ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I

PADA PENYAKIT TONSILITIS KRONIK HIPERTROFI
DI RSUD KRATON PEKALONGAN

DISUSUN OLEH
VINDHI OKTAVIASTUTI
P1337420318099
2 REGULER B

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

PRODI DIII KEPERAWATAN PEKALONGAN
TAHUN 2020
 POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
PRODI DIII KEPERAWATAN PEKALONGAN
TAHUN 2020

I. TINJAUAN KASUS
Tanggal Pengkajian : 9 April 2020
Tempat Pengkajian : Ruang Mawar RSUD Kraton
A. BIODATA
1. Identitas Pasien
Nama Pasien : An. R
Umur : 10 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Manunggal Gang 4
Tanggal Masuk : 7 April 2020
Pekerjaan : Pelajar
2. Identitas Penanggung Jawab :
Nama : Ny. T
Alamat : Manunggal Gang 4
Umur : 35 Tahun
Hubungan Dengan Pasien : Ibu Kandung
B. PENGKAJIAN
1. Keluhan utama
Klien mengatakan nyeri menelan, nyeri yang dirasakan klien hanya di
daerah tenggorokan
2. Riwayat kesehatan sekarang
Klien datang ke rumah sakit tanggal 9 April 2020 dan di rawat di
ruang mawar. Pada saat di kaji tanggal 9 April 2020 klien mengeluh
 nyeri menelan. Nyeri bertambah hebat jika klien makan atau minum,
tenggorokan klien terasa nyeri.
3. Riwayat kesehatan dahulu
Ibu klien mengatakan bahwa klien mengalami penyakit ini sejak 1
tahun yang lalu, dan belum pernah melakukan tindakan operasi di
Rumah Sakit.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan di keluarganya tidak ada yang menderita penyakit
yang sama dengan klien.

C. KEADAAN UMUM
1. Penampilan : klien terlihat lemas
2. Kesadaran : composmentis
3. Berat badan/tinggi badan : 45/155
4. TTV
Tekanan darah : 100/80 mmHg
Nadi : 90x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 37.0°C

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala dan rambut
Bentuk simetris tidak ada lesi atau benjolan, tidak ada nyeri
2. Mata
Bentuk simetris, konjungtiva merah muda, seklera mata putih, tidak
memakai alat bantu penglihatan, lapang pandang baik, tidak ada
keluhan.
3. Hidung
Bentuk simetris, tidak ada lesi dan benjolan, fungsi penciuman baik.
 4. Telinga
Bentuk simeris, telinga bersih, fungsi pendengaran baik.
5. Mulut
Mukosa bibir kering, kondisi gigi kurang bersih, tonsil klien terlihat
membesar.
6. Leher
Tidak ada pembesaran KGB, tidak ada pembesaran tyroid, pergerakan
leher baik
7. Dada
Bentuk simetris, pergerakan dada baik, pola nafas normal
8. Abdomen
Bentuk simetris, tidak ada nyeri dan tidak ada keluhan
9. Genetalia
Tidak terpasang DC/pispot
10.Punggung dan bokong
Tidak ada lesi dan decubitus, tidak ada nyeri
11. - Ekstremitas atas : bentuk simetris, kondisi kuku bersih, terpasang
infus du tangan sebelah kiri
- Ekstremitas bawah : bentuk simetris, kondisi kuku bersih,
pergerakan bebas tanpa ada keluhan/nyeri
12.Integumen
Keadaan kulit bersih tidak ada lesi dan keadaan kulit lembab

E. POLA AKTIVITAS
Aktivitas Dirumah Di RS
Nutrisi dan cairan
 Nutrisi
Jenis Bubur Bubur
Frekuensi 3x1 3x1
 Tambahan - -
Pantangan - -
Keluhan - -
 Cairan
Jenis Air putih Air putih
Frekuensi ±7 gelas/hari ±7 gelas/hari
Jumlah 1680 ml/hari 1680 ml/hari
Istirahat dan tidur
Tidur siang ±2 jam 1 jam
Tidur malam 8 jam/hari ±5-6 jam/hari
Kualitas
Eliminasi
 BAB
Bentuk Normal feses Normal feses
Frekuensi 1-2x/hari 1x/hari
Warna Kuning khas Kuning khas
 BAK
Warna Kuning khas Kuning khas
Frekuensi 2-4x/hari 3-5x/hari
Keluhan - -

Personal hygiene
Mandi 2x/hari Di seka 1x/hari
Gosok gigi 2x/hari 2x/hari
Cuci rambut 3x/minggu -
Ganti pakaian 1x/hari 2x/hari

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Data fsikologis
 Klien terlihat stabil,persepsi terhadap penyakit ia yakin dan optimis
akan kesembuhan penyakitnya.
2. Data social
Hubungan klien dengan lingkungan rumah sakit dan tenaga kesehatan
baik,serta dukungan keluarga sangat penuh untuk kesembuhan klien.
3. Data spiritual
Klien selalu berdoa untuk kesembuhannya.
4. Data ekonomi
Klien termasuk keluarga yang perekonomiannya menengah.
5. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan Hasil Normal

Hb 12.9 13-16 g/dl
Leukosit 7400 5000-10.000/ul
Hematokrit 39 P40-48,w37-43%
Eritrosit 4.47 P4,5-5,5,w4-5 jt/ul
Trombosit 351000 150.000-400.000/ul
LED 21 P0-10, W 0-15 mm/j

Pemeriksaan Hasil Normal

Eosinofil 3 0-1%
Basofil 0 1-4%
Batang 0 2-5%
Segmen 62 40-70%
Limfosit 31 19-48%
Monosit 4 3-9%
PT 12,5 9,8-13 detik
APTT 38,0 76-36 detik
Gol darah B

