LAPORAN RESUME

PADA TN.S PADA KASUS CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)

STASE KMB RUANG HEMODIALISA

RSUD TAMAN HUSADA BONTANG

DISUSUN OLEH :

NAMA : DWI CAHYO ISMIDIYANTO

NIM : 2111102412018

PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KALIMANTAN TIMUR

2021
 FORMAT LAPORAN RESUME

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS KLIEN

Nama Klien : Tn.S

Usia : 56 tahun (16 Juni 1965)

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tanggal Masuk : Senin, 21 November 2021

No. Register : 1481**

Diagnosa Medik : CKD ON HD
2. ALASAN MASUK

Pasien mengatakan alasan masuk ke rumah sakit untuk cuci darah setiap hari senin dan
kamis (2x dalam seminggu)

3. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan keluhan saat masuk adalah sesak

4. PEMERIKSAAN HEAD TO TOE

1. Keadaan umum:

Ds: Pasien mengatakan mengatakan sudah melakukan terapi hemodialisa

sejak tahun 2013.

 Pasien mengatakan saat di rawat di temani oleh istri

 Do:

Px terlihat lesu

 BB turun dari 78 kg menjadi 75,5 kg sebelum HD

2. TTV (21 November 2021):

Nadi: 80 x/menit

Tekanan Darah: 150/90 MmHg

Suhu: 36,5 oC

Respiratory rate: 18 x/menit

SPO2: -

Kesadaran: Composmentis (GCS:15, E: 4 M:6 V:5)

3. Kepala: kepala terlihat simetris, bentuk kepala oval, penyebaran rambut

merata terdapat sedikit uban tidak terdapat lesi dan benjolan.

4. Mata:

- Konjungtiva: tidak anemis berwarna pink

- Sklera: tidak ikterik

- Pupil: pupil isokor saat diberi rangsangan

5. Telinga: simetris kanan kiri telinga bersih serumen sedikit, pendengaran baik

6. Hidung: hidung bersih, simetris, terdapat silia pada hidung penciuman baik

7. Mulut: membrane mukosa lembab dan bersih, gigi bersih, lidah normal

8. Leher: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

9. Dada:

a. Paru – paru:

- Inspeksi: dada tampak simetris tidak ada penggunaan otot dada

- Palpasi: vochal premitus kiri dan kanan sama tidak ada massa

- Perkusi: dada terdengar bunyi sonor/resonan

- Auskultasi: suara vesikuler

b. Jantung:

- Inspeksi: simetris, tidak ada lesi ataupun lebam pada daerah jantung

- Palpasi: tidak terdapat pembesaran jantung (kardiomegali)

 - Perkusi: bunyi jantung redup pada batas jantung

- Auskultasi: bunyi jantung I (lup), bunyi jantung II (dup), tidak ada

bunyi tambahan

c. Abdomen:

- Inspeksi: simetris, tidak ada massa/nodul

- Auskultasi: tidak ada nyeri tekan

- Palpasi: suara peristaltik usus 15 x/menit

- Perkusi: suara timpani

10. Turgor Kulit: turgor kulit baik, tidak terdapat lesi, tidak ada edema pitting

edema <3 detik

11. Genetalia: tidak di kaji

12. Ekstremitas:

DO:

- Terpasang infuse: akses vaskuler terpasang cimino di tangan sebelah kiri

- Kekuatan otot tangan kanan :5 5 5

3

- Kekuatan otot tangan kiri :5

5 5
- Kekuatan otot kaki kanan :5

- Kekuatan otot kaki kiri :5

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG

C. TERAPI MEDIS

Heparinisasi 1000 IU/jam

D. ANALISA DATA
No. Data Etiologi Problem
1. DS:
 Pasien mengatakan sudah
dari tahun 2013 yang lalu
melakukan terapi
hemodialisa
DO: Penyakit ginjal Resiko perfusi renal
 TTV (CKD) tidak efektif
Tekanan Darah: 150/90 (D.0016)
MmHg

Suhu: 36,5 oC

Respiratory rate: 18 x/menit

2. DS :
 Klien mengatakan sesak
nafas
DO :
 Nadi: 80 x/menit

 Spo2 : 98 % Ketidakseimbangan Gangguan Pertukaran

Ventilasi - Perfusi Gas
 Klien menggunakan O2 3
(D.0003)
Lpm selama melakukan

Hemodialisa
 E.DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko perfusi renal tidak efektif b.d penyakit ginjal (CKD) (D.0016)
2. Gangguan Pertukaran gas b.d Ketidakseimbangan ventilasi – Perfusi

