ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

F DENGAN
DYPSNEA DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSD
dr.SOEBANDI JEMBER

NAMA : FAIQOTUL JANNAH

NIM : 2001031022

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
JEMBER 2020/2021
 HALAMAN PERSETUJUAN

Asuhan Keperawatan pada klien dengan Dypsnea

Telah dilaksanakan pada tanggal 01 Maret 2021 di Instalasi Gawat Darurat RSD Dr. Soebandi Jember

Oleh
Nama : Faiqotul Jannah

Nim : 2001031022

Jember, 03 Maret 2021

Pembimbing Ruangan Pembimbing Akademik

(…………………………………….…….) (…………………………………….…….)
Kepala Ruangan PJMK Departemen

(…………………………………….…….) (…………………………………….…….)
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI NERS
Jl. Karimata No. 49 Telp.(0331) 336728 Fax. 337957 Kotak Pos 104 Jember 68121
Website : http://www.unmuhjember.ac.id, E-mail : Kantorpusat@unmuhjember.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

P1
Tgl/Jam MRS : 01-03-2021/13.15 WIB RR : 36 x/m (3)
Ruang : IGD RSD Dr. Soebandi SPO2 : 91% (2)
Nomor Register : 00000305892 S : 37,3 (0)
Diagnosa Medis : Dypsnea+CKD+ALO TD : 164/114 (2)
Tgl/Jam pengkajian : 01-03-2021/13.17 WIB N : 102x/m (1)
GCS : 3-2-2

A. Identitas Klien
Nama : Ny. F Saudara :
Umur : 32 th Nama : Supriyati
Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan :-
Agama : Islam Alamat : Patrang
Suku/Bangsa : Madura
Bahasa : Indonesia
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Status : Menikah
Alamat : Patrang

B. Kasus Non Trauma

→ Subyektif
1. Keluhan Utama
Pasien dibawa ke IGD RS Dr. Soebandi pada pukul 13.00 WIB dalam kondisi sesak
nafas sejak kemarin dan keluarga mengatakan pasien tidak bisa flatus sejak 5 hari yang
lalu dan segera dilakukan tindakan oleh dokter dan perawat
→ Obyektif
2. Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 164/114 mmHg
Nadi : 102 x/menit, Kelaianan : Tidak terdapat kelainan
Respiratory Rate : 36 x/menit, Pola Napas : SPO2 91%
Suhu : 37,3 oC
GCS : 3-2-2 (EVM)
Muntah :-
Kesadaran : somnolen
Ektremitas atas dan bawah mengalami kelemahan
Tidak terdapat sekret
Pasien anemia
Mobilitas tergantung penuh
→ Head To Toe Assesment
a. Kepala
i. Bentuk Kepala
Simetris ‫ ۝‬Asimetris ‫ ۝‬Dolikhosefalus
‫ ۝‬Brakhiosefalus ‫ ۝‬Hidrosefali ‫ ۝‬Mikrosefali
ii. Kulit Kepala
‫ ۝‬Luka ‫ ۝‬Benjolan Tidak ada kelainan
iii. Rambut
‫ ۝‬Alopesia ‫ ۝‬Penyebaran Tidak Merata
‫ ۝‬Berbau ‫ ۝‬Kotor Tidak ada kelainan
iv. Wajah
 Pucat ‫ ۝‬Kemerahan ‫ ۝‬Asimetris
‫ ۝‬Simetris ‫ ۝‬Sembab ‫ ۝‬Tidak ada kelainan
v. Ubun-ubun
‫ ۝‬Datar ‫ ۝‬Cekung ‫ ۝‬Cembung
‫ ۝‬terdapat benjolan Tidak ada kelainan

