JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Irfan Marsuq Wahyu R Tempat Praktik : R 14
NIM : 170070301111063 Tgl. Praktik : 10 – 15 September 2017

A. IdentitasKlien
Nama :Tn. P......................................No. RM : 11317647
Usia : 63 tahun................................. Tgl. Masuk : 3 September 2017
Jeniskelamin : Laki Laki................................Tgl. Pengkajian : 10 September 2017
Alamat : Doko, Blitar...........................Sumber informasi : Pasien
No. telepon :-..............................................Nama klg. Dekat yg bisa dihubungi Ny. S.................:
Status pernikahan : Menikah................................
Agama : Islam.....................................Status : Istri
Suku : Jawa.....................................Alamat : Doko, Blitar
Pendidikan : SMP......................................No. Telepon :-
Pekerjaan : Swasta..................................Pendidikan :SMP
Lama berkerja : -............................................. Pekerjaan :Swasta

B. Status kesehatanSaat Ini

1. Keluhan utama : Klien mengeluh nyeri saat bangun tidur di bagian perut
tepatnya di daerah bekas operasi. Ketika dilihat ternyata terdapat rembesan urine dari
stoma yang mengenai luka bekas operasi. Jahitan luka bekas operasi menjadi terbuka
kembali
2. Lama keluhan : 1 hari sebelum MRS
3. Kualitas keluhan : Nyeri tajam, skala nyeri 6
4. Faktor pencetus : Wound Dehiscence
5. Faktor pemberat : Terkenanya urine pada luka
6. Upaya yg. telah dilakukan : Dibawa ke RSSA
7. Diagnosa medis :
a. Wound Dehiscence..................................................... Tanggal 3-09-2017
b. Sepsis......................................................................... Tanggal 3-09-2017
c. ca Buli......................................................................... Tanggal 3-08-2017

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

 Klien mengatakan merasa nyeri di bagian perut bawah, nyeri hilang timbul
seperti ditusuk
 Klien mengatakan perutnya terasa begah saat makan
  Klien mengatakan sering mual saat makan
 Klien mengatakan takut bergerak karena takut lukanya terbuka kembali
Klien merasa tubuhnya berbeda dari sebelumnya dimana terdapat luka post
perasi ca buli dan stoma urine

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis&waktu) : Tidak pernah mengalami kecelakaan
b. Operasi (jenis&waktu) : Tidak Pernah
c. Penyakit:
 Kronis :
 Akut :
d. Terakhir masuk RS : tanggal 28 Agustus 2017
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Keterangan : menurut keluarga klien tidak memiliki alergi
3. Imunisasi: tidak terkaji karena klien lupa

4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok Tidak merokok........... tidak merokok.................. ........................................
Kopi Tidak.......................... ........................................ ........................................
Alkohol Tidak

5. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis Lamanya Dosis

E. Riwayat Keluarga
Orang tua pasien tidak ada yang menderita penyakit kronis (DM, HT, Jantung, dll)
GENOGRAM Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Ikatan perkawinan
: Garis keturunan
: Tinggal serumah
F. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan rumahnya bersih, klien selalu ........ Klien tidak bekerja
membersihkan rumah 2x/hari.........
 Bahaya kecelakaan Rumah tidak memiliki tangga,
lantainya pun tidak licin..................
 Polusi Klien tinggal dipinggiran kota,
jauh dari pabrik, disekitar rumah
terdapat banyak pepohonan..........
 Ventilasi menurut keterangan keluarga,
ventilasi dirumah klien sangat
memadai karena pada ruang tamu
terdapat 4 jendela besar, sedangkan
dikamar klien sendiri terdapat........
 Pencahayaan Pencahayaan didalam rumah sangat
bagus,pada siang hari tidak perlu
menggunakan lampu untuk
penerangan karena sudah ada
pencahayaan matahari langsung.. .

G. PolaAktifitas-Latihan
Rumah RumahSakit
 Makan/minum 0.................................................. 2..................................................
 Mandi 0.................................................. 2..................................................
 Berpakaian/berdandan 0.................................................. 2..................................................
 Toileting 0.................................................. 2..................................................
 Mobilitas di tempat tidur 0.................................................. 2..................................................
 Berpindah 0.................................................. 2..................................................
 Berjalan 0.................................................. 2..................................................
 Naik tangga 1.................................................. 2..................................................
PemberianSkor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain lebih dari 1
orang, 4 = tidakmampu

H. Pola Nutrisi Metabolik

Rumah RumahSakit
 Jenis diit/makanan Padat..................................... rendah garam
 Frekuensi/pola 3x/hari................................... 4x/hari
 Porsi yg dihabiskan 1 piring nasi........................... 200cc
  Komposisi menu
 Pantangan
 Napsu makan
 Fluktuasi BB 6 bln. Terakhir
 Jenis minuman
 Frekuensi/polaminum
 Gelas yg dihabiskan
 Sukar menelan (padat/cair)
 Pemakaian gigi palsu (area)
 Riw. Masalah penyembuhan luka Cepat....................................
nasi,sayur,ikan...................... nasi, sayur, ikan
tidak ada................................ Tidak
sangat baik............................ Terjadi penurunan
.............................................. Nafsu Makan
Tidak naik tidak turun............
Air,.........................................
Air jarang,..............................
Air kurang 600 cc,.................
Tidak.....................................
Tidak.....................................

I. Pola Eliminasi
Rumah RumahSakit
 BAB:
- Frekuensi/pola 1-2x/hari...................................... belum BAB
- Konsistensi lembek........................................
- Warna & bau khas feses, kuning kecokelatan. .
- Kesulitan tidak ada.....................................
- Upaya mengatasi tidak ada.....................................
 BAK:
- Frekuensi/pola 3-4x/hari...................................... 2x/hari
- Konsistensi cair.............................................. cair
- Warna&bau khas urin, kuning emas............... khas urin
- Kesulitan tidak ada.....................................
- Upaya mengatasi tidak ada.....................................

J. Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah Sakit
 Tidur siang:Lamanya 1-2 jam Sering terlihat tidur
- Jam …s/d… 13.00-15.00 Di siang hari
- Kenyamanan stlh. tidur Merasa Nyman Merasa nyaman
 Tidur malam: Lamanya ± 7 jam ±8 jam
- Jam …s/d… 21.00-04.00 20.00-04.00
- Kenyamanan stlh. tidur Merasa nyaman Merasa nyaman
- Kebiasaan sblm. tidur Menonton TV, berdoa Berdoa
 - Kesulitan Tidak ada masalah Tidak ada masalah
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

K. Pola Kebersihan Diri

 Mandi: Frekuensi
- Penggunaan sabun
 Keramas: Frekuensi
- Penggunaan shampoo
 Gosok gigi: Frekuensi
- Penggunaan odol
 Ganti baju: Frekuensi
 Memotong kuku: Frekuensi
 Kesulitan
 Upaya yg dilakukan
Rumah RumahSakit
2x/hari...................................... 1x/hari
dengan sabun......................... diseka dengan sabun
3x/minggu................................ belum keramas
dengan shampo......................
2x/hari...................................... 1x/hari
dengan odol............................ dengan odol dan
obat kumur
2x/hari...................................... 1x/hari
jarang, bisa sampai panjang.... belum potong kuku
tidak ada.................................. ADL dibantu
tidak ada.................................. dibantu

L. Pola Toleransi – Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri (√) dibantu orang lain, sebutkan, Istri
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll):
Tidak ada masalah dengan biaya maupun perawatan diri
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: dibicarakan dengan istri
4. Harapan setelah menjalani perawatan: Bisa kembali beraktivitas
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: banyak kegiatan yang terbengkalai

M. Konsep Diri
1. Gambaran diri : Klien merasa dirinya menjadi mudah lelah
2. Ideal diri : Klien ingin cepat sembuh dan beraktivitas seperti biasanya
3. Harga diri : Klien mendapat perhatian dari istrinya
4. Peran : Dalam keluarga klien berperan sebagai ayah, dan sebagai suami
5. Identitas diri : Klien adalah seorang kepala rumah tangga

N. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga : sebagai kepala keluarga
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain,
sebutkan:
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. Dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan
( ) Hub. Dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
( ) Lain-lain sebutkan,.............................................................................
 4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS:..................................
......................................................................................................................................................... ..
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi:................................................................................................

O. Pola Komunikasi
1. Bicara: (√ ) Normal ( )Bahasa utama: Indonesia.....................
( ) Tidak jelas ( ) Bahasa daerah:Jawa.........................
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian: Baik....................
(√) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( ) Afek:Klien merasakhawatir
2. Tempat tinggal: (√) Sendiri bersama istri
( ) Kos/asrama
( ) Bersama orang lain, yaitu:.........................................................................
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: Jawa.......................................................................................................
b. Pantangan & agama yg dianut: Islam..........................................................................................
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta
(√) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta
P. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: (√) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
(√ ) perhatian ( √) sentuhan ( ) lain-lain, seperti, ............................................................
Keterangan :

Q. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): Sholat 5 waktu
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: Sholat
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya:Tidak ada

R. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: Lemah, terpasang iv line
 Pengkajian Nyeri
- P : Luka yang terbuka kembali
- Q : Seperti tertusuk, skala 6/10
- R : Daerah perut tengah bawah
- S : Hilang timbul
 - T : Sekitar 20 menit
 Kesadaran : compos mentis GCS : E4V5M6
- TD : 130/90 mmHg
- RR : 24x / menit
- Nadi : 84 x / menit
- S : 36,4 C
2. Kepala & Leher
a. Kepala:
 Bentuk kepala normal dan simetris
 Distribusi rambut merata
 Warna rambut sebagian putih sebagian hitam
 Kulit kepala tidak ada luka
 Wajah simetris
 Tidak ada nyeri tekan
 Tidak teraba massa
b. Mata:
 Fungsi pengelihatan normal
 Posisi alis mata dan kelopak mata simetris
 Pupil ishokor φ 3 mm / φ 3 mm
 Konjungtiva tidak anemis
 Sklera tidak ikterik
c. Hidung:
 Bentuk simetris
 Tidak ada rinnorhea
 Tidak ada penumpukan / pengeluaran sekret berlebih
 Tidak ada deviasi septum nasal
 Tidak ada nyeri tekan pada sinus frontalis dan sinus maksilaris
d. Mulut & tenggorokan:
 Bentuk simetris
 Mukosa lembab
 Tidak ada deviasi trakhea
 Tidak ada nyeri telan
e. Telinga:
 Bentuk simetris
 Tidak ada otorea
  Tidak ada serumen
 Tidak ada luka
 Fungsi pendengaran baik
 Tidak ada nyeri tekan di belakang telinga
f. Leher:
 Tidak ada distensi vena jugularis
 Tidak ada deviasi trakhea
 Tidak ada kaku kuduk
3. Thorak & Dada:
- Jantung
 Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak nampak
 Palpasi : Pulsasi ictus cordis traba di ICS 5 mid clavicula sinistra, 2 cm lateral

 Perkusi : Dullness
 Auskultasi : S1 S2 tunggal, irama reguler
- Paru
- Inspeksi : Pengembangan dada simetris, retraksi intercostae minimal, bentuk
dada
normal, tidak ada luka

