ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL CARE (INC)

DI RUANG…...... RSUD Dr. TJITROWARDOJO PURWOREJO

Tgl/Jam MRS :
Tanggal/Jam Pengkajian :
Metode Pengkajian :
Diagnosa Medis :
No. Registrasi :

I. BIODATA
a. Identitas Klien
Nama Klien :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Umur :
Agama :
Status Perkawinan :
Pendidikan :
Pekerjaan :
b. Identitas penanggung jawab
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan dengan Klien :
c. Riwayat perkawinan
Kawin :
Umur kawin pertama :
Masih kawin :
Lama kawin :
 II. Anamnesa
Klien masuk tanggal – jam :

Keluhan utama :

III. Tentang His

IV. Pengeluaran dari vulva

V. Keluhan yang menyertai

Susah tidur :
Pusing :
Pandangan berkunang – kunang :
Sesak napas :
Kurang nafsu makan :
Mual dan muntah :
Nyeri epigastrium :
Sakit pinggang :
 Pola eliminasi (BAK) :
BAB terakhir :
Bengkak/oedema :
VI. Riwayat Ginekologi
a) Masalah ginekologi
(1) Menarche :
(2) Siklus :
(3) Lamanya :
(4) Volume :
(5) Konsistensi :
(6) Warna merah :
(7) Disminore :
(8) HPHT :
(9) HPL :
b) Riwayat KB :

c) Riwayat Imunisasi TT : :

VII. Riwayat obstetri

No Kehamilan Persalinan Anak
Nifas Keadaan
Lama Keadaan Jenis Ditolong Perdarahan L/P BB PB ASI
sekarang
1.

2.

3.
VIII. Riwayat penyakit dahulu
Pernah menderita penyakit kelamin :
Penyakit yang pernah diderita :
Pernah dirawat dirumah sakit :
Pernah dioperasi :
Alergi :
Kebiasaan merokok :
Kebiasaan minum – minuman keras :
Ketergantungan obat :
IX. Riwayat penyakit keluarga
Penyakit keturunan :

Penyakit menular :
Riwayat kelahiran kembar :
Genogram :
X. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan Umum :
a. Kesadaran:

b. Tanda-Tanda Vital
1) Tekanan Darah :
2) Nadi
 Frekuensi:
 Irama :
 Kekuatan :
3) Pernafasan
 Frekuensi:
 Irama :
4) Suhu :
2. Pemeriksaan Head To Toe
a. Kepala
a) Bentuk dan ukuran kepala :
b) Pertumbuhan rambut :
c) Kulit Kepala :
b. Muka
1) Mata
a) Kebersihan :
b) Fungsi Penglihatan :
c) Palpebra :
d) Konjungtiva :
e) Sclera :
f) Pupil :
g) Diameter Ki/Ka :
h) Reflek Cahaya :
i) Alat Bantu Dengar :
2) Hidung
a) Fungsi Penghidu :
b) Skret :
 c) Nyeri Sinus :
d) Polip :
e) Napas Cuping Hidung :
3) Mulut
a) Kemampuan Bicara :
b) Kadaan Bibir :
c) Selaput Mukosa :
d) Warna Lidah :
e) Keadaan Gigi :
f) Bau Nafas :
g) Dahak :
4) Gigi
a) Jumlah :
b) Kebersihan :
c) Masalah :
5) Telinga
a) Fungsi Pendengaran :
b) Bentuk :
c) Kebersihan :
d) Serumen :
e) Nyeri Telinga :
c. Leher
1) Bentuk :
2) Pembesaran Thyroid :
3) Kelenjar Getah Bening :
4) Nyeri waktu menelan :
5) JVP :
d. Dada (Thorax)
1) Paru-Paru
 Inspeksi :
 Palpasi :
 Perkusi :
 Aukultasi :
2) Jantung
  Inspeksi :
 Palpasi :
 Perkusi :
 Auskultasi :
3) Payudara

e. Abdomen

Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :
f. Genetalia

g. Anus dan Rektum:

h. Ekstremitas
1) Atas
 Kekuatan otot kanan dan kiri :
  ROM kanan dan kiri :
 Perubahan bentuk tulang :
 Pergerakan sendi bahu :
 Perabaan akral :
 Pitiing Edema :
 Terpasang infus :
2) Bawah
 Kekuatan otot kanan dan kiri :
 ROM kanan dan kiri :
 Perubahan bentuk tulang :
 Varises :
 Perabaan akral :
 Pitting edema :
i. Integumen

