A.

Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada hari Sabtu, tanggal 10 April 2021 pukul 10.45 WIB di
bangsal Melati secara anamnesa dan aloanamnesa.
1. Identitas Klien
Nama : An. S
Umur : 46 tahun
Alamat : Magersari ¾ Wirosari
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Tanggal Masuk : 9 April 2021
No. Register : 210326
Dx. Masuk : Anorexia dengan dehidrasi
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : An. P
Umur : 28 tahun
Alamat : Magersari ¾ Wirosari
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Hub. Klien : Anak
3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan panas dan tidak mau makan
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan merasakan panas, tidak mau makan serta mual pusing rumah.
kemudian pada tanggal 9April 2021 pada pukul 19.30 WIB pasien dibawa ke
Puskesmas Wirosari 1 dan pasien masuk ke IGD setelah dilakukan pemeriksaan
tanda – tanda vital mengahsilkan Nadi : 82x/menit, S : 37°C,RR : 24x/menit.
Kemudian pasien mendapatkan infus RL 20 tpm/menit . Kemudian pasien
dipindahkan di ruangan Melati untuk dirawat inap dan mendapatkan perawatan yang
lebih intensif.
4. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit yang menular
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit seperti
yang dialami pasien.
6. Pengkajian Pola Fungsional ( Menurut Marjory Gardon)
a. Pola manajemen kesehatan dan persepsi kesehatan
Pasien beranggapan bahwa kesehatan adalah hal yang utama,yakni makan 3x
sehari. Pasien kurang tidur karena sering begadang.
b. Pola nutrisi dan metabolisme
Sebelum sakit : Pasien makan 3x sehari dengan komposisi nasi, sayur, lauk pauk,
dan minum 7-8 gelas per hari, habis satu porsi.
Selama sakit : Pasien tidak mau makan hanya 1 sendokdan nafsu makan
menurun karena sedang sakit.
c. Pola eliminasi
Sebelum sakit : Pasien BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek berwarna
kuning dan berbau khas. Pasien BAK 5-6x/hari warna kuning
jernih dan berbau khas.
Selama sakit : Pasien BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek berwarna
kuning dan berbau khas. Pasien BAK 2-3x/hari dengan warna
kuning pekat dan berbau khas.
d. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit : Pasien dapat melakukan aktivitas sehari – hari dengan mandiri.
Selama sakit : Pasien tidak dapat melakukan aktivitasnya secara mandiri, tetapi
dibantu oleh keluarganya.
e. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit : Pasien tidur 8 jam sehari dan dapat tidur dengan nyenyak.
Selama sakit : Pasien tidur 4-5 jam sehari, tidur pasien tidak nyenyak karena
terasa nyeri perutnya
f. Pola persepsi dan kognitif
Pasien mengatakan ini hanya cobaan dari tuhan dan yakin pasti akan sembuh.
g. Pola konsep diri dan persepsi diri
Pasien bersyukur menerima dirinya sendiri apa adanya dan akan sembuh setelah
dirawat di Puskesmas Wirosari 1.
h. Pola hubungan dan peran
Hubungan dengan keluarga dan tetangga sangat baik, pasien menyesuaikan diri
terhadap lingkungan sangat baik.
 i. Pola reproduksi dan seksualitas
Pasien belum pernah melakukan hubungan seksualitas
j. Pola toleransi terhadap stres
Pasien menyelesaikan masalah yang dihadapi dengan cara bermusyawarah yang
baik dengan anggota keluarganya.
k. Pola kepercayaan dan keyakinan
Pasien beragama islam dan selalu berdoa agar diberi kesembuhan.
7. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
a. Penampilan umum : Lemas
b. Tingkat kesadaran
- Kualitatif : Composmentris
- Kuantitatif GCS
E:4
M:6
V:5
Jumlah : 15
2. Tanda – tanda vital
a. TD : 100/80mmHg
b. RR : 20x/menit
c. N : 84x/menit
d. S : 38°C