- Palpasi : Taktil fremitus normal

- Perkusi : Resonan
- Auskultasi : Ronchi

- -
- -
- -
4. Payudara & Ketiak
 Simetris
 Tidak ada luka
 Tidak teraba massa
 Tidak ada nyeri tekan
5. Punggung & Tulang Belakang
 Tidak ada kelainan tulang belakang
 Tidak ada luka pada punggung
 Tidak teraba massa
 Tidak ada nyeri tekan
 6. Abdomen
- Inspeksi: Bentuk protuberant, terdapat luka Stoma dan Luka pasca operasi ca buli
- Palpasi: Tidak ada distensi abdomen, ada nyeri tekan
- Perkusi: -
- Auskultasi: Bising usus 8 kali / menit (normal).
7. Genetalia & Anus
- Inspeksi : Bersih, tidak ada lesi/ ruam, tidak terpasang kateter
- Palpasi :Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
8. Ekstermitas
- Atas: Kekuatan otot 5/5, tidak ada kontraktur, tidak ada deformitas, tidak ada
edema, terpasang selang infus pada tangan kanan
- Bawah: Kekuatan otot 5/5, tidak ada kontraktur, tidak ada deformitas, edema +/+,
tidak ada lesi / luka
9. Sistem Neurologi
GCS E4V5M6
10. Kulit & Kuku
- Kulit: warna kulit sawo matang, teraba hangat, turgor kulit normal
- Kuku: kuku bersih, rapi, CRT 2 detik

S. Hasil Pemeriksaan Penunjang

 Laboratorium
Tanggal Jenis Hasil Nilai Normal
10/09/2017 jam 09:10 Serum Elektrolit
Na 131 136-145
K 4,56 3,5-5,0
Cl 101 98-106
10/09/2017 jam 09:10 Hematologi
Hb 12,20 13,4-17,7
Eritrosit 4,31 4,0-5,5 . 106
Leukosit 19,68 4,3-10,3 . 103
Hematokrit 35,9 40-47
Trombosit 717 142-424
MCV 83,3 80-93
MCH 28,3 27-31
MCHC 34 32-36
RDW 16,3 11,5-14,5
PDW 8,4 9-13
MPV 8,7 7,2-11,1
P-LCR 13,7 15,0-25,0
PCT 0,62 0,15-0,40
NRBC Absolute
NRBC Percent
Hitung Jenis
 Eosinofil 1,2 0-4
Basofil 0,2 0-1
Neutrofil 76,3 51-67
Limfosit 13,5 25-33
Monosit 8,7 2-5
Faal Ginjal
Ureum 24,4 16,6-48,5
Kreatinin 0,89 <1,2
Faal Hati
Albumin 3,56 3,5-5,5

T. Terapi
 Obat Injeksi :
o Ciprofloxacin : 2x400mg
o Omeprazole : 1x40 mg
o Metamizole : 3x1gr
Nama Obat Indikasi Kontraindikasi Efek Samping
Ciprofloxacin Ciprofloxacin adalah Penderita yang efek samping umum
antibiotik yang termasuk mempunyai riwayat alergi terjadi adalah mual,
dalam golongan terhadap ciprofloxacin muntah, diare, fungsi hati
fluorokuinolon yang dan golongan quinolon abnormal, dan ruam kulit.
merupakan generasi ke 2. lain Penderita yang efek samping lain yang
Obat ini bekerja mempunyai riwayat cukup sering yaitu sakit
melakukan epilepsi atau gangguan kepala, pusing, dan
penghambatan terhadap kejang lainnya. Penderita insomnia efek samping
dua jenis enzim yang mempunyai riwayat yang lebih jarang yaitu
topoisomerase yaitu ruptur tendon Penderita tremor, psikotik, paranoia,
enzim DNA gyrase dan yang merupakan wanita halusinasi, kecemasan,
enzim topoisomerase IV. hamil dan ibu menyusui. dan percobaan bunuh diri
Kedua enzim tersebut Bersumber dari: Obat efek samping yang
berperan dalam Ciprofloxacin : Indikasi, sangat jarang dan
pembentukan DNA sel Dosis, Efek Samping - berisiko mematikan
bakteri. Dengan Mediskus antara lain nekrolisis
mekanisme kerja tersebut epidermal toksik,
ciprofloxacin dapat Stevens-Johnson
membunuh bakteri sindrom, aritmia jantung,
sehingga obat ini pneumonitis alergi,
digolongkan sebagai penekanan sumsum
bakterisidal. Obat ini tulang, hepatitis atau
merupakan antibiotik gagal hati
broad spectrum Bersumber dari: Obat
(spektrum luas) yang aktif Ciprofloxacin : Indikasi,
mematikan bakteri gram Dosis, Efek Samping -
negatif maupun gram Mediskus
positif.
Bersumber dari: Obat
Ciprofloxacin : Indikasi,
Dosis, Efek Samping
Omeprazole Omeprazole adalah obat menderita penyakit hati,
yang mampu menurunkan penyakit jantung, Sakit kepala.
kadar asam yang mempunyai kadar kalsium Sembelit atau
diproduksi di dalam tubuh yang rendah atau konstipasi.
lambung. Obat golongan gangguan tulang. Diare.
pompa proton ini Sakit perut.
digunakan untuk Nyeri sendi.
mengobati beberapa Sakit tenggorokan.
kondisi, yaitu nyeri ulu Kram otot.
 hati, gastroesophageal Hilang selera makan.
reflux disease (GERD),
dan tukak lambung akibat
infeksi bakteri H. pylori.
Selain itu, omeprazole
juga dapat digunakan
untuk mengobati sindrom
Zollinger-Ellison.
Metamizole adalah obat yang Bagi wanita hamil dan
berfungsi sebagai menyusui, sebaiknya Mulut kering.
penghilang rasa sakit, tidak mengonsumsi obat Mual dan muntah.
pereda kejang ini. Konstipasi.
(antispomadic), dan Bayi di bawah tiga bulan
pereda demam atau dengan berat badan
(antipiretik) di bawah 5 kg sebaiknya
tidak mengonsumsi obat
Metamizole merupakan ini.
kelompok obat Harap berhati-hati dalam
antiinflamasi nonsteroid. mengonsumsi obat ini jika
Anda mengalami
gangguan hati, ginjal,
agranulositosis, kelainan
darah, hipersensitif
terhadap analgesik,
glaukoma, memiliki
tekanan darah sistolik di
bawah 100 mm Hg.

U. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Klien merasa khawatir terhadap kondisi kesehatannya, klien merasa tidak dapat
beraktivitas seperti sedia kala. Klien ingin cepat sembuh
V. Kesimpulan
klien mengeluh nyeri di daerah luka pasca operasi ca buli. Terdapat luka terbuka di
daerah hypogastric. Terdapat stoma urine di daerah right iliac. Skala nyeri klien 6, nyeri
seperti di tusuk tajam.

W.Perencanaan Pulang
 Tujuan pulang: Rumah
 Transportasi pulang: Kendaraan Pribadi
 Dukungan keluarga: Keluarga mendukung penuh untuk kesembuhan klien
 Antisipasi bantuan biaya setelah pulang: BPJS
 Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang: Tidak ada
 Pengobatan: ke RSSA
 Rawat jalan ke: Poli Bedah RSSA
 Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: Mual muntah, bengkak, pola diit rendah
garan dan rendah lemak
INSTRUMEN PENGKAJIAN LUKA BATES-JANSEN

Item Pengkajian Tanggal/ Tanggal/ Tanggal/

skor skor skor
1. Ukuran 1 = Panjang X Lebar < 4cm² 10-09- 11-09- 12-09-
2 = Panjang X Lebar 4 s.d <16 cm² 2017 / 4 2017 / 4 2017 / 4
3 = Panjang X Lebar 16,1 s.d <36cm²
4 = Panjang X Lebar 36,1 s.d < 80cm²
5 = Panjang X Lebar > 80 cm²

2. Kedalaman 10-09- 11-09- 12-09-

1 = tidak ada eritema pada kulit yang 2017 / 3 2017 / 3 2017 / 3
utuh
2 = hilangnya sebagaian kulit
termasuk epidermis dan atau
dermis
3 = hilangnya seluruh bagian kulit
terjadi kerusakan atau nekrosis
pada subkutan; dapat menembus
kedalam tapi tidak melampaui
fasia; dan atau campuran
sebagian dan seluruh kulit hilang
dan atau lapisan jaringan tidak
dapat dibedakan dengan jaringan
granulasi.
4 = dikaburkan dengan nekrosis
5 = kehilangan seluruh kulit dengan
kerusakan yang luas, jaringan
nekrosis atau otot yang rusak,
tulang atau struktur penyokong
3. Tepi luka 10-09- 11-09- 12-09-
1 = tidak dapat dibedakan, 2017 / 4 2017 / 4 2017 / 4
bercampur, tidak dapat dilihat
dengan jelas
2 = dapat dibedakan, batas luka
dapat dilihat dengan jelas,
berdekatan dengan dasar luka
3 = dapat dibedakan dengan jelas,
tidak berdekatan dengan dasar
luka
4 = dapat dibedakan dengan jelas,
tidak berekatan dengan batas
luka, bergelombang ke bawah,
menebal
5 = dapat dibedakan dengan jelas,
fibrotik, berskar atau
hiperkeratosis
4. Terowongan 10-09- 11-09- 12-09-
1 = tidak ada terowongan 2017 / 2 2017 / 2 2017 / 2
2 = terowongan < 2 cm dimana saja
3 = terowongan 2-4 cm seluas < 50
% area luka
4 = terowongan 2-4 cm seluas > 50
% area luka
5 = terowongan >4 cm dimana saja

5. Tipe Jaringan 10-09- 11-09- 12-09-

Nekrotik 1 = tidak ada jaringan nekrotik 2017 / 1 2017 / 1 2017 / 1
2 = putih / abu-abu jaringan tidak
dapat teramati dan atau jaringan
nekrotik kekuningan yang mudah
lepas
3 = jaringan nekrotik kekuningan
yang melekat taoi mudah dilepas
4 = melekat, lembut, eskar hitam
5 = melekat kuat, keras, eskar hitam

6. Jumlah 10-09- 11-09- 12-09-

Jaringan 1 = tidak ada jaringan nekrotik 2017 / 1 2017 / 1 2017 / 1
Nekrotik 2 = <25 % permukaan luka tertutup
3 = 25 % permukaan luka tertutup
4 = > 50 % dan <75% luka tertutup
5 = 75% s. d 100% jaringan luka
terutup

7. Tipe Exudate 10-09- 11-09- 12-09-

1 = tidak ada exudates 2017 / 2 2017 / 2 2017 / 2
2 = berdarah
3 = serosangueneous, encer, berair,
merah pucat atau pink
4 = serosa, encer, berair, jernih
5 = purulen, encer atau kental, keruh,
kecoklatan/ kekuningan, dengan
atau tanpa bau

8. Jumlah 10-09- 11-09- 12-09-

Exudate 1 = tidak ada, luka kering 2017 / 2 2017 / 2 2017 / 2
2 = sangat sedikit, luka tampak
lembab tapi exudates tidak
teramati
3 = sedikit
4 = moderat
5 = banyak