3. Pemeriksaan dalam
Tanggal : Jam : Oleh :

XI. Data psikologis

1. Data sosial
a. Hubungan dengan keluarga:

b. Hubungan dengan anggota keluarga:

c. Hubungan dengan tetangga/orang lain:

 2. Data spiritual

XII. Riwayat persalinan sekarang

(KALA I)
1. Keadaan umum :
Tekanan darah :
Nadi :
Pernapasan :
Temperatur :
2. Palpasi
Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :
His :
Nyeri :
Intensitas :
Frekuensi :
- Pengkajian nyeri
P :
Q :
R :
S :
T :
3. Auskultasi
Denyut Jantung Janin :
4. Pemeriksaan dalam
Tanggal : Jam : Oleh :
Hasil :
 Tanggal: Jam : Oleh :
Hasil :

(KALA II)
1. Keadaan umum :
Tekanan darah :
Nadi :
Pernapasan :
Temperatur :
2. Ibu :
His :
Frekuensi :
Tipe persalinan :
Pemeriksaan Dalam :
3. Bayi
Lahir tanggal :
Apgar score :
Keadaan bayi :
Jenis Kelamin :
Berat :
Panjang :
Lingkar kepala :
Lingkar dada :
Lila :
Lilitan tali pusat :
(KALA III)
1. Keadaan umum :
Tekanan darah :
Nadi :
Pernapasan :
 Temperatur :
2. Tinggi fundus uteri :
3. Kontraksi rahim :
4. Plasenta
Jam :
Cara lahir :
Diameter :
Insertio :
Berat plasenta :
Panjang tali pusat :
Perdarahan :
Kandung kencing :

(KALA IV)

Jam Tekanan Kontraksi Kandung

Waktu Nadi Suhu TFU Perdarahan
ke- Darah Uterus Kemih
XIII. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium

Jenis Nilai Keterangan

Satuan Hasil Hasil
Pemeriksaan Normal

2. Pemeriksaan Diagnostik
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

-
XIV. Terapi Medis
Hari/Tgl Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi
Kandungan
 ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

Disusun oleh:

ARFIANI RACHMAWATI
P27220018229

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI NERS
2018/2019
 A. ANALIS DATA
No Hari/Tanggal/Jam Data Focus Masalah Etiologi Diagnosa
Kala 1 Rabu, 6-12-2017 DS : Nyeri akut Agen Nyeri akut
Jam 21.30 WIB Pasien mengatakan kencang-kencang dan pencedera berhubungan
sakit, dirasakan sering fisiologis dengan kontraksi
DO : P : Kontraksi uterus (kontraksi uterus
Q : Tegang, kencang seperti keram uterus)
R : Dari perut sampai ke pinggang
S : Skala 7 dari 0-10 (Wong-Baker
Facial Scale)
T : Hilang timbul
- Tanda – tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 87x/m
Pernapasan : 23x/m
Temperatur : 36,8oC
- His : 4/10’/45’’
- Denyut Jantung Janin : 158x/m
Tanggal : 6-12-2017 Jam :
19.00 WIB Oleh : Bidan
Pembukaan : Ø 3 cm
 KK : (-)
Efficement : 30 %
Kpl Hodge :1
Kala 2 Kamis, 7-12-2017 DS: Klien mengatakan ingin meneran, klien Resiko Tinggi interaksi Resiko Tinggi
Jam 02.00 WIB mengatakan adanya peningkatan tekanan Kerusakan hipertonik Kerusakan Integritas
pada rectum dan jalan lahirnya, dan ingin Integritas Kulit Kulit b.d interaksi
BAB hipertonik
DO:
- Keadaan umum : Baik,
pasien tampak meringis dan
mengejan
- Tekanan darah : 120/80
mmHg
- Nadi : 85x/m
- Pernapasan : 29x/m
- Temperatur : 36,8oC
- His : Kencang/kuat
dan teratur
- Frekuensi : 4/10’/40’’
- Tipe persalinan : Spontan
 - Pemeriksaan Dalam : VT
lengkap, KK (-), eff 100%, ,kepala
Hodge IV,
- Perinium menonjol
- Vulva-vagina dan sfingter ani
membuka
- Pengeluaran lendir dan darah
meningkat
Kala 3 Kamis, 7-12-2017 Faktor risiko: Risiko tinggi b/d kurang Risiko tinggi
Jam 02.28 WIB - Uterus membentuk bundar terhadap masukan terhadap
- Ada semburan darah tiba-tiba kekurangan oral, kekurangan volume
- Tali pusat memanjang volume cairan. cairan b/d kurang
- Keadaan umum : Baik masukan oral
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Nadi : 88x/m
- Pernapasan : 26x/m
- Temperatur : 36,7oC
Kala 4 Kamis, 7-12-2017 Faktor resiko : Resiko - Resiko perdarahan
Jam 02.30 WIB - Perdarahan kala IV: kurang lebih 130 cc perdarahan
- Kandung kemih teraba kosong
- TFU 2 jari dibawah pusat
 - Kontraksi uterus teraba keras
- Tanda tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 88x/m
Pernapasan : 26x/m
Temperatur : 36,8oC