b. Mata
i. Mata
 Semetris ‫۝‬Asimetris
ii. Kelopak mata
‫ ۝‬Edema ‫ ۝‬Lesi ‫ ۝‬Peradangan
‫ ۝‬Benjolan ‫ ۝‬Ptosis ‫ ۝‬Ektropion
‫ ۝‬Entropion ‫ ۝‬Bulu mata rontok ‫ ۝‬Brill Hematom
iii. Konjungtiva
Anemis ‫ ۝‬Kemerahan ‫ ۝‬Tidak ada kelainan
iv. Sklera
‫ ۝‬Icterus ‫ ۝‬Kemerahan Tidak ada kelainan
v. Pupil
Reflek cahaya : Langsung : Positif ‫ ۝‬Negatif
Konsensual : Positif ‫ ۝‬Negatif
Diameter : Isokor ‫ ۝‬Anisokor
‫ ۝‬Miosis ‫ ۝‬Midriasis
vi. Kornea dan Iris
‫ ۝‬Terdapat lesi ‫ ۝‬Terdapat tanda peradangan
vii. Pergerakan bola mata
‫ ۝‬Keenam arah ‫ ۝‬Kelainan : sangat lemah
viii. Lain-lain
Tidak terdapat pergerakan bola mata karena pasien mengalai penurunan
kesadaran
c. Hidung
i. Tulang hidung dan posisi septum nasi
‫ ۝‬Terdapat deviasi Tidak ada kelainan
ii. Lubang hidung
‫ ۝‬Rinorea ‫ ۝‬Sumbatan
Mukosa : Kering ‫ ۝‬Basah ‫ ۝‬Lembab
d. Telinga
i. Bentuk telinga
Simetris ‫ ۝‬Asimetris
ii. Lubang telinga
‫ ۝‬Ototea ‫ ۝‬Corpus alienum
iii. Prosesus mastoideus
‫ ۝‬Nteri tekan ‫ ۝‬Battle sign
iv. Lain-lain
 e. Mulut dan Faring
i. Bibir
‫ ۝‬Sianosis ‫ ۝‬Jejas
 Kering ‫ ۝‬basah
ii. Gigi dan Gusi
‫ ۝‬Perdarahan ‫ ۝‬Gigi lepas
iii. Lidah
‫ ۝‬Warna merah merata  Kotor
‫ ۝‬Luka ‫ ۝‬Bercak-bercak putih
iv. Rongga Mulut
‫ ۝‬Napas berbau ‫ ۝‬Peradangan ‫ ۝‬Luka
‫۝‬Sekret ‫۝‬Perubahan fonasi
v. Lain-lain
f. Leher
i. Trakea
Simetris ‫ ۝‬Deviasi ‫ ۝‬Pembesaran kel. tiroid
ii. Vena jugularis
‫ ۝‬Distensi Tidak ada kelainan
iii. Lain-lain
g. Thorax / Paru
i. Bentuk
 Normal chest ‫ ۝‬Pigeon chest ‫ ۝‬Funnel chest
‫ ۝‬Barrel chest ‫ ۝‬Kifosis ‫ ۝‬Skoliosis
ii. Pernapasan
 Dyspnea ‫ ۝‬Retraksi intercosta
‫ ۝‬Retraksi supra sternal ‫ ۝‬Pernapasan cuping hidung
‫ ۝‬Sianosis ‫ ۝‬Pola napas .....................................
iii. Suara napas
‫ ۝‬Bronkial ‫ ۝‬Bronkovesikuler ‫ ۝‬Vesikuler
‫۝‬Ronchi Whezing ‫ ۝‬Friction rubs
‫ ۝‬Stridor ‫ ۝‬Gurgling
iv. Perkusi
Sonor ‫ ۝‬Redup ‫ ۝‬Pekak
‫ ۝‬Hipersonor ‫ ۝‬Timpani
v. Palpasi (fremitus)
 Kanan = Kiri ‫ ۝‬Kanan >> ‫ ۝‬Kiri >>
vi. Lain-lain