9. Warna kulit 10-09- 11-09- 12-09-

sekitar luka 1 = pink atau warna kulit normal 2017 / 2 2017 / 2 2017 / 2
setiap etnis
2 = merah terang dan atau keputihan
bila disentuh
3 = putih atau abu-abu pucat atau
hipopigmentasi
4 = merah gelap atau ungu dan atau
tidak pucat
5 = hitam atau hiperpigmentasi

10. Edema 10-09- 11-09- 12-09-

Perifer /tepi 1 = tidaka ada pembengkakan atau 2017 / 1 2017 / 1 2017 / 1
Jaringan edema
2 = tidak ada pitting edema sepanjang
< 4 cm sekitar luka
3 = tidak ada pitting edema sepanjang
≥4 cm sekitar luka
4 = pitting edema sepanjang < 4 cm
sekitar luka
5 = krepitus dan atau pitting edema
sepanjang > 4 cm sekitar luka

11. Indurasi 10-09- 11-09- 12-09-

Jaringan Perifer 1 = tidak ada indurasi 2017 / 1 2017 / 1 2017 / 1
2 = indurasi <2 cm sekitar luka
3 = indurasi 2-4 cm seluas < 50%
sekitar luka
4 = indurasi 2-4 cm seluas ≥ 50%
sekitar luka
5 = indurasi > 4cm di mana saja pada
luka

12. Jaringan 1 = kulit utuh atau luka pada sebagian 10-09- 11-09- 12-09-
Granulasi kulit 2017 / 2 2017 / 2 2017 / 2
2 = terang, merah seperti daging;
75% s.d 100% luka terisi
granulasi dan atau jaringan
tumbuh berlebih
3 = terang, merah seperti daging;
<75% dan > 25% luka terisi
granulasi
4 = pink, dan atau pucat, merah
kehitaman dan atau luka ≤ 25 %
terisi granulasi
5 = tidak ada jaringan granulasi

13. Epitelisasi 1 = 100 % luka tertutup, permukaan 10-09- 11-09- 12-09-

utuh 2017 / 5 2017 / 5 2017 / 5
 2 = 75 % s.d 100 % luka tertutup dan
atau terdapat jaringa epitel
meluas sepanjang > 0,5 cm pada
permukaan luka
3 = 50 % s.d 75% luka tertutup dan
atau terdapat jaringan epitel
meluas sepanjang < 0,5 cm pada
permukaan luka
4 = 25 % s.d 50 % luka tertutup
5 = < 25 % luka tertutup
Total Skor 30 30 30
Tanda Tangan

Rentang Status Luka

1 5 10 13 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65

Jaringan Regenarasi Luka Degenerasi

Sehat Luka
 ANALISA DATA

No Masalah
Data Etiologi
. keperawatan
1. DS : Riwayat post op ca buli Nyeri Akut
↓
 Hasil pngkajian keluhan Terkena rembesan urine
↓
utama klien : Klien Luka terbuka kembali
mengatakan merasa nyeri ↓
Merusak jaringan saraf
pada area luka post operasi sekitar luka
 P : Wound Dehiscence ↓
Nyeri akut
 Q : Tertusuk
 R : Hypogastric
 S : VAS 6/10
 T : Nyeri hilang timbul

DO :

 Hasil pemeriksaan fisik TTV

:
 TD : 140/90 mmHg
 Nadi : 84.x/menit
 RR : 24 x/menit
 Hasil pemeriksaan fisik
wajah : Ekspresi wajah
grimance , Wong Baker’s
Scale

2. DS : Riwayat post op ca buli

↓ Kerusakan
klien mengeluh nyeri daerah
Terkena rembesan urine Integritas Jaringan
bekas oeprasi ca buli ↓
Luka terbuka kembali
DO : ↓
Merusak jaringan luka
 Terdapat luka terbuka ↓
pada daerah Kerusakan Integritas
hypogastric Jaringan
 Terdapat stoma urine
3 DS : Riwayat post op ca buli Gangguan Citra
↓ Tubuh
 Klien mengatakan perutnya
Terkena rembesan urine
terasa begah saat makan ↓
Luka terbuka kembali
 Klien mengatakan sering ↓
mual saat makan Merusak jaringan luka
↓
 Klien mengatakan takut Terdapat stoma urine
bergerak karena takut ↓
Tubuhnya tidak seperti
lukanya terbuka kembali tubuh orang normal lainnya
 Klien merasa tubuhnya ↓
Gangguan citra tubuh
berbeda dari sebelumnya
dimana terdapat luka post
perasi ca buli dan stoma
urine

DO :
 terdapat luka post operasi
ca buli
 terdapat stoma urine
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
(BERDASARKAN PRIORITAS)
Ruang : 14
Nama Pasien : Tn. P
Diagnosa :
No. Tanggal Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanda
Dx Muncul Teratasi Tangan
1 Nyeri akut b.d saraf yang terbuka, kesembuhan
luka

2 Kerusakan integritas kulit b.d luka terbuka

3 Gangguan citra tubuh b.d post operasi ca buli

dan stoma urine
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 1

Nyeri akut

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 7 jam nyeri akut berkurang

Kriteria Hasil : mendapatkan perubahan skor sesuai targer pada indicator NOC

NOC : Pain Level

No. Indikator 1 2 3 4 5
1. Nyeri yang dilaporkan
2. Panjngnya episode nyeri
3. Ekspresi wajah terhadap nyeri
4. Tidak bisa beristirahat
5. Mengerinyit
6. Mengeluarkan keringat
6.

