LAPORAN RESUME

PADA NY.P PADA KASUS CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)

STASE KMB RUANG HEMODIALISA

RSUD TAMAN HUSADA BONTANG

DISUSUN OLEH :

NAMA : DWI CAHYO ISMIDIYANTO

NIM : 2111102412018

PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KALIMANTAN TIMUR

2021
 FORMAT LAPORAN RESUME

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS KLIEN

Nama Klien : Ny. P

Usia : 58 tahun (30 November 1963)

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tanggal Masuk : Selasa, 30 Oktober 2021

No. Register : 09.29.**

Diagnosa Medik : CKD ON HD
2. ALASAN MASUK

Pasien mengatakan alasan masuk ke rumah sakit untuk cuci darah setiap hari Rabu dan Sabtu
(2x dalam seminggu)

3. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan keluhan saat masuk adalah pusing

4. PEMERIKSAAN HEAD TO TOE

1. Keadaan umum:

Ds: Pasien mengatakan mengatakan sudah melakukan terapi hemodialisa

sejak tahun 2013

 Pasien mengatakan saat di rawat klien hanya sendirian

 Do:

 Px terlihat lesu

 BB Turun dari 50 kg menjadi 48 kg sebelum HD

2. TTV (21 November 2021):

Nadi: 82 x/menit

Tekanan Darah: 160/90 MmHg

Suhu: 36 oC

Respiratory rate: 16x/menit

SPO2: -

Kesadaran: Composmentis (GCS:15, E: 4 M:6 V:5)

3. Kepala: kepala terlihat simetris, bentuk kepala oval, penyebaran rambut

merata terdapat sedikit uban tidak terdapat lesi dan benjolan.

4. Mata:

- Konjungtiva: tidak anemis berwarna pink

- Sklera: tidak ikterik

- Pupil: pupil isokor saat diberi rangsangan

5. Telinga: simetris kanan kiri telinga bersih serumen sedikit, pendengaran baik

6. Hidung: hidung bersih, simetris, terdapat silia pada hidung penciuman baik

7. Mulut: membrane mukosa lembab dan bersih, gigi bersih, lidah normal

8. Leher: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

9. Dada:

a. Paru – paru:

- Inspeksi: dada tampak simetris tidak ada penggunaan otot dada

- Palpasi: vochal premitus kiri dan kanan sama tidak ada massa

- Perkusi: dada terdengar bunyi sonor/resonan

- Auskultasi: suara vesikuler

b. Jantung:

- Inspeksi: simetris, tidak ada lesi ataupun lebam pada daerah jantung

- Palpasi: tidak terdapat pembesaran jantung (kardiomegali)

 - Perkusi: bunyi jantung redup pada batas jantung

- Auskultasi: bunyi jantung I (lup), bunyi jantung II (dup), tidak ada

bunyi tambahan

c. Abdomen:

- Inspeksi: simetris, tidak ada massa/nodul

- Auskultasi: tidak ada nyeri tekan

- Palpasi: suara peristaltik usus 15 x/menit

- Perkusi: suara timpani

10. Turgor Kulit: turgor kulit baik, tidak terdapat lesi, tidak ada edema pitting

edema <3 detik

11. Genetalia: tidak di kaji

12. Ekstremitas:

DO:

- Terpasang akses vaskuler terpasang cimino di tangan sebelah kiri

- Kekuatan otot tangan kanan :5 5 5

3

- Kekuatan otot tangan kiri :5

5 5
- Kekuatan otot kaki kanan :5

- Kekuatan otot kaki kiri :5

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG

C. TERAPI MEDIS

Heparinisasi 1000 IU/jam

D. ANALISA DATA
No. Data Etiologi Problem
1. DS: Penyakit ginjal Resiko perfusi renal
 Pasien mengatakan pusing (CKD) tidak efektif
kepala (D.0016)
 Pasien mengatakan sudah dari
melakukan cuci darah dari
tahun 2013

DO:

 TTV
Nadi: 80 x/menit

Tekanan Darah: 160/90 MmHg

Suhu: 36 oC

Respiratory rate: 16 x/menit

 E.DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko perfusi renal tidak efektif terkait dengan penyakit ginjal (CKD)
(D.0016)

F. RENCANA KEPERAWATAN
No Hari/Tanggal SDKI SLKI SIKI
1 Senin, 21 Resiko perfusi Setelah dilakukan asuhan Pencegahan Perdarahan (I.02067)
November
renal tidak keperawatan selama 1x5 jam
2021 Observasi
efektif terkait resiko perfusi renal tidak
dengan efektif menurun 1.1. Monitor tanda
penyakit gejala perdarahan
Kriteria Hasil:
ginjal (CKD) 1.2. Monitor tanda-
(D.0016) Perfusi Renal (L.02011) tanda vital ortostatik
Terapetik
1. Tekanan darah sistolik
turun dari skala 5 1.3. Batasi tindakan
menjadi 2 invasif, Jika perlu
2. Tekanan darah diastolik 1.4. Pertahankan
turun dari skala 5 bedrest selama
menjadi skala 3 perdarahan
Keterangan skala: Edukasi
1 = menurun
1.5. Jelaskan tanda
2 = cukup menurun
gejala perdarahan
3 = sedang
1.6. Anjurkan segera
4 = cukup meningkat
melapor jika terjadi
5 = meningkat
perdarahan
Kolaborasi
1.7. Kolaborasi pemberian
obat pengontrol
perdarahan, jik perlu
G. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/
No. Tanggal/ Jam Diagnosa Implementasi Evaluasi Respon TTD

1 Senin, 21
November 1.1. Memonitor S: -
2021 tanda gejala perdarahan O: pasien sedang
melakuakan hemodialisa
selama 5 jam (resiko)

1.2. Memonitor S: px mengatakan pusing

tanda-tanda vital O:
I ortostatik TTV sebelum HD
Nadi: 80 x/menit
Tekanan Darah: 160/90
MmHg
Suhu: 360C
Respiratory rate: 16x/menit

TTV sesudah HD
11:30 Nadi: 80 x/menit
Tekanan Darah: 150/80
MmHg
Suhu: 36 0C
Respiratory rate: 16x/menit

S: -
1.3. Membatasi O: px melakukan terapi HD
selama 5 jam
tindakan invasif, Jika
perlu S: px mengatakan posisiny
nyaman
O: px melakukan terapi HD
1.4. Mempertahanka selama 5 jam
n bedrest selama
perdarahan S: px mengatakan paham
jika ada gejala perdarahan
O: px tampak mengerti
1.5. Menjelaskan
dengan penjelasan yang
tanda gejala perdarahan diberikan
1.6. Menganjurkan
segera melapor jika
terjadi perdarahan
H.EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/
No Tanggal/ Jam Diagnosa Evaluasi TTD

1 Sabtu, 30 I S: px mengatakan sudah tidak pusing setelah melakukan

Oktober 2021 HD selesai
O: TTV sebelum HD
13:00 Nadi: 80 x/menit
Tekanan Darah: 150/90 MmHg
Suhu: 360C
Respiratory rate: 16x/menit

TTV sesudah HD
Nadi: 80 x/menit
Tekanan Darah: 150/80 MmHg
Suhu: 360C
Respiratory rate: 16x/menit

A:
Kriteria Sebelum Sesudah Target
Hasil
Tekanan 5 2 2
darah
sistolik
Tekanan 5 3 3
darah
diastolik

P: masalah teratasi atau mencapai target hentikan intervensi