LAPORAN PENDAHULUAN

WAHAM

DISUSUN OLEH:

 NAMA : NAPIAH
  NPM : 014.01.3023
  KLAS : V A

SEKOLAH TINGGI KESEHATAN (STIKES) MATARAM

MATARAM
2016
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Masalah Utama.

Perubahan isi pikir : waham

B. Pengertian.

Waham adalah keyakinan seseorang yang berdasarkan penilaian realitas yang

salah. Keyakinan klien tidak konsisten dengan tingkat intelektual dan latar belakang

 budaya klien (1).

Manifestasi klinik waham yaitu berupa : klien mengungkapkan sesuatu yang

diyakininya ( tentang agama, kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya ) berulang kali

secara berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan, klien tampak tidak mempunyai orang

lain, curiga, bermusuhan, merusak (diri, orang lain, lingkungan), takut, kadang panik,

sangat waspada, tidak tepat menilai lingkungan / realitas, ekspresi wajah tegang,

mudah tersinggung.

C. Proses terjadinya masalah

1. Penyebab

Penyebab secara umum dari waham adalah gannguan konsep diri : harga diri

rendah. Harga diri rendah dimanifestasikan dengan perasaan yang negatif terhadap

diri sendiri, termasuk hilangnya percaya diri dan harga diri, merasa gagal mencapai

keinginan.
 2. Akibat

Akibat dari waham klien dapat mengalami kerusakan komunikasi verbal yang

ditandai dengan pikiran tidak realistic,  flight of ideas,  kehilangan asosiasi,

 pengulangan kata-kata yang didengar dan kontak mata yang kurang. Akibat yang

lain yang ditimbulkannya adalah beresiko mencederai diri, orang lain dan

lingkungan.

D. Pohon masalah

Kerusakan komunikasi verbal Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan
lingkungan

Perubahan isi ikir: waham

Gangguan konsep diri: harga diri rendah

E. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji

1. Masalah keperawatan :

a. Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan

 b. Kerusakan komunikasi : verbal

c. Perubahan isi pikir : waham

d. Gangguan konsep diri : harga diri rendah.

2. Data yang perlu dikaji :

a. Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan

1). Data subjektif

Klien memberi kata-kata ancaman, mengatakan benci dan kesal pada

seseorang, klien suka membentak dan menyerang orang yang mengusiknya

 jika sedang kesal, atau marah, melukai / merusak barang-barang dan tidak 

mampu mengendalikan diri

2). Data objektif 

Mata merah, wajah agak merah, nada suara tinggi dank eras, bicara

menguasai, ekspresi marah, pandangan tajam, merusak dan melempar 

 barang-barang.

 b. Kerusakan komunikasi : verbal

1). Data subjektif 

Klien mengungkapkan sesuatu yang tidak realistik

2). Data objektif 

Flight of ideas, kehilangan asosiasi, pengulangan kata-kata yang

didengar dan kontak mata kurang

c. Perubahan isi pikir : waham (..................)

1). Data subjektif :

Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya ( tentang agama,

kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya) berulang kali secara berlebihan

tetapi tidak sesuai kenyataan.

2). Data objektif :

 Klien tampak tidak mempunyai orang lain, curiga, bermusuhan,

merusak (diri, orang lain, lingkungan), takut, kadang panik, sangat

waspada, tidak tepat menilai lingkungan / realitas, ekspresi wajah klien

tegang, mudah tersinggung

d. Gangguan harga diri rendah

1).Data subjektif 

Klien mengatakan saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu apa-apa,

 bodoh, mengkritik diri sendiri, mengungkapkan perasaan malu terhadap

diri sendiri

2).Data objektif 

Klien terlihat lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih alternatif 
tindakan, ingin mencedaerai diri/ ingin mengakhiri hidup

F. Diagnosa Keperawatan

a. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan

dengan waham

 b. Resiko mencederai diri, orang lain dan

lingkungan berhubungan dengan waham

c. Perubahan i si pikir : w aham b erhubungan d

engan

harga diri rendah.

E. Rencana Keperawatan

 Diagnosa Keperawatan 1: kerusakan komunikasi verbalberhubungan dengan waham

1. Tujuan u mum :

Klien tidak terjadi kerusakan komunikasi verbal

2. Tujuan k husus :

a. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat

Tindakan :

Bina hubungan. saling percaya: salam terapeutik, perkenalkan diri,

 jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak 

yang jelas topik, waktu, tempat).

Jangan membantah dan mendukung waham klien: katakan perawat

menerima keyakinan klien "saya menerima keyakinan anda" disertai

ekspresi menerima, katakan perawat tidak mendukung disertai ekspresi ragu

dan empati, tidak membicarakan isi waham klien.

