LAPORAN PENDAHULUAN

WAHAM

A. Masalah utama keperawatan

Perubahan proses pikir : waham

B. Proses terjadinya masalah

1. Pengertian
Waham adalah keyakinan seseorang yang berdasarkan penilaian realitas yang
salah. Keyakinan klien tidak konsisten dengan tingkat intelektual dan latar
belakang budaya klien (Aziz R, 2003).
Waham yakni sebuah keyakinan yang dipertahankan dengan cara kuat terus-
menerus, namun tak sesuai dengan fakta (Budi Anna Keliat, 2006).
2. Tanda dan gejala
Manifestasi klinik waham yaitu klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya
( tentang agama, kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya ) berulang kali secara
berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan, klien tampak tidak mempunyai orang lain,
curiga, bermusuhan, merusak (diri, orang lain, lingkungan), takut, kadang panik,
sangat waspada, tidak tepat menilai lingkungan / realitas, ekspresi wajah tegang,
mudah tersinggung.
3. Proses terjadinya waham
a) Fase Lack of Human need
Waham diawali dengan terbatasnya kebutuhn-kebutuhan klien baik secara fisik
maupun psikis. Secar fisik klien dengan waham dapat terjadi pada orang-orang
dengan status sosial dan ekonomi sangat terbatas
b) Fase lack of self esteem
Tidak ada tanda pengakuan dari lingkungan dan tingginya kesenjangan antara self
ideal dengan self reality (kenyataan dengan harapan) serta dorongan kebutuhan
yang tidak terpenuhi sedangkan standar lingkungan sudah melampaui
kemampuannya.
c) Fase control internal external
Klien mencoba berfikir rasional bahwa apa yang ia yakini atau apa-apa yang ia
katakan adalah kebohongan, menutupi kekurangan dan tidak sesuai dengan
kenyataan. Tetapi menghadapi kenyataan bagi klien adalah sesuatu yang sangat
 berat, karena kebutuhannya untuk diakui, kebutuhan untuk dianggap penting dan
diterima lingkungan menjadi prioritas dalam hidupnya, karena kebutuhan tersebut
belum terpenuhi sejak kecil secara optimal.
d) Fase environment support
Adanya beberapa orang yang mempercayai klien dalam lingkungannya
menyebabkan klien merasa didukung, lama kelamaan klien menganggap sesuatu
yang dikatakan tersebut sebagai suatu kebenaran karena seringnya diulang-ulang
e) Fase comforting
Klien merasa nyaman dengan keyakinan dan kebohongannya serta menganggap
bahwa semua orang sama yaitu akan mempercayai dan mendukungnya. Keyakinan
sering disertai halusinasi pada saat klien menyendiri dari lingkungannya.
Selanjutnya klien lebih sering menyendiri dan menghindar interaksi sosial ( Isolasi
sosial ).
f) Fase improving
Apabila tidak adanya konfrontasi dan upaya-upaya koreksi, setiap waktu keyakinan
yang salah pada klien akan meningkat. Waham bersifat menetap dan sulit untuk
dikoreksi. Isi waham dapat menimbulkan ancaman diri dan orang lain.

Penyebab
Berbagai kehilangan dapat terjadi pada pasca bencana, baik kehilangan harta
benda, keluarga maupun orang yang bermakna. Kehilangan ini menyebabkan stress
bagi mereka yang mengalaminya. Jika stress ini berkepanjangan dapat memicu
masalah gangguan jiwa dan waham. (Budi Anna Keliat, 2006: 147)

Akibat
Akibat dari waham klien dapat mengalami kerusakan komunikasi verbal yang
ditandai dengan pikiran tidak realistic, flight of ideas, kehilangan asosiasi,
pengulangan kata-kata yang didengar dan kontak mata yang kurang. Akibat yang
lain yang ditimbulkannya adalah beresiko mencederai diri, orang lain dan
lingkungan.

