ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

W TENTANG KEBUTUHAN PERSONAL

HYGINE DENGAN STROKE HEMORAGIC DI RUANGAN ICU RSI. ASSYIFA

Diajukan untuk memenuhi tugas Early Expossure I (Keperawatan dasar II)

Disusun oleh:

Rista Wiyanti (C1AA20097)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KOTA SUKABUMI

2021
1. BIODATA
Identitas Klien
Nama : Ny. W
Jenis kelamin : perempuan
Umur : 41 tahun
Status pasien : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : S1 perguruan
Pekerjaan : Tenaga pendidikan/guru
Alamat : kp. Parakan 5 kecamatan cikembar kabupaten sukabumi
Dx : Struk hemoragic
Tanggal masuk ICU : Minggu, 12 Desember 2021
Tanggal Pengkajian : Senin, 13 Desember 2021

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn.A
Umur : 50 tahun
Pekerjaan : Buruh
Agama : Islam
Hub.dengan pasien : kakak kandung
Alamat : kp. Parakan 5 kecamatan cikembar kabupaten sukabumi

I. KELUHAN UTAMA
Klien mengalami kesulitan bergerak di tubuh bagian sebelah kiri.
II. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Keluarga Klien mengatakan sebelum masuk ke rumah sakit, klien mengalami sakit kepala
dan klien mengeluh kesulitan bergerak pada tubuh sebelah kiri dan semua aktivitas klien
dibantu oleh keluarga, saat dinilai GCS 12 tingkat kesadaran delirium, nyeri dirasakan
klien sangat nyeri sehingga tidak dapat terkontrol,untuk skala nyeri 10 (0-10),kekuatan
otot ekstremitas atas dan bawah 0000/1111 dan klien tampak bedrest total.
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki penyakit yang menular dimasalalunya
sejak 2 bulan yang lalu ,klien pernah dirawat di RSUD SYAMSUDIH dan didiagnosa
struk.
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Riwayat kesehatan keluarga
 Genogram

V.

Keterangan :

VI. : Lak Laki-laki

VII. : : Perempuan
X : Meninggal

: Klien

Interpretasi

Klien tinggal di rumahnya bersama keluarga nya, klien memiliki 2 orang anak,
klien memiliki 3 saudara kandung dan sudah berkeluarga dan sudah memiliki rumah
masing-masing di antara keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit menular yang
sampai di rawat di Rumah sakit.

VIII. STATUS MENTAL

a. Tingkat kesadaran : Letargi (penurunan kesadaran).
b. Penampilan : Tidak rapi dalam penggunaan pakaian.
c. Pembicaraan : Lambat dan tidak mampu memulai pembicaraan
d. Alam perasaan : penurunan kesadaran
e. Afek : Tidak sesuai ekspresi.
f. Interaksi selama wawancara : Kurang kooperatif.dan berbicara tidak jelas
g. Memori : Gangguan daya ingat.
h. Proses pikir : Inkoheren (tidak sesuai).
i. Isi pikir : Saat dilakukan wawancara klien sulit berkonsentrasi.
IX. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
A. Pola makan dan minum
1. Frekunesi makan perhari : 3 x sehari
2. Nafsu makan : Nafsu makan berkurang
3. Nyeri uluhati : Tidak ada
4. Alergi : Tidak ada
5. Mual muntah : Tidak ada
6. Waktu pemberian makan : Pagi, siang dan sore
7. Jumlah jenis makanan : nasi dan sayuran
8. Waktu pemberian cairan/minum : Tidak ditentukan
9. Masalah makan dan minum : Klien makan dan minum melalui
NGT.
B. Perawatan Diri/personal hygiene
1. Kebersihan tubuh : Tubuh tampak kotor, berbau dan berdaki
2. Kebersihan gigi dan mulut : Gigi kuning, mulut kering dan kotor.
3. Kebersihan kuku kaki dan tangan: Kuku panjang dan kotor pada
kuku kaki dan tangan
C. Pola Kegiatan/Aktivitas
1. Klien tidak mampu melakukan aktivitas di karenakan klien dalam
keadaan bedrest
2. Selama dirawat dirumah sakit, klien tidak pernah melakukan
aktivitas kegiatan beribadah.
D. Pola Eliminasi
1. BAB : Pola BAB : 1 x perhari
2. Karakter feses : Encer
3. Riwayat perdarahan : Tidak ada
4. BAB terakhir : Pagi hari
5. Diare : Tidak ada
6. Penggunaan laktasi : Tidak ada
7. BAK : Pola BAK : 2-3 x / hari Karakter urin : Kuning pekat
Nyeri kesulitan BAK : Tidak ada Penggunaan deuretik : Tidak ada
8. Upaya mengatasi masalah : Klien terpasang kateter
X. PEMERIKSAAN FISIK
NO AREA PEMERIKSAAN FISIK
1 Pemeriksaan umum
2 Tanda – tanda vital
3 Kepala
4 Mata
5 Hidung
6 Mulut
7 Telinga
8 Leher
9 Dada
10 Kulit, abdomen, ekstermitas bawah
XI. TERAPI PENGOBATAN
NO NAMA OBAT
1 Ceftriaxone
2 Dexamethasone
TANDA – TANDA
Kondisi klien sadarkan diri. Kondisi penampilan
tidak rapi, kulit kusam, kuku panjang dan kotor,
serta badan bau.
Suhu tubuh : 37,3º C
Tekanan darah : 117/62 mmHg
Nadi : 82x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Bentuk kepala Bulat, simetris dan tidak ada
benjolan, Kulit kepala klien berketombe dan
sedikit bau.
mata lengkap, simetris antara kanan dan
kiri,untuk Konjungtiva klien pucat dan untuk
Kebersihan mata bersih.
Posisi hidung pasien simetris,dan tidak terdapat
polip nasalis
Bentuk bibir simetris,Keadaan mukosa mulut
Kering dan pucat, Kelembapannya Tidak
lembab,Gigi sebagian ompong,Gigi kotor dan
bau
Telinga simetris tidak ada pengeluaran cairan
dari telinga klien.
Leher pasien simetris dan tidak terdapat
benjolan/kelenjar thyroid
Dada simetris,bentuk dada normal dan tidak ada
luka.
Kulit kusam Ada lesi di bagian bokong dan kaki,
Turgor kulit kembali sebelum 2 detik Warna
kulit Cokelat Kuku tangan dan kaki Normal jari-
jari lengkap Kuku tangan dan kaki sedikit kotor
dan panjang Tubuh secara umum Kebersihan
Tubuh sedikit bau Keadaan postur Normal.
FREKUENSI CARA
1x1 IV
4x1 IV
 3 Ranitidine 2x1 IV
4 Paracetamol b/p IV
5 Cairan NaCL 2x1 IV

