BAB III

CONTOH KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN POST OPERASI PADA An. R

DENGAN TONSILITIS KRONIK HIPERTROFI
DI RUANG RAFLESIA RSU BANJAR

I. PENGKAJIAN

A.Identitas
1.Identitas Klien
Nama                        : Sdr. R
Umur                        : 25 tahun
Jenis Kelamin            : Laki-laki
Satus                    : Belum menikah
Pendidikan                : S1 ekonomi
Suku/bangsa             : Sunda/Indonesia
Tanggal Masuk RS   : 26 september 2012
NO.MED.REC           : 205694
Ruang/kamar : Raflesia/ II
Diagnosa Medis       : Tonsilitis Kronik Hipertrofi
Tanggal Pengkajian  : 29 september  2012
            
2.Identitas Penanggung Jawab :
Nama                          : Tn. D
Umur                           : 46 tahun
Pendididkan              : SMP
Pekerjaan                  : Wiraswasta
Suku/Bangsa             : Sunda/Indonesia
     
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama :
Klien mengatakan nyeri pada daerah tonsil pasca operasi tonsilektomi dengan skala 5,
rasanya seperti diiris – iris, nyeri muncul terus - menerus
2. Riwayat Kesehatan saat ini :
Pasien datang ke rumah sakit tanggal 26 september 2012 dan di rawat di ruang raflesia
kamar II. Pada saat di kaji tanggal 27 september 2012 klien di diagnose tonsilitis.
Nyeri bertambah hebat jika klien makan atau minum, tenggorokan klien terasa nyeri
dank klien sudah menjalani operasi pada tanggal 28 September 2012, saat ini klien
mengeluh nyeri pada daerah pasca operasi tondilitis dengan skala 5.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu :
Ibu klien mengatakan bahwa klien  mengalami penyakit ini sejak 1 tahun yang lalu,
dan belum pernah melakukan tindakan operasi di Rumah Sakit.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Klien mengatakan di keluarga nya tidak ada yang menderita penyakit yang sama
dengan klien.

C. Keadaan Umum
    1. Penampilan : Klien terlihat lemas.
    2. Kesadaran        
            Kualitas : Composmentis
            Kuantitas : E=4, M=6, V=5, GCS=15
           
   3. Berat badan/Tinggi badan ; -
   4. TTV
             T =36,40 C
             P = 80x/menit
             R = 20x/menit
             S = 100/80 mmHg
D. Pemeriksaan Fisik
     1. Kepala dan rambut
         Bentuk simetris tidak ada lesi atau benjolan,tidak ada nyeri.
    2. Mata
Bentuk simetris, konjungtiva merah muda,sklera mata putih,tidak memakai alat bantu
penglihatan,lapang pandang baik,tidak ada keluhan.
    3. Hidung
        Bentuk simetris,tidak ada lesidan benjolan,fungsi penciuman baik.
    4. Telinga
        Bentuk simetris, telinga bersih, fungsi pendengaran baik.
    5. Oral Cavity
        Mukosa bibir kering, kondisi gigi kurang bersih,tonsil klien terlihat membesar.
Terdapat luka pasca operasi padaerah tonsil
    6. Leher
Tidak ada pembesaran KGB, tidak ada pembesaran tyroid,pergerakan leher baik.
     7. Dada
         Bentuk simetris, pergerakan dada baik,pola nafs normal.
     8. Abdomen
         Bentuk simetris,tidak ada nyeri tidak ada keluhan.
     9. Genetalia
         Tidak terpasang DC
     10. Punggung dan bokong
            Tidak ada lesi dan dekubitus,tidak ada nyeri.
11. - Ekstremitas Atas : Bentuk simetris,kondisi kuku bersih, terpasang infus di sebelah
kiri.
- Ekstermitas bawah: Bentuk simetris,kondisi kuku bersih,pergerakan  bebas,tanpa ada
keluhan/nyeri
      12. Integumen
            Keadaan kulit bersih, tidak terdapat lesi dan keadaan kulit lembab.
E. Pola Aktivitas
N AKTIVITAS DI RUMAH DI RUMAH SAKIT
O
1. Nutrisi dan Cairan
*Nutrisi
 Jenis Bubur Bubur
 Frekuensi 3x1 3x1
 Tambahan - -
 Pantangan - -
 Keluhan - -
*Cairan
 Jenis Air putih Air putih
 Frekuensi ± 7 gelas/hari ± 7 gelas/hari
 Jumlah 1680 ml/hari 1680 ml/hari
2. Istirahat dan Tidur
Tidur siang ± 2 jam 1 jam
Tidur malam 8 jam/hari ± 5-6 jam/hari
Kualitas - -
3. Eliminasi
*BAB
 Bentuk Normal feces Normal feces
 Frekuensi 1x2/hari 1x/hari
 Warna Kuning khas Kuning khas
*BAK
 Warna Kuning khas Kuning khas
 Frekuensi 2-4x/hari 3x/hari
 Keluhan - -
4. Personal Hygiene
Mandi 2x/hari Di seka 1x/hari
Gosok Gigi 2x/hari 2x/hari
Cuci Rambut 3x/minggu -
Ganti Pakaian 1x/hari 2x/hari
F. Data Penunjang
     1. Data fsikologis
Klien terlihat stabil,persepsi terhadap penyakit ia yakin dan optimis akan kesembuhan
penyakitnya.
     2. Data sosial
Hubungan klien dengan lingkungan rumah sakit dan tenaga kesehatan baik,serta dukungan
keluarga sangat penuh untuk kesembuhan klien.
    3. Data spiritual
            Klien selalu berdoa untuk kesembuhannya.
    4. Data ekonomi
            Klien termasuk keluarga yang perekonomiannya menengah.
5. Pemeriksaan Laboraturium
         
