ASUHAN KEPERAWATAN KDM PADA NY.

W TENTANG PERSONAL HYGINE

DENGAN STROKE HEMORAGIC DI RUANGAN ICU RSI. ASSYIFA

Diajukan untuk memenuhi tugas Early Expossure I (Keperawatan dasar II)

Disusun oleh:

Rista Wiyanti (C1AA20097)

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN  SUKABUMI

2021
 ASUHAN KEPERAWATAN KDM PADA NY.W TENTANG PERSONAL HYGINE
DENGAN STROKE HEMORAGIC DI RUANGAN ICU RSI. ASSYIFA

NAMA : Rista wiyanti

NIM : C1AA20097

TGL PENGKAJIAN : 13 Desember 2021

1. BIODATA
Identitas Klien
Nama : Ny. W
Jenis kelamin : perempuan
Umur : 41 tahun
Status pasien : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : S1 perguruan
Pekerjaan : Tenaga pendidikan/guru
Alamat : kp. Parakan 5 kecamatan cikembar kabupaten sukabumi
Dx : Struk hemoragic
Penangung jawab : Tn. A (kakak kandung)

I. KELUHAN UTAMA
Klien mengalami sakit kepala dan sulit bergerak di tubuh bagian sebelah kiri secara tiba-
tiba dan kemudian terjadi penurunan kesadaran. Keluarga klien mengatakan selama
dirawat di Rumah Sakit, klien tidak dapat memenuhi kebutuhan dasar kebersihan diri.
Karena tubuh di sebelah kiri mengalami ke kakuan sehingga menyebabkan klien bedrest.
II. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Klien mengalami sakit kepala dan sulit bergerak di tubuh bagian sebelah kiri secara tiba-
tiba dan kemudian terjadi penurunan kesadaran sehingga keluarga membawa klien ke
RSUD.SYAMSUDIN namun kondisi klien tidak ungsur membaik sehingga klien di
pindakan ke RSI. ASSYIFA untuk diberikan tindakan lebih lanjut.
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki penyakit yang menular di masalalunya
seperti hepatitis dll dan tidak memiliki alergi terhadap makanan dan obat2an apapun,
klien di diagnosa stroke sejak 2 bulan yang lalu.
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Riwayat kesehatan keluarga
 Genogram

V.

Keterangan :

VI. : Lak Laki-laki

VII. : : Perempuan
X : Meninggal

: Klien

Interpretasi

Klien tinggal di rumahnya bersama keluarga nya, klien memiliki 2 orang anak,
klien memiliki 3 saudara kandung dan sudah berkeluarga dan sudah memiliki rumah
masing-masing di antara keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit menular yang
sampai di rawat di Rumah sakit.

VIII. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

a) Persepsi klien tentang penyakitnya Pada saat pasien sadarkan diri keluarga klien
mengatakan klien merasa malu dengan penyakitnya saat ini dan klien ingin cepat
pulang, klien merasa hidupnya akan selamanya di rumah sakit.
b) Konsep diri
a. Gambaran diri : Pada saat klien sadarkan diri klien mengatakan
menyukai tubuhnya terutama bagian hidung dan tangannya.
b. Identitas diri : Klien berpendidikan S1 dan sudah menikah.
c. Peran diri : Klien sebagai anak kedua dari dua bersaudara dalam
keluarga.
 d. Ideal diri : Klien berharap ia cepat sembuh dan dapat segera pulang
agar dapat kembali berkumpul dengan keluarganya.
e. Harga diri : Pada saat klien sadar klien mengatakan dirinya
berguna dan berarti.
f. Keadaan emosi Pada saat klien sadarkan diri klien mengatakan
emosinya tidak stabil karena klien hanya bisa berbaring terdiam di
tempat tidur.
a.Hubungan sosial
a. Orang yang bearti Keluarga klien mengatakan bahwa orang yang
paling bearti bagi klien adalah keluarga dan anak-anaknya.
b. Hubungan dengan keluarga, Keluarga klien mengatakan klien
memiliki hubungan yang baik dan harmonis dengan keluarga.
c. Hubungan dengan orang lain. Keluarga klien mengatakan klien
memiliki hubungan yang baik dan harmonis dengan orang lain.
d. Hambatan interaksi sosial Keluarga klien mengatakan interaksi
klien didalam ruangan ICU kurang baik.
b. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan Klien menganut agama Islam dan
mempercayai ajaran yang ada pada agama tersebut.
b. Kegiatan Ibadah Sebelum masuk rumah sakit klien mengatakan
rajin shalat, dan selama di rawat dirumah sakit klien melaksanakan
shalat di bantu oleh perawat
IX. STATUS MENTAL
a. Tingkat kesadaran : Letargi (penurunan kesadaran).
b. Penampilan : Tidak rapi dalam penggunaan pakaian.
c. Pembicaraan : Lambat dan tidak mampu memulai pembicaraan
d. Alam perasaan : penurunan kesadaran
e. Afek : Tidak sesuai ekspresi.
f. Interaksi selama wawancara : Kurang kooperatif.dan berbicara tidak jelas
g. Memori : Gangguan daya ingat.
h. Proses pikir : Inkoheren (tidak sesuai).
i. Isi pikir : Saat dilakukan wawancara klien sulit berkonsentrasi.

X. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum Kondisi klien tidak sadarkan diri. Kondisi penampilan tidak rapi,
kulit kusam, kuku panjang dan kotor, serta badan bau.
b. Tanda-tanda Vital
 Suhu tubuh : 32,2º C
 Tekanan darah : 117/62 mmHg
 Nadi : 20x/menit d. Pernafasan : 23 x/menit
 c. Pemeriksaan Head to toe
 Rambut
Penyebaran rambut klien merata: Rambut klien sedikit bau.
 Warna kulit
Warna kulit klien hitam Keadaan rambut: sedikit Kusut
 Kepala
Bentuk Bulat, kepala klien simetris dan tidak ada benjolan, Kulit kepala
klien berketombe dan sedikit bau.
 mata
mata lengkap dan simetris antara kanan dan kiri. Konjungtiva dan sklera :
Konjungtiva klien pucat Kebersihan mata: bersih
 Hidung
Kebersihan hidung : simetris tidak terdapat polip nasalis
 Mulut
Keadaan mukosa mulut : Kering dan pucat Kelembapannya : Tidak
lembab Gigi sebagian ompong Gigi kotor dan bau
 Telinga
Telinga simetris tidak ada pengeluaran cairan dari tlinga klien
 Kulit, abdomen, ekstermitas bawah
Kulit kusam Ada lesi di bagian bokong dan kaki, Turgor kulit kembali
sebelum 2 detik Warna kulit Cokelat Kuku tangan dan kaki Normal jari-
jari lengkap Kuku tangan dan kaki sedikit kotor dan panjang Tubuh
secara umum Kebersihan Tubuh sedikit bau Keadaan postur Normal

XI. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

A. Pola makan dan minum
1. Frekunesi makan perhari : 3 x sehari
2. Nafsu makan : Nafsu makan berkurang
3. Nyeri uluhati : Tidak ada
4. Alergi : Tidak ada
5. Mual muntah : Tidak ada
6. Waktu pemberian makan : Pagi, siang dan sore
7. Jumlah jenis makanan : nasi dan sayuran
8. Waktu pemberian cairan/minum : Tidak ditentukan
9. Masalah makan dan minum : Klien makan dan minum melalui
NGT.
B. Perawatan Diri/personal hygiene
1. Kebersihan tubuh : Tubuh tampak kotor, berbau dan berdaki
2. Kebersihan gigi dan mulut : Gigi kuning, mulut kering dan kotor.
 3. Kebersihan kuku kaki dan tangan: Kuku panjang dan kotor pada
kuku kaki dan tangan
C. Pola Kegiatan/Aktivitas
1. Klien tidak mampu melakukan aktivitas di karenakan klien dalam
keadaan bedrest
2. Selama dirawat dirumah sakit, klien tidak pernah melakukan
aktivitas kegiatan beribadah.
D. Pola Eliminasi
1. BAB : Pola BAB : 1 x perhari
2. Karakter feses : Encer
3. Riwayat perdarahan : Tidak ada
4. BAB terakhir : Pagi hari
5. Diare : Tidak ada
6. Penggunaan laktasi : Tidak ada
7. BAK : Pola BAK : 2-3 x / hari Karakter urin : Kuning pekat
Nyeri kesulitan BAK : Tidak ada Penggunaan deuretik : Tidak ada
8. Upaya mengatasi masalah : Klien terpasang kateter

