ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

A
DENGAN WOUND DEHISCENCE
RUANG CENDRAWASIH BAWAH RSUD AJIBARANG

“Disusun Untuk Memenuhi Tugas Profesi Stase Keperawatan Medikal Bedah”

CI Klinik : Sunarti, S.Kep., Ns

MARIYAM FAUD

I4B019075

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGGI

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
PROGRAM PROFESI NERS
JURUSAN KEPERAWATAN
PURWOKERTO
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN
Tanggal : 05 Oktober 2020
Jam : 12.30 WIB
1. Identitas Klien
Nama : An. A
Umur : 10 tahun 2 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan :-
Alamat : Tumiyang, RT 004/RW 005
Diagnosa Medis : Wound Dehiscence

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama:
Jahitan post op laparatomi lepas dan nyeri
b. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke IGD RSUD Ajibarang pada hari Jumat, 2 Oktober 2020
sekitar pukul 10.00 dengan keluahan jahitan post op yang terbuka semenjak
hari Rabu, awalnya jahitan yang terbuka satu kemudian jahitan yang terbuka
semakin lebar sehingga di bawah ke RSUD.
c. Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien memiliki riwayat operasi laparatomi (appendisitis)
d. Riwayat penyakit Keluarga:
Ayah pasien mengatakan mempunyai keluarga dengan riwayat hipertensi
sedangkan Ibu pasien mengatakan keluarganya tidak memiliki riwayat
penyakit seperti DM, hipertensi dan laiinya.
3. Pola Kesehatan Fungsional
a. Pola Persepsi Kesehatan dan Pola Manajemen Kesehatan
Ayah pasien mengatakan sebelum di rawat di RS, An. A sering
mengkonsumsi mie instan dan membeli jajan sembarangan saat di sekolah
ataupun di lingkungan rumah saat bermain dengan teman-temannya. Karena
 merupakan anak tunggal sehingga keinginan-keinginan An. A selalu
diusahakan untuk dipenuhi oleh orang tua dan terkdang tidak terlalu
memperhatikan apakah jajanan yang di konsumsi An. A itu sehat atau tidak.
Selain itu, ayah dari An. A merupakan seorang perokok selama 10 tahun
terkahir
b. Pola Nutrisi dan Metabolik
Keluarga mengatakan An. A tidak mengalami penurunan nafsu makan
selama di rawat di RS, saat pengkajian pun anak tampak lahap saat makan
dan menghabiskan buah yang di sediakan dari RS karena An. A sedang
diprogramkan untuk mendapatkan extra susu 3x200 cc dan extra buah.
c. Pola Eliminasi
An. A terpasang kateter urin dan dipantau urin selama 24 jam. Saat
pengkajian Ibu pasien mengatakan 10 hari terakhir An. A tidak BAB, pernah
sekali tetapi hanya sedikit BAB yang keluar.
d. Pola Aktivitas dan Latihan
Ibu pasien mengatakan An. A sebelum di rawat dan di operasi
merupakan anak yang aktif dan sering bermain dengan teman-temannya.
Selama sakit An. A hanya berada di tempat tidur karena belum
diperbolehkan untuk duduk dan berjalan karena masih dalam proses
penyembuhan dan untuk aktivitas sehari-hari An. A dibantu oleh orang
tuanya. Selama sakit An. A diberikan gadget yang digunakan menonton
video di youtube untuk menghilangkan rasa bosannya dengan ditemani
orang tuanya.
e. Pola Istirahat dan Tidur
Selama di rawat An. A tidak lebih cepat dari sebelumnya karena
kegiatannya hanya nonton. Ibu pasien mengatakan An. A sering terbangun di
malam hari ketika merasa nyeri pada luka post operasinya.
f. Pola Kognitif dan Persepsi
1. Penglihatan : Pasien dapat melihat dengan jelas
2. Pengecap : Pasien melaporkan dapat membedakan rasa (manis, asam,
pedes, asin dan pahit)
3. Pendengaran : Pasien tampak masih bisa mendengar dengan baik.
4. Sensasi : Pasien menunjukan feedback apabila disentuh.
5. Penghidu : Pasien dapat mencium bau- bauan
 g. Pola Konsep Diri dan Persepsi Diri
Pasien tampak belum memahami sepenuhnya terkait dengan masalah
kesehatan yang dialami. Berbeda dengan oarnag tua yang sudah memahami
sehingga lebih menunjukan rasa sedih, takut serta cemas terkait dengan
kondisi An. A. Hal inipun tampak saat pengkajian ketika membericarakan
keadaan anaknya oarang tua tampak sedih dan cemas.
h. Pola Peran Hubungan
An. A merupakan anak satu-satunya sehingga mempunyai hubungan
yang sangat dekat dan baik dengan orang tuanya dan keluarganya. Begitupun
orang tua ke An. A, mengatakan apapun yang dilakukan semua demi anak
mereka.
i. Pola Seksualitas dan Reproduksi
Pasien berjenis kelamin laki-laki dan tidak mengalami penyakit
kelamin.
j. Pola Nilai dan Kepercayaan
Pasien beragama islam. Selama dirawat An. A tidak sholat karena
kondisi fisiknya tetapi ketika dilakukan tindakan ganti balut selalu
mengucapkan ayat-ayat suci Al-Qur’an.

