RESUME HARIAN

oleh:
Lidatu Nara Shiela, S.Kep
NIM. 122311101048

PROGRAM PROFESI NERS

UNIVERSITAS JEMBER
2016

LEMBAR PENGESAHAN
Resume harian pada pasien dengan Peritonitis di ruang Instalasi Bedah Sentral
telah disetujui dan disahkan pada:
Hari, tanggal :
Oktober 2015
Tempat: Ruang Instalasi Bedah Sentral RSD dr. Soebandi Jember

Jember, Oktober 2015

Mahasiswa

Pembimbing Klinik

(..............................................)
NIP.

(............................................)
NIM

Pembimbing Akademik ,

(..................................................)
NIP.

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT RESUME KEPERAWATAN BEDAH
Nama Mahasiswa
NIM
Tanggal Resume
Ruangan

: Lidatu Nara Shiela, S.Kep

: 122311101048
: 14 Oktober 2016
: Instalasi Bedah Sentral (IBS)
PROSES OPERASI

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. S
Umur
: 46 th
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Pendidikan
:Pekerjaan
:Alamat
: Jember
No. RM
: 1421xx
Ruangan
: Instalasi Bedah Sentral
Diagnosa Medis
: Peritonitis
Rencana tindakan
: Laparatomi
1. PRE OPERASI
Pasien datang ke ruangan pre operasi dengan kondisi telah memakai baju
khusus untuk operasi. Pasien dibawa ke kamar operasi dengan menggunakan
brankat. Perawat IGD yang membawa pasien melakukan serah terima pasien di
tempat yang disediakan. Setelah pasien diterima, pasien segera dimasukkan ke
dalam ruang pre operasi dengan diberikan cairan infus RL. Ketika pasien
datang, pasien terlihat menahan nyeri pada perut. Kemudian perawat ruangan
dan mahasiswa membawa pasien ke ruangan operasi.

2. INTRA OPERASI
Pasien datang ke ruang operasi dibawa ke dalam ruang operasi emergency yang
sudah ditentukan yaitu pasien emergency ruang OK. Pasien mulai di anastesi

pukul 10.30 WIB dan dimulai operasi pukul 11.00 WIB. Pasien dibawa
menggunakan brankat menuju ruang operasi. Setelah masuk di ruang operasi,
pasien, pasien dipindahkan ke meja ruang operasi. Di ruang operasi terdiri dari
1 operator, 2 asisten operator, 1 perawat instrumen, 1 perawat sirkular, 1
perawat anastesi, dan 2 observer. Pasien dilakukan skin test obat ceftazidime
untuk mengecek apakah pasien alergi terhadap antibiotik atau tidak.
Selanjutnya dipasang alat-alat monitor yaitu untuk memonitor tekanan darah,
RR, dan saturasi oksigen. Pasien dipasang Endotracheal tube (ETT) dan mayo.
Status saturasi oksigen 99%, RR= 21 x/menit, TD= 110/80 pada pukul 10.00
WIB.
Asisten operator, perawat instrumen, dan operator melakukan SGG yaitu
dengan menghidupkan air, kedua tangan dibilas sampai mencapai siku-siku,
kemudian mengambil sabun hingga berbusa selanjutnya dimulai dari siku
kanan dan kiri secara bergantian kemudian perlahan naik sampai pergelangan
tangan dilakukan selama 60 detik, kemudian cuci tangan dengan 6 langkah cuci
tangan selama 20-30 detik. Selanjutnya masuk ke dalam ruangan operasi untuk
menggunakan aprone, dan alat pelindung diri lainnya.
Asisten operator dan perawat instument mempersiapkan alat untuk
dilakukannya operasi. Setelah siap dokter mengambil mess untuk dilakukan
insisi pada bagian abdomen pasien. Setelah itu dilakukan prosedur laparatomi
dengan keadaan pasien tang mengalami peritonitis. Setalah semua prosedur
selesai dilakukan hecting untuk menutup pembedahan. Langkah selanjutnya
adalah membersihkan area hecting dengan menggunakan NaCl, setelah itu kain
steril penutup pasien di buka dan dibereskan. Kemudian pasien di bawa ke
ruang post operasi.

Gambar 1. Prosedur Laparatomi

3. POST OPERASI
Pasien masuk ruang operasi pukul 12.30 WIB, di ruang post operasi pasien
dipasang monitor untuk mengetahui tekanan darah, nadi, saturasi oksigen yang
bertujuan untuk mengetahui keadaan umum pasien dan perawat memastikan
bahwa kondisi pasien dalam keadaan baik. Saturasi oksigen 100%, RR=21

x/menit, TD=106/79, nadi 89 x/menit. Ketika bangun pasien diberitahukan

bahwa operasi sudah selesai dan tidak perlu cemas lagi.