XII. DATA PENUNJANG

Hasil laboratorium

NO JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

PEMEIKSAAN
1 Hemoglobin 13,2 g/dl 13,8-17,2 gr/dl
2 Hematocrit 35,2% 34,9-44,5 persen
3 Leukosit 16,430/mm 4500-10.000 sel/mm3
4 Trombosit 347,000/mm 4,7-6,1
5 Ph 7,29 mm 7,35-7,45mmol/L
6 PaCO2 48 mmHg 35-45 mmHg
7 Pao2 86 mmHg 85-95 mmHg
8 HCO3 24 mmol/L 22-26 mmol/L
9 SPO2 80% 85-100%

XIII. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

keperawatan
1 DS: Stroke
DO: Hemoragik
1. Badan sedikit bau ↓
2. Rambut klien tampak kusut dan Defisit Perawatan Diri atau
Penurunan personal hygiene
sdikit kotor, kulit kepala sedikit
kotor. Aktivitas
3. Mulut dan gigi aga sedikit bau,
↓
kulit kusam dan sedikit kotor, kuku
sedikit kotor Defisit
Perawatan
Diri/personal
hygiene
2 DS: Stroke
Klien tidak mampu untuk bergerak, Hemoragik
di bagian organ tubuh bagian sebelah ↓ Resiko gangguan Integritas
kiri, kulit kemerahan. Kulit b.d bedrest
Gangguan
DO:
mobilisasi
Tampak adanya lesi pada kulit.
↓
Pasien kesadarannya letargi, pasien
tidur dalam posisi semi fowler45º, Resiko
TD: 117/62 mmHg gangguan
 N: 20 /menit integritas kulit
RR 23x/menit Suhu 32,2ºC