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : baik
b. Kesadaran : composmentis (GCS: E4 M6 V5)
c. Tanda-tanda vital : Nadi: 110x/menit, S: 36,7 ˚C, Respirasi: 22 x/menit
d. Kepala : Rambut berwarna hitam, tidak ada penonjolan dan nyeri tekan di
kepala.
e. Kulit : Kulit sawo matang, turgor kulit baik, pasien banyak berkeringat
f. Mata: Reflek cahaya ++/++, pupil isokhor 2/2, sklera tidak ikterik,
konjungtiva tidak anemis, tidak ada edema palpebra
g. Hidung: Penciuman baik, tidak ada polip dan inflamasi
h. Telinga: Tampak sedikit serumen, tidak ada benjolan dan pembengkakan
pada telinga, fungsi pendengaran baik
i. Mulut: Bibir terlihat pucat, tidak terdapat sariawan, bercak putih pada
lidah.
 j. Leher : tidak terdapat peningkatan JVP, tidak ada massa, tidak ada
pembengkakan kelenjar tiroid, tidak ada devisi trakea,
k. Thorak
 Inspeksi: Kondisi dada simetris, tidak ada lesi, tidak ada retraksi
dinding dada
 Palpasi : Tidak ada krepitasi dan tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : Sonor
 Auskultasi : Suara nafas vesikuler.
l. Jantung
Inspeksi: Ictus cordis tidak nampak.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan
Perkusi: Terdengar bunyi dullness pada saat di perkusi
Auskultasi: Terdengar S1 Lub, S2 Dub reguler, tidak terdengar suara
jantung tambahan.
m. Abdomen
Inspeksi: terdapat luka post operasi laparotomi
Palpasi : terdapat nyeri tekan
n. Ekstremitas:
Akral teraba hangat, CRT <2 detik, terpasang infus ditangan kanan dan
tidak ada masalah pada ekstremitas atas ataupun bawah

5. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal dan Jenis Pemeriksaan Hasil dan Satuan Nilai Normal dan
Satuan