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT RESUME KEPERAWATAN BEDAH
Nama Mahasiswa
NIM
Tanggal Resume
Ruangan

: Lidatu Nara Shiela, S.Kep

: 122311101048
: 14 Oktober 2016
: Instalasi Bedah Sentral (IBS)

FORMAT RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. S
Umur
: 46 th
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Pendidikan
:Pekerjaan
:Alamat
: Jember
No. RM
: 1421xx
Ruangan
: Instalasi Bedah Sentral
Diagnosa Medis
: Peritonitis
Rencana tindakan
: Laparatomi

S (Subjektif):
Pasien mengatakan, ada rasa cemas apabila operasi tidak berhasil
Pasien mengatakan, nyeri pada perut
O (Objektif):
TD 106/79 mmHg
SpO2 100 %
N 89 x/menit
Pasien tampak merintih kesakitan

A (Analisa/Diagnosa Keperawatan yang ditegakkan berdasarkan DS dan DO):

Pre Operatif
1. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional ditandai dengan:
DS :
a. Pasien mengatakan, ada rasa cemas apabila operasi tidak berhasil
DO :
a. Tekanan darah : 110/80 mmHg
b. Nadi : 90 x/menit
c. RR : 21 x/menit
d. Suhu : 36,8 oC
Post Operatif
1. Nyeri akut berhubungan dengan prosedur pembedahan laparatomi
DS:
Pasien mengatakan, nyeri pada perut
DO:
TD 106/79 mmHg
SpO2 100 %
N 89 x/menit
Pasien tampak merintih kesakitan

P (Perencanaan):
Diagnosa
Tujuan dan Kriteria Hasil
Pre Operatif
Ansietas
Setelah
dilakukan
berhubungan tindakan
keperawatan
dengan krisis selama 1 x 1 jam,
situasional
ansietas
berkurang
dengan kriteria hasil:
a. Mengurangi penyebab
kecemasan
b. Menggunakan strategi
koping yang afektif
c. Menggunakan teknik
relaksasi
untuk
mengurangi
kecemasan
Post Operatif
Nyeri
berhubungan
dengan
pemasangan
orif

NOC:
Tingkat nyeri
Setelah dilakukan
tindakan perawatan
selama 1x2 jam pasien
tidak mengalami nyeri
atau nyeri pasien
berkurang ditandai
dengan kriteria hasil:
1.
Klien
tidak
gelisah
2.
Klien
dapat
beristirahat atau tidur
nyenyak.
3.
TD:
120/80
mmHg
4.
Nadi:
80100x/menit
5.
RR: 18-24x/menit

Intervensi
NIC : Pengurangan kecemasan
a. Identifikasi pada saat terjadi
perubahan kecemasan
b. Berikan informasi faktual
terkait diagnosis, perawatan,
dan prognosis
c. Berada di sisi klien untuk
meningkatkan rasa aman dan
mengurangi ketakutan
d. Anjurkan
klien
untuk
menggunakan
teknik
relaksasi
e. Ciptakan atmosfer rasa aman
untuk
meningkatkan
kepercayaan
1.
Kaji tingkat nyeri
2.
Berikan
lingkungan
yang
nyaman
3.
Ajarkan teknik pengalihan
nyeri
4.
Kolaborasikan pemberian obat
analgetik.
5.
Memberikan penghangat

I (Implementasi)
PRE OPERATIF
a. Mempersiapkan pasien
b. Memberikan teknik relaksasi napas dalam dan mengajak pasien
berbincang-bincang
c. Menemani pasien sampai ke meja operasi
INTRA OPERATIF
a. Membantu menyiapkan ruang operasi
b. Persiapan operasi sudah selesai dan operasi siap dimulai
POST OPERATIF
1.
2.
3.
menurunkan nyeri

Mengkaji tingkat kesadaran pasien

Memberikan terapi masker kanul 6 lpm
Mengajarkan pasien teknik nafas dalam untuk

Evaluasi
S
Pasien mengatakan nyeri pada perut
O
Pasien terlihat dapat beristirahat dan tidur dengan nyaman
TD 110/76 mmHg
SpO2 100 %
N 89 x/menit
A
Masalah belum teratasi
P
Lanjutkan intervensi di ruang rawat inap