........................................................................................................................
h. Jantung
i. Inspeksi
 Pulsasi ‫ ۝‬jejas
ii. Palpasi ictus cordis
‫ ۝‬Tidak teraba ‫ ۝‬Teraba di.................................diameter.......cm
iii. Suara jantung
 BJ I & II tunggal ‫ ۝‬Bising/Mur-mur
iv. Perkusi
 Batas jantung normal ‫ ۝‬Kardiomegali
v. Lain-lain
........................................................................................................................
i. Abdomen
i. Bentuk abdomen
‫۝‬Flat ‫ ۝‬Scapoid ‫ ۝‬Rounded Cembung
‫ ۝‬Protuberans ‫ ۝‬Spyder navy
ii. Peristaltik usus
‫ ۝‬Tidak ada  Ada,15x/menit
 iii. Benjolan/massa pada abdomen
‫ ۝‬ada Tidak ada ‫ ۝‬Nyeri tekan
iv. Turgor kulit
 Normal ‫ ۝‬Menurun
v. Perkusi
‫ ۝‬Sonor ‫ ۝‬Redup ‫ ۝‬Pekak
Timpani ‫ ۝‬Shifting dullness ‫ ۝‬Undulasi
vi. Lain-lain
........................................................................................................................
j. Ektremitas
i. Tulang
 Simetris ‫ ۝‬Asimetris
ii. Range of Motion
Terbatas ‫ ۝‬Tidak terbatas
iii. Palpasi
‫ ۝‬Pitting edema ‫ ۝‬Non pitting edema
‫ ۝‬Krepitasi ‫ ۝‬Nyeri tekan
Hangat ‫ ۝‬Dingin
‫۝‬Lembab ‫ ۝‬Kering
iv. Jejas
‫ ۝‬Contusio ‫ ۝‬Abratio ‫ ۝‬Laserasi
v. Kekuatan otot
Kelemahan otot
vi. Tanda-tanda fraktur
Tidak terdapat tanda -tanda fraktur
vii. Lain-lain
........................................................................................................................
k. Pelvis dan Genetalia
‫ ۝‬Jejas ‫ ۝‬Benjolan ‫ ۝‬Luka
‫ ۝‬Pembengkakan ‫ ۝‬Perdarahan ‫۝‬
Hematuria Lain-lain
............................................................
2. Inspect Posterior Surface
3. Tidak ada jejas pada aera tulang belakang dan tidak ada kelainan seperti lordosis,
kifosis dan skoleosis.
C. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
FAAL GINJAL
Kreatinin Serum : 9,7 mg/dL
BUN : 93 mg/ dL
Urea : 198 mg/ dL
2. Radiologi/USG/CT-Scan/MRI
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
3. Elektrokardiografi
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Jember, 03 Maret 2021

