leher: tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
Terdapat luka di atas mata.
3. Thorax (dada)
Pemeriksaan Paru Pemeriksaan Jantung
I: nafas spontan, simetris kanan dan kiri, tidak I: dada simetris kanan dan kiri, ictus cordis
ada jejas, RR 20x/ menit tidak tampak
P: tidak terdapat nyeri tekan P: tidak ada nyeri tekan
P: suara sonor P: suara pekak
A: suara vesikuler A: suara jantung S1-S2 tunggal

4. Abdomen
I: bentuk dada datar, simetris kanan dan kiri
A: bising usus 23x/ menit
P: timpani
P: tidak ada nyeri tekan

5. Tulang belakang
Tidak ada kelainan pada tulang belakang, terdapat bekas luka lebam, tidak ada nyeri tekan
pada luka nya

6. Ekstrimitas
- Ekstermitas atas: terdapat odema dibagian tangan kiri pasien akibat fraktur, terdapat nyeri
tekan
- Ekstermitas bawah: terpasang infus pada kaki kiri, ada edema kaki kanan akibat fraktur, ada
nyeri tekan, mampu melakukan rentang gerak aktif, gerakan sendi normal
- Kekuatan otot
5555 333
333 555

7. Integumen
Warna kulit sawo matang, CRT <2 detik, tidak ada edema

8. Genetalia dan anus

Terpasang kateter

9. Pemeriksaan neurologis
Saraf Kranial Pemeriksaan Hasil
Nervus 1 Hidung Kanan Hidung Pasien dapat mencium bau
(Olfactorius) Kiri
Nervus II (Opticus) Mata kanan dan kiri Pasien mampu melihat lingkungan di
sekitarnya (tidak dapat melihat dengan
baik)
Nervus III Mata kanan dan kiri Pasien mampu menggerakan bola mata,
(Okulomotoris) Nistagmus terdapat odema
(pergerakan bola mata normal dan pupil
isokor)
Nervus IV Mata kanan dan kiri Klien mampu memutar bola mata.
(Trochlearis)
Dok Prodi Ners Kep
FIKes UNMUH
Jember
 Nervus V Membuka Klien mampu membuka mulut, mampu
(Trigeminus) mulut,menguyah dan mengunyah dan berbicara
menggigit
Nervus VI Mata kanan dan kiri Mata odema
(Abduscen)
Nervus VII (Facial) Motorik mengenyitkan Klien mampu mengenyitkan kening
kening dan tersenyum
Nervus VIII Telinga kanan dan kiri Klien mampu mendengar arahan dari
(Auditorius ) perawat atau mahasiswa
Nervus IX Stimulasi pada stongpatel Tidak terkaji
(Glassoparingeus) pada paring
Nervus X (Vagus) Menelan dan berbicara Klien mampu makan dan berbicara
sedikit dan bingung
Nervus XI Mengangkat bahu dan Klien mampu mengangkat bahu ,
(Accesorius) menoleh melawan tahanan menoleh dan melawan tahanan
Nervus XII Menjulurkan lidah, Klien mampu menjulurkan lidah,
(hypeglosus) menggerakkan lidah dari menggerakkan lidah dari kanan kekiri,
kanan kekiri, mendorong mendorong kepipinya
kepipinya

Dok Prodi Ners Kep

FIKes UNMUH
Jember
J. Pemeriksaan Diagnostik
Hasil
Jenis Pemeriksaan Normal Satuan Metode
Pemeriksaan
HEMATOLOGI
HEMATOLOGI
LENGKAP (DL)
Hemoglobin 12.1 12.0 – 16.0 gr/dL Oto/man*drabkins
Lekosit 13.8 4.5 – 11.0 109/L Oto/man* Turk
Hitung Jenis -/-/-/83/11/6 Eos/Bas/Stab/S Hep/Oto Flow
eg/Lim/Mono Cytomet
0-4/0-1/3-5/54-
62/25-33/2-6
Hematokrit 40.1 36 – 46 % Oto/mikro
Trombosit 329 150-450 109/L Oto/man*inderect
FAAL HATI
Albumin 3.3 3.4 – 4.8 gr/dL BCG oto
GULA DARAH
Glukosa Sewaktu 125 < 200 mg/dL GOD_PAP
Oto/man*stic
ELEKTROLIT
Natrium 139.7 135 – 155 mmol/L ISE
Kalium 3.88 3.5 – 5.0 mmol/L ISE
Chlorida 101.6 90 – 110 mmol/L ISE
Calsium 2.23 2.15 – 2.57 mmol/L Arsena III
Magnesium 0.70 0.77 – 1.03 mmol/L Xylidyl blue
Fosfor 1.29 0.84 – 1.45 mmol/L Fotometrik UV
Test
Kesimpulan :