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus
2. Resiko Tinggi Kerusakan Integritas Kulit b.d interaksi hipertonik
3. Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b/d kurang masukan oral, muntah
4. Resiko perdarahan

C. RENCANA KEPERAWATAN/INTERVENSI
Tujuan dan kriteria hasil
No Tgl/jam Dx. Keperawatan Intervensi (NIC) TTD
(NOC)
1 Rabu, 6-12- Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
2017 berhubungan keperawatan selama 1. Lalukan pengkajian nyeri komprehensif yang
Jam 21.30 WIB dengan kontraksi pembukaan 1x7 jam meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi,
uterus diharapkan nyeri terkontrol.
 Kriteria hasil : frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya
1. Tingkat ketidaknyamanan nyeri.
(4-5) 2. Periksa tingkat ketidaknyamanan bersama
2. Pasien mampu mengontrol pasien, catat perubahan dalam catatan
nyeri dengan medis pasien, informasikan petugas
mempraktekkan napas kesehatan lain yang merawat pasien
dalam 3. Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi
(relaksasi) dengan teknik napas dalam
4. Atur posisi pasien
5. Masase punggung belakang pasien
2 Kamis, 7-12- Risiko Tinggi Setelah asuhan keperawatan a. Bantu klien dan pasangan pada posisi
2017 kerusakan selama 1 x 2 jam, diharapkan tepat.
Jam 02.00 integritas kulit integritas kulit terkontrol b. Bantu klien sesuai kebutuhan.
WIB dengan kriteria hasil: c. Kolaborasi epiostomi garis tengah atau
a. Luka episiotomy diinsisi medic lateral.
sesuai dengan d. Kolaborasi terhadap pemantauan kandung
kebutuhan. kemih dan kateterisasi.

3 Kamis, 7-12- Risiko tinggi Setelah dilakukan asuhan a. Instruksikan klien untuk mendorong pada
2017 terhadap keperawatan selama 1 x 30 kontraksi.
 Jam 02.28 kekurangan menit jam, diharapkan cairan b. Kaji tanda vital setelah pemberian oksitosin.
WIB volume cairan b/d seimbang denngan kriteria c. Palpasi uterus.
kurang masukan hasil: d. Kaji tanda dan gejala shock.
oral, muntah. a. TTV dbn e. Massase uterus dengan perlahan setelah
b. Darah yang keluar ± 200 – pengeluaran plasenta.
300 cc. f. Kolaborasi pemberian cairan parentral.
4 Kamis, 7-12- Resiko perdarahan Setelah dilakukan tindakan Pengurangan perdarahan : Post Partum
2017 keperawatan selama 1x2 jam 1. Tingkatkan frekuensi pijatan fundus
Jam 02.30 diharapkan tidak terjadi 2. Dukung pengosongan kandumg kemih atau
WIB keparahan dalam kehilangan pasang kateter pada kandung kemih yang
darah pasien. menegang
Kriteria hasil : 3. Pantau perdarahan pasien
1. Tidak terdapat penurunan 4. Pantau TTV pasien
tekanan darah (Tekanan 5. Pasang infus IV
darah berada dalam batas 6. Berikan injeksi oxytocin IM Hentikan
normal) perdarahan pasien dengan hecting
2. Tidak terdapat perdarahan
pervagina > 500cc
D. TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI
No.
Hari/tgl/jam Implementasi Respon TTD
Dx
Pengawasan Kemajuan Persalinan
Rabu, 6-12- 1 1. Melakukan observasi nyeri Subjektif :
2017 PQRST pada pasien Pasien mengatakan nyeri dan merasa kencang –
Jam 21.30 kencang diperut lalu menjalar sampai kepinggang
WIB belakang.
Objektif :