 
Yakinkan klien berada dalam keadaan aman dan terlindungi:
katakan perawat akan menemani klien dan klien berada di tempat yang

aman, gunakan keterbukaan dan kejujuran jangan tinggalkan klien

sendirian.

  Observasi apakah wahamnya mengganggu aktivitas harian dan

 perawatan diri.

 b. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki

Tindakan :

  Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien yang realistis.

  Diskusikan bersama klien kemampuan yang dimiliki pada waktu

lalu dan saat ini yang realistis.

   Tanyakan apa yang biasa dilakukan kemudian anjurkan untuk 

melakukannya saat ini (kaitkan dengan aktivitas sehari - hari dan perawatan

diri).

  Jika klien selalu bicara tentang wahamnya, dengarkan sampai

kebutuhan waham tidak ada. Perlihatkan kepada klien bahwa klien sangat

 penting.

c. Klien dapat mengidentifikasikan kebutuhan yang tidak terpenuhi

Tindakan :

  Observasi kebutuhan klien sehari-hari.

  Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi baik selama di

rumah maupun di rumah sakit (rasa sakit, cemas, marah).

  Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi dan timbulnya

waham.

  Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan klien dan

memerlukan waktu dan tenaga (buat jadwal jika mungkin).

  Atur situasi agar klien tidak mempunyai waktu untuk 

menggunakan wahamnya

d. Klien dapat berhubungan dengan realitas

Tindakan :

  Berbicara dengan klien dalam konteks realitas (diri, orang lain,

tempat dan waktu).

   Sertakan klien dalam terapi aktivitas kelompok : orientasi realitas.

  Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang dilakukan klien

e. Klien dapat menggunakan obat dengan benar 

Tindakan :

  Diskusikan dengan kiten tentang nama obat, dosis, frekuensi, efek 

dan efek samping minum obat.

  Bantu klien menggunakan obat dengan priinsip 5 benar (nama

 pasien, obat, dosis, cara dan waktu).

  Anjurkan klien membicarakan efek dan efek samping obat yang

dirasakan.
  Beri reinforcement bila klien minum obat yang benar.

f. Klien dapat dukungan dari keluarga

Tindakan :

  Diskusikan dengan keluarga melalui pertemuan keluarga tentang:

gejala waham, cara merawat klien, lingkungan keluarga dan  follow up

obat.

  Beri reinforcement atas keterlibatan keluarga

Diagnosa Keperawatan 2: Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

 berhubungan dengan waham

a. Tujuan Umum:

Klien terhindar dari mencederai diri, orang lain dan lingkungan.

 b. Tujuan Khusus:

1. Klien dapat membina hubungan saling percaya.

Tindakan:

  Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, empati, sebut nama

 perawat dan jelaskan tujuan interaksi.

  Panggil klien dengan nama panggilan yang disukai.

  Bicara dengan sikap tenang, rileks dan tidak menantang.

  Beri perhatian dan penghargaan : teman klien walau tidak menjawab.

2. Klien dapat mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan.

Tindakan:
  Beri kesempatan mengungkapkan perasaan.

  Bantu klien mengungkapkan perasaan jengkel / kesal.

  Dengarkan ungkapan rasa marah dan perasaan bermusuhan klien dengan

sikap tenang.

3. Klien dapat mengidentifikasi tanda-tanda perilaku kekerasan.

Tindakan :

  Anjurkan klien mengungkapkan yang dialami dan dirasakan saat

 jengkel/kesal.

  Observasi tanda perilaku kekerasan.

  Simpulkan bersama klien tanda-tanda jengkel / kesal yang dialami klien.

4. Klien dapat mengidentifikasi perilaku kekerasan yang biasa dilakukan.

Tindakan:

  Anjurkan mengungkapkan perilaku kekerasan yang biasa dilakukan.

  Bantu bermain peran sesuai dengan perilaku kekerasan yang

 biasa dilakukan.

  Tanyakan "apakah dengan cara yang dilakukan masalahnya selesai?"

5. Klien dapat mengidentifikasi akibat perilaku kekerasan.

Tindakan:

  Bicarakan akibat/kerugian dari cara yang dilakukan.

  Bersama klien menyimpulkan akibat dari cara yang digunakan.

  Tanyakan apakah ingin mempelajari cara baru yang sehat.

6. Klien dapat mengidentifikasi cara konstruktif dalam berespon terhadap

kemarahan.

Tindakan :

  Beri pujian jika mengetahui cara lain yang sehat.

  Diskusikan cara lain yang sehat.Secara fisik : tarik nafas dalam jika sedang

kesal, berolah raga, memukul bantal / kasur.