K. Terapi
Nama Obat Rute Dosis Efek Samping
1 PZ IV 500 cc Detak jantung cepat, demam, gatal-gatal atau ruam, suara serak,
iritasi, nyeri sendi, kaku atau bengkak, dada sesak, pembengkakan
pada wajah, bibir, tenggorokan.
1 Fosmycin inj 2x1 gr

2 Antrain inj 3x1 gr Radang lambung terasa perih atau sakit pada ulu hati (gastritis),
hiperhidrosis (keringat berlebihan), retensi garam dan cairan dalam
tubuh, reaksi alergi berupa gatal pada kulit kemerahan, mual,
muntah diare, sembelit
2 Ranitidin inj 2x1mg Mual, muntah, vertigo, sakit kepala, insomnia, ruam, konstipasi,
diare

Jember, 24 april 2021

Mahasiswa,

Haniatul khasanah
NIM : 1901031031

Prodi Ners
Unmuh
Jember
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS : pasien mengatakan cedera kepala Nyeri akut
P: Nyeri pada kepala dan terdapat
balutan elastic bandaget dibagian tulang
pergelangan tangan sebelah kiri, dan
kaki sebelah kanan fraktur tulang
Q: nyeri saat mau gerak
R: nyeri yang dirasakan di daerahterputusnya kontiunitas
kepala, tangan sebelah kiri dan kaki tulang
sebelah kanan
S: nyeri sedang dengan skala 6 nyeri akut
T: nyeri muncul ketika merubah
posisi badan.

DO :
1. Terdapat luka dipelipis
2. Terdapat balutan elastic bandaget
dipergelangan tangan sebelah kiri
dan kaki sebelah kanan
3. Terdapat odema bagian yang
fraktur
4. Pasien meringis
5. Sekala nyeri 6
Cidera kepala Gangguan pola tidur
2
DS: keluarga pasien mengatakan tidur 2-
Psikologis
3 jam sering terbangun, pusing
Post operasi
DO:
1. Gelisah Gejala penyakit
2. Wajah tampak lesu
3. Pasien sering menguap Gelisah
4. 150/90 mmhg
Kurang kontrol tidur

Gangguan pola tidur

3 DS: klien mengatakan tangan sebelah kiri Penurunan kekuatan Gangguan Mobilitas Fisik
sulit untuk digerakan dan kaki seblah otot
kanan sakit kalau digerakan

DO:
1. Kesadaran menurun
2. GCS E4-V4-M5
3. Kekuatan otot
5 3
3 5
4. Aktifitas pasien dibantu

Prodi Ners
Unmuh
Jember
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
SESUAI PRIORITAS

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Nyeri akut b.d agen pencedera fisik d.d Terdapat balutan tangan kiri dan kaki kanan

2 Gangguan pola tidur b.d kurang kontrol tidur d.d Gelisah, wajah tampak lesu

3 Gangguan mobilitas fisi b.d penurunan kekuatan otot d.d sulit begerak, kekuatan otot atas
bawah 5.3
35

Dok Prodi Ners Kep

FIKes UNMUH
Jember
 RENCANA KEPERAWATAN KEPERAWATAN

TGL/JAM DIAGNOSA TUJUAN DAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL PARAF