7. RR √
8. TD
9. Nadi √

Keterangan Penilaian :

Nomor 1-6

1 : Berat
2 : Cukup Berat
3 : Sedang
4 : Ringan
5 : Tidak ada
Nomor 7-9

1 : Deviasi berat dari kisaran normal

2 : Deviasi cukup berat dari kisaran normal
3 : Deviasi sedang dari kisaran normal
4 : Deviasi ringan dari kisaran normal
5 : Tidak ada deviasi dari kisaran normal
Intervensi NIC :

Pain management

 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi,

frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
 Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
 Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan
dan kebisingan
 Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/
dingin
 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri sesuai resp dokter
 Tingkatkan istirahat
 Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang
dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
Anagesic Administration:

 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat
 Cek intruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Tentukan anakgsil pilian, rute pemberian dan dosis optimal
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
 Evaluasi efektivitas analgesic, tanda dan gejala
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 2

Kerusakan integritas jaringan

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 7 jam kerusakan inegritas jaringan

berkurang

Kriteria Hasil : mendapatkan perubahan skor sesuai targer pada indicator NOC

NOC : Wound healing: Secondary intention

No. Indikator 1 2 3 4 5
1. Granulasi
2. Pembentukan bekas luka
3. Ukuran luka berkurang

4. Drainase purulent
5. Drainase serosa
6. Erythema di kulit sekitar luka
7. Peradangan luka
8. Lubang pada luka
9. Bau busuk pada luka

Keterangan Penilaian :

Nomor 1-3

1. : Tidak ada
2. : Terbatas
3. : Sedang
4. : Besar
5. : Sangat besar
Nomor 4-9

1 : Sangat besar
2 : Besar
3 : Sedang
4 : Terbatas
5 : Tidak ada
Intervensi NIC :

Pressure ulcer prevention wound care

 Berikan pasien pakaian yang longgar

 Jaga kulit pasien agar tetap bersih dan kering
 Mobilisasi pasien setiap 2 jam sekali
 Monitor kulit kan adanya kemerahan
 Monitor mobilisasi pasien di tempat tidur
 Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
 Observasi luka pasien
 Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP (tinggi kalori tinggi protein)
 Lakukan teknik perawatan luka dengan teknik steril
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 3

Gangguan citra tubuh b.d perbedaan organ tubuh pasca operasi

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x7 jam, diharapkan citra tubuh klien kembali
normal

Kriteria Hasil :

Didapatkan skor NOC sesuai target

NOC : Body Image

No. Indikator 1 2 3 4 5
1. Kesesuaian antara realitas tubuh, ideal √
tubuh, dan perwujudan tubuh
2. Kepuasan terhadap penampilan dan fungsi √
tubuh
3. Mampu mengidentifikasi kekuatan personal √
Intervensi NIC : Body Image enhancement

 Tentukan harapan pasien tentang citra tubuh berdasarkan tahap perkembangan

 Tentukan apakah persepsi ketidaksukaan terhadap karakteristik fisik tertentu
membuat disfungsi paralisis social bagi remaja dan pada kelompok resiko tinggi
lainnya
 Tentukan apakah perubahan fisik saat ini telah dikaitkan ke dalam citra tubuh pasien
 Identifikasi pengaruh budaya, agama, ras, jenis kelamin, dan usia pasien
menyangkut citra tubuh
 Pantau frekuensi pernyataan kritik diri
 IMPLEMENTASI

Nama klien : Tn. P Tanggal pengkajian : 10-09-2017

Diagnosa medis : Wound Dehiscence

No. Dx. TTD & Nama

Tgl Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien
Kep Terang
10-09- 1 09.00 Pemberian obat iv: Klien tidak tampak kesakitan saat
2017 Ciprofloxacin : 2x400mg diinjeksikan obat
Omeprazole : 1x40 mg Klien tidak tampak berkeringat setelah
Metamizole : 3x1gr diinjekikan obat
TTV : Klien mengatakan nyeri berkurang setelah
TD : 130/80 mmHg diinjeksikan obat
11.00 Nadi : 82x/ menit
Suhu : 36,2°C Klien tidak tampak kesakitan saat
RR : 20x/menit dilakukan pengukuran TTV
Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
11.30
kualitas dan faktor presipitasi. Klien mengatakan merasa nyeri pada
bagian luka bekas operasi
Klien mengatakan nyeri saat merubah
Mengobservasi reaksi nonverbal dari
posisi
12.00 ketidaknyamanan Klien mengatakan nyeri hilang timbul
Klien tampak mengerinyit saat merubah
Mengajarkan tentang teknik non farmakologi:
12.00 posisinya
napas dalam, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang
saat melakukan napas dalam
dingin
12.30
Meningkatkan istirahat pasien dan menganjurkan Pasien mengatakan agak sulit tidur ketika
nyeri timbul
pasien untuk tidur
No. Dx. TTD & Nama
Tgl Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien
Kep Terang
10-09- 2 08.00 Bersama keluarga memandikan pasien dengan Pasien merasa nyaman setelah mandi
2017 sabun dan air hangat
Memberikan pasien pakaian yang longgar
Pasien merasa nyaman dengan pakaian
yang longgar
08.30 Pasien merasa nyaman dengan kult yang
Menjaga kulit pasien agar tetap bersih dan kering
bersih dan kering