Darah Lengkap
Hemoglobin 10.5 g/dL 12.0 - 16.0

Leukosit 15.63 10^3/ul 4.8 - 10.8

Hematokrit 33.0 % 37.0 - 47.0

Eritrosit 4.13 10^6/uL 4.2 - 5.4

Trombosit 678 10^3/ul 150 - 450

MCV 79,9 fL 79.0 - 99.0

MCH 25.4 pg 27.0 - 31.0

MCHC 31.8 g/dL 33.0 - 37.0

 RDW 15.1 % 11.5 - 14.5

MPV 9.9 fL 7.2 - 11.1

Basofil 0% 0.0 - 1.0

Eosinofil 2% 2.0 - 4.0

Batang 0.0 % 2.00 - 5.00

Segmen 72.3 % 40.0 - 70.0

Limfosit 20 % 25.0 - 40.0

Monosit 6% 2.0 - 8.0

Netrofil Limfosit Ratio 3.5 Rasio

Kimia Klinik

Glukosa sewaktu 206 mg/dL 60-160

02 Oktober 2020

Kimia Klinik

Elektrolit

Natrium 135 mmol 132 - 145

Kalium 4.6 mmol/L 3.5 - 5.1

Klorida 103 mmol/L 96 - 111
Kalsium 2.55 mmol/L
2.20 - 2,58

6. Terapi
Nama obat Dosis Rute Fungsi
Cefotaxime 2x350 mg IV Untuk infeksi
Ranitidin 1x1/2 amp IV Menurunkan sekresi asam lambung
dan antagonis H2
Ketorolac 3x1/2 amp IV Nyeri dan peradangan
Paracetamol infus 3x350 mg IV Mengurangi nyeri dan penurun
demam
Ringer laktat 10 tpm IV Terapi cairan
Liprolac 1x1 Oral Melancarkan pencernaan
Laktulosa 1x15 cc Oral Melancarkan BAB/konstipasi
Tarivit 2x1 Oral Mengatasi infeksi
Albuforce 2x1 Oral Terapi hipoalbumin
B. ANALISA DATA
No Data Penyebab Masalah

1. DS: Agen cedera fisik Nyeri akut

 Pasien mengatakan nyeri saat di
tekan
 Ibu pasien mengatakan ketika An. A
bergerak akan merasa nyeri
 Ibu mengatakan An. A sering
terbangun ketika merasa nyeri pada
bagian perut

DO:
 Ekspresi wajah nyeri
 Post op laparatomi
 Nadi:110x/menit,S:36,7˚C,Respirasi:
22 x/menit
 Skala 3
 Paracetamol infus 3x350 mg

2 DS: Perubahan besar Ansietas

 Orang tua mengatakan merasa (status kesehatan
cemas, takut dan sedih terkait pada An. A)
dengan kondisi An. A
 Orang tua mengatakan menyesal
kurang memperhatikan jajanan yang
sering dikonsumsi An. A

DO:
 Keluarga tampak gelisah dan sedih
ketika membicarakan kondisi An. A
 Wajah tegang
 Gelisah
 Nadi: 110x/menit, S: 36,7 ˚C,
Respirasi: 22 x/menit

C. DIAGNOSA
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik yang ditandai dengan pasien
mengatakan nyeri saat di tekan, ibu pasien mengatakan ketika An. A bergerak
akan merasa nyeri, ibu mengatakan An. A sering terbangun ketika merasa nyeri
pada bagian perut, ekspresi wajah nyeri, post op laparatomi,
Nadi:110x/menit,S:36,7˚C,Respirasi: 22 x/menit dan skala 3
2. Ansietas berhubungan dengan perubahan besar (status kesehatan pada An. A)
yang ditandai dengan orang tua mengatakan merasa cemas, takut dan sedih terkait
dengan kondisi An. A, orang tua mengatakan menyesal kurang memperhatikan
jajanan yang sering dikonsumsi An. A, keluarga tampak gelisah dan sedih ketika
membicarakan kondisi An. A, wajah tegang, gelisah.
D. RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa
NOC NIC Rasional
keperawatan
Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, Manajemen Nyeri (1400)  Mengetahui kualitas serta
cedera fisik diharapkan dapat mengontrol nyeri pada pasien meningkat  Observasi nonverbal terkait kuantitas dari nyeri pada
dengan indikator : dengan nyeri yang dirasakan pasien
 Monitor TTV  Merupakan suatu cara
Kontrol Nyeri (1605)  Lakukan pengkajian nyeri pemenuhan rasa nyaman
Indikator Awal Tujuan secara komprehensif kepada klien dengan
 Ciptakan lingkungan yang mengurangi stressor yang
Menggambar faktor penyebab nyeri 3 4 nyaman berupa kebisingan.
 Ajarkan relaksasi nafas  Menguranngi nyeri pada
Menggunakan terapi non 3 4 dalam pasien
farmakologi untuk mengurangi  Kolaborasi dengan tim medis  Menghilangkan nyeri,
nyeri dalam pemberian analgesic. karena memblokir syaraf
penghantar nyeri
Keterangan:
1: tidak pernah menunukan
2: jarang menunjukan
3: kadang-kadang menunjukan
4: sering menunjukan
5: secara konsisten menunjukan
Ansietas erhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, Pengurangan Kecemasan (5820)  Mengetahui kualitas dari
denga erubahan besar diharapkan dapat mengontrol ansietas pada keluarga  Monitor verbal dan non kecemasan
(status kesehatan pada pasien dengan indikator : verbal  Mengurangi kecemasan
An. A)  Dukung penggunaan pada orang tua
Tingkat Kecemasan (1211) mekanisme koping yang  Dapat menentukan
Indikator Awal Tujuan sesuai tindakan laiinya untuk
 Ajarkan terapi non mengurang kecemasan
Perasaan gelisah 3 4 farmakologi kepada keluarga  Merupakan suatu cara
untuk mengurangi ansietas pemenuhan rasa nyaman
Wajah tegang 3 4  Identifikasi saat terjadi kepada klien dengan
perubahan tingkat kecemasan mengurangi stressor yang
Keterangan:  Ciptakan lingkungan nyaman berupa kebisingan
1: berat
2: cukup berat dan bersih.
3: sedang
4: ringaan
5: tidak ada
E. IMPLEMENTASI
NO Hari/Tanggal DX IMPLEMENTASI RESPON TTD
1 Senin, 05 Oktober I Mengukur TTV S : Pasien mengatakan masih nyeri Mariyam
2020 O: Tampak meringis, Nadi:110x/menit,S:36,7˚C,Respirasi: 22 x/menit

