FORMAT DOKUMENTASI ASKEP 4 ASPEK

KASUS KELOLAAN INDIVIDU

Nama Mahasiswa /NIM/Kelp :

1.1 Asuhan Keperawatan pada Tn . W dengan SCC MUCOSA BUCAL

Di SERUNI
Gangguan Sistem : SENSORI
A. Identitas Diri Klien

Nama : TN. W

Tempat/Tanggal Lahir : PURBALINGGA, 25/1/1995

Umur : 66 TAHUN

Agama : ISLAM

Jenis Kelamin : LAKI- LAKI

Pendidikan : SD

Suku : JAWA

Pekerjaan : PETANI

Tanggal Masuk RS : 09/01/2021

Sumber Informasi : PASIEN DAN ANAK PASIEN

Status Perkawinan : DUDA

Lama Bekerja : LEBIH DARI 20 TAHUN

Alamat : SANGKANAYU, RT 17 RW 05

Keluarga terdekat yang dapat dihubungi (orang tua, wali, suami, istri dan lain-lain):

Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA

Pendidikan : SMA
 Alamat : SANGKANAYU, RT 17 RW 05

B. Riwayat Kesehatan Klien

a. Keluhan utama

Saat di kaji : Nyeri dan Perih post op di bawah lidah sebelah kiri

Saat datang ke RS : Nyeri dibawah lidah sebelah kiri skala 7

b. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang dari poli bedah mulut pada hari sabtu tanggal 09 Januari 2021 dengan
keluhan nyeri di bagian gusi , setelah dilakukan pemeriksaan x foto panomatic
ditemukan ground glass opacity lobulated uk lk 3.3 x 2.8 cm pada regio buccal sinistra
suspek soft tissue moss, pasien mengatakan sudah mengeluhkan gusinya bengkak kurang
lebih 1 bulan pada awalnya pasien mengira itu hanya sariawan saja namun pada suatu
Ketika kegigit lalu bengkaknya itu kemasukan sisa- sisa makanan sehingga infeksi
sampai bengkak . pasien napsu makan kurang semenjak di bawah lidah sebalah kiri ada
yang mulai membengkak dan merasakan nyeri , pasien mengatakan minum 7 gelas /
hari , pasien sudah BAB 1x , pasien BAK 4X/ hari berwarna kuning tidak memakai
slang kateter.Saat di lakukan pengkajian pasien mengatakan perih dan nyeri pada post op
di bawah lidah sebelah kiri P: merasakan nyeri post op , Q : saat mulut bergerak ,R : di
bawah lidah sebelah kiri sampai ke mata ,S : 7 dari 10 ,T : hilang timbul , Pasien
mengatakan setelah di op makan diit dari rumah sakit bubur cair namun tidak habis
hanya di makan ½ porsi , susah tidur karena nyerinya 3 jam bangun 3 jam tidur ,pasien
mengatakan sebelum di operasi cemas karena pasien baru pernah di operasi , mucosa
bibir kering, pasien terlihat gelisah dan tampak meringis kesakitan . Ku composmentis .
GCS E4V5M6, TD : 130/80, RR : 19x/menit , N: 94x/ menit, S: 36 0 C, TB : 150 m , BB
Sebelum sakit 55 kg BB sesudah 45 kg . IMT = 45 : (1.5) 2= 20 % masih di batas
normal

c. Riwayat penyakit dahulu

Pasien mengatakan tidak mempunyai Riwayat penyakit kronis

 d. Riwayat penyakit keluarga

Pasien mengatakan keluarganya tidak mempunyai Riwayat kronis , dan tidak ada mengalami
penyakit yang di derita pasien sekarang

Genogram:

Orangtua pasien sudah meninggal smua , istri pasien sudah mninggal ,pasien mempunyai anak 4 cewe
cewek

C. DATA PENGKAJIAN 4 ASPEK KEPERAWATAN

 Tanggal Pengkajian ......................................., waktu : .........................
1. 1- ASPEK BIOLOGIS

Data - Pasien mengatakan

subyektif P : merasakan nyeri post op

Q : saat mulut bergerak

R : di bawah lidah sebelah kiri sampai ke mata

S : 7 dari 10

T : hilang timbul

- Pasien mengatakan susah tidur karena nyerinya 3 jam bangun 3 jam

tidur
- Pasien mengatakan napsu makan kurang semenjak di bawah lidah
seblah kiri ada yang mulai membengkak
- Pasien mengatakan setelah di op makan diit dari rumah sakit bubur
cair namun tidak habis hanya di makan ½ porsi

Data - Pasien terlihat meringis kesakitan

Obyektif - Pasien terlihat gelisah
- Pasien terlihat kurang tidur
- Mucosa bibir kering
- Ku composmentis . GCS E4V5M6, TD : 130/80, RR : 19x/menit ,
N: 94x/ menit, S: 360 C, TB : 150 m , BB Sebelum sakit 55 kg BB
sesudah 45 kg . IMT = 45 : (1.5)2= 20 % masih di batas normal
- Makanan diit dari rumah sakit tinggal ½ porsi
1.2 ASPEK FISIK ( HEAD TO TOE), dengan menggunakan teknik ( IP2A) yaitu