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Defisit Perawatan Diri/personal hygiene
2. Resiko gangguan Integritas Kulit b.d bedrest
XIV. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGN0SA PERENCANAAN
TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL
1 Defisit TUPEN: 1. Pantau kebersihan diri 1. Data dasar
Perawatan Setelah dilakukan klien dan perawatan dalam
Diri/personal tindakan keperawatan diri intervensi.
hygiene selama 2x24 jam 2. Bantu klien dalam 2. Melakukan
diharapkan kebersihan kebersihan badan, kebersihan
diri dapat berkurang mulut, rambut, dan diri pada
dan membaik kuku klien.
3. Libatkan keluarga 3. Melibatkan
dalam pemenuhan keluarga
Kriteria Hasil: kebutuhan perawatan dalam
1. Kebersihan diri klien Mengarahkan
kebutuhan diri mandi 4. Berikan penKes klien dalam
dibantu oleh perawat kepada keluarga kebersihan
dan keluarga. diri.
2. Libatkan keluarga 4. Mengarahkan
dan perawat dalam Keluarga
kebersihan diri dalam
personal hygiene. pemenuhan
kebutuhan
perawatan
diri klien.
2 Resiko TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL
gangguan 1. Kaji kebutuhan 1. Data dasar
Integritas TUPEN: personal hgyiene dalam
Kulit b.d Setelah dilakukan pasien melakukan
bedrest tindakan keperawatan 2. Kaji keadaan luka intervensi
selama 2x24 jam pasien 2. Menentukan
diharapkan gangguan 3. Jaga kulit agar tetap intervensi lebih
integritas kulit dapat utuh dan kebersihan lanjut
berkurang atau kulit pasien dengan 3. Menghindari
menunjukkan cara membantu mandi resiko infeksi
perubahan ke arah pasien kulit
penyembuhan. 4. Jaga kebersihan 4. Mengurangi
 tempat tidur, selimut tekanan dan
Kriteria Hasil: bersih dan kencang menghindari
Kondisi luka 5. observasi tanda-tanda luka
menunjukkan adanya infeksi dekubitus
perbaikan jaringan dan 6. lakukan pijat pada 5. pencegahan
tidak terinfeksi kulit dan lakukan infeksi secara
perubahan posisi dini
setiap 2 jam sekali 6. mencegah
decubitus

XV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO Hari/ Waktu Implementasi Evaluasi

tanggal keperawatan (SOAP)
1 Senin, 13 Shif Pagi
Desember
2021 08:00 WIB 1. Mengkaji S : Keadaan umum
keadaan umum pasien lemah
klien
09:00 WIB 2. Memantau O : Badan sedikit bau,
kebersihan diri kulit kepala berketombe
klien dengan dan gigi kotor dan bau
kebersihan diri
3. Melakukan mandi A : Masalah Belum
kering pada klien teratasi
di atas tempat tidur
4. Menggosok gigi P : Intervensi
klien menggunakan dilanjutkan Pantau
kassa dan tong kebersihan klien.
spatel
5. Merawat rambut
klien
6. Memotong kuku
13.00 WIB 1. Memantau TTV S : Keadaan umum
2. Memberi obat pasien lemah
demam
Paracetamol. O : Pasien tidur dalam
posisi semi fowler 45º
TD: 160/90 mmHg
HR: 104 x/menit
RR: 26 x/menit
 Suhu: 38ºC
Saturasi O2 : 95%.

A : Masalah belum
teratasi

P : Intervensi
dilanjutkan
Memberikan obat
demam (Paracetamol).
2 Selasa, 14 Shif Pagi
desember 1. Mengkaji kembali S : Keadaan umum
2021 08.00 WIB kebutuhan personal pasien lemah
hgyiene klien
O : klien memiliki
2. Memantau kembali keinginan untuk mandi
kebersihan diri
klien dengan A : masalah sebagian
kebersihan diri teatasi
P : Intervensi
3. Melakukan mandi dilanjutkan Pantau
kering pada klien kebersihan klien. Kuku
di atas tempat tidur sudah di potong
4. Memberikan
penkes kepada
keluarga klien
dalam membantu
pemenuhan
kebersihan diri
klien
13.00 WIB 1. Mengkaji TTV S : Klien lemah

2. Mengkaji keadaan O : Pasien tidur dalam

luka posisi semi fowler 45º
TD: 130/80 mmHg HR:
76 x/menit RR: 26
3. Melakukan x/menit Suhu: 37ºC
observasi tanda- Saturasi O2: 88%.
tanda infeksi Terdapat lesi pada
bokong. Keadaan
4. Melakukan miring pasien bau.
kanan dan miring
kiri pada klien A : Masalah teratasi
setiap 2 jam sekali sebagian.

5. Memantau P : Intervensi
kebersihan tempat dilanjutkan Melakukan
 tidur. miring kanan dan
miring kiri pada klien
setiap 2 jam sekali
Pantau lesi pada
bokong. Pantau
kebersihan pasien
3 Rabu, 15 Shif siang 1. Mengkaji TTV S : Klien dalam posisi
desember bedres.
2021 14.30 WIB 2. Mengkaji kembali
keadaan luka O : Pasien tidur dalam
posisi semi fowler 45º
3. Melakukan TD: 120/70 mmHg HR:
observasi kembali 79 x/menit RR: 24
tanda-tanda infeksi x/menit Suhu: 37ºC
Saturasi O2: 90%.
4. Melakukan miring Terdapat lesi pada
kanan dan miring bokong.
kiri pada klien
setiap 2 jam sekali A : Masalah teratasi
sebagian.
5. Memantau
kebersihan tempat P : Intervensi
tidur. dilanjutkan Melakukan
miring kanan dan
6. Memberikan miring kiri pada klien
pendkes kepada setiap 2 jam sekali
keluarga untuk Pantau lesi pada
melakukan miring bokong. Memberikan
kanan dan miring penkes kepada
kiri setiap 2 jam keluarga.
sekali.