Mahasiswa,

Faiqotul Jannah
NIM. 2001031022
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Ketidakseimbangan Gangguan pertukaran
Keluarga mengatakan pasien sesak sejak ventilasi-perfusi gas
kemarin dan tidak bisa flatus sejak 5
hari yang lalu
DO :
1. RR 36x /menit
2. SPO2 91%
3. Nadi 102 x/menit
4. Kesadaran somnolen
5. Suara nafas whezing
6. Pola nafas cepat,ireguler
2. DS : - Penurunan kesadaran Risiko aspirasi
DO :
1. Pasien tampak lemah
2. GCS E3 V2 M2
3. Kesadaran somnolen
4. RR 36x/menit

3. DS : - Kelemahan otot Gangguan mobilitas

DO : fisik
1. Pasien tampak lemah
2. GCS E3 V2 M2
3. Ektremitas atas dan bawah
mengalami kelemahan
4. Mobilitas pasien tergantung penuh
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
SESUAI PRIORITAS

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi-perfusi d.d suara nafas
whezing
2. Risiko aspirasi b.d penurunan kesadaran d.d kesadaran somnolen

3. Gangguan mobilitas fisik b.d kelemahan otot d.d ektremitas atas dan bawah mengalami
kelemahan
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO. TGL DX KEPERAWATAN TUJUAN & KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
HASIL
1. 01 Maret Gangguan pertukaran Tujuan: 1. Respiratory monitoring 1. Respiratoty monitoring
2021 gas b.d Gangguan pertukaran gas a. Monitor pola napas, irama, a. Untuk mendeteksi
ketidakseimbangan teratasi setelah dilakukan frekuensi, kedalaman dan usaha tanda-tanda bahaya
ventilasi-perfusi tindakan keperawatan selama napas b. Untuk melihat
1x24 jam dengan b. Perhatikan gerakan dan adanya kelainan
Kriteria Hasil: kesimetrisan, otot bantu dan c. Untuk mendeteksi
a. TTV dalam batas normal adanya retraksi otot intercostal krepitasi dan
(TD : 120/90 mmHg, N : dan supraclavicular ketidaknormalan
60-90x/menit, S: 36,5 – c. Monitor adanya bunyi napas d. Untuk memantau
37oC, RR: 16-24x/menit) oksigen dalam darah
tambahan
e. Untuk mengetahui
b. Tidak ada dypsnea d. Monitor saturasi oksigen
perkembangan
c. Peningkatan ventilasi dan e. Auskultasi bunyi napas, catat kondisi pasien
oksigenasi yang adekuat peningkatan ventilasi 2. Terapi oksigenasi
d. Kesadaran pasien 2. Terapi oksigen a. Pasien dapat
meningkat a. Pertahankan kepatenan jalan bernapas dengan
napas mudah
b. Berikan terapi oksigenasi b. Untuk membantu
c. Monitor TTV (TD, nadi, suhu, menurunkan distres
RR) pernafasan
c. Untuk mendeteksi
adanya tanda
bahaya dan
komplikasi
2. 01 Maret Risiko aspirasi b.d Tujuan: 1. Lakukan manajemen risiko aspirasi : 1. Lakukan manajemen
2021 penurunan kesadar Risiko aspirasi pasien dapat a. Pertahankan kepatenan jalan napas risiko aspirasi :
dicegah setelah diberikan b. Lakukan pemasangan NGT a. Kepatenan jalan napas
asuhan keperawatan selama 3 x 2. Lakukan monitoring dan evaluasi : akan mengurangi
20 menit a. Tingkat kesadaran risiko aspirasi
Kriteria Hasil: b. TTV b. pemberian makanan
a. Dapat bernapas dengan c. Jalan napas dan obat-obatan
mudah 3. Berikan edukasi pada keluarga dalam kepada pasien yang
b. Frekuensi nafas normal proses pemantauan dan prosedur mengalami penurunan
c. Kesadaran composmentis tindakan kesadaran serta
d. TTV dalam batas normal mencegah terjadinya
(TD : 120/90 mmHg, N : aspirasi
60-90x/menit, S: 36,5 – 2. Lakukan monitoring dan
37oC, RR: 16-24x/menit) evaluasi :
a. Mengetahui kondisi
pasien
b. Mengetahui kondisi
klien dan
mempermudah
perencanaan tindakan
c. Untuk menghilangkan
obstruksi baik parsial
maupun total
3. Pasien dan keluarga
memahami prosedur
tindakan dan kondisi
pasien
3. 01 Maret Gangguan mobilitas Tujuan: 1. Lakukan manajemen gangguan 1. Lakukan manajemen
2021 fisik b.d kelemahan otot Gangguan mobilitas fisik mobilitas fisik : gangguan mobilitas fisik :
pasien dapat teratasi setelah a. Pasang side riil disamping kanan a. Mencegah pasien jatuh
diberikan asuhan keperawatan kiri tempat tidur b. Mengurangi kekakuan
selama 3x20 menit dengan b. Bantu latihan rentang gerak pasif otot
Kriteria Hasil: c. Ubah posisi secara periodik c. Memberikan rasa
a. Pergerakan otot 2. Lakukan monitoring dan evaluasi : nyaman pada pasien
b. Tidak terdapat atropi otot a. Tekanan Darah 2. Lakukan monitoring dan
b. Kondisi umum pasien evaluasi :
3. Berikan edukasi pada keluarga dengan a. TD yang tinggi
melibatkan keluarga dalam mobilitas maupun rendah akan
fisik mempengaruhi
4. Lakukan kolaborasi dengan dokter atau sirkulasi
fisioterapi b. Kondisi umum pasien
akan menentukan
tindakan yang akan
diberikan kepada
pasien
3. Keluarga lebih memahami
tentang kebutuhan
mobilitas fisik
4. Tenaga medis lainnya
menjadi faktor pendukung
keberhasilan asuhan
keperawatan
 IMPLEMENTASI

NO TGL/JAM Dx. TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF

1. 01/03/2021
13. 20 WIB I 1. Mempertahankan posisi kepala dan leher netral Faiq
2. Memberikan posisi semi fowler pada pasien Faiq
3. Memberikan terapi oksigen untuk Faiq
mempertahankan jalan napas dengan masker
rebreathing mask 5 lpm
II 4. Melakukan pemasangan infus PZ 7 tpm Faiq
13.30 WIB 5. Melakukan pemeriksaan EKG Faiq
6. Menjaga lingkungan untuk tetap nyaman dan Faiq
tenang
III 7. Memastikan terpasangnya side riil tempat tidur
Faiq
dengan benar dalam upaya mencegah pasien
jatuh Faiq
8. Membantu untuk tetap menggerakkan ektremitas
pasien untuk mengurangi kelemahan otot an
kekakuan sendi Faiq
I,II,III
9. Kolaborasi pemberian
Inj. Omeprazole 2x1
Inj. Ondansentron 3x4mg
Inj. Furosemid 2 ampul
NTG 10 mcg/menit
Inj. Cefoperazone 2x1gram
Nebul combivent 1 respul/8 jam
Nebul pulmicort 1 respul/ 12 jam
I,II,III Inj. Metilpredinsolon 2x62,5 mg Faiq
13. 40 WIB
10. Melakukan monitoring dan Evaluasi terhadap
a. TTV
TD : 156/110 mmHg
N : 99x/menit
RR : 34x/menit
S : 37,5 oC
SPO2 : 96% Faiq
b. Terapi oksigen Faiq
c. Kesadaran somnolen Faiq
d. GCS : E2 V2 M2 Faiq
I,II,III e. Status pernapasan Faiq
13.45 WIB 11. Memberikan edukasi kepada keluarga tentang
kondisi pasien dan pemberian tindakan
 DISCHARGE PLANNING

S -

O a. Keadaan umum lemah

b. Kesadaran somnolen
c. TTV
TD : 150/100 mmHg
N : 101x/menit
RR : 33x/menit
Suhu : 36,8oC
SPO2: 96%
A Gangguan pertukaran gas
Risiko aspirasi
Gangguan mobilitas fisik

P a. Monitor TTV
b. Monitor status pernapasan
c. Kolaborasi pemberian terapi (Obat, cairan, oksigen)
d. Edukasi kepada keluarga terkait penyakit dan prosedut tindakan
I a. Mengobservasi TTV
b. Mengobservasi status pernapasan
c. Melaksanakan kolaborasi dengan dokter
d. Memberikan edukasi kepada keluarga
E a. Ganggauan pertukaran gas teratasi sebagian
b. Risiko aspirasi teratasi sebagian
c. Gangguan mobilitas fisik belum teratasi

R Telah dilakukan tindakan keperawatan diatas, untuk itu tindakan perlu dilanjutkan

Nama pasien : Ny. F

Jenis kelamin : Perempuan
Tgl/Jam MRS : 01-03-2021/13.15 WIB
Dx Medis : Dypsnea+CKD+ALO

Jember,01 Maret 2021

Mahasiswa

Faiqotul Jannah
2001031022