Data - Pasien mengatakan

subyektif P : merasakan nyeri post op

Q : saat mulut bergerak

R : di bawah lidah sebelah kiri sampai ke mata

S : 7 dari 10

T : hilang timbul

- Pasien mengatakan untuk menelan tenggorokan sakit

Data INSPEKSI :
Obyektif
- terlihat post op di bawah lidah sebelah kiri
- Mucosa bibir kering
- Sebelum di operasi terlihat benjolan kira2 5 cm di bawah
lidah sebelah kiri bewarna kemerahan
- Tidak ada pendarahan
- Bau mulut yg khas

AUSKULTASI :-

PERKUSI :-

PALPASI :-

Data Penunjang (Laboratorium) :

JENIS PEMERIKSAAN NILAI PEMERIKSAAN INTERPRETASI

NO
NORMAL HASIL HASIL
1 Leukosit 3800-10600 /uL 15670 RENDAH
 2 MPV 9.4-12.4/ fL 8.7 RENDAH
3 Eosinophil 2-4 % 1.7 RENDAH
4 Batang 3-5 % 0.6 RENDAH
5 Segmen 50-70 % 76.5 TINGGI
6 Limfosit 25-40 % 12.7 RENDAH
7 Monosit 2-8 % 8.2 TINGGI
8 Neutrofil 50.00- 70.00 % 77.1 TINGGI
9 Kalium 3.4-4.5 mEq/L 4.7 TINGGI
10 CRP <5 20.0 TINGGI

Terapi Pengobatan :

JENIS OBAT DOSIS

NO JAM PEMBERIAN
TERAPI INSTRUKSI
1 KETEROLAX INJEKSI 2X 30 MG PAGI,MALAM
2 RANITIDIN INJEKSI 2X50 MG PAGI, MALAM
3 DEXA INJEKSI 2X 5 MG PAGI,MALAM
4 TRANEK INJEKSI 2X 500 MG PAGI,MALAM
5 RL INJEKSI 20 TPM 24 JAM

Hasil pemeriksaan diagnostik Lainnya (St-Scan- RO-USG dll) :

1.pemeriksaan x foto panoramic pada tanggal 09-01-2021

Kesan : - struktur tulang baik

- Ground gloss opacity lobulated uk. Lk 3.3 x.2.8 cm pada regio buccal sinistra
suspek soft tissue moss
- Multiple missing teeth
- Karies 3.2/ 4.1
- Sisa akar 1.1/1.4/1.6/1.7/2.3/2.4/3.3/3.8/4.3/4.4 disertai karies
- Tumpatan (-)
- Canalis alveolaris mandibula

2.hasil tindakan operasi

- dx : malignant murosa buccal

- terapi : 1. Eksisi luas 1 rekontruksi flap pack 1 dalam stadium GA. ET nasal posisi
supine, head extension pasang oropharing

2. prosedur aseptic estra onal dan intraonal, pasang mouth gag

3. prosedur hemostatus : Injeksi pehacain pada mukosa buccal sinistra

 4. insisi elpis di sekeliling lesi dengan margin of safety 0.5 cm tepi lesi
mukosa sepanjang kurang lebih 8 cm

5. diseksi dan elevasi full thickness muco perloteol flap, control perdarahan
mukosa .

6. eksisi massa massa tumor di PA. control perdarahan mukosa

7. desain insisi buccal advancement flap pada mucosa buccal sehar post
eksisi luas

8. undermining tepi buccal advancement flap — control perdarahan

9. evakuasi debris — spooling nacl 0.9%, iodin pov 10% dan spooling
nacl 0.9 %

10. Tarik flap mucosa buccal sehingga dapat menutup defek post operasi
( rekontruksi mukosa buccal)

11. jahit antar flap

12. pasang tampon oral kiri, lepas oropharing pack dan mouth gag

13. op selesai

2 Aspek Psikologis (Nyeri, Hospitalisasi, Support Sistem, dll)

Data
subyektif
pasien mengatakan sebelum di operasi cemas karena pasien baru pernah di
operasi
Data
Obyektif
Pasien terlihat gelisah Ketika sebelum di operasi

3 Aspek Sosial

Data
subyektif
- Pasien mengatakan kalau dirumah sering
mengikutinkegiatan perkumpulan rutin rt dan kerja
bakti

Data - Pasien terlihat berbincang — bincang dengan pasien yang

Obyektif lain di satu ruangan
4 Aspek Spiritual * (pilih salah satu : HOPE / PICA)

DS : Pasien mengatakan sebelum sakit pasien rutin menjalankan ibadah sholat tapi

tidak lengkap 5 waktu. Semenjak pasien sakit dan dirawat di RSMS , pasien

tidak menjalankan sholat karena pasien tidak bisa berwudu.

DO : Pasien terlihat berbaring di atas tempat tidur dan pasien kesulitan untuk

berwudhu.
IV. Analisa Data ( bisa diperbanyak tersendiri, sesuai kebutuhan)

Analisa data ini mohon diperhatikan supaya MEMUAT 4 ASPEK yang terkait problem
utama.