  Secara verbal : katakan bahwa anda sedang marah atau kesal / tersinggung

  Secara spiritual : berdo'a, sembahyang, memohon kepada Tuhan untuk 

diberi kesabaran.
7. Klien dapat mengidentifikasi cara mengontrol perilaku kekerasan.

Tindakan:

  Bantu memilih cara yang paling tepat.

  Bantu mengidentifikasi manfaat cara yang telah dipilih.

  Bantu mensimulasikan cara yang telah dipilih.

  Beri reinforcement positif atas keberhasilan yang dicapai

dalam simulasi.

  Anjurkan menggunakan cara yang telah dipilih saat jengkel /

marah.

8. Klien mendapat dukungan dari keluarga.

Tindakan :

  Beri pendidikan kesehatan tentang cara merawat klien

melalui pertemuan keluarga.

  Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga.

9. Klien dapat menggunakan obat dengan benar (sesuai program).

Tindakan:

  Diskusikan dengan klien tentang obat (nama, dosis,

frekuensi, efek dan efek samping).

  Bantu klien mengunakan obat dengan prinsip 5 benar (nama

klien, obat, dosis, cara dan waktu).

  Anjurkan untuk membicarakan efek dan efek samping obat

yang dirasakan.
 Diagnosa Keperawatan 3:  Perubahan isi pikir : waham (.....) berhubungan dengan

harga diri rendah

1. Tujuan u mum :

Klien tidak terjadi gangguan konsep diri : harga diri rendah/klien akan meningkat

harga dirinya.

2. Tujuan k husus :

a. Klien dapat membina hubungan saling percaya

Tindakan :

  Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, perkenalan diri,

 jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak 

yang jelas (waktu, tempat dan topik pembicaraan)

  Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya

  Sediakan waktu untuk mendengarkan klien

  Katakan kepada klien bahwa dirinya adalah seseorang yang berharga

dan bertanggung jawab serta mampu menolong dirinya sendiri

 b. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang

dimiliki

Tindakan :

  Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki

  Hindarkan memberi penilaian negatif setiap bertemu klien,

utamakan memberi pujian yang realistis

   Klien dapat menilai kemampuan dan aspek positif yang dimiliki

c. Klien dapat menilai kemampuan yang dapat digunakan

Tindakan :

  Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki

  Diskusikan pula kemampuan yang dapat dilanjutkan setelah

 pulang ke rumah

d. Klien dapat menetapkan / merencanakan kegiatan sesuai dengan

kemampuan yang dimiliki

Tindakan :

  Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan

setiap hari sesuai kemampuan

  Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien

  Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang boleh klien

lakukan

e. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi dan kemampuan

Tindakan :

  Beri kesempatan mencoba kegiatan yang telah direncanakan

  Beri pujian atas keberhasilan klien

  Diskusikan kemungkinan pelaksanaan di rumah

 f. Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada

Tindakan :

  Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara

merawat klien

  Bantu keluarga memberi dukungan selama klien dirawat

  Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah

  Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga

DAFTAR PUSTAKA

Aziz R, dkk.  Pedoman asuhan keperawatan jiwa. Semarang: RSJD Dr. Amino

Gondoutomo. 2003.

Keliat. B. A. 2006. Modul MPKP Jiwa UI . Jakarta : EGC.

Keliat. B. A. 2006. Proses Keperawatan Jiwa. Jakarta : EGC.

Tim Direktorat Keswa. Standart asuhan keperawatan kesehatan jiwa. Edisi 1.

Bandung: RSJP. 2000.

Townsend M.C.  Diagnosa keperawatan pada keperawatan psikiatri;  pedoman untuk 

 pembuatan rencana keperawatan. Jakarta: EGC. 1998.

Townsend M.C.  Pelatihan asuhan keperawatan pada klien gangguan jiwa. Semarang.

20 – 22 Novembr 2004. Unpublished.

 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN PERUBAHAN PROSES PIKIR: WAHAM
(PERTEMUAN PERTAMA)

A. Proses keperawatan
1. Kondisi klien
a. Penampilan rapi
 b. Bicara klien ngelantur 
c. Nyanyi-nyanyi india

d. Mondar-mandir 
e. Merasa dirinya Sahruk Khan

2. Diagnose keperawatan
Gangguan prosese pikir: Waham kebesaran

3. Tujuan khusus
a. TUK 1 : Klien dapat membina hubungan saling percaya
 b. TUK 2 : Klien dapat menyebutkan kemampuan yang dimiliki
 4. Tindakan keperawatan
a. Bina hubungan saling percaya
 b. Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien realistis
c. Diskusikan dengan klien kemampuan yang dimiliki pada waktu lalu dan saat ini
yang realities.