F. RENCANA KEPERAWATAN
No Hari/Tanggal SDKI SLKI SIKI
1 Senin, 21 Resiko perfusi Setelah dilakukan asuhan Pencegahan Perdarahan (I.02067)
November
renal tidak keperawatan selama 1x5 jam
2021 Observasi
efektif terkait resiko perfusi renal tidak
dengan efektif menurun 1.1. Monitor tanda
penyakit gejala perdarahan
Kriteria Hasil:
ginjal (CKD) 1.2. Monitor tanda-
(D.0016) Perfusi Renal (L.02011) tanda vital ortostatik
Terapetik
1. Tekanan darah sistolik
turun dari skala 5 1.3. Batasi tindakan
menjadi 2 invasif, Jika perlu
2. Tekanan darah diastolik 1.4. Pertahankan
turun dari skala 5 bedrest selama
menjadi skala 3 perdarahan
Keterangan skala: Edukasi
1 = menurun
1.5. Jelaskan tanda
2 = cukup menurun
gejala perdarahan
3 = sedang
1.6. Anjurkan segera
4 = cukup meningkat
melapor jika terjadi
5 = meningkat
perdarahan
Kolaborasi
1.7. Kolaborasi pemberian
obat pengontrol
perdarahan, jik perlu
2. Senin, 21 Gangguan
Pertukaran Gas (L.01003) Terapi Oksigen (I.14586)
November pertukaran gas
2021 Setelah dilakukan tindakan 2.1. Monitor kecepatan
keperawatan selama 2 x 5 aliran oksigen
jam , diharapkan gangguan 2.2. Monitor posisi alat
pertukaran gas dapat terapi oksigen
meningkat dengan kriteria 2.3. Monitor ekeftifitas
hasil : terapi oksigen (Mis,
1. Takikardia dari skala 3 oksimetri, analisa gas
menjadi skala 5 darah), jika perlu
2. Sianosis dari skala 3 2.4. Monitor integritas
menjadi skala 5 mukosa hidung akibat
3. Pola nafas dari skala 3 pemasangan oksigen
menjadi skala 5 2.5. Bersihkan secret
4. Warna kulit dari skala 3 mulut, hidung dan trakea,
menjadi skala 5 jika perlu
2.6. Pertahankan kepatenan
Keterangan :
jalan napas
1. Menurun 2.7. Siapkan dana tur
2. Cukup menurun peralatan pemberian oksigen
3. Sedang 2.8. Berikan oksigen
4. Cukup meningkat tambahan, jika perlu
5. Meningkat 2.9. Gunakan perangkat
oksigen yang sesuai dengan
tingkat mobilitas pasien
2.10. Ajarkan keluarga cara
menggunakan oksigen
dirumah
2.11. Kolaborasi penentuan
dosisi oksigen
2.12. Kolaborasi penggunaan
oksigen saat aktivitas/tidur.
G. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/
No. Tanggal/ Jam Diagnosa Implementasi Evaluasi Respon TTD

1 Senin, 21 I 1.1. Memonitor tanda gejala S: -

November perdarahan O: pasien sedang
2021 melakuakan hemodialisa
selama 5 jam (resiko)

1.2. Memonitor tanda-tanda S: px mengatakan pusing

O:
vital ortostatik
TTV sebelum HD
1.3. Membatasi tindakan Nadi: 82 x/menit
Tekanan Darah: 180/90
invasif, Jika perlu
MmHg
Suhu: 36,5 0C
Respiratory rate: 17x/menit

TTV sesudah HD
Nadi: 88 x/menit
Tekanan Darah: 140/70
MmHg
Suhu: 36,8 0C
Respiratory rate: 16x/menit

1.4. Mempertahankan S: -
11:30 O: px melakukan terapi HD
bedrest selama perdarahan
selama 5 jam

S: px mengatakan posisiny
1.5. Menjelaskan tanda
nyaman
gejala perdarahan O: px melakukan terapi HD
selama 5 jam

1.6. Menganjurkan segera S: px mengatakan paham

jika ada gejala perdarahan
melapor jika terjadi
O: px tampak mengerti
perdarahan dengan penjelasan yang
diberikan
 2.1. Memonitor kecepatan S : Klien mengatatak 3
Lmp
aliran oksigen
O : terpasang oksigen 3
Lpm
2.2. Memonitor posisi
S:-
alat terapi oksigen O : Klien menggunakan
nassal kanul

2.6. Mempertahankan S:-

O : posisi klien semi
kepatenan jalan.
fowler
H. EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/
No Tanggal/ Jam Diagnosa Evaluasi TTD

S:
Klien mengatakan sudah tidak pusing setelah melakukan
HD selesai
O: TTV sebelum HD
Nadi: 82 x/menit
Tekanan Darah: 150/90 mmhg
Suhu: 36,5 0C
Respiratory rate: 18x/menit
Senin, 21 BB : 78 Kg
November
1 2021 I TTV sesudah HD
Nadi: 88 x/menit
13:00 Tekanan Darah: 150/90 MmHg
Suhu: 36,8 0C
Respiratory rate: 16x/menit
BB : 75,5 Kg
A:
Kriteria Sebelum Sesudah Target
Hasil
Tekanan 5 2 2
darah
sistolik
Tekanan 5 3 3
darah
diastolik

P: masalah teratasi atau mencapai target hentikan intervensi

 S: Klien mengatakan sesak nafas berkurang
O:
Nadi: 80 x/menit
Spo2 : 98 %
Senin, 21 Menggunakan oksigen 3 Lpm
2. November
Klien menggunakan nasal kanul
2021 II
A:
Kriteria Sebelum Sesudah Target
14:00 Hasil
Takikardia 4 5 5
Sianosis 4 5 5
Pola nafas 4 5 5
Warna kulit 4 5 5

P: masalah teratasi atau mencapai target hentikan

intervensi