DATA SUBJEKTIF DAN OBJEKTIF ETIOLOGI PROBLEM

Ds : Efek prosedur Gangguan

invasif integritas kulit atau
- Pasien mengatakan nyeri
jaringan
P : merasakan nyeri post op

Q : saat mulut bergerak

R : di bawah lidah sebelah kiri sampai ke mata

S : 7 dari 10

T : hilang timbul

- Pasien mengatakan susah tidur

karena nyerinya 3 jam bangun 3
jam tidur

Do :

- Pasien terlihat meringis

kesakitan
- Sebelum di operasi terlihat
benjolan kira2 5 cm di bawah
lidah sebelah kiri bewarna
kemerahan
- Tidak ada pendarahan
- Bau mulut yg khas
- Pasien terlihat gelisah
- Pasien terlihat kurang tidur
- Ku composmentis . GCS E4V5M6,
TD : 130/80, RR : 19x/menit , N:
94x/ menit, S: 360 C
 DATA SUBJEKTIF DAN OBJEKTIF ETIOLOGI PROBLEM

Ds : Factor psikologis Defisit nutrisi

(kengganan untuk
- Pasien mengatakan napsu makan
makan )
kurang semenjak di bawah lidah
seblah kiri ada yang mulai
membengkak
- Pasien mengatakan setelah di op
makan diit dari rumah sakit bubur
cair namun tidak habis hanya di
makan ½ porsi
- Pasien mengatakan untuk menelan
tenggorokan sakit

Do :

- BB Sebelum sakit 55 kg BB
sesudah 45 kg . IMT = 45 : (1.5)2=
20 % masih di batas normal
- Makanan diit dari rumah sakit tinggal
½ porsi
- Mucosa bibir kering

DATA SUBJEKTIF DAN OBJEKTIF ETIOLOGI PROBLEM

 Ds : Kurang terpapar Defisit
informasi pengetahuan
- pasien mengatakan sudah
mengeluhkan gusinya bengkak
kurang lebih 1 bulan pada awalnya
pasien mengira itu hanya sariawan
saja namun pada suatu Ketika
kegigit lalu bengkaknya itu
kemasukan sisa- sisa makanan
sehingga infeksi sampai bengkak

Do :

- hasil pemeriksaan x foto

panoramic : Ground gloss
opacity lobulated uk. Lk 3.3
x.2.8 cm pada regio buccal
sinistra suspek soft tissue moss
- pasien terlihat gelisah saat akan
operasi

Prioritas Masalah Keperawatan dari 4 ASPEK Keperawatan Hasil Pengkajian/Analisa Data :

1. Gangguan integritas kulit atau jaringan b.d Efek prosedur invasive

2. Defisit nutrisi b.d Factor psikologis (kengganan untuk makan )
3. Defisit pengetahuan b.d Kurang terpapar informasi
 V. PERENCANAAN (bisa diperbanyak sesuai kebutuhan)

Nama : tn . w Ruang : seruni Umur :66 tahun Dx Medis: SCC MUCOSA BUCAL

1. Dx 1 : Gangguan integritas kulit atau jaringan b.d Efek prosedur invasive

DX Data Dari Analisa Data Tujuan / Kriteria Hasil / Indikator Rencana Tindakan (NIC)
(NOC/SMART)
(Data Yang Maladaftif) (ONEC)

1. Ds : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24 jam NIC : MANAJEMEN NYERI ( I.08238)

integritas kulit dan jaringan menurun dalam kriteria
- Pasien mengatakan nyeri hasil (L.14125) O:

P : merasakan nyeri post op indikator awal target - Identifikasi lokasi , karakteristik, durasi,
frekuensi, kulaitas, intensitas nyeri
TGL Nyeri 2 4 - Identifikasi skala nyeri
Q : saat mulut bergerak
- Idientifikasi respons nyeri non verbal
12/1/2021 Keterangan :
R : di bawah lidah sebelah kiri sampai - Monitor efek samping penggunaan
ke mata analgetik
1.Meningkat
S : 7 dari 10 N:
2.Cukup meningkat
T : hilang timbul - berikan ternik non farmakologi untuk
3.Sedang
mengurangi rasa nyeri ( terapi musik )
- Pasien mengatakan susah 4.Cukup menurun - fasilitasi istirahat dan tidur
tidur karena nyerinya 3 jam
5.Menurun E:
bangun 3 jam tidur
- Jelaskan penyebab ,periode , dan pemicu
nyeri
Do : - Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara
- Pasien terlihat meringis mandiri
kesakitan - Anjurkan menggunakan analgetic secara
- Sebelum di operasi tepat
terlihat benjolan kira2 - Ajarkan non farmakologis untuk
 5 cm di bawah lidah mengurangi rasa nyeri
sebelah kiri bewarna C : Kolaborasi pemberian analgetic
kemerahan
- Tidak ada pendarahan
- Bau mulut yg khas
- Pasien terlihat gelisah
- Pasien terlihat kurang
tidur
- Ku composmentis . GCS
E4V5M6, TD : 130/80, RR :
19x/menit , N: 94x/ menit,
S: 360 C

Dx 2 : Defisit nutrisi b.d Factor psikologis (kengganan untuk makan )