4. Faktor predisposisi
a) Genetis : diturunkan, adanya abnormalitas perkembangan sistem saraf yang
berhubungan dengan respon biologis yang maladaptif.
 b) Neurobiologis :  adanya gangguan pada korteks pre frontal dan korteks limbic
c) Neurotransmitter : abnormalitas pada dopamine, serotonin dan glutamat.
d) Virus : paparan virus influensa pada trimester III
e) Psikologis :  ibu pencemas, terlalu melindungi, ayah tidak peduli.

5. Faktor presipitasi
a) Proses pengolahan informasi yang berlebihan
b) Mekanisme penghantaran listrik yang abnormal.
c) Adanya gejala pemicu

6. Rentang respons

C. Data yang perlu dikaji

Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji
1. Masalah keperawatan :
a. Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan
b. Kerusakan komunikasi : verbal
c. Perubahan isi pikir : waham
d. Gangguan konsep diri : harga diri rendah.

2. Data yang perlu dikaji :

a. Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan
1). Data subjektif
Klien memberi kata-kata ancaman, mengatakan benci dan kesal pada
seseorang, klien suka membentak dan menyerang orang yang mengusiknya
 jika sedang kesal, atau marah, melukai / merusak barang-barang dan tidak
mampu mengendalikan diri
2). Data objektif
Mata merah, wajah agak merah, nada suara tinggi dank eras, bicara
menguasai, ekspresi marah, pandangan tajam, merusak dan melempar barang-
barang.
b.Kerusakan komunikasi : verbal
1). Data subjektif
Klien mengungkapkan sesuatu yang tidak realistik
2). Data objektif
Flight of ideas, kehilangan asosiasi, pengulangan kata-kata yang didengar dan
kontak mata kurang
c. Perubahan isi pikir : waham ( ………….)
1). Data subjektif :
Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya ( tentang agama, kebesaran,
kecurigaan, keadaan dirinya) berulang kali secara berlebihan tetapi tidak
sesuai kenyataan.
2). Data objektif :
Klien tampak tidak mempunyai orang lain, curiga, bermusuhan, merusak (diri,
orang lain, lingkungan), takut, kadang panik, sangat waspada, tidak tepat
menilai lingkungan / realitas, ekspresi wajah klien tegang, mudah tersinggung
d. Gangguan harga diri rendah

1). Data subjektif

Klien mengatakan saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu apa-apa,
bodoh, mengkritik diri sendiri, mengungkapkan perasaan malu terhadap diri
sendiri

2). Data objektif

Klien terlihat lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih alternatif
tindakan, ingin mencedaerai diri/ ingin mengakhiri hidup
D. Pohon masalah

Kerusakan Resiko tinggi menciderai diri, orang

komunikasi verbal lain, dan lingkungan

Faktor pencetus:
Gangguan proses
Proses pengolahan
pikir: waham
informasi yang
berlebihan
Mekanisme penghantaran
Harga diri rendah listrik yang abnormal
Adanya gejala pemicu

Faktor penyebab:

Genetis

Neurobiologis

Neurotransmitter

Virus

Psikologis

B. Diagnosa Keperawatan
a. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan
waham
b. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
berhubungan dengan waham
c. Perubahan proses pikir : waham (……………..)
berhubungan dengan harga diri rendah.

E. Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan 1: kerusakan komunikasi verbalberhubungan dengan waham
1. Tujuan umum :
Klien tidak terjadi kerusakan komunikasi verbal
2. Tujuan khusus :
a. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat
Tindakan :
 Bina hubungan. saling percaya: salam terapeutik, perkenalkan diri, jelaskan
tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas
topik, waktu, tempat).
 Jangan membantah dan mendukung waham klien: katakan perawat menerima
keyakinan klien "saya menerima keyakinan anda" disertai ekspresi menerima,
katakan perawat tidak mendukung disertai ekspresi ragu dan empati, tidak
membicarakan isi waham klien.
 Yakinkan klien berada dalam keadaan aman dan terlindungi: katakan perawat
akan menemani klien dan klien berada di tempat yang aman, gunakan
keterbukaan dan kejujuran jangan tinggalkan klien sendirian.
 Observasi apakah wahamnya mengganggu aktivitas harian dan perawatan diri.

b. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki

Tindakan :
 Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien yang realistis.
 Diskusikan bersama klien kemampuan yang dimiliki pada waktu lalu dan saat
ini yang realistis.
 Tanyakan apa yang biasa dilakukan kemudian anjurkan untuk melakukannya
saat ini (kaitkan dengan aktivitas sehari - hari dan perawatan diri).
 Jika klien selalu bicara tentang wahamnya, dengarkan sampai kebutuhan
waham tidak ada. Perlihatkan kepada klien bahwa klien sangat penting.

c. Klien dapat mengidentifikasikan kebutuhan yang tidak terpenuhi

Tindakan :
 Observasi kebutuhan klien sehari-hari.
 Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi baik selama di rumah
maupun di rumah sakit (rasa sakit, cemas, marah).
 Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi dan timbulnya waham.
 Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan klien dan memerlukan
waktu dan tenaga (buat jadwal jika mungkin).
  Atur situasi agar klien tidak mempunyai waktu untuk menggunakan
wahamnya.

d. Klien dapat berhubungan dengan realitas

Tindakan :
 Berbicara dengan klien dalam konteks realitas (diri, orang lain, tempat dan
waktu).
 Sertakan klien dalam terapi aktivitas kelompok : orientasi realitas.
 Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang dilakukan klien

e. Klien dapat menggunakan obat dengan benar

Tindakan :
 Diskusikan dengan kiten tentang nama obat, dosis, frekuensi, efek dan efek
samping minum obat.
 Bantu klien menggunakan obat dengan priinsip 5 benar (nama pasien, obat,
dosis, cara dan waktu).
 Anjurkan klien membicarakan efek dan efek samping obat yang dirasakan.
 Beri reinforcement bila klien minum obat yang benar.

f. Klien dapat dukungan dari keluarga

Tindakan :
 Diskusikan dengan keluarga melalui pertemuan keluarga tentang: gejala
waham, cara merawat klien, lingkungan keluarga dan follow up obat.
 Beri reinforcement atas keterlibatan keluarga.

Diagnosa Keperawatan 2: Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

berhubungan dengan waham
a. Tujuan Umum:
Klien terhindar dari mencederai diri, orang lain dan lingkungan.
b. Tujuan Khusus:
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya.
Tindakan:
  Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, empati, sebut nama perawat
dan jelaskan tujuan interaksi.
 Panggil klien dengan nama panggilan yang disukai.
 Bicara dengan sikap tenang, rileks dan tidak menantang.
 Beri perhatian dan penghargaan : teman klien walau tidak menjawab.

2. Klien dapat mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan.

Tindakan:
 Beri kesempatan mengungkapkan perasaan.
 Bantu klien mengungkapkan perasaan jengkel / kesal.
 Dengarkan ungkapan rasa marah dan perasaan bermusuhan klien dengan sikap
tenang.

3. Klien dapat mengidentifikasi tanda-tanda perilaku kekerasan.

Tindakan :
 Anjurkan klien mengungkapkan yang dialami dan dirasakan saat
jengkel/kesal.
 Observasi tanda perilaku kekerasan.
 Simpulkan bersama klien tanda-tanda jengkel / kesal yang dialami klien.

4. Klien dapat mengidentifikasi perilaku kekerasan yang biasa dilakukan.

Tindakan:
 Anjurkan mengungkapkan perilaku kekerasan yang biasa dilakukan.
 Bantu bermain peran sesuai dengan perilaku kekerasan yang
biasa dilakukan.
 Tanyakan "apakah dengan cara yang dilakukan masalahnya selesai?"