Pukul: 12.50 Mengajarkan relaksasi nafas dalam
pada pasien
Paracetamol infus 3x350 mg
S: Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang dengan menggunakan relaksasi
nafas dalam
O: Pasien selalu melantunkan surat-surat Al-Qur’an ketika merasa nyeri
S: Pasien kooperatif saat diberikan infus pct
O: Infus masuk dan tidak ada alergi

Selasa, 06 Oktober I Monitor TTV S : Pasien mengatakan nyeri saat dilakukan perawatan ganti balut
2020 O: Tampak meringis, Nadi: 100x/menit,S:36,5˚C,Respirasi: 20x/menit
Monitor pengunaan relaksasi S: Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang dengan menggunakan relaksasi
13.05 benson dan nafas dalam saat merasa nafas dalam
nyeri O: Pasien selalu melantunkan surat-surat Al-Qur’an ketika merasa nyeri

Paracetamol infus 3x350 mg S: Pasien kooperatif saat diberikan infus paracetamol

O: Infus masuk dan tidak ada alergi

Selasa, 06 Oktober II Mengajarkan tehnik relaksasi S: Orang tua mengatakan masih cemas Mariyam
2020 benson O:

Pukul 13.10
F. EVALUASI
NO HARI/
Diagnosa Keperawatan EVALUASI (SOAP) TTD
TANGGAL
1 Senin, 05 Nyeri akut berhubungan dengan agen S: Pasien mengatakan masih nyerinya Mariyam
Oktober cedera fisik O: Pasien dan keluarga tampak kooperatif dan mampu mempraktikan kembali
2020 relaksasi nafas dalam/relaksasi benson
A: Masalah belum teratasi
Indikator Awal Tujuan Saat ini

Menggambar faktor penyebab nyeri 3 4 4

Menggunakan terapi non farmakologi 3 4 4

untuk mengurangi nyeri

P:
 Menganjurkan pasien untuk menerapkan relaksasi nafas dalam ketika nyeri
muncul
 Lanjutkan pemberian paracetamol infus ex350 mg
2 Selasa, 06 Ansietas berhubungan dengan S: Mariyam
Oktober perubahan besar (status kesehatan pada  Pasien mengatakan masih cemas dan takut setiap An. A dilakukan ganti
2020 An. A) balut pada luka post operasi
 Pasien dan keluarga mengatakan memahami terkait edukasi relaksasi
benson
O : Pasien dan keluarga tampak mengerti dan kooperatif
A : Masalah keperawatan belum sepenuhnya teratasi
Indikator Awal Tujuan Saat ini

Perasaan gelisah 3 4 3

Wajah tegang 3 4 3

P:
 Monitor TTV
 Menganjurkan pasien untuk selalu mempraktikan dan menerapkan
relaksasi untuk mengurangi kecemasan
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek,dkk.2013. Nursing Intervention Classification Edisi 6.Elsevie

Moorhead Sue, dkk. 2013. Nursing Outcome Classification Edisi 5.Elsevier

NANDA Internasional.2015.Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi. Jakarta: EGC