PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Ns. Mochamad heri,S.Kep., M.Kep

STIKES BULELENG
PROSES KEPERAWATAN

Pengkajian

Diagnosa

Perencanaan

Evaluasi Implementasi
PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Effendy, 1995

pemikiran dasar dari proses keperawatan

untuk mengumpulkan informasi atau data klien,

mengidentifikasi, mengenali masalah, kebutuhan
kesehatan dan keperawatan klien (fisik, mental, sosial
dan lingkungan)

Mc Farland & mc Farlane, 1997

mengumpulkan data objektif dan subjektif dari klien
mencakup klien, keluarga, masyarakat, lingkungan, atau kebudayaan.
Dongoes, 2000
pengumpulan data pasien
secara sistematis, meliputi fisik, psikologi,
sosiokultural, spiritual, kognitif, kemampuan
fungsional, perkembangan ekonomi dan gaya hidup.
melalui wawancara, pengumpulan riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik, laboratorium dan diagnostik, dan
review catatan sebelumnya.
Perhatian selama pengkajian

Pahami keseluruhan situasi klien




Informasi lengkap : masa lalu, saat ini & potensi masalah
klien (Gordon, 1987;1994)
klien sebagai sumber informasi primer.


Sumber informasi sekunder


Pengkajian yang sistematis :

pengumpulan data

analisis data

sistematika data

penentuan masalah
A. PENGUMPULAN DATA


Sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan
keperawatan dan kesehatan klien

dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial
assessment)

selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing
assessment)

pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data
(re-assessment).
 TUJUAN PENGUMPULAN DATA

Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien

menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien

menilai keadaan kesehatan klien

membuat keputusan yang tepat dalam menentukan
langah-langkah beriutnya.
 KARAKTERISTIK DATA
1.   Lengkap
2.   Akurat dan nyata
3.   Relevan
 Sumber data
1.       Klien sendiri sebagai sumber data utama (primer)
2.      Orang terdekat
3.      Catatan klien
4.      Riwayat penyakit
5.      Konsultasi
6.      Hasil pemeriksaan diagnostik
7.      Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya
8.      Perawat lain
9.      Kepustakaan 
 JENIS DATA

1. Data Objektif
pengukuran dan pemeriksaan dengan menggunakan standart yang berlaku


2. Data Subjektif

keluhan-keluhan yang disampaikan oleh klien, misalnya rasa nyeri, pusing, mual,
ketakutan, kecemasan, ketidaktahuan, dll.
 Metode pengumpulan data

wawancara (interview)


pengamatan (observasi)


pemeriksaan fisik (pshysical assessment)



studi dokumentasi.

1. WAWANCARA
Tanya-jawab berkaitan dengan masalah klien (anamnesa)



memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan
klien,
menjalin hubungan antara perawat dengan klien


membantu klien memperoleh informasi




berpartisipasi dalam identifikasi masalah dan tujuan
keperawatan
menentukan investigasi lebih lanjut


Ners

KOMUNIKASI TERAPEUTIK
Tahapan wawancara / komunikasi :
1. Persiapan.
2.  Pembukaan atau perkenalan
3.  Isi / tahap kerja
4.  Terminasi
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam wawancara
1. Menerima keberadaan klien
2. Memberikan kesempatan menyampaikan keluhan
3. membuat rasa aman dan nyaman bagi klien
4. Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh
perhatian
5. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
6. Tidak bersifat menggurui
LANJUTAN....

7. Memperhatikan pesan yang disampaikan

8. Mengurangi hambatan-hambatan
9. Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak
tepat/sesuai, cara duduk)
10. Menghindari adanya interupsi
11. Mendengarkan penuh dengan perasaan
12. Memberikan kesempatan istirahat kepada klien
 Hambatan wawancara
Internal
1. Pandangan atau pendapat yang berbeda
2. Penampilan klien berbeda
3. Klien cemas, nyeri, atau kondisinya menurun
4. Klien tidak ingin mendengar tentang sesuatu hal
5. Klien tidak senang dengan perawat, atau sebaliknya
6. Perawat tidak fokus ke pasien
7. Perawat sedang merencanakan pertanyaan selanjutnya
8. Perawat merasa terburu-buru dan gelisah
External