B. Strategi komunikasi dalam pelaksanaan tindakan keperawatan

1. Orentasi
a. Salam terapeutik 
“Salamat pagi mas ?” perkenalan nama saya Alin Dwi Adrianti, cukup
dipanggil Alin. Mas sendiri sendiri siapa namanya? Senang dipanggil apa?
 b. Evaluasi / validasi
“Bagaimana perasaan mas pada pagi hari ini?”

c. Kontrak 
1) Topik : “Bagaimana kalau kita bercakap-cakap tentang kemampuan yang
dimiliki mas saat ini?”
2) Waktu : “Mau berapa lama? Bagaimana kalau 15 menit saja?”
3) Tempat : “Mau dimana kita bercakap-cakap ? bagaimana kalau disini saja?”
2. Kerja
a. Apa yang biasa mas lakukan dirumah?
 b. Sekarang, apa yang bisa dilakukan di RS?
c. Bagus, sekarang coba sebutkan kemampuan mas yang lain?

3. Terminasi
a. Evaluasi klien (subyektif)
“Bagaimana perasaan mas saat kita bercakap-cakap”
 b. Evaluasi obyektif
Coba sebutkan apa saja kemampuan yang mas lakukan !bagus!
c. Tindak lanjut klien
“Baiklah mas, selanjutnya coba mas ingat-ingat kemampuan mas yang belum
kita bicarakan”
 d. Kontrak yang akan dating
1) Topik : “Baiklah mas, nanti kita akan melihat kemampuan yang mana yang
masih dapat dilakukan di RS dan mana yang bisa dilakukan dirumah”
2) Waktu : “Bagaimana kalau jam 09.00 pagi, selama 15 menit?”
3) Tempat : “Tempatnya mau dimana mas? Bagaimana kalau diruang tamu?”

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN PERUBAHAN PROSES PIKIR : WAHAM
KEBESARAN
(PERTEMUAN KEDUA)

A. Proses keperawatan
1. Kondisi klien
a. Penampilan rapi
 b. Klien mudah tersinggung
c. Nyanyi-nyanyi India

d. Mondar-mandir 
e. Merasa diri Sahruk Khan

2. Diagnose keperawatan
Gangguan proses pikir : Waham Kebesaran

3. Tujuan khusus
a. TUK 2 : klien dapat menyebut kemampuan yang dimiliki

4. Tindakan keperawatan
1. Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien yang realitis
2. Diskusikan dengan klien kemampuan yamg dimiliki pada waktu lalu dan saat
ini yang realities.

C. Strategi komunikasi dalam pelaksanaan tindakan keperawatan

1. Orentasi
a. Salam terapeutik
“Selamat siang Mas?”
  b. Evaluasi/validasi
“Bagaimana perasaan mas siang ini?”
c. Kontrak
1) Topik : “mas tolong ceritakan kebiasaan mas sehari-hari?”
d. Waktu : “mas mau berapa lama? Bagaimana kalau 10 menit saja?”
e. Tempat : “dimana kita bercakap-cakap, bagaimana kalau diruang tamu?”
2. Kerja
a. Mas kalau dirumah apa yang dilakukan?
 b. Terus disini kegiatan yang mas lakukan?
3. Terminasi
a. Evaluasi subyektif 
“Bagaimana perasaan mas setelah kita diskusi tadi? Senangkan ?”
 b. Evaluasi obyektif 
“Coba sebutkan kemampuan yang mas miliki? Bagus sekali?”
c. Tindak lanjut klien
“Bagaimana kalau mas lakukan kemampuan tadi dengar benar, nanti kita
 bicarakan lagi kebutuhan yang tidak terpenuhi”
d. Kontrak yang akan dating
1) TopiK : “Baiklah mas, waktu kita sudah habis, besok kita ketemu lagi kita
 bicarakan tentang kebutuhan yang tidak terpenuhi ”
2) Waktu : “Mau jam berapa? Bagaimana kalau jam 10.00 ?” Baikan sampai
 besok ya?”
3) Tempat : “Mas mau tempatnya dimana? Bagaimana kalau disini saja?”