G. THERAPI
Infus RL                     15 gtt/menit
Cefotaxime               2x500 mg      IV
Plasminex                 2x250 mg      IV
 Tradosik                     1 amp             drip    

H. ANALISA DATA
i. Analisa data

n Tanggal/jam Data Penyebab Masalah

o
1 10 April DS: -Invasi kuman/ Nyeri
2020 -klien mengeluh bakteri/ virus pada
11.0 WIB nyeri pada saat tonsil
menelan -Terjadinya
-klien mengeluh peradangan pada
nyeri pada tonsil
tenggorokannya -Tindakan
DO: pembedahan
-terlihat luka insisi -Luka insisi
pada tonsil klien -Nyeri
-klien terlihat
meringis
2. DS: -Operatif invasive Resiko
-Klien mengeluh -Penyebaran kuman tinggi
nyeri pada daerah -Resiko tinggi infeksi infeksi
post OP
DO:
-Terlihat adanya luka
insisi

ii. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri berhubungan dengan luka insisi pasca operasi.
 2. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan penyebaran kuman
akibat invasif pasca operatif.

iii. RENCANA KEPERAWATAN

Nama : An. R Tgl masuk RS : 9 April 2020

Umur  : 10 tahun  No.Med.Rec : 205694

Ruang/kamar : Mawar/2 Diagnosa Medis : Tonsilitis

Kronik

No Tanggal/Jam Diagnose Perencanaan

Tujuan & KH Intervensi rasional
keperawatan

1. 10 April 2020 Nyeri Setelah 1.Kaji -Mengetahui

08.30 WIB berhubungan dilakukan tingkat nyeri skala nyeri klien.
dengan tindakan 2. Anjurkan -Membantu
trauma insisi keperawatan teknik mengendalikan
pasca selama 2X24 jam relaksasi nyeri dan
operasi. diharapkan klien dengan mengalihkan
tidak mengeluh distraksi dan perhatian dari
nyeri. nafas dalam. rasa nyeri.
Kriteria Hasil : 3.Kolaboras -Untuk
- nyeri i dengan menghilangkan
hilang/berkurang. dokter untuk rasa nyeri.
- klien pemberian
mengatakan analgetik.
tenggorokan
tidak terasa sakit.
- skala nyeri
berkurang.
 - tonsil klien
kembali normal
dan tidak
kemerahan.

2. 10 April 2020 Resiko Setelah 1. Kaji -Deteksi dini

09.30 WIB tinggi dilakukan adanya terjadinya
infeksi tindakan tanda-tanda infeksi.
berhubungan keperawatan infeksi. -Mengetahui
dengan selama 2X24 jam 2. Observasi keadaan umum
penyebaran diharapkan TTV. klien
kuman menunjukkan 3. dan Merupakan
akibat peningkatan Kolaborasi tanda adanya
invasif pasca penyembuhan dengan infeksi apabila
operatif. luka tepat waktu dokter terjadi
dengan kriteria pemberian peradangan.
hasil : antibiotik. -Antibiotik dapat
-  Tanda-tanda mencegah
infeksi tidak sekaligus
terjadi. membunuh
kuman penyakit
untuk
berkembang
biak.

iv. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : An. R Tgl masuk RS : 9 April 2020
Umur  : 10 tahun  No.Med.Rec : 205694
 Ruang/kamar : Mawar/2 Diagnosa Medis : Tonsilitis
Kronik

NO Tanggal/Jam No. diagnosa implementasi Hasil/respon Paraf

keperawatan
1. 10 April 2020 DX.I 1.Mengkaji Hasil :
08.30 WIB tingkat nyeri. Skala nyeri klien
2. Menganjurkan 2, nyeri dengan
teknik relaksasi tidak nyaman.
dan distraksi. Hasil :
3.Berkolaborasi Klien terlihat
dengan dokter tenang.
pemberian Respon :
analgetik. Therapi obat
masuk.

2. 10 April 2020 DX.II 1. Mengkaji Hasil :

09.30 WIB adanya tanda- Tidak terjadi
tanda infeksi. tanda-tanda
2.Mengobservasi infeksi.
TTV. Hasil :
3.Berkolaborasi T = 36,20C
dengan dokter P =80x/menit
untuk pemberian R =22x/menit
antibiotik. S =100/80 mmHg.
Respon :
Therapi obat
masuk.
 v. EVALIASI KEPERAWATAN

Tanggal/ No. DX Keperawatan Perkembangan pasien Paraf

Jam
10 April DX.I S: Klien masih mengeluh
2020 nyeri
08.30 WIB O: Skala nyeri 2
A: Nyeri belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
10 April DX.II S: -
2020 O: tidak terjadi tanda-tanda
09.30 WIB infeksi
A: resiko tinggi infeksi
tidak terjadi
P: pertahankan intervensi

DAFTAR PUSTAKA

1. Doenges, Marilynn E. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk

Perencanaan dan pendokumentasian Perawatan Pasien. Alih bahasa I Made
Kariasa. Ed. 3. Jakarta : EGC;1999
2. Efiaty Arsyad Soepardi & Nurbaiti Iskandar. Buku Ajar Ilmu Kesehatan :
Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher. Jakarta : Balai Penerbit FKUI; 2001
3. R. Sjamsuhidajat &Wim de jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi revisi.
Jakarta : EGC ; 1997
4. Smeltzer Suzanne C. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &
Suddarth. Alih bahasa Agung Waluyo, dkk. Editor Monica Ester, dkk. Ed. 8.
Jakarta : EGC; 2001