3. Tinggi badan : 145cm Berat badan : 50kg

4. Kepala
a. Bentuk kepala : Simetris, mosochepal
b. Finger print : Sedang
c. Rambut : Rambut hitam, kulit kepala bersih, tidak ada ketombe,
tidak ada kelainan kulit kepala, dan tidak ada lesi
d. Mulut : Keadaan lidah lembab,kondisi lidah simetris, gigi masih
utuh,gusi tidak mengalami perdarahan, bibir kering, tidak ada pembengkakan
gusi.
e. Mata : Simetris, kongjungtiva tidak anemis , sklera tidak ikterik,
sklera berwarna merah kantung mata berwarna hitam, pupil isokor , dan tidak
memakai alat bantu penglihatan
 f. Hidung : Bentuk hidung simetris, hidung utuh , dan fungsi indra
masih berfungsi dan tidak terpasang oksigen.
g. Telinga : Bentuk simetris , bersih tidak terdapat penumpukan
serumen, pendengaran kanan kiri masik baik, tidak menggunakan alat bantu
pendengaran.
h. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak ada
pembesaran kelenjar getah bening.
5. Dada
a. Paru – paru
Inspeksi : Bentuk simetris , tidak ada benjolan dan tidak ada lesi.
Palpasi : Vocal fremitus kanan dan kiri sama, simteris.
Perkusi : Bunyi sonor.
Auskultasi : Bunyi vesikuler
b. Jantung
Inspeksi : Tidak tampak ictus cordis.
Palpasi : Tidak teraba ictus cordis
Perkusi : Terdengar sonor
Auskultasi : S1 dan S2 terdengar teratur.
6. Abdomen
Inspeksi : Simetris , tidak ada benjolan.
Auskultasi : Gerakan peristaltik usus 12x/menit dan terdengar sonor.
Perkusi : Bunyi timpani
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada masa.
7. Genetalia : Bersih , tidak terpasang katater.
8. Anus : Tidak ada benjolan
9. Ekstermitas
Superior : Gerakan tangan kanan terbatas, karena terpasang infus RL 20
tpm, tidak ada oedem.
Inferior : Tidak ada kelainan, tidak ada varises, akral hangat
kekuatan otot
5 5
5 5

10. Kuku dan kulit

Bentuk kuku simetris, bersih, dasar kuku keras,CRT lebih 2 detik.
B. Data Penunjang
1. Hasil Laboratorium
Pemeriksaan ini dilakukan pada Hari Jumat, 9 April 2021
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Ket
Hematologi
Darah Rutin
Hemoglobin 8,2 12-16 g/dl
Leukosit 5000 4000-10000 /ul
Hematokrit 25
Trombosit 165000 150000- /ul
450000

Therapy Obat
Nama Obat Dosis Melalui
Infus RL 20 tpm IV
Pamol 3x1 (500 mg ) Oral
Sukralfat 4x1 (500 mg ) Syr
Vit C 1x1 Oral

C. ANALISA DATA
N HARI/TGL DATA FOKUS PROBLEM TTD
O
1. Jum’at, 9 April DS : Pasien mengatakan masih Defisit nutrisi
2021 panas dan tidak nafsu makan
( D.0019 )
DO : Pasien tampak lemas dan
pucat

2. Jum’at 9 April DS : Pasien mengatakan panas Hipertermia

2021 DO : Pasien tampak lemas dan
(D.0130)
pucat

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
N HARI/TGL DIAGNOSA TANGGAL TTD
O KEPERAWATAN TERATASI
1. Jum’at, 9 April Defisit nutrisi 10 April 2021
( D.0019 )
2021
 2. Jum’at, 9 April Hipertermia 10 April 2021
2021
(D.0130)

E. RENCANA KEPERAWATAN
N HARI/TG TUJUAN SLKI SIKI EB/EBN TT
O L D
INTERVEN INTERVENS
SI MAYOR I
DISARANK
AN
1. Jum’at, 9 Setelah Manajemen Promosi Berat 1. Ekspresi
Badan
April dilakukan nutrisi dari keadaan
2021 asuhan ( I.03119 ) ( I.03136 ) keseimbangan
keperawatan 1. Identifikasi dalam bentuk
1. kemungkinan
dalam waktu 24 Identifikasi variabel
penyebab BB
jam diharapkan status nutrisi kurang tertentu, atau
masalah defisit 2. 2. Monitor perwujudtan
Identifikasi adanya mual dari nutrisi
nutrisi
makanan muntah
memenuhi yang disukai dalam bentuk
3. Monitor
kriteria hasil : 3. Monitor jumlah kalori tertentu
asupan yang (Supariasa,
Status Nutrisi makanan dikonsumsi
sehari hari Bakri, dan
( L.03030 ) Fajar, 2016).