09.00 Pasien tampak mengerinyit saat mobilisasi

Mobilisasi pasien setiap 2 jam sekali
tempat tidur
10.00
Tidak ada kemerahan pada sekitar area
Monitor kulit kan adanya kemerahan
luka
Perban tampak bersih dan tidak ada
rembesan luka
Observasi luka pasien
Pasien menghabiskan ½ porsi makanan
yang diberikan
Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP (tinggi
kalori tinggi protein), menyuapi pasien dengan
makanan TKTP
Tgl No. Dx. Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien TTD & Nama
Kep Terang
10-09- 3 10.00 Gunakan bimbingan antisipasif menyiapkan pasien Pasien belum menerima adanya
2017 terkait dengan perubahan-perubahan citra tubuh
perbedaan pada perut dan system
yang telah diprediksika
Membantu pasien mendiskusikan perubahan- perkemihan
perubahan bagian tubuh akibat pembedahan
dengan cara yang tepat.
Membantu pasien memisahkan penampilan fisik
dari perasaan berharga secara pribadi dengan
Pasien belum menerima perubahan
cara yang tepat
Monitor frekuensi dari pernyataan mengkritisi diri dirinya
Bantu pasien mengidentifikasi bagaian tubuhnya
Pasien merasa dirinya tidak punya
yang mmiliki persepsi positif terkait dengan
tubuhnya. kelebihan apapun
Bantu pasien mengidentifikasi tindakan – tindakan Pendukung yang tersedia untuk pasien
yang akan meningkatkan penampilan
adalah istri dan anaknya.

Identifikasi kelompok pendukung yang tersedia

untuk pasien
 IMPLEMENTASI

Nama klien : Tn. P Tanggal pengkajian : 10-09-2017

Diagnosa medis : Wound Dehiscence

No. Dx. TTD & Nama

Tgl Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien
Kep Terang
11-09- 1 09.00 Pemberian obat iv: Klien tidak tampak kesakitan saat
2017 Ciprofloxacin : 2x400mg diinjeksikan obat
Omeprazole : 1x40 mg Klien tidak tampak berkeringat setelah
Metamizole : 3x1gr diinjekikan obat
Klien mengatakan nyeri berkurang setelah
TTV :
diinjeksikan obat
TD : 140/80 mmHg
11.00 Klien tidak tampak kesakitan saat
Nadi : 100x/ menit
dilakukan pengukuran TTV
Suhu : 36,4°C
Klien teraba hangat dan merasa kediginan
RR : 36x/menit
Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
11.30 termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, Klien mengatakan merasa nyeri dan
panas pada bagian luka bekas operasi
kualitas dan faktor presipitasi.
Klien mengatakan nyeri saat merubah
posisi
Mengobservasi reaksi nonverbal dari Klien mengatakan nyeri hilang timbul
12.00 Klien tampak mengerinyit saat merubah
ketidaknyamanan
posisinya
12.00 Mengajarkan tentang teknik non farmakologi: Klien tampak ingin melepas semua selang
yan terpasang pada tubuhnya
napas dalam, relaksasi, distraksi, kompres hangat/
Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang
dingin saat melakukan napas dalam
12.30 Pasien mengatakan agak sulit tidur ketika
nyeri timbul
Meningkatkan istirahat pasien dan menganjurkan
pasien untuk tidur
Tgl No. Dx. Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien TTD & Nama
 Kep Terang
11-09- 2 08.00 Bersama keluarga memandikan pasien dengan Pasien merasa nyaman setelah mandi
2017
sabun dan air hangat
Memberikan pasien pakaian yang longgar Pasien merasa nyaman dengan pakaian
yang longgar
08.30 Pasien merasa nyaman dengan kult yang
Menjaga kulit pasien agar tetap bersih dan kering bersih dan kering

09.00 Pasien tampak mengerinyit saat mobilisasi

Mobilisasi pasien setiap 2 jam sekali tempat tidur
10.00
Tidak ada kemerahan pada sekitar area
Monitor kulit kan adanya kemerahan luka
Perban tampak bersih dan tidak ada
rembesan luka
Observasi luka pasien
Pasien menghabiskan ½ porsi makanan
yang diberikan
Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP (tinggi
kalori tinggi protein), menyuapi pasien dengan
makanan TKTP
Tgl No. Dx. Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien TTD & Nama
Kep Terang
11-09- 3 10.00 Gunakan bimbingan antisipasif menyiapkan pasien Pasien mulai menerima adanya
2017 terkait dengan perubahan-perubahan citra tubuh
perbedaan pada perut dan system
yang telah diprediksika
Membantu pasien mendiskusikan perubahan- perkemihan
perubahan bagian tubuh akibat pembedahan
dengan cara yang tepat.

Membantu pasien memisahkan penampilan fisik

Pasien sedikit menerima perubahan
dari perasaan berharga secara pribadi dengan
cara yang tepat dirinya
Monitor frekuensi dari pernyataan mengkritisi diri Pasien merasa dirinya tidak punya
Bantu pasien mengidentifikasi bagaian tubuhnya
kelebihan apapun
yang mmiliki persepsi positif terkait dengan
tubuhnya. Pendukung yang tersedia untuk pasien
Bantu pasien mengidentifikasi tindakan – tindakan
adalah istri dan anaknya.
yang akan meningkatkan penampilan
Identifikasi kelompok pendukung yang tersedia
untuk pasien
 IMPLEMENTASI