no Data Etiologi Masalah

keperawatan
1 DS: Stroke
DO: Hemoragik
1. Badan sedikit bau ↓
2. Rambut klien tampak kusut Defisit Perawatan
Penurunan Diri/personal hygiene
dan sdikit kotor, kulit kepala
sedikit kotor. motivas
3. Mulut dan gigi aga sedikit
↓
bau, kulit kusam dan sedikit
kotor, kuku sedikit kotor Defisit
Perawatan
Diri/personal
hygiene
2 DS: Stroke
Klien tidak mampu untuk Hemoragik
bergerak, di bagian organ tubuh ↓ Resiko gangguan
bagian sebelah kiri, kulit Integritas Kulit b.d
Gangguan bedrest
kemerahan.
mobilisasi
DO:
↓
Tampak adanya lesi pada kulit.
Pasien kesadarannya letargi, Resiko
pasien tidur dalam posisi semi gangguan
fowler45º, integritas kulit
TD: 117/62 mmHg
N: 20 /menit
RR 23x/menit Suhu 32,2ºC
 E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Defisit Perawatan Diri/personal hygiene
2. Resiko gangguan Integritas Kulit b.d bedrest
XII. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGN0SA PERENCANAAN
TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL
1 Defisit TUPEN: 1. Pantau kebersihan diri 1. Data dasar
Perawatan Setelah dilakukan klien dan perawatan diri dalam intervensi.
Diri/personal tindakan keperawatan
hygiene selama 2x24 jam 2. Melakukan
diharapkan kebersihan 2. Bantu klien dalam kebersihan diri
diri dapat berkurang kebersihan badan, mulut, pada klien.
dan membaik rambut, dan kuku
3. Melibatkan
3. Libatkan keluarga keluarga dalam
Kriteria Hasil: dalam pemenuhan Mengarahkan
1. Kebersihan kebutuhan perawatan diri klien dalam
kebutuhan diri mandi klien kebersihan diri.
dibantu oleh perawat
dan keluarga. 4.Mengarahkan
2. Libatkan keluarga 4. Berikan penKes Keluarga dalam
dan perawat dalam kepada keluarga pemenuhan
kebersihan diri kebutuhan
personal hygiene. perawatan diri
klien.
2 Resiko TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL
gangguan
Integritas TUPEN:
Kulit b.d Setelah dilakukan 1. Kaji kebutuhan 1. Data dasar
bedrest tindakan keperawatan personal hgyiene pasien dalam
selama 2x24 jam melakukan
diharapkan gangguan intervensi
integritas kulit dapat
berkurang atau 2. Kaji keadaan luka 2. Menentukan
menunjukkan pasien intervensi lebih
perubahan ke arah lanjut
penyembuhan. 3. Jaga kulit agar tetap
utuh dan kebersihan kulit 3. Menghindari
Kriteria Hasil: pasien dengan cara resiko infeksi
Kondisi luka membantu mandi pasien kulit
menunjukkan adanya
perbaikan jaringan 4. Jaga kebersihan tempat 4. Mengurangi
dan tidak terinfeksi tidur, selimut bersih dan tekanan dan
kencang menghindari
luka dekubitus
5. observasi tanda-tanda
infeksi 5. pencegahan
infeksi secara
6. lakukan pijat pada dini
kulit dan lakukan
perubahan posisi setiap 2 6.mencegah
jam sekali dekubitus