2. Menanyakan level
ketidaknyamanan pada pasien
terkait nyeri yang dirasakan
3. Mengajarkan pasien untuk
melakukan Teknik relaksasi
berupa napas dalam saat nyeri
dirasakan oleh pasien dan
melarang pasien mengedan pada -
saat nyeri dirasakan
4. Mengatur posisi pasien miring
kesebelah kiri
- Pasien tampak meringsi kesakitan
- Pengkajian nyeri
P : Kontraksi uterus
Q : Tegang, kencang seperti keram
R : Dari perut sampai ke pinggang
S : Skala 4 dari 0-10 (Wong-Baker Facial Scale)
T : Hilang timbul
Subjektif :
Pasien mengatakan ketidaknyamanan level 3 dari 1-5
Objektif :
klien tampak meringis kesakitan
Subjektif :
Pasien mengatakan nyerinya sedikit berkurang setelah
melakukan teknik relaksasi dengan napas dalam
Objektif :
Pasien mampu melakukan napas dalam dengan baik
- Pasien tidak mengedan saat nyeri timbul
Subjektif :
Pasien mengatakan nyaman saat posisi miring ke kiri
Objektif :
 Pasien berbaring dengan posisi miring kesebelah kiri
5. Melakukan masase di area Subjektif :
punggung belakang pasien Pasien mengatakan nyaman saat dimasase
punggungnya
Objektif :
Pasien tampak lebih rileks setelah dimasase
6. Mengobservasi HIS Subjektif: pasien mengatakan nyeri
Objektif : His : 4/10’/45’’
7. Mengobservasi DJJ bayi Subjektif: -
Objektif : DJJ 158x/mnit
8. Melakukan pemeriksaan dalam Subjektif: -
Objektif:
Jam : 23.00 WIB Oleh : Bidan
Pembukaan : Ø 5 cm
KK : (-)
Efficement : 70 %
Hodge : II
Memimpin Persalinan
Kamis, 7-12- 2 1. Membantu klien dan pasangan Subjektif: -
2017 pada posisi tepat. Objektif: pasien memegang kakinya
Jam 02.00 Berkolaborasi terhadap pemantauan Subjektif: -
WIB kandung kemih dan kateterisasi Objektif: air kandung kemih dikeluarkan dengan kateter
Menginstruksikan klien untuk Subjektif: klien mendorong pada kontraksi
mendorong pada saat ada kontraksi. Objektif: Klien mendorong pada kontraksi

Mengobservasi DJJ bayi pada saat Subjektif: -

klien tidak meneran Objektif; DJJ 160x/mnit
Berkolaborasi epiostomi garis Subjektif:-
tengah atau medic lateral. Objektif: episiotomy garis tengah sekitar 4 cm

Menolong Persalinan Subjektif: pasien mengatakan nyeri persalinan dan

meneran
Objektif: persalinan spontan (+)
Kamis, 7-12- 3 Melakukan pijatan pada fundus uteri Subjektif :
2017 pasien Pasien mengatakan perih diarea jalan lahir
Jam 02.28 Objektif :
WIB - Kontraksi fundus uteri baik
Tampak terdapat sedikit perdarahan terjadi
Melakukan peregangan tali pusat Subjektif: -
Objektif: Tali pusat meregang
Mengeluarkan plasenta Subjektif: -
 Objektif: plasenta sudah keluar
- Jam : 02.30 WIB
- Cara lahir : Spontan Plasenta
- Diameter : ± 15 cm
- Insertio : Sentralis
- Berat plasenta : ± 500 gram
- Panjang tali pusat : ± 45 cm
Mengganti cairan infus parentral. Subjektif:-
Objektif: RL 500cc masuk IV 30 tpm
Berkolaborasi dengan tim medis Subjektif :
dalam pemberian injeksi oxytoxin 10 Pasien mengatakan kakinya bergetar - getar
Ui via IM Objektif :
Injeksi oxytoxin 10 Ui via IM
Mendukung pengosongan kandung Subjektif: pasien mengatakan tidak ingin pipis
kemih atau pasang kateter pada Objektif: urine dikeluarkan dengan kateter ±20cc,warna
kandung kemih yang menegang merah
Memantau TTV pasien Subjektif: pasien mengatakan lemas
Objektif:
TD: 120/70 mmHg
N : 82x/menit
RR: 24 x/menit
 S: 36,8 C
Kamis, 7-12- 4 Memantau jalannya infus IV Subjektif: -
2017 Objektif: Infus lancar
Jam 02.30 injeksi methergin 1 ampul via IM Subjektif: pasien mengatakan kakinya bergetar-getar
WIB Objektif: Injeksi Metergin IM masuk
Memantau penurunan TFU Subjektif: Pasien mengatakan sakit jika ditekan
Objektif: penurunan TFU 2 jari dibawah pusat
Memantau perdarahan pasien Subjektif: pasien mengatakan lemas, tidak pusing, dan
pandangan tidak kabur
Objektif: perdarahan kala 4 kurang lebih 130cc
Menghentikan perdarahan pasien Subjektif: pasien mengatakan sakit
dengan menghecting Objektif; Hecting pasien sekitar 10 jahitan
Mengobservasi kandung kemih Subjektif: pasien tidak ingin BAK
pasien Objektif: Kandung kemih teraba kosong
Mengobservasi kontraksi uterus Subjektif: -
Objektif; Kontraksi uterus teraba keras
Memantau TTV Subjektif: pasien mengatakan lemas
Objektif;
TD: 120/70 mmHg
N : 84x/menit
RR: 23 x/menit