DX Data Dari Analisa Data Tujuan / Kriteria Hasil / Indikator (NOC/SMART) Rencana Tindakan (NIC)
 (Data Yang Maladaftif) (ONEC)

2 Ds : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24 jam Nic : Manajemen Nutrisi ( I.03119)

status nutsiri membaik dengan kriteria hasil
- Pasien mengatakan napsu ( L.03030) : O:
makan kurang semenjak di
Indikator Awa Targe - Identifikasi status nutrisi
bawah lidah seblah kiri ada - Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
l t
TGL yang mulai membengkak - Identifikasi makanan yang di sukai
- Pasien mengatakan setelah Porsi makan yang di habiskan 2 4 - Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
12/1/2021
di op makan diit dari rumah - Monitor asupan makanan
sakit bubur cair namun Frekuensi makan 2 5
tidak habis hanya di makan N:
Napsu makan 2 4
½ porsi
- Sajikan makanan secara menarik dan suhu
- Pasien mengatakan untuk Keterangan : yang sesuai
menelan tenggorokan sakit - Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
1.memburuk
protein
2.cukup memburuk - Berikan suplemen makanan, jika perlu
Do :
3.sedang E : Ajarkan diet yang di programkan
- BB Sebelum sakit 55 kg
BB sesudah 45 kg . IMT = 4.cukup membaik C : Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
45 : (1.5)2= 20 % masih di jumlah kalori dan jenis nutrien yang di butuhkan .
batas normal 5.membaik
- Makanan diit dari rumah sakit
tinggal ½ porsi
- Mucosa bibir kering

DX 3 : Defisit pengetahuan b.d Kurang terpapar informasi

DX Data Dari Analisa Data Tujuan / Kriteria Hasil / Indikator (NOC/SMART) Rencana Tindakan (NIC)

(Data Yang Maladaftif) (ONEC)

3 Ds :
- pasien mengatakan sudah
mengeluhkan gusinya
bengkak kurang lebih 1
TGL bulan pada awalnya pasien
mengira itu hanya sariawan
12/1/2021
saja namun pada suatu
Ketika kegigit lalu
bengkaknya itu kemasukan
sisa- sisa makanan sehingga
infeksi sampai bengkak
- pasien mengatakan cemas
pertama kali di operasi
Do :
- hasil pemeriksaan x foto
panoramic : Ground gloss
opacity lobulated uk. Lk
3.3 x.2.8 cm pada regio
buccal sinistra suspek soft
tissue moss
- pasien terlihat gelisah saat
akan operasi
- tindakan operasi di
esksisi : massa tumor lalu
di periksa patologi
anatomi hasilnya namun
belum keluar
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x 24 jam NIC : Edukasi Perawatan Mulut ( I.12428 )
tingkat pengetahuan meningkat dengan kriteria hasil
(L.12111) : O : Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
informasi
Indikator Awa Targe
N:
l t
verbalisasi minat dalam belajar 2 4 - Sediakan materi dan media Pendidikan
Kesehatan
Kemampuan menjelaskan 2 4 - Jadwalkan Pendidikan Kesehatan yang
pengetahuan tentang suatu topik sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan untuk bertanya
Kemampuan menggambarkan 2 4
pengalaman sebelumnya yang E:
sesuai dengan topik
- Jelaskan aspek yang perlu diidentifikasi
Pertanyan tentang masalah yang 2 4 dari kondisi mulut ( tumor )
dihadapi - Ajarkan cara memantau kebersihan
mulut, lidah dan gusi
Keterangan :
C:-
1. menurun
2.cukup menurun
3.sedang
4.cukup meningkat
5.meningkat
 VI. IMPLEMENTASI

Nama : Tn . W Umur : 66 TAHUN Ruang : SERUNI

Dx Medis : SCC MUCOSA BUCAL

Dx Kep : Gangguan integritas kulit atau jaringan b.d Efek prosedur invasive

HARI/TGL/
NO PAR
IMPLEMENTASI RESPON
DX AF
WAKTU

1 Senin , 11 - Mengidentifikasi lokasi , Ds : Anis

Januari 2021 karakteristik, durasi,
frekuensi, kulaitas, - Pasien
Pukul 12.30 intensitas nyeri mengatakan nyeri
- Mengidentifikasi skala
nyeri P : merasakan nyeri post op
- Mengidientifikasi respons
nyeri non verbal Q : saat mulut bergerak
- Memonitor efek samping
penggunaan analgetik R : di bawah lidah sebelah
- Memberikan ternik non kiri sampai ke mata
farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri S : 7 dari 10
( terapi musik )
T : hilang timbul
- Mengfasilitasi istirahat
dan tidur - Pasien
- Menjelaskan
mengatakan susah
penyebab ,periode , dan
pemicu nyeri
tidur karena
- Menjelaskan strategi nyerinya 3 jam
meredakan nyeri bangun 3 jam
- Menganjurkan memonitor tidur
nyeri secara mandiri
- Menganjurkan
menggunakan analgetic Do :
secara tepat
- Mengajarkan non - Pasien terlihat
farmakologis untuk meringis
mengurangi rasa nyeri kesakitan
- Mengkolaborasi - Sebelum di
pemberian analgetic
operasi terlihat
benjolan kira2
5 cm di bawah
lidah sebelah
kiri bewarna
kemerahan
- Tidak ada
pendarahan
- Bau mulut yg
khas
- Pasien terlihat
 gelisah
- Pasien terlihat
kurang tidur
- Ku composmentis
. GCS E4V5M6,
TD : 130/80, RR :
19x/menit , N:
94x/ menit, S: 360
C

