Catatan SOAP yaitu Subjektif (Subjective), Tujuan (Objective), Penilaian (Assessment) dan

Rencana (Plan) adalah suatu metode yang berguna untuk dokumentasi suatu masalah yang
banyak digunakan untuk penyedia layanan kesehatan. Catatan SOAP adalah cara bagi
petugas kesehatan untuk mendokumentasikan secara terstruktur dan terorganisir.1

SOAP diteorikan oleh Larry Weed hampir 50 tahun yang lalu. SOAP berfungsi untuk
mengingatkan dokter akan suatu masalah pasien serta memberikan kerangka kerja untuk
mengevaluasi informasi. Catatan SOAP membantu memandu petugas kesehatan
menggunakan alasan klinis mereka untuk menilai, mendiagnosis, dan merawat pasien
berdasarkan informasi yang diberikan oleh petugas layanan kesehatan yang bertanggung
jawab. Catatan SOAP adalah bagian penting dari informasi tentang status kesehatan pasien
serta dokumen komunikasi antara para profesional kesehatan. Struktur dokumentasi adalah
daftar periksa