Pemeriksaan Hasil Normal

Hb 12,9 13-16 g/dl

Leukosit 7400 5000-10.000/ul
Hematokrit 39 P40-48,w37-43%
Eritrosit 4,47 P4,5-5,5,w4-5 jt/ul
Trombosit 351000 150.000-400.000/ul
LED 21 P0-10, W 0-15 mm/j

G. Therapi
            Infus RL                      15 gtt/menit
Cefotaxime                2x500 mg       IV
            Plasminex                  2x250 mg       IV
            Tradosik                     1 amp             drip    
H. Analisa Data
NO Tgl/jam Data Penyebab Masalah
1. 27 DS  : - Klien mengatakan nyeri Invasi Nyeri
kuman/bakteri/virus
Septembe pada daerah tonsil
pada tonsil
r 2012 pasca operasi
11.00 tonsilektomi dengan
skala 5, rasanya seperti
Terjadinya
diiris – iris, nyeri peradangan pada
muncul terus - menerus tonsil

DO : - Terlihat luka insisi pada Tindakan

tonsil klien. Pembedahan
-  Klien terlihat meringis.
- S = 36,40 C
         - N = 80x/menit
         - RR = 20x/menit Trauma
         - TD = 100/80 mmHg jaringan

Nyeri
2. DS : - Klien mengeluh nyeri Operatif Invasif Resiko tinggi
pada daerah post op
infeksi
DO : - Terlihat adanya luka
insisi.
- Tidak ada pus
- Leukosit = 7400/ul Penyebaran Kuman
- Tampak sedikit
kemerahan pada
daerah tonsil pasca
Resti Infeksi
operasi

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN :

1.    Nyeri berhubungan dengan tauma jaringan
2.    Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan prosedur invasif

III. RENCANA KEPERAWATAN

Nama              : An. R                                     Tgl masuk RS             : 29-09-2012

Umur               : 9 tahun                                  No.Med.Rec                : 205694
Ruang/kamar  : Raflesia/II                              Diagnosa Medis          : Tonsilitis Kronik
No Tgl / jam Diagnosa Perencanaan
keperawatan Tujuan & KH Intervensi Rasional
1. 29 september Nyeri Setelah dilakukan 1.Kaji tingkat -Mengetahui
2012 berhubungan tindakan nyeri skala nyeri
08.30 dengan keperawatan klien.
trauma selama 2X24 jam
jaringan. diharapkan klien
tidak mengeluh 1. Anjurkan -Membantu
nyeri. teknik mengendalikan
Kriteria Hasil : distraksi nyeri dan
- nyeri mengalihkan
hilang/berkurang. perhatian dari
- klien mengatakan rasa nyeri.
tenggorokan tidak
terasa sakit.
- skala nyeri
berkurang.
- tonsil klien 3.Kolaborasi -Untuk
kembali normal dengan dokter menghilangkan
dan tidak untuk rasa nyeri.
kemerahan. pemberian
analgetik.

 2. 29 september  Resiko tinggi Setelah dilakukan 1. Kaji adanya -Deteksi dini
2012 infeksi tindakan tanda-tanda terjadinya
 09.00 berhubungan keperawatan infeksi. infeksi.
dengan selama 2X24 jam
prosedur diharapkan
invasif menunjukkan
peningkatan
penyembuhan luka
tepat waktu 2. Observasi -Mengetahui
 dengan kriteria TTV. keadaan umum
hasil : klien
-  Tanda-tanda danMerupakan
infeksi tidak tanda adanya
terjadi. infeksi apabila
terjadi
peradangan.

3. Kolaborasi -Antibiotik
dengan dokter dapat
pemberian mencegah
antibiotik. sekaligus
membunuh
kuman
penyakit untuk
berkembang
biak.

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama              : An. R                                        Tgl MRS          : 26-09-2012
Umur               :  9 tahun                                        No.Med.rec      :  205694
Jenis kelamin  :  Laki-laki                                    Dx.medis         : Tonsilitis Kronik
No Tgl/ jam No. Implementasi Hasil/Respon Paraf
Diagnosa
keperawatan
1 29 september DX.I 1.Mengkaji tingkat Hasil :
2012 nyeri. Skala nyeri klien
4, nyeri dengan
 09.00 wib tidak nyaman.

Hasil :
Klien terlihat
2. Menganjurkan teknik tenang.
distraksi.

Respon :
Therapi obat
3.Berkolaborasi dengan ketorolac 1 ampul
dokter pemberian masuk.
analgetik.
2. 29 september DX.II 1. Mengkaji adanya Hasil :
2012 tanda-tanda infeksi. Tidak terjadi
09.00 wib tanda-tanda
infeksi.

2.Mengobservasi TTV. Hasil :

S = 36,20C
N =80x/menit
RR =22x/menit
TD=100/80
mmHg.

3.Berkolaborasi dengan Respon :

dokter  untuk pemberian Therapi obat
antibiotik. ceftriaxone I gr
masuk.
V. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama              : An. R                                                 Tgl MRS          : 26-09-2012
Umur               :  9 tahun                                             No.Med.rec      : 205694
Jenis kelamin  : Laki-laki                                             Dx medis         : Tonsilitis Kronik
Tgl / jam No.DX Perkembangan Pasien Paraf
Keperawatan Pelaksana
29 sep 2012 DX.I S : Klien mengatakan nyeri berkurang.
14.00 O : - Skala nyeri 4
- Pasien masih tampak meringis

A : Nyeri teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
29 sep 2012 DX.II S:-
14.00 O : - Tidak ada pus.
- Tidak ada kemerahan pada tonsil pasca
operasi
A : Resiko tinggi infeksi tidak terjadi.
P : Lanjutkan intervensi.