ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TERMINAL

A. PENGKAJIAN
1) Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Berisi tentang penyakit yang diderita klien pada saat sekarang
b. Riwayat kesehatan dahulu
Berisi tentang keadaan klien apakah klien pernah masuk rumah sakit dengan penyakit yang
sama
c. Riwayat kesehatan keluarga
Apakah anggota keluarga pernah menderita penyakit yang sama dengan klien
2) Aktifitas/istirahat
 Fatigue, malaise, penurunan energi dan letargi.
 Gangguan tidur (misal insomnia) terjadi dalam 90% kasus salah satunya
anxiety insomnia (kesulitan untuk tidur) atau depressive insomnia (bagun
lebih awal dan tidak bisa tidur kembali), atau hipersomnia.
3) Integritas ego
 Perasaan tak mampu untuk marah (worthlessness): pernyataan yang menghina
diri sendiri, perasaan berdosa, membesar-besarkan ketidak berdayaan,
mungkin mengalami waham berdosa.
 Kesedihan yang berlebihan: kehilangan yang aktual atau stressor yang pahami
sebagai suatu kehilangan (misal kehilangan pekerjaan, perceraian sakit,
menjadi tua, dll) namun kadang tidak bisa diketahui hubungan antara
kehilangan tersebut dengan onset depresi.
 Perasaan tidak akan ada pertolongan, tidak ada harapan, ketidakberdayaan,
pesimis, iritabel dan marah yang berlebihan.
4) Nutrisi dan cairan
Penurunan atau justru peningkatan nafsu makan yang berhubungan dengan
perubahan berat badan secara signifikan.
5) Eliminasi
Mungkin ditemukan kontipasi atau retensi urine.
6) Personal hygiene
Tidak ada perhatian pada kebutuhan diri serta penampilan, bau badan tak sedap.
7) Neurosensori
 Kehilangan interest terhadap suatu aktivitas yang biasa dilakukan.
Mengekspresikan kesedihan, tidak ada kepedulian dengan apapun, tidak
mampu melihat masa depan diri.
 Iritabel dan kadang mengeluh nyeri kepala.
  Mungkin mengalami delusi atau halusinasi.
 Retardasi psikomotor: gerakan badan lambat, bicara pelan.
 Karakteristik kognitif: sulit untuk berkonsentrasi, penurunan daya ingat, dan
ide bunuh diri.
8) Keamanan
Keinginan untuk mengakhiri hidup atau percobaan bunuh diri.
9) Seksualitas
Tidak ada ketertarikan pada aktifitas seksual.
10) Interaksi social
Memperlihatkan perilaku menarik diri.
11) Pola asuh
Riwayat keluarga dengan depresi, penyalahgunaan alcohol dan zat.

10) Pemeriksaan Fsisik Head To Toe

Perubahan fisik saat kematian mendekat
1. pasien kurang rensponsif
2. fungsi tubuh melambat

3. pasien berkemih dan defekasi secara tidak sengaja

4. rahang cendrung jatuh
5. pernafasan tidak teratur dan dangkal
6. sirkulasi melambat dan ektremitas dingin, nadi cepat dan melemah
7. kulit pucat
8. mata memelalak dan tidak ada respon terhadap cahaya