1. Meningkatnya 2. Untuk
porsi makanan mengidentifik
yang dihabiskan asi problem
gizi dan faktor
2. Meningkatnya
penyebab
makanan/minum
melalui
an sesuai dengan
pengumpulan,
tujuan kesehatan
verifikasi, dan
3. Membaiknya interpretasi
bising usus data secara
 4. Membaiknya sistematis
membran (Kemenkes
mukosa RI, 2014).

2. Jum’at, 9 Setelah Termoregula Manajemen 1. untuk

April dilakukan si Hipertermia mengetahui
2021 asuhan ( L.14134 ) penyebab
( I.15506 )
keperawatan hipertermia
1.
dalam waktu 24 1. Identifikasi
Identifikasi 2. untuk
jam diharapkan penyebab
penyebab mengetahui
masalah hipertermia
hipertermi keadaan
hipertermia
2. Monitor umum
memenuhi 2. Monitor
suhu tubuh
kriteria hasil : suhu tubuh 3. untuk
3. Monitor meminimalisir
Termoregulasi 3.
kadar rasa panas
( D.14134 ) Longgarkan
elektrolit yang
pakaian
1. Suhu tubuh dirasakan
batas normal 4. Berikan
4. untuk
36,5 – 37,2 cairan oral
menurunkan
2. Tidak ada 5. Lakukan suhu tubuh
perubahan pendinginan
warna kulit ekstenal

3. Keletihan
tidak tampak

4. Nadi dalam
rentang normal
60 – 100x/mnt

5. Anjurkan
tirah baring

6. Kolaborasi
pemberian
cairan dan
 elektrolit dan
intravena

F. CATATAN KEPERAWATAN
Dx HARI/TGL/JA TINDAKAN RESPON HASIL TTD
M
1. Jum’at, 9 April - Memonitor tanda vital S : ibu mengatakan
2021 anaknya masih tidak mau
Jam 10.00 WIB makan
O : ibu mengatakan anak
siap diperiksa dengan
keadaan umum lemah,
S:38oC, N : 120x/mnt

- memotivasi untuk
2. Jam 10.40 memberikan obat oral S: ibu mengatakan
WIB bersedia
O: ibu tampak kooperatif

S: ibu mengatakan
bersedia
O: ibu tampak mengikuti
2. Jam 11.00 - memberikan informasi arahan perawat
tentang kondisi anaknya
WIB
S:ibu mengatakan
bersedia mendengarkan
O: ibu tampak mengerti

1. Jum’at, 9 April DS: Pasien mengatakan

2021 - Monitor suhu tubuh merasa tubuhnya panas
10.12 WIB DO: Didapatkan suhu
tubu 38C
Akral teraba panas

DS: Pasien mengatakan

10.55 WIB merasa tubuhnya pulih
- Menganjurkan
meminum air putih dan panas tubuh
berkurang setelah
meminum air putih
DO: Didapatkan suhu
12.00 WIB - Melakukan kompres tubuh 39C
hangat DS: Pasien mengatakan
- Memberikan obat merasa nyaman dan
paracetamol
panas berkurang setelah
melakukan kompres
dingin dan minum obat
DO: Didapatkan suhu
tubuh 38C
G. CATATAN PERKEMBANGAN
NO HARI/TGL/JAM EVALUASI TTD
1. Jum’at, 9 April 2021 S : pasien mengatakan sudah sedikit membaik
10.00 WIB dan mau makan
O : Pasien tampak sedikit sudah mau makan
Dengan N: 120x/menit S: 37,5
A : masalah teratasi
P : pertahankan intervensi

Jum’at, 9 April 2021

S : Pasien masih panas
2. Jam 10.30
O : Pasien tampak pucat
WIB
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi