Asuhan Keperawatan

Dengan TETANUS

DI SUSUN OLEH :
1. Yunika Natasya A.P (211060)
2. Shafira Azzahra Z. P. (211063)
3. Abrilia Diah Ayu S (211070)
4. Finna Anggraini (211081)
5. Melynda (211097)
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal pengkajian : 2 Desember 2011
Oleh : Kelompok 7
Tempat : RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro

Pengkajian Keperawatan
Nama : Tn. B
Umur : 50 tahun
Jenis kelamin : Laki laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Bero, Trucuk Klaten
Tanggal masuk : 2 Desember 2011
Diagnosa Medis : Tetanus
B. Alasan Masuk Rumah Sakit
Badan terasa kaku kaku semua lalu di Bawa ICU Karena klien di bangsal mengalami penurunan kesadran dan
mengalami kejang rangsang dan kejang reflek, dan klien agar mendapatkan perawatan lebih intensif di ruang
IRI.

C. Riwayat penyakit sekarang

Keluarga mengatakan 5 hari sebelum di bawa ke RSUP Dr.Soeradji Tirtonegoro Klaten dengan keluhan kaku
diseluruh badan dan tidak bisa digerakkan, kepala terasa berat, pusing, demam. Keluarga mengatakan ada luka
di telapak kaki kirinya kareana kena pecahan kaca sejak 10 hari sebelum dibawa ke RS. Luka cukup dalam dan
tidak lebar, luka sudah dijahit dokter di poliklinik umum dideket rumah klien, setelah luka klien dijahit dan
diberi obat, klien tetap bekerja sebagai buruh, saat bekerja klien tidak memakai alas kaki dan luka jahitan juga
tidak dibersihkan.

D. Riwayat penyakit keluarga

Didalam keluarga klien belum ada yang mengalami sakit tetanus, keluarga tidak ada yang menderita penyakit
turunan seperti jantung, DM ataupun hipertensi.
 PENGKAJIAN PRIMER

a. Airway
Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan secret akibat kelemahan reflek batuk

b. Breathing
Kelemahan menelan, suara nafas terdengar ngorok Pernafasan spontan, RR 24x/menit, pergerakan dada
teratur dan simetris. Ada bunyi nafas ronkhi.

c. Circulation
Nadi kuat dan teratur, TD : 145/80 mmHg, Nadi :88x/menit, suhu :38,1°c, RR : 24x/menit, capillary refill<2
detik, akral teraba hangat, ada penurunan kesadaran, GCS: E1 V2 M3(apatis)

d. Disability
ada penurunan kesadaran menjadi apatis, GCS: E1 V2 M3.

e. Exposure
Keadaan kulit baik, turgor kulit elastis, ada luka pada telapak kaki kiri
 ANALISA DATA
Nyeri akut b.d agen injury yang ditandai dengan nadi 88x/mnt, RR 24x/mnt pasien tampak gelisah
dan terlihat kaku di tandai dengan :
Ds : Klien mengatakan nyeri dan pegal – pegal seluruh tubuhnya
Do : Klien dalam keadaan gelisah Kemampuan membuka bibir ± 1,5 cm dan gigi ±1
cm, terlihat kaku, Otot perut datar seperti papan, Epistotonus (+)

Hipertermi b.d proses penyakit ditandai dengan suhu 38,3, nadi: 88x/mnt RR:24x/mnt,di tandai
dengan :
Ds : Klien mengatakan sering panas dingin
Do: Seluruh tubuh klien berkeringat, Terjadi kejang ,Akral teraba hangat
 RENCANA KEPERAWATAN

Hari/tgl Diagnosa Rencana Keperawatan

jam Keperawatan
Tujuan Intervensi
10/12 Nyeri akut b.d agen injury b.d Setelah dilakukan Tindakan Observasi:
keperawatan 2 x 24 jam -identifikasi skala
tampak gelisah dan terlihat diharapkan: nyeri
kaku   -identifikasi factor
-Keluhan nyeri menurun yang memperberat
-Gelisah menurun dan memmperingan
nyeri
-identifikasi pengaruh
nyeri pada kualitas
hidup
 Hari/tgl Diagnosa Rencaan keperawatan
jam keperawatan
tujuan intervensi
10/12 Hipertemi b.d penyakit Setelah dilakukan Observasi :
tetanus Tindakan keperawatan -Identifikasi penyebab
2x24 jam diharapkan: hipertemia
  -Monitor suhu tubuh
1.produktivitas -Monitor komplikasi
meningkat akibat hipertemia
 
2. perawatan diri
membaik
 CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/Tgl Jam implementasi Evaluasi

10/12 11.0 -memonitor tanda-tanda S : klien mengeluh badan terasa nyeri dan pegal pegal
0 vital P :saat kejang
-mengkaji nyeri pada Q :-
klien secara R : Seluruh tubuh
komprehensif S:9
-memiringkan klien ke T : Terus – menerus
posisi kanan O :Klien dalam keadaan gelisah
TD :145/83mmHg, N:93x/m RR : 22x/m , SPO2:99 %
mulut terjadi turismus , kemampuan membuka bibir 1,5cm
dan gigi + 1 cm terlihat kuku , otot perut datar seperti papan ,
epistotonus (+)
A: masalah belum teratasi
P: lanjut intervensi manajemen nyeri
NEXT
Hari/tgl jam implementasi evaluasi

11/12 14.00 -mengkaji nyeri pada S:Klien mengeluh badan terasa nyeri
klien secara dan pegal-pegal
komprehensif P: saat kejang
-memonitor tanda tanda Q: -
vital S:9
T: Terus-menerus
O:Klien dalam keadaan gelisah-TD:
143/83mmHg. N: 93cm,RR: 23m.
SPO2: 99%
-Mulut terjadi trismus,
kemampuanmembuka bibir ±1.5 cm
dan gigi ±1 cm. terlihat kaku, otot perut
datar seperti papan, epistotomus (+)
A:Masalah nyeri belum teratasi
P: Lanjut intervensi manajemen nyeri
Hari/tgl jam implementasi evaluasi

10/12 11.00 -mengobservasi keadaan S : Klien mengatakan badan panas

umum klien
-memonitor suhu tubuh klien
dingin
O :-klien suhu sering panas dingin
s: 38,3 c
-seluruh tubuh berkeringat
- Akral teraba hangat
A : Maslah hipertermi belum teratasi
P : lanjut intervensi termoregulasi
Hari/tgl jam implementasi evaluasi

11/12 14.00 -mengobservasi keadaan S : Klien mengatakan badan

umum tubuh klien
-memonitor suhu tubuh klien
panas dingin
O :Klien suhu badanya sering
panas dingin s: 37,1 ‘ c
-seluruh tubuh berkeringat
-Akral teraba hangat
A : Masalah hipertermi
teratasi sebagian (suhu
normal)
P : lanjut intervensi
termoregulasi
TERIMAKASIH