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN PERUBAHAN PROSES PIKIR

(PERTEMUAN KEDUA)

A. Proses keperawatan
1. Kondisi klien
 a. Penampilan rapi
 b. Klien mudah tersinggung
c. Nyanyi-nyanyi India
d. Mondar-mandir 
e. Merasa diri Sahruk Khan

2. Diagnose keperawatan
Gangguan proses pikir : Waham Kebesaran

Tujuan khusus
3.
a.TUK 3 : Klien dapat mengidentifikasi kebutuhan yang tidak dipenuhi
 b.TUK 4 : Klien dapat berhubungan dengan realitas

4. Tindakan keperawatan
Mengobservasi kebutuhan klien sehari-hari
Mendiskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi selama dirumah sakit.
Berbicara dengan klien dalam kontek realitas

B. Strategi komunikasi dalam pelaksanaan tindakan keperawatan

Orentasi
“Selamat pagi mas ?”
Evaluasi / validasi
“Bagaimana perasaan mas hari ini?” tadi malam bisa tidur?”
 b.Kontrak
Topik : “Mas hari ini mari kita bicarakan tentang aktivitas mas yang tidak  terpenuhi dirumah maupun dirumah
Waktu : “Mau berapa lama? Bagimana kalau 15 menit saja?
Tempat : “Mas mau tempatnya dimana ? Bagaimana kalau diruang tamu ?”

2.Fase kerja
 a. Mas, coba sekarang ceritakan aktifitas mas yang belum terpenuhi selama
dirumah dan dirumah sakit? Terus apa yang mas lakukan untuk memenuhi
kebutuhan aktifitas tersebut?
 b. Bagaimana kalau kita buat jadwal harian ? maukan ? mari sekarang kita susun
 jadwal kegiatan mas sama-sama.

3. Terminasi
a. Evaluasi subyektif
“Bagaimana perasaan mas setelah kita susun jadwal ini ?”
 b. Evaluasi obyektif 
“Coba mas sebutkan apa saja isi jadwal hari mas !ya bagus!”
c. Tindak lanjut klien
“Karena sudah sya bantu untuk membuat jadwal harian tadi dan jadwal ini
harus dilakukan sesuai dengan jam ya mas ? dan saya akan membantu mas
selama disini”
d. Kontrak yang akan datang
1. Topik : “Baik mas, waktu kita sudah habis, besok sore kita ngomong-
ngomong lagi tentang topok yang sama”
2. Waktu : “Mau jam berapa? Bagimana kalu jam 12.00 siang selama 10 menit
?”
3. Tempat : “dimana kita ketemu ? bagaimana kalau ruang tamu ?”

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN PERUBAHAN PROSES PIKIR

(PERTEMUAN KETIGA)

A. Proses keperawatan
1. Kondisi klien
a. Penampilan rapi
 b. Klien mudah tersinggung
c. Nyanyi-nyanyi India
 d. Mondar-mandir 
e. Merasa diri Sahruk Khan

2. Diagnose keperawatan
Gangguan proses pikir : Waham Kebesaran

Tujuan khusus
3.
a.TUK 4 : Klien dapat berhubungan dengan realitas

4. Tindakan keperawatan
a. Berbicara dengan klien dalam konteks realitas (diri, orang lain, tempat dan
waktu).
 b. Sertakan klien dalam terapi aktivitas kelompok : orientasi realitas.
c. Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang dilakukan klien
d. Evaluasi jadwal kegitan

B. Strategi komunikasi dalam pelaksanaan tindakan keperawatan

Orentasi
“Selamat pagi mas ?”
Evaluasi / validasi
“Bagaimana perasaan mas hari ini?” tadi malam bisa tidur?”
Kontrak  
Topik : “Mas hari ini mari kita bicarakan tentang mas, orang lain, tempat, dan waktu yang sebenarnya ?”
 b.Waktu : “Mau berapa lama? Bagimana kalau 15 menit saja?
c.Tempat : “Mas mau tempatnya dimana ? Bagaimana kalau diruang tamu ?”

Fase kerja
Mas, coba sekarang ceritakan diri mas, orang tua, asal, dan waktu yang sebenarnya?
 b.Bagaimana jadwal yang kt buat kemaren, sudah dilaksanakan belum?
Ayo kita cek sama-sama!
Terminasi
Evaluasi subyektif
“Bagaimana perasaan mas setelah kita erbiraca tentang diri mas yang sebenarnya ?”
Evaluasi obyektif 
“Coba mas ceritakan ulang tentang diri mas yang sebenarnya!
Tindak lanjut klien
“Karena mas sudah tau siapa diri mas yang sebenarnya, besok kalau ditanya sama temannya atau orang lain
Kontrak yang akan datang
Topik : “Baik mas, waktu kita sudah habis, besok sore kita ngomong- ngomong lagi tentang topik yang berbeda”
Waktu : “Mau jam berapa? Bagimana kalu jam 12.00 siang selama 10 menit
?”
Tempat : “dimana kita ketemu ? bagaimana kalau ruang tamu ?”