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
26-04-2021 Nyeri akut b.d agen pencedera Setelah dilakukannya Observasi: 1. Mengetahui PQRST hani
11.00 WIB fisik d.d Terdapat balutan tindakan keperawatan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, 2. Menilai tingkat nyeri
tangan kiri dan kaki kanan diharapkan nyeri akut frekuensi, kualitas, intensitas nyeri 3. Mengetahui respon nyeri
pasien dapat teratasi 2. Identifikasi skala nyeri 4. Membantu proses penyembuhan
dengan kriteria hasil: 3. Identifikasi respon nyeri non verbal 5. Membantu mengurangi nyeri
1. Keluhan nyeri 4. Identifikasi faktor yang memperberat selain menggunakan obat
cukup menurun dan memperingan nyeri 6. Lingkungan yang nyaman dapat
(4) membantu proses penyembuhan
2. Meringis cukup Nursing treatment: 7. Mengurangi nyeri tanpa
menurun (4) 5. Berikan teknik nonfarmakologis untuk penggunaan obat
3. Kesulitan tidur mengurangi rasa nyeri: relaksasi nafas 8. Profesionalisme dalam
cukup menurun dalam memberikan asuhan keperawatan
(4) 6. Kontrol lingkungan yang memperberat
4. Kemampuan rasa nyeri
menggunakan
teknik non- Edukasi:
farmakologi cukup 7. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
meningkat (4) mengurangi nyeri
5. Frekuensi nadi
cukup membaik Kolaborasi:
(4) 8. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian obat:
a. Inj antrain

Dok Prodi Ners Kep

FIKes UNMUH
26-04-2021 Gangguan pola tidur b.d Setelah dilakukannya Observasi: 1. Mengetahui pola tidur hani
11.00 WIB kurang kontrol tidur d.d tindakan keperawatan 1. identifikasi pola aktivitas dan tidur 2. Mengetahui gangguan tidur
Gelisah, wajah tampa lesu, diharapkan gangguan pola 2. identifikasi faktor penganggu tidur: 3. Memberikan lingkungan yang
pasien sering menguap. tidur pasien dapat teratasi fisik/psikologis nyaman
dengan kriteria hasil: Nursing treatment: 4. Memberikan kenyamanan
1. Keluhan sulit tidur 3. Modifikasi lingkungan dengan pijat di area yang di
menurun (1) 4. Lakukan prosedur untuk meningkatkan inginkan
2. Keluhan sering kenyamanan: pijat 5. Konsisten dalam waktu tidur
terjaga (1) 5. Tetapkan jadwal tidur rutin 6. Teknik nonfarmakologi
3. Durasi tidur 6. Berikan teknik nonfarmakologi: membantu proses penyembuhan
meningkat mendengarkan musik, aromaterapi 7. Pengetahuan yang cukup
Edukasi: membantu proses tidur yang baik
7. Jelaskan pentingnya tidur cukup selama 8. Menghindari hal yang dapat
sakit mensulitkan tidur
8. Anjurkan makanan/minuman yang 9. Profesionalisme dalam
menganggu tidur memberikan asuhan keperawatan
Kolaborasi:
9. Kolaborasi dengan tim medis lainnya

Dok Prodi Ners Kep

FIKes UNMUH
26-04-2021 Gangguan mobilitas fisi b.d Setelah dilakukannya Observasi 1. Mengetahui kemampuan otot hani
11.00 penurunan kekuatan otot d.d tindakan keperawatan Mengajarkan aktifitas fisik untuk meningkatkan 2. Mengetahui pergerakan pasien
sulit begerak, kekuatan otot diharapkan mobilitas fisik kesehatan 3. Memberikan latihan rom
atas bawah 5.3 meningkat dapat teratasi Nursing 4. Menghindari hal yang dapat
35 dengan kriteria hasil: Memberikan edukasi kesehatan seperti gerakan mensulitkan terjadinya cedera
1. Kekuatan otot baik rom yang dapat dilakukan
(1) Edukasi
2. Bisa bergerak Jelaskan jenis latihan yang sesuai dengan pasien
dengan baik (1) Ajarkan tenik menghindari cedera
3. Aktifitas tidak Ajarkan rileksasi napas dalam
dibantu Kolaborasi dengan tim medis lain:
Untuk meningkatkan kekuatan otot

Dok Prodi Ners Kep

FIKes UNMUH
Dok Prodi Ners Kep
FIKes UNMUH
 IMPLEMENTASI

TGL/JAM Dx. NO TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF

26-04-2021 1 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, hani
11.30 WIB frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
4. Mengidentifikasi faktor yang memperberat
dan memperingan nyeri
5. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri: relaksasi nafas dalam
6. Mengontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri
7. Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri

11.40 WIB 2 10. Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur

11. Mengidentifikasi faktor penganggu tidur:
fisik/psikologis
12. Memodifikasi lingkungan
13. Melakukan prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan: pijat
14. Menetapkan jadwal tidur rutin
15. Memberikan teknik nonfarmakologi:
mendengarkan musik, aromaterapi
16. Menjelaskan pentingnya tidur cukup selama
sakit
17. Menganjurkan makanan/minuman yang
menganggu tidur

12.50 WIB 3 18. Mengidefikasi kegiatan yang dapat

meningkatakn kekuatan otot

19. Mengajarkan gerak rom untuk merangsang

kekuatan otot

20. Menjelaskan manfaat rom

21. Menghindari lingkungan yang membuat

cedera

Dok Prodi Ners Kep

FIKes UNMUH
Jember
 EVALUASI

TGL/JAM DIAGNOSA CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

KEPERAWATAN
26-04-2021 Nyeri akut b.d agen S: pasien mengatakan bahwa masih merasakan Rani
12.00 WIB pencedera fisik d.d Terdapat pusing dan nyeri pada kepala nya
balutan tangan kiri dan kaki
kanan O:
1. Keluhan nyeri (4)
2. Raut wajah meringis (2)
3. Kesulitan tidur sedang (3)
4. Kemampuan menggunakan teknik non-
farmakologi membaik (3)
A: nyeri akut belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
Gangguan pola tidur b.d S: keluarga mengatakan tidur bisa tidur lebih
kurang kontrol tidur d.d nyenyak
Gelisah, wajah tidak
tampak lesu, sering O:
menguap 1. Keluhan sulit tidur cukup menurun (2)
2. Keluhan sering terjaga cukup menurun
(2)
3. Durasi tidur meningkat
A: gangguan pola tidur teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan

Gangguan mobilitas fisi b.d S: keluarga sudah mengatakan tangan pasien

penurunan kekuatan otot sudah bisa diangkat sedikit-sedikit
d.d sulit begerak, kekuatan O:
otot atas bawah 5.3
1. Kaki pasien sudah bisa bergerak
35
2. Pasien masih dibantu beraktifitas
3. Pasien sudah bisa menjawab pertanyaan
A: masalah mobilitas fisik belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan

Dok Prodi Ners Kep

FIKes UNMUH
Jember
 DISCHARGE PLANNING

S Keadaan pasien masih merasakan nyeri kepala, terdapat sedikit peningkatan terhadap
pola tidur dengan keadaan lebih nyenyak tertidur dari pada sebelumnya, dapat
mengerakan tangan dan kaki yang fraktur

O Pasien tampak masih merasakan nyeri pada kepalanya, terlihat tertidur dengan baik

A Pasien memerlukan terapi nonfarmakologis untuk membantu proses penyembuhan

dengan cara teknik nafas dalam untuk mengurangi nyeri nya dan teknik rom untuk untuk
meningkatkan kekuatan otot.

P 1. Edukasi ulang pasien dan keluarga tentang pentingnya tidur cukup selama sakit
2. Edukasi ulang tentang cara menggunakan teknik nonfarmakologis relaksasi, pijat
3. Edukasi manfaat melatih rom
4. Edukasi kembali terkait menjaga kebersihan dan mencuci tangan dengan benar

I 1. Pasien dapat melakukan teknik nonfarmakologis pijat, relaksasi, dan latihan rom
dengan benar
2. Pasien dan keluarga dapat menerapkan langkah-langkah mencuci tangan yang
benar
3. Keluarga membantu pasien dalam melakukan teknik nonfarmakologis
E Keluarga dan pasien melakukan terapi yang telah diajarkan

Nama pasien : Ny. S

Jenis kelamin : PEREMPUAN
Tgl/Jam MRS : 22-04-2021
Dx Medis : COR + CF COSTA
Telah diberikan tindakan keperawatan diatas. Untuk itu perlu perawatan lanjutan
Di : Bedah saraf
Mulai Tgl/Jam : 22-04-2021
Terapi : terapi nonfarmakologis dan rom
Anjuran : melakukan pola tidur dengan baik dan menjaga kebersihan diri dan lingkungan, dan
mengajarkan latihan rom
Keterangan : -

Jember, 24 april 2021

Mahasiswa,

Dok Prodi Ners Kep

FIKes UNMUH
Jember