Nama klien : Tn. P Tanggal pengkajian : 10-09-2017

Diagnosa medis : Wound Dehiscence

No. Dx. TTD & Nama

Tgl Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien
Kep Terang
12-09- 1 09.00 Pemberian obat iv: Klien tidak tampak kesakitan saat
2017 Ciprofloxacin : 2x400mg diinjeksikan obat
Omeprazole : 1x40 mg Klien tidak tampak berkeringat setelah
Metamizole : 3x1gr diinjekikan obat
Klien mengatakan nyeri berkurang setelah
TTV : diinjeksikan obat
11.00 TD : 140/80 mmHg
Nadi : 80x/ menit Klien tidak tampak kesakitan saat
Suhu : 36°C dilakukan pengukuran TTV
RR : 20x/menit Klien teraba hangat dan merasa kediginan
Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
11.30
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
Klien mengatakan merasa nyeri dan
kualitas dan faktor presipitasi. panas pada bagian luka bekas operasi
Klien mengatakan nyeri saat merubah
posisi
Mengobservasi reaksi nonverbal dari
12.00 Klien mengatakan nyeri hilang timbul
ketidaknyamanan Klien tampak mengerinyit saat merubah
12.00 posisinya
Mengajarkan tentang teknik non farmakologi:
Klien tampak ingin melepas semua selang
napas dalam, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ yan terpasang pada tubuhnya
Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang
dingin
12.30 saat melakukan napas dalam
Pasien mengatakan agak sulit tidur ketika
nyeri timbul
Meningkatkan istirahat pasien dan menganjurkan
pasien untuk tidur
 No. Dx. TTD & Nama
Tgl Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien
Kep Terang
12-09- 2 08.00 Bersama keluarga memandikan pasien dengan Pasien merasa nyaman setelah mandi
2017
sabun dan air hangat
Memberikan pasien pakaian yang longgar Pasien merasa nyaman dengan pakaian
yang longgar
08.30 Pasien merasa nyaman dengan kult yang
Menjaga kulit pasien agar tetap bersih dan kering bersih dan kering

09.00 Pasien tampak mengerinyit saat mobilisasi

Mobilisasi pasien setiap 2 jam sekali tempat tidur
10.00
Tidak ada kemerahan pada sekitar area
Monitor kulit kan adanya kemerahan luka
Perban tampak bersih dan tidak ada
rembesan luka
Observasi luka pasien
10.30 Pasien tampak mengerinyit saat dilakukan
perawatan luka, luka pasien belum
Melakukan penggantian balutan luka dan menutup
merawatluka post amutasi dengan teknik aseptic
Pasien menghabiskan ½ porsi makanan
11.30 yang diberikan
Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP (tinggi
kalori tinggi protein), menyuapi pasien dengan
makanan TKTP
Tgl No. Dx. Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien TTD & Nama
Kep Terang
12-09- 3 10.00 Gunakan bimbingan antisipasif menyiapkan pasien Pasien mulai menerima adanya
2017 terkait dengan perubahan-perubahan citra tubuh
perbedaan pada perut dan system
yang telah diprediksika
Membantu pasien mendiskusikan perubahan- perkemihan
perubahan bagian tubuh akibat pembedahan
dengan cara yang tepat.

Membantu pasien memisahkan penampilan fisik

dari perasaan berharga secara pribadi dengan Pasien sedikit menerima perubahan
cara yang tepat
dirinya
Monitor frekuensi dari pernyataan mengkritisi diri
Bantu pasien mengidentifikasi bagaian tubuhnya Pasien merasa dirinya tidak punya
yang mmiliki persepsi positif terkait dengan
kelebihan apapun
tubuhnya.
Bantu pasien mengidentifikasi tindakan – tindakan Pendukung yang tersedia untuk pasien
yang akan meningkatkan penampilan
adalah istri dan anaknya.
Identifikasi kelompok pendukung yang tersedia
untuk pasien
 EVALUASI
Hari/ No
Tanda
Tanggal/ Dx Evaluasi
tangan
Jam Kep
12-09- 1 S:
2017  Pasien sedikit mengeluh nyeri pada luka bekas operasi
 Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan hilang timbul
namun sudah agak berkurang
O:
 Klien masih tampak mengerinyit saat berpindah posisi.
 Skala yeri 4
 Nadi : 82 x/menit
 RR :20 x/menit
 TD : 140/80 mmHgSuhu : 36°C
 Pada abdomen bawah terdapat balutan luka post op ca
buli
 Pasien tidak tampak berkeringat
NOC:
Score
Indikator
Awl Tgt Akr
Nyeri yang dilaporkan 2 4 3
Panjngnya episode nyeri 2 4 3
Ekspresi wajah terhadap nyeri 2 4 3
Tidak bisa beristirahat 3 4 3
Mengerinyit 3 4 3
Mengeluarkan keringat 3 4 4
RR 5 5 4
TD 3 4 4
Nadi
5 5 5

A: Masalah sesuai dengan NOC teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan dan didelegasikan

Hari/ No Evaluasi Tanda

Tanggal/ Dx
tangan
Jam Kep
12-09- 2 S:
2017  Pasien mengeluh nyeri pada luka bekas operasi
O:
 Pada region hypogastric terdapat balutan luka post
operasi ca buli
 Pada balutan luka tidak terdapat rembesan luka
NOC:
Score
Indikator
Awl Tgt Akr
Granulasi 2 3 3
Pembentukan bekas luka 2 3 3
Ukuran luka berkurang
2 3 3
Drainase purulent
3 4 4
Drainase serosa
Erythema di kulit sekitar luka 3 4 4
Peradangan luka 3 4 4
Lubang pada luka
3 4 3
Bau busuk pada luka
3 4 4

A: Masalah sesuai dengan NOC teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan dan didelegasikan

Hari/ No
Tanda
Tanggal/ Dx Evaluasi
tangan
Jam Kep
12-09- 3 S:
2017 
 Pasien sedikit menerima perubahan dirinya
 Pasien merasa dirinya punya semangat untuk sembuh
O:
 Pendukung yang tersedia untuk pasien adalah istri dan
anaknya

NOC:
Score
Indikator
Awl Tgt Akr
Kesesuaian antara realitas tubuh, 3 4 4
ideal tubuh, dan perwujudan tubuh

Kepuasan terhadap penampilan dan 3 4 4

fungsi tubuh

Mampu mengidentifikasi kekuatan 2 4 4

personal

A: Masalah sesuai dengan NOC sudah teratasi

P: Intervensi dilanjutkan dan didelegasikan