LEMBAR/PEDOMAN
LEMBAR/P EDOMAN OBSERVA
OBSERVASI

 TIMBANG TERIMA PASIEN ANTAR SIFT DI RUANG

PERAWATAN INTENSIF RSUD KOTA BANDUNG

Hari/Tanggal :
SIFT :
Hal … dari … :
Rangan :
TAHAP KEGIATAN TIDAK !A
" #
P$r%ia&an 1. Timbang terima dilaksanakan setiap
 pergantian shift 
 pergantian  shift /operan
/operan
2. Melakuka
kann tim
imb bang teri
rim
ma terhadap semua
 pasien baru masuk dan pasien yang memiliki
 permasalahan yang belum/dapat teratasi serta
membutuhkan observasi lebih lanjut.
Menyampaikan timbang terima pada pada
 perawat primer selanjutnya di nurse station,
informasi meliputi :
 !umlah pa pasien
" #den
#dentit
titas
as kli
klien
en dan
dan ddia
iagngnos
osis
is m
med
edis
is
$ %ata
%ata &kel
&keluh
uhan
an/su
/subj
bjek
ektitiff dan obj
objek
ekti
tif'
f'
( Masal
Masalahah kkep
epera
erawawata
tan
n yang
yang m mas
asih
ih mun
mun)u)ull
* #nterv
#ntervens
ensii ke
keper
perawat
awatanan yanyangg su
sudah
dah dil
dilaku
akukan
kan
dan belum dilakukan
+ #nte
#nterv
rven
ensi
si kol
kolab
abor
orati
atiff dari
dari tim
tim dok
dokter 
ter 
 -en)
-en)ananaa umumumum dandan pers persia
iapa
pann yangang perl
perluu
dilakukan &p
&peers
rsiiapan operas
rasi, pers
ersiap
apaan
 pemeriksaan penunjang dan lainlain'
!umlah skore
P$la'%anaan 1. Menyiapkan kedua kelom kelompok pok untuk
 berkeliling untuk memastikan langsung
kepada pasien
11. 0edua kelompok
kelompok menyiapkan
menyiapkan buku buku )atatan
12.
12. 0epa
0epalala ruan
ruanga
gan n memembmbuk ukaa a)ar
a)araa ti timb
mbanangg
terima
1. Memberikan
Memberikan salam kepada pasien, pasien, keluarga
serta mengkaji ulang keaaan pasien se)ara
umum dan m menanyakan
enanyakan kelu keluhan
han pasien
 

1". Melakukan
Melakukan penyamp
penyampaian
aian informasi kepada
 pasien/keluarga nama perawat shift berikutnya

1$.
1$. Mengk
Mengkajajii se)ara
se)ara pepenu
nuhh te
terh
rhad
adap
ap masal
masalah
ah
keperaw
kep erawatan
atan,, kebutu
kebutuhan
han dan tindak
tindakan
an yang
yang
tela
elah/belu
elum dilak
aksa
san
nak
akaan sert
erta aspe
spek 
keselamatan klien
!umlah skore
P(%) O&$ran 1(. Melakukan diskusi terkait keadaan pasien dan
halhal yang diperlukan
1*. Menandatangani dokumen oleh p perawat
erawat
 primer yang berjaga dan erawat rimer yang
akan berjaga berikutnya
1+.
1+. 0e
0epa
pala
la ruan
ruanga
gan/
n/e
eraw
rawat
at r
rim
imer
er menu
menututup
p
kegiatan timbang terima
!umlah skore
umber dari 3ursalam &211'