1. Suara lingkungan gaduh : TV, radio, dll

2. Kurangnya privacy
3. Ruangan tidak memadai
4. Interupsi atau pertanyaan dari perawat lain
2. PENGAMATAN / OBSERVASI


mengamati perilaku dan keadaan klien

menggunakan penglihatan dan alat indra lainnya,
melalui rabaan, sentuhan dan pendengaran

Bertujuan untuk mengumpulkan data tentang
masalah yang dihadapi klien
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi adalah :
1.       Tidak selalu dijelaskan secara terinci apabila akan meningkatkan kecemasan
klien
2.      Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien
3.      Hasilnya didokumentasikan
3. PEMERIKSAAN FISIK

Inspeksi

Postur & tinggi

Gerakan tubuh

Nutrisi

Pola bicara
3. PEMERIKSAAN FISIK

Palpasi

Temperatur

Turgor

Bentuk

Kelembaban

Vibrasi

Ukuran
oedem
krepitasi
tumor
 3. PEMERIKSAAN FISIK

Perkusi

Timpani (lambung)

Sonor (paru)

Hipersonor (px emfisema)

Redup (paha)

Pekak (hepar)
3. PEMERIKSAAN FISIK

Auskultasi (thorak)

Vesikuler

Bronkial

Ronki/ mengi (wheezes)

Krepitasi

Gesekan plura
Pendekatan pengkajian fisik

1. Head-to-toe
2. ROS (Review of System)
3. Pola fungsi kesehatan (Gordon )
4. Studi dokumentasi
Rekam Medik
Pemeriksaan laboratorium
Rontgen
B. ANALISIS DATA

kemampuan kognitif dalam pengembangan daya

berfikir dan penalaran yang dipengaruhi oleh latar
belakang ilmu dan pengetahuan, pengalaman, dan
pengertian keperawatan.
kemampuan mengkaitkan data dan menghubungkan
data tersebut dengan konsep, teori dan prinsip yang
relevan untuk membuat kesimpulan dalam
menentukan masalah kesehatan dan keperawatan
klien.
Dasar analisis
1. Anatomi – fisiologi
2. Patofisiologi penyakit
3. Mikrobiologi – parasitologi
4. Farmakologi
5. Ilmu perilaku
6. konsep-konsep (manusia, sehat-sakit, keperawatan, dll)
7. Tindakan dan prosedur keperawatan
8. Teori-teori keperawatan
 Pedoman analisis data :
1. Menyusun kategorisasi data secara sistematis dan logis
2. Identifikasi kesenjangan data
3. Menentukan pola alternatif pemecahan masalah
4. Menerapkan teori, model, kerangka kerja, nrma dan standart, dibandingkan dengan
data senjang
5. Identifikasi kemampuan dan keadaan yang menunjang asuhan keperawatan klien
6. Membuat hubungan sebab akibat antara data dengan masalah yang timbul.
Cara analisis data :
1. Validasi data, teliti kembali data yang telah terkumpul
2. Mengelompokkan data berdasarkan kebutuhan bio-psiko-sosial dan spiritual
3. Membandingkan dengan standart
4. Membuat kesimpulan tantang kesenjangan (masalah keperawatan) yang ditemukan
C. PRIORITAS MASALAH

Hirarki Maslow , salah satu rujukan


Kebutuhan fisiologi

Aman-nyaman

Cinta-memiliki

harga diri

aktualisasi diri.
Jangan lupa di dokumentasikan..!
Matur Nuhun

Wassalam...
REFERENSI

Ali, Z. 2002. Dasar-dasar Keperawatan Profesional. Jakarta: Widya Medika

Brunner & Suddart. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Vol. 1. Jakarta :
EGC
Hidayat, A.A.A. 2007. Pengantar Konsep Dasar Keperawatan. Edisi 2. Jakarta : Salemba
Medika
Munro & John F. 2001. Pengantar Pemeriksaan Klinis. Edisi 6. Jakarta: EGC
Potter & Perry, 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses dan
Praktek. Edisi 4. vol 1. Jakarta : EGC