Membersihkan vulva dan adanya S; -
darah pada klien
Memotivasi untuk personal hygine
Memotivasi untuk ambulasi
Kolaborasi pemberian obat post
partum
S: 36,9 C
O: vulva tampak bersih, darah yang menempel pada
pasien sudah dibersihkan
S: Pasien mengatakan paham akan personl hygibe yang
baik
O:-
S: Pasien mengatakan paham akan pentingnya
ambulasi
O:-
 IVFD. RL 20 tpm
 PO. Amoxicilin 500mg/8j
 PO. Lifrofiel 1 tab/ 24 j
 PO. Metilergomeirin 1,25 mg/8 j

E. EVALUASI
No. Hari/tgl/jam Evaluasi TTD
DX
1 Kamis, 7 DS: Klien mengatakan ingin meneran, klien mengatakan adanya peningkatan tekanan pada rectum
Desember dan jalan lahirnya
2017 DO:
05.00 - Keadaan umum : Baik, pasien tampak meringis dan mengejan
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Nadi : 85x/m
- Pernapasan : 29x/m
- Temperatur : 36,8oC
- His : Kencang/kuat dan teratur
- Frekuensi : 4/10’/40’’
- Pemeriksaan Dalam : VT lengkap, KK (-) , eff 100%, preskep, kepala Hodge IV,
- Perinium menonjol
- Vulva-vagina dan sfingter ani membuka
- Pengeluaran lendir dan darah meningkat
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi: pimpin persalinan
2 Kamis, 7 S: Pasien mengatakan nyeri
Desember - Uterus membentuk bundar
2017 - Ada semburan darah tiba-tiba
04.00 - Tali pusat memanjang
- Keadaan umum : Baik
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Nadi : 88x/m
- Pernapasan : 26x/m
- Temperatur : 36,7oC
- Berkolaborasi melakukan episiotomy (+)
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi: keluarkan plasenta
3 Kamis, 7 S: pasien mengatakan lemas dan nyeri
Desember O:
2017 - Perdarahan kala : kurang lebih 130 cc
04.00 - Kandung kemih teraba kosong
- TFU 2 jari dibawah pusat
- Kontraksi uterus teraba keras
- Tanda tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 88x/m
 Pernapasan : 26x/m
Temperatur : 36,8oC
Terdapat luka episiotomy
Berkolaborasi dengan tim medis dalam pemberian injeksi oxytoxin 10 Ui via IM
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi: Pengawasan post partum selama 2 jam, dan Hecting
4 Kamis, 7 S:
Desember Subjektif: pasien mengatakan lemas, tidak pusing, dan pandangan tidak kabur, serta nyeri pada
2017 luka perineum
04.00 O:
- Tanda tanda vital
Tekanan darah : 120/70 mmHg Pernapasan : 24x/m
Nadi : 84x/m Temperature : 36,8oC
- Perdarahan : ± 190 cc
- Luka jahitan episiotomy pada perineum : dalam dengan jelujur, luar jahitan satu-satu kurang
lebih 10 jahitan
- TFU 2 jari dibawah pusat
- Kontraksi uterus keras
- Kandung kemih kosong
- BerKolaborasi Injeksi Metergin IM 1/3 paha kiri atas
- BerKolaborasi pemberian obat post partum
  IVFD. RL 20 tpm
 PO. Amoxicilin 500mg/8j
 PO. Lifrofiel 1 tab/ 24 j
 PO. Metilergomeirin 1,25 mg/8 j
-
A:
Masalah teratasi
P:
Lanjutkan observasi post partum 24 jam, pasien dipindah keruangan cempaka nifas