HARI/TGL/
NO PAR
IMPLEMENTASI RESPON
DX AF
WAKTU
1 Selasa , 12 - Mengidentifikasi lokasi , Ds : Anis
Januari 2021 karakteristik, durasi,
frekuensi, kulaitas, - Pasien
Pukul 09.00 intensitas nyeri mengatakan
- Mengidentifikasi skala nyeri berkurang
nyeri setelah di terapi
- Mengidientifikasi respons musik
nyeri non verbal
- Memonitor efek samping P : merasakan nyeri post op
penggunaan analgetik
- Memberikan ternik non Q : saat mulut bergerak
farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri R : di bawah lidah sebelah
( terapi musik ) kiri sampai ke mata
- Mengfasilitasi istirahat dan
tidur S : 5 dari 10
- Menjelaskan
penyebab ,periode , dan T : hilang timbul
pemicu nyeri
- Menjelaskan strategi - Pasien
meredakan nyeri mengatakan
- Menganjurkan memonitor tidur 7 jam tidak
nyeri secara mandiri sebentar- bentar
- Menganjurkan bangun
menggunakan analgetic - Pasien
secara tepat mengatakan
- Mengajarkan non akan segera
farmakologis untuk
pulang
mengurangi rasa nyeri
- Mengkolaborasi pemberian Do :
analgetic
- Pasien
terlihat
masih sesekali
memegang
mulutnya
- Pasien
terlihat habis
mandi karena
akan pulang
- Pasien
diberikan
obat keterolax
2x 30 mg
( untuk
meredakan
nyeri ) , asam
traneksamat (
untuk
mencegah
 terjadinya
perdarahan
- TD : 120/80,
RR :
20x/menit , N:
80x/ menit, S:
360 C

IMPLEMENTASI

Nama : Tn . W Umur : 66 TAHUN Ruang : SERUNI

Dx Medis : SCC MUCOSA BUCAL

Dx Kep : Defisit nutrisi b.d Factor psikologis (kengganan untuk makan )

HARI/TGL/
NO PAR
IMPLEMENTASI RESPON
DX AF
WAKTU
2 Senin , 11 - Mengidentifikasi status nutrisi Ds : Anis
Januari 2021 - Mengidentifikasi alergi dan
intoleransi makanan - Pasien
Pukul 09.30 - Mengidentifikasi makanan yang mengatakan
di sukai napsu makan
- Mengidentifikasi kebutuhan kurang
kalori dan jenis nutrien semenjak di
- Memonitor asupan makanan bawah lidah
- Mensajikan makanan secara
seblah kiri ada
menarik dan suhu yang sesuai
yang mulai
- Memberikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein membengkak
- Memberikan suplemen makanan, - Pasien
jika perlu mengatakan
- Mengajarkan diet yang di setelah di op
programkan makan diit dari
- Mengkolaborasi dengan ahli gizi rumah sakit
untuk menentukan jumlah kalori bubur cair
dan jenis nutrien yang di namun tidak
butuhkan . habis hanya di
makan ½ porsi
- Pasien
mengatakan
untuk menelan
tenggorokan
sakit

Do :

- BB Sebelum
sakit 55 kg BB
sesudah 45 kg .
IMT = 45 :
(1.5)2= 20 %
masih di batas
normal
- Makanan diit dari
rumah sakit
tinggal ½ porsi
- Mucosa bibir
kering
 HARI/TGL/
NO PAR
IMPLEMENTASI RESPON
DX AF
WAKTU

2 Selasa , 12 - Mengidentifikasi status nutrisi Ds : Anis

Januari 2021 - Mengidentifikasi alergi dan
intoleransi makanan - Pasien
Pukul 09.00 - Mengidentifikasi makanan yang mengatakan
di sukai setelah di op
- Mengidentifikasi kebutuhan makan diit dari
kalori dan jenis nutrien rumah sakit
- Memonitor asupan makanan bubur cair
- Mensajikan makanan secara
habis 1 porsi
menarik dan suhu yang sesuai
- Pasien
- Memberikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein mengatakan
- Memberikan suplemen makanan, tenggorokan
jika perlu masih sakit
- Mengajarkan diet yang di untuk menelan
programkan
- Mengkolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori Do :
dan jenis nutrien yang di
- Makanan diit dari
butuhkan .
rumah sakit habis
1 porsi
- Mucosa bibir
masih pucat
- Pasien diberikan
obat
dexamethason
e 2x 500 mg
( untuk
meredakan
peradangan )
dan ranitidine
2x 500 mg
( untuk agar
 asal lambung
tidak naik)

IMPLEMENTASI

Nama : Tn . W Umur : 66 TAHUN Ruang : SERUNI

Dx Medis : SCC MUCOSA BUCAL

Dx Kep : Defisit pengetahuan b.d Kurang terpapar informasi

HARI/TGL/
NO PAR
IMPLEMENTASI RESPON
DX AF
WAKTU

3 Senin , 11 - Mengidentifikasi kesiapan Ds : Anis

Januari 2021 dan kemampuan menerima
informasi - pasien
Pukul 09.30 - Menyediakan materi dan mengatakan
media Pendidikan sudah
Kesehatan mengeluhkan
- Menjadwalkan Pendidikan gusinya bengkak
Kesehatan yang sesuai
kurang lebih 1
kesepakatan
bulan pada
- Memberikan kesempatan
untuk bertanya awalnya pasien
- Mejelaskan aspek yang mengira itu hanya
perlu diidentifikasi dari sariawan saja
kondisi mulut ( tumor ) namun pada suatu
- Mengajarkan cara Ketika kegigit
memantau kebersihan lalu bengkaknya
mulut, lidah dan gusi itu kemasukan
sisa- sisa
makanan
sehingga infeksi
sampai bengkak
- pasien
mengatakan
cemas pertama
kali di operasi

Do :

- hasil
pemeriksaan x
foto
 panoramic :
Ground gloss
opacity
lobulated uk. Lk
3.3 x.2.8 cm
pada regio
buccal sinistra
suspek soft
tissue moss
- pasien terlihat
gelisah saat
akan operasi
- tindakan operasi
di esksisi :
massa tumor
lalu di periksa
patologi
anatomi
hasilnya namun
belum keluar

NO HARI/TGL/ IMPLEMENTASI RESPON PAR

DX AF
 WAKTU

3 Selasa , 12 - Mengidentifikasi kesiapan Ds : Anis

Januari 2021 dan kemampuan menerima
informasi - pasien
Pukul 09.00 - Menyediakan materi dan mengatakan
media Pendidikan masih cemas
Kesehatan menunggu hasil
- Menjadwalkan Pendidikan operasinya baik
Kesehatan yang sesuai
atau buruk
kesepakatan
- Memberikan kesempatan Do :
untuk bertanya
- Mejelaskan aspek yang - pasien dan
perlu diidentifikasi dari keluarga
kondisi mulut ( tumor )
- Mengajarkan cara
terlihat
memantau kebersihan beratnya
mulut, lidah dan gusi kepada perawat
- perawat
menjelaskan
kepada pasien
bahwa hasilnya
diberitahu oleh
dokter saat
pasien akan
control yang
sudah di
jadwalkan oleh
rumah sakit .
- pasien
diajarkan untuk
membersihkan
mulutnya
dengan
berkumur-
kumur dan
tidak boleh
makan yang
kasar-kasar
terlebih dahulu

VII. EVALUASI ( SOAP)

Nama : Tn .W Umur : 66 TAHUN Ruang : SERUNI

Dx Medis : SCC MUCOSA BUCAL

Dx Keperawatan : Gangguan integritas kulit atau jaringan b.d Efek prosedur invasif

HARI/TGL/
NO
Catatan Perkembangan (SOAP) PARAF
Dx WAKTU

1 Senin , 11 S: Anis
Januari 2021
- Pasien mengatakan nyeri
Pukul 09.30
P : merasakan nyeri post op

Q : saat mulut bergerak

R : di bawah lidah sebelah kiri sampai ke mata

S : 7 dari 10

T : hilang timbul

- Pasien mengatakan susah tidur karena nyerinya

3 jam bangun 3 jam tidur

O :

- Pasien terlihat meringis kesakitan

- Sebelum di operasi terlihat benjolan
kira2 5 cm di bawah lidah sebelah kiri
bewarna kemerahan
- Tidak ada pendarahan
- Bau mulut yg khas
- Pasien terlihat gelisah
- Pasien terlihat kurang tidur
- Ku composmentis . GCS E4V5M6, TD :
130/80, RR : 19x/menit , N: 94x/ menit, S: 360
C

A : masalah belum teratasi

indikator awal target Akhir

Nyeri 2 4 2

P : LANJUTKAN INTERVENSI

HARI/TGL/
NO
Catatan Perkembangan (SOAP) PARAF
Dx WAKTU

1 SELASA , 12 S: Anis
Januari 2021
- Pasien mengatakan nyeri berkurang setelah di
Pukul 09.30
 terapi musik

P : merasakan nyeri post op

Q : saat mulut bergerak

R : di bawah lidah sebelah kiri sampai ke mata

S : 5 dari 10

T : hilang timbul

- Pasien mengatakan tidur 7 jam tidak sebentar-

bentar bangun
- Pasien mengatakan akan segera pulang

O:

- Pasien terlihat masih sesekali memegang

mulutnya
- Pasien terlihat habis mandi karena akan
pulang
- Pasien diberikan obat keterolax 2x 30 mg
( untuk meredakan nyeri ) , asam
traneksamat ( untuk mencegah
terjadinya perdarahan
- TD : 120/80, RR : 20x/menit , N: 80x/ menit, S:
360 C

A : masalah teratasi sebagian

indikator awal target Akhir

Nyeri 2 4 3

P : LANJUTKAN INTERVENSI

VIII. EVALUASI ( SOAP)

Nama : Tn .W Umur : 66 TAHUN Ruang : SERUNI

Dx Medis : SCC MUCOSA BUCAL

Dx Keperawatan : Defisit nutrisi b.d Factor psikologis (kengganan untuk makan )

NO HARI/TGL/ Catatan Perkembangan (SOAP) PARAF

Dx
 WAKTU

2 Senin , 11 S: Anis
Januari 2021
- Pasien mengatakan napsu makan kurang
Pukul 09.30 semenjak di bawah lidah seblah kiri ada yang
mulai membengkak
- Pasien mengatakan setelah di op makan diit dari
rumah sakit bubur cair namun tidak habis hanya
di makan ½ porsi
- Pasien mengatakan untuk menelan tenggorokan
sakit

O:

- BB Sebelum sakit 55 kg BB sesudah 45 kg .

IMT = 45 : (1.5)2= 20 % masih di batas
normal
- Makanan diit dari rumah sakit tinggal ½ porsi
Mucosa bibir kering

A : masalah belum teratasi

Indikator Awa Targe Akhir

l t

Porsi makan yang di habiskan 2 4 2

Frekuensi makan 2 5 2

Napsu makan 2 4 2

P : LANJUTKAN INTERVENSI

HARI/TGL/
NO
Catatan Perkembangan (SOAP) PARAF
Dx WAKTU
 2 Selasa , 12 S: Anis
Januari 2021
- Pasien mengatakan setelah di op makan diit
Pukul 09.30 dari rumah sakit bubur cair habis 1 porsi
- Pasien mengatakan tenggorokan masih sakit
untuk menelan

O:

- Makanan diit dari rumah sakit habis 1 porsi

- Mucosa bibir masih pucat
- Pasien diberikan obat dexamethasone 2x 500
mg ( untuk meredakan peradangan ) dan
ranitidine 2x 500 mg ( untuk agar asal
lambung tidak naik)

A : masalah teratasi Sebagian

Indikator Awa Targe Akhir

l t

Porsi makan yang di habiskan 2 4 4

Frekuensi makan 2 5 4

Napsu makan 2 4 3

P : LANJUTKAN INTERVENSI

IX. EVALUASI ( SOAP)

Nama : Tn .W Umur : 66 TAHUN Ruang : SERUNI

Dx Medis : SCC MUCOSA BUCAL

Dx Keperawatan : Defisit pengetahuan b.d Kurang terpapar informasi

 HARI/TGL/
NO
Catatan Perkembangan (SOAP) PARAF
Dx WAKTU

2 Senin , 11 S: Anis
Januari 2021
- pasien mengatakan sudah mengeluhkan gusinya
Pukul 09.30 bengkak kurang lebih 1 bulan pada awalnya
pasien mengira itu hanya sariawan saja namun
pada suatu Ketika kegigit lalu bengkaknya itu
kemasukan sisa- sisa makanan sehingga infeksi
sampai bengkak
- pasien mengatakan cemas pertama kali di
operasi

O:

- hasil pemeriksaan x foto panoramic :

Ground gloss opacity lobulated uk. Lk 3.3
x.2.8 cm pada regio buccal sinistra suspek
soft tissue moss
- pasien terlihat gelisah saat akan operasi
tindakan operasi di esksisi : massa tumor
lalu di periksa patologi anatomi hasilnya
namun belum keluar

A : masalah belum teratasi

Indikator Awa Targe Akhir

l t

verbalisasi minat dalam belajar 2 4 2

Kemampuan menjelaskan 2 4 2
pengetahuan tentang suatu topik

Kemampuan menggambarkan 2 4 2
pengalaman sebelumnya yang
sesuai dengan topik

Pertanyan tentang masalah yang 2 4 2

dihadapi

P : LANJUTKAN INTERVENSI
 HARI/TGL/
NO
Catatan Perkembangan (SOAP) PARAF
Dx
WAKTU

2 Senin , 11 S: Anis
Januari 2021
- pasien mengatakan masih cemas menunggu
Pukul 09.30 hasil operasinya baik atau buruk

O:

- pasien dan keluarga terlihat beratnya

kepada perawat
- perawat menjelaskan kepada pasien bahwa
hasilnya diberitahu oleh dokter saat pasien
akan control yang sudah di jadwalkan oleh
rumah sakit .
- pasien diajarkan untuk membersihkan
mulutnya dengan berkumur-kumur dan
tidak boleh makan yang kasar-kasar terlebih
dahulu

A : masalah teratasi Sebagian

Indikator Awa Targe Akhir

l t

verbalisasi minat dalam belajar 2 4 3

Kemampuan menjelaskan 2 4 3
pengetahuan tentang suatu topik

Kemampuan menggambarkan 2 4 3
pengalaman sebelumnya yang
sesuai dengan topik

Pertanyan tentang masalah yang 2 4 3

dihadapi

P : LANJUTKAN INTERVENSI
 X. EVALUASI ( NANDA )