5. Klien dapat mengidentifikasi akibat perilaku kekerasan.

Tindakan:
 Bicarakan akibat/kerugian dari cara yang dilakukan.
 Bersama klien menyimpulkan akibat dari cara yang digunakan.
 Tanyakan apakah ingin mempelajari cara baru yang sehat.
6. Klien dapat mengidentifikasi cara konstruktif dalam berespon terhadap
kemarahan.
Tindakan :
 Beri pujian jika mengetahui cara lain yang sehat.
 Diskusikan cara lain yang sehat.Secara fisik : tarik nafas dalam jika sedang
kesal, berolah raga, memukul bantal / kasur.
 Secara verbal : katakan bahwa anda sedang marah atau kesal / tersinggung
 Secara spiritual : berdo'a, sembahyang, memohon kepada Tuhan untuk diberi
kesabaran.

7. Klien dapat mengidentifikasi cara mengontrol perilaku kekerasan.

Tindakan:
 Bantu memilih cara yang paling tepat.
 Bantu mengidentifikasi manfaat cara yang telah dipilih.
 Bantu mensimulasikan cara yang telah dipilih.
 Beri reinforcement positif atas keberhasilan yang dicapai dalam simulasi.
 Anjurkan menggunakan cara yang telah dipilih saat jengkel / marah.

8. Klien mendapat dukungan dari keluarga.

Tindakan :
 Beri pendidikan kesehatan tentang cara merawat klien melalui pertemuan
keluarga.
 Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga.

9. Klien dapat menggunakan obat dengan benar (sesuai program).

Tindakan:
 Diskusikan dengan klien tentang obat (nama, dosis, frekuensi, efek dan efek
samping).
 Bantu klien mengunakan obat dengan prinsip 5 benar (nama klien, obat,
dosis, cara dan waktu).
 Anjurkan untuk membicarakan efek dan efek samping obat yang dirasakan.
Diagnosa Keperawatan 3: Perubahan isi pikir : waham ( …….. ) berhubungan dengan
harga diri rendah
1. Tujuan umum :
Klien tidak terjadi gangguan konsep diri : harga diri rendah/klien akan meningkat
harga dirinya.

2. Tujuan khusus :
a. Klien dapat membina hubungan saling percaya
Tindakan :

 Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, perkenalan diri, jelaskan

tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas
(waktu, tempat dan topik pembicaraan)
 Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya
 Sediakan waktu untuk mendengarkan klien
 Katakan kepada klien bahwa dirinya adalah seseorang yang berharga dan
bertanggung jawab serta mampu menolong dirinya sendiri

b. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang

dimiliki
Tindakan :

 Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki

 Hindarkan memberi penilaian negatif setiap bertemu klien, utamakan memberi
pujian yang realistis
 Klien dapat menilai kemampuan dan aspek positif yang dimiliki

c. Klien dapat menilai kemampuan yang dapat digunakan

Tindakan :

 Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki

 Diskusikan pula kemampuan yang dapat dilanjutkan setelah pulang ke rumah
d. Klien dapat menetapkan / merencanakan kegiatan sesuai dengan
kemampuan yang dimiliki
Tindakan :

 Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap hari sesuai
kemampuan
 Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien
 Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang boleh klien lakukan

e. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi dan kemampuan

Tindakan :

 Beri kesempatan mencoba kegiatan yang telah direncanakan

 Beri pujian atas keberhasilan klien
 Diskusikan kemungkinan pelaksanaan di rumah

f. Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada

Tindakan :

 Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat klien

 Bantu keluarga memberi dukungan selama klien dirawat
 Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah
 Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga
 DAFTAR PUSTAKA

Aziz R, dkk. Pedoman asuhan keperawatan jiwa. Semarang: RSJD Dr. Amino Gondoutomo.
2003
Keliat Budi A. Proses keperawatan kesehatan jiwa. Edisi 1. Jakarta: EGC. 1999
Tim Direktorat Keswa. Standart asuhan keperawatan kesehatan jiwa. Edisi 1. Bandung:
RSJP.2000
Townsend M.C. Diagnosa keperawatan pada keperawatan psikiatri; pedoman untuk
pembuatan rencana keperawatan. Jakarta: EGC. 1998
Pelatihan asuhan keperawatan pada klien gangguan jiwa. Semarang. 20 – 22 Novembr
2004. unpublished