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a) Harga diri rendah kronis b.d kurangnya pengakuan dari orang lain,ketidak efektifan
mengatasi masalah (penyakit kronis),penguatan negatif berulang d.d menilai diri
negartif misal merasa tidak berguna,tidak tertolong,merasa malu/bersalah,merasa tidk
mampu melakukan apapun,meremehkan kemampuan mengatasi masalah,merasa tidak
memiliki kelebihan,melebih-lebihkan penilaian negatif tentang diri sendiri,enggan
mencoba hal baru,berjalan menunduk,postur tubuh menunduk,kontak mata
kurang,sulit tidur,lesu dan tidak bergairah,pasif,berbicara pelan dan lirih,perilaku
tidak asertif
b) Keputusasaan b.d stres jangka panjang akibat penyakit kronis,penurunan fungsi
fisiologis akibat penyakit kronis,kehilangan kepercayaan pada kekuatan
spiritual,kehilangan kepercayaan pada nilai-nilai penting ,pembatasan aktivitas jangka
panjang,pengasingan d.d mengungkapkan keputusasaan,selera makan
menurun,berperilaku pasif,afek datar,kurang inisiatif,kurang terlibat dalam aktivitas
perawatan
c) Ketidakberdayaan b.d program perawatan/pengobatan yang kompleks atau jangka
panjang,lingkungan tidak mendukung perawatan/pengobatan,interaksi interpersonal
tidak memuaskan d.d menyatakan frustasi,bergantung pada orang lain,merasa
 diasingkan,menyatakan rasa malu,merasa tertekan (depresi),tidak berparsispasi dalam
perawatan,pengasingan.
d) Berduka yang b.d penyakit terminal dan kematian yang dihadapi, penurunan fungsi
perubahan konsep diri dan menarik diri dari orang lain d.d merasa sedih,merasa
bersalah,menyalahkan orang lain,merasa tidak ada harapan,menangis,polatidur
berubah,merasa tidak berguna,marah
e) Distres spiritual berhubungan dengan menjelang ajal,kondisi penyakit
kronis,perubahan pola hidup,kesepian,pengasingan diri,pengasingan
sosial,peningkatan ketergantungan pada orang lain d.d mempertanyakan makan dan
tujuan hidup,tmenyatakan hidup terasa kurang bermakna,merasa menderita,tidak
berdaya,tidak mampu beribadah,marah pada tuhan,mengeluh tidak dapat menerima
,merasa terasing dan terabaikan,menolak berinteraksi dengan orang terdekat atau
pemimpin spiritual,tidak mampu berkreativitas,koping tidak efektif
f) Defisit nutrisi b.d Defisit nutrisi b.d faktor psikologis d.d BB menurun ,bising usus
hiperaktif,nyeri abdomen,nafsu makan menurun
g) Defisit perawatan diri b.d kelemahan,penurunan motivasi,gangguan muskuloskeletal
atau neuromuskuler d.d menolak melakukan perawatan diri,tidak mampu
mandi/mengenakan pakaian/makan/toulet secara mandiri,dan minat melakukan
perawatan diri kurang
h) Risiko bunuh diri b.d gangguan perilaku misal depresi,perlaku mencari senjata
tajam,mengonsumsi obat dalam jumlah banyak,demografi misal ekonomi,status
pernikahan,gangguan fisik misal penyakit kronis/terminal,masalah sosial misal putus
asa,ketidakberdayaan,isolasi sosial,dan kehilangan hubungan penting akibat kondisi
penyakit terminal.
C. Intervensi dan Implementasi
1) Harga diri rendah kronis
a. Intervensi
Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan harga diri meningkat
dengan kriteria hasil :

 Penilaian diri positif cukup meningkat (4)

 Minat mencoba hal baru cukup meningkat (4)
 Kontak mata meningkat (5)
 Aktif meningkat (5)
 Perilaku asertif meningkat (5)
b. Implementasi
Manajemen perilaku
Tindakan:
1. Observasi:
 Identifikasi harapan untuk mengendalikan perilaku Teraupetik:
 Diskusikan tanggung jawab terhadap perilaku
 Jadwalkan kegiatan terstuktur
 Tingkatkan aktivitas fisik sesuai kemampuan
 Bicara dengan nada rendah dan tenang
  Lakukan kegiatan pengalihan terhadap sumber agitasi
 Cegah perilaku pasif dan agresif
 Beri penguatan positif terhadap keberhasilan mengendalikan
perilaku
 Hindari bersikap menyudutkan
 Hindari sikap mengancam
2. Edukasi:
 Informasikan pada keluarga bahwa keluarga sebagai dasar
pembentukan kognitif
2) Keputusasaan
a. Intervensi
Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan harapan meningkat
dengan kriteria hasil :
 Keterlibatan dalam aktivitas perawatan meningkat (5)
 Selera makan meningkat (5)
 Inisiatif meningkat (5)
 Minat komunikasi verbal meningkat (5)
 Verbalisasi keputusasaan menurun (5)
 Perilaku pasif menurun (5)
 Afek datar menurun (5)
 Pola tidur cukup membaik (4)
b. Implementasi
Dukungan Emosional
Tindakan:
1. Observasi
 Identifikasi fugsi marah,frustasi,dan amuk bagi pasien
 Identifikasi hal yang telah memicu emosi
2. Teraupetik
 Fasilitasi mengungkapkan perasaan cemas,marah atau sedih
 Buat pernyataan suportif atau empati
 Lakukan sentuhan untuk memberikan dukungan
 Kurangi tuntutan berpikir saat sakit atau lelah
3. Edukasi
 Jelaskan konsekuensi tidak menghadapi rasa bersalah atau malu
 Anjurkan mengungkapkan perasaan yang dialami
 Anjurkan mengungkapkan pengalaman emosional sebelumnya dan
respon yang biasa digunakan
 Ajarkan penggunaan mekanisme pertahanan yang tepat
4. Kolaborasi
  Rujuk untuk konseling jika perlu
3) Ketidakberdayaan
a. Intervensi
Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan keberdayaan
meningkat dengan kriteria hasil :
 Pernyataan mampu melaksanakan aktivitas cukup meningkat (4)
 Pernyataan keyakinan meningkat (5)
 Tentang kinerja peran meningkat (5)
 Berpartisipasi dalam perawatan meningkat (5)
 Pernyataan frustasi menurun (5)
 Ketergantungan pada orang laian cukup menurun (4)
 Perasaan diasingkan menurun (5)
 Pernyataan rasa malu menurun (5)
 Perasaan tertekan (depresi) cukup menurun (4)
b. Implementasi
Promosi Harapan
Tindakan
1. Observasi
 Identifikasi harapan pasien dan keluarga dalam pencapaian hidup
2. Teraupetik
 Sadarkan bahwa kondisi yang dialami memiliki nilai penting
 Pandu mengingat kembali kenangan yang menyenangkan
 Libatkan pasien secara aktif dalam perawatan
 Kembangkan rencana perawatan yang melibatkan tingkat
pencapaian tujuan sederhana samapi kompleks
 Berikan kesempatan pasien terlibat dalam kegiatan kelompok
 Ciptakan lingkungan yang memudahkan mempraktikkan
kebutuhan spiritual
3. Edukasi
 Anjurkan mengungkapkan perasaan terhadap kondisi realistis
 Anjurkan mempertahankan hubungan
 Anjurkan mempertahankan hubungan teraupetik dengan orang lain
 Latih menyusun tujuan yang sesuai harapan
 Latih cara mengembangkan spiritual diri
 Latih cara mengenang dan menikmati masa lalu misal
prestasi,pengalaman
4) Berduka
a. Intervensi
Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan tingkat berduka menurun
dengan kriteria hasil :
 Verbalisasi menerima kehilangan cukup meningkat (4)
 Verbalisasi harapan meningkat (5)
  Verbalisasi perasaan berguna meningkat (1)
 Verbalisasi perasaan sedih meningkat (1)
 Verbalisasi perasaan bersalah atau menyalahkan orag lain
meningkat (1)
 Menangis menurun (5)
 Marah menurun (5)
 Pola tidur membaik (5)
b. Implementasi
Dukungan proses berduka
Tindakan
1. Observasi
 Identifikasi kehilangan yang dihadapi
 Identifikasi proses berduka yang dialami
 Identifikasi reaksi awal terhadap kehilangan
2. Teraupetik
 Tunjukkan sikap menerima dan empati
 Motivasi agar mau mengungkapkan perasaan kehilangan
 Motivasi untuk menguatkan dukungan keluarga atau orang terdekat
 Fasilitasi melakukan kebiasaan sesuai dengan agama,budaya,dan
norma sosial
 Fasilitasi mengekspresikan perasaan dengan cara yang nyaman
misal membaca buku,menggambar,menyulam,dll
 Diskusikan strategi koping yang dapat digunakan
3. Edukasi
 Jelaskan pada pasien sikap marah.depresi adalah hal wajar dalam
kehilangan
 Anjurkan mengidentifikasi ketakutan terbesar pada kehilangan
 Anjurkan mengeskpresikan perasaan tentang kehilangan
 Ajarkan melewati proses berduka secara bertahap
5) Distres spiritual
a. Intervensi
Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan status spiritual meningkat
dengan kriteria hasil :
 Verbalisasi makna dan tujuan hidup meningkat (5)
 Verbalisasi kepuasan terhadap makna hidup meningkat (5)
 Verbalisasi perasaan tenang meningkat (5)
 Verbalisasi penerimaan meningkat (5)
 Verbalisasi percaya pada orang lain meningkat (5)
 Perilaku marah pada tuhan menurun (5)
 Verbalisasi perasaan bersalah menurun (5)
 Verbalisasi perasaan diabaikan menurun (5)
 Verbalisasi menyalahkan diri sendiri menurun (5)
  Perasaan takut menurun (5)
 Penghindaran aktivitas ,orang,dan tempat menurun (5)
 Kemampuan beribadah membaik (5)
 Interaksi dengan orang terdekat membaik (5)
 Koping cukup membaik (4)
 Interpretasi realitas membaik (5)
b. Implementasi
Dukungan spiritual
Tindakan
1. Observasi
 Identifikasi perasaan,kawatir,kesepian,dan ketidakberdayaan
 Identifikasi pandangan tentang hubungan atau spiritual dan
kesehatan
 Identifikasi harapan dan kekuatan pasien
 Identifikasi ketaatan dalam beragama
2. Teraupetik
 Berikan kesempatan mengeskpresikan perasaan tentang penyakit atau
kematian
 Berikan kesempatan mengeskpresikan dan meredakan marah dengan
tepat
 Yakinkan bahwa perawat bersedia mendukung selama masa
ketidakberdayaan
 Sediakan privasi dan waktu tenang untuk aktivitas spiritual
 Diskusikan keyakinan tentang makan hidup dan tujuan hidup
 Fasilitasi melakukan kegiatan ibadah
3. Edukasi
 Anjurkan berinteraksi dengan keluarga,teman,dan orang lain
 Anjurkan berpartisipasi dalam kelompok pendukung
 Ajarkan metode relaksasi,meditasi,dan imajinasi terbimbing
4. Kolaborasi
 Atur kunjungan dengan rohaniawan
6) Defisit nutrisi
a. Intervensi
Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan status nutrisi meningkat
dengan kriteria hasil :
 Porsi makanan yang dihabiskan cukup meningkat (4)
 Nyeri abdomen menurun (5)
 Berat badan membaik (5)
 IMT membaik (5)
 Frekuensi makan membaik (5)
 Nafsu makan membaik (5)
 Bising usus cukup membaik (4)
 b. Implementasi
Manajemen Nutrisi
Tindakan
1. Observasi
 Identifikasi status nutrisi
 Identifikasi makanan yang disukai
 Monitor asupan makanan
 Monitor BB
2. Teraupetik
 Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
 Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan tinggi kalori dan protein
 Berikan suplemen makan jika perlu
3. Edukasi
 Anjurkan posisi duduk
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian medikasi sbelum makan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan
7) Defisit Perawatan Diri
a. Intervensi
Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan perawatan diri meningkat
dengan kriteria hasil :
 Kemampuan mandi meningkat (5)
 Kemampuan mengenakan pakaian meningkat (5)
 Kemampuan makan meningkat (5)
 Kemampuan ke toilet meningkat (5)
 Verbalisasi keinginan melakukan perawatan diri meningkat (5)
 Minat melakukan perawatan diri meningkat (5)
 Mempertahankan kebersihan diri meningkat (5)
 Mempertahankan kebersihan mulut meningkat (5)
b. Implementasi
Dukungan perawatan diri
Tindakan
1. Observasi
 Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai usia
 Monitor tongkat kemandirian
  Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri,berpakaian,makan,dan
berhias
2. Teraupetik
 Sediakan lingkungan yang teraupetik misal hangat,rileks,privasi
 Siapkan keperluan pribadi
 Dampingi dalam melakukan perawatan diri sampai mandiri
 Fasilitasi kemandirian
 Jadwalkan rutinitas perawatan diri
3. Edukasi
 Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai
kemampuan
8) Risiko bunuh diri
a. Intervsnsi
Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan kontrol diri meningkat dengan
kriteria hasil :
 Verbalisasi umpatan menurun (5)
 Perilaku melukai diri menurun (5)
 Perilaku agresif/amuk menurun (5)
 Bicara ketus menurun (5)
 Verbalisasi keinginan bunuh diri menurun (5)
 Verbalisasi isyarat bunuh diri menurun (5)
 Verbalisasi ancaman buh diri menurun (5)
 Verbalisasi rencana bunuh diri menurun (5)
 Perilaku merencanakan bunuh diri menurun (5)
 Alam perasaan depresi menurun (5)
b. Implementasi
Pencegahan Bunuh Diri
Tindakan
1. Observasi
 Identifikasi gejala risiko bunuh diri misal kesedihan,gangguan
mood,halusinasi
 Identifikasi keinginan dan pikiran rencana bunuh diri
 Monitor lingkungan bebas bahaya secara rutin
 Monitor adanya perubahan mood atau perilaku
2. Teraupetik
 Libatkan dalam perencanaan perawatan mandiri
 Libatkan keluarga dalam perencaaan perawatan
 Lekukan pendekatan langsung dan tidak menghakimi saat membahasa
bunuh diri
 Berikan lingkungan dengan pengamanan ketat dan mudah dipantau
 Tingkatkan pengawasan pada kondisi tertentu
 Lakukan intervensi perlindungan (restrain) jika diperlukan
  Hindari diskusi berulang tentang bunuh diri sebelumnya diskusi lah
tentang masa depan atau sekarang
 Pastikan obat ditelan
3. Edukasi
 Anjurkan mendiskusikan perasaan yang dialami pada orang lain
 Anjurkan menggunakan sumber pendukung
 Jelaskan tindakan pencegahan bunuh diri pada keluarga atau orang
terdekat
 Latih pencegahan risiko bunuh diri
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat antiansietas atau psikotik sesuai indikasi
 Kolaborasi tindakan keselamatan PPA

EVALUASI
1. klien merasa nyaman dan mengekpresikan perasaannya pada perawat
2. klien tidak merasa sedih dan siap menerima kenyataan
3. klien selalu ingat kepada Allah dan selalu bertawakkal
4. klien sadar bahwa setiap apa yang diciptakan Allah SWT akan kembali kepadanya