Nama : Tn. W Umur : 66 TAHUN Ruang : SERUNI Dx Medis : SCC MUCOSA

BUCAL

TTD
EVALUASI (NANDA) :
TGL Peraw
DX : Gangguan integritas kulit atau jaringan b.d Efek prosedur invasif
at

Anis

12/1/202 Target Pencapaian

1 Indikator (NOC-
Data Awal Pasien H1: ............. H2: ............. H3: .....
NANDA)
........

Ds : indikato awa targe Akh indikato awa targe Akh

r l t ir r l t ir
- Pasien
indikat Aw targe mengatakan Nyeri 2 4 2 Nyeri 2 4 3
or al t nyeri
Nyeri 2 4 P : merasakan nyeri post op

Q : saat mulut bergerak

R : di bawah lidah sebelah

kiri sampai ke mata

S : 7 dari 10

T : hilang timbul
 - Pasien
mengatakan
susah tidur
karena nyerinya
3 jam bangun 3
jam tidur

Do :

- Pasien
terlihat
meringis
kesakitan
- Sebelum di
operasi
terlihat
benjolan
kira2 5 cm di
bawah lidah
sebelah kiri
bewarna
kemerahan
- Tidak ada
pendarahan
- Bau mulut yg
khas
- Pasien
terlihat
 gelisah
- Pasien
terlihat
kurang tidur
- Ku
composmenti
s . GCS
E4V5M6, TD
: 130/80,
RR :
19x/menit ,
N: 94x/
menit, S: 360
C

EVALUASI (NANDA) : TTD

TGL DX Defisit nutrisi b.d Factor psikologis (kengganan untuk makan ) Peraw
at

ANIS

12/1/202 Target Pencapaian

Indikator (NOC- Data Awal Pasien
1
NANDA) H1: ............. H2: ............. H3: .....
(H-0)
........
Indikato Aw Targe Ds : Indikato Aw Targe Akh Indikato Aw Targe Akh
r al t r al t ir r al t ir
- Pasien
Porsi 2 4 mengatakan Porsi 2 4 2 Porsi 2 4 3
makan napsu makan makan
yang di yang di yang di
makan
habiskan habiskan habiskan
kurang
Frekuen 2 5 semenjak di Frekuen 2 5 2 Frekuen 2 5 3
si bawah lidah si si
makan seblah kiri makan makan
ada yang
Napsu 2 4 Napsu 2 4 2 Napsu 2 4 3
mulai
makan makan makan
membengka
k
- Pasien
mengatakan
setelah di op
makan diit
dari rumah
sakit bubur
cair namun
tidak habis
hanya di
makan ½
porsi
- Pasien
mengatakan
untuk
menelan
tenggorokan
sakit
Do :

- BB Sebelum
sakit 55 kg
BB sesudah
45 kg . IMT
= 45 :
(1.5)2= 20
% masih di
batas normal
- Makanan diit
dari rumah
sakit tinggal
½ porsi
- Mucosa bibir
kering
 TTD
EVALUASI (NANDA) :
TGL Peraw
DX Defisit pengetahuan b.d Kurang terpapar informasi
at

Anis

12/1/20 Target Pencapaian

21 Indikator (NOC-
Data Awal Pasien H1: ............. H2: ............. H3: ...
NANDA)
..........

Indikator Aw Targ Ds : Indikator Aw Targ Ak Indikator Aw Targ Ak

al et al et hir al et hir
- pasien
verbalisasi 2 4 mengatak verbalisasi 2 4 2 verbalisasi 2 4 3
minat dalam an sudah minat dalam minat dalam
belajar belajar belajar
mengelu
Kemampuan 2 4 hkan Kemampuan 2 4 2 Kemampuan 2 4 3
menjelaskan gusinya menjelaskan menjelaskan
pengetahuan bengkak pengetahuan pengetahuan
tentang suatu kurang tentang suatu tentang suatu
topik lebih 1 topik topik
bulan
Kemampuan 2 4 Kemampuan 2 4 2 Kemampuan 2 4 3
pada
menggambar menggambar menggambar
kan awalnya kan kan
pengalaman pasien pengalaman pengalaman
sebelumnya mengira sebelumnya sebelumnya
yang sesuai itu hanya yang sesuai yang sesuai
dengan topik sariawan dengan topik dengan topik
saja
Pertanyan 2 4 Pertanyan 2 4 2 Pertanyan 2 4 3
namun
tentang tentang tentang
pada
masalah masalah masalah
yang suatu yang yang
dihadapi Ketika dihadapi dihadapi
kegigit
lalu
bengkakn
ya itu
kemasuk
an sisa-
sisa
makanan
sehingga
infeksi
sampai
bengkak
- pasien
mengatak
an cemas
pertama
kali di
operasi

Do :

- hasil
pemerik
saan x
foto
panoram
ic :
Ground
gloss
 opacity
lobulate
d uk. Lk
3.3 x.2.8
cm
pada
regio
buccal
sinistra
suspek
soft
tissue
moss
- pasien
terlihat
gelisah
saat
akan
operasi
tindakan
operasi
di
esksisi :
massa
tumor
lalu di
periksa
patologi
anatomi
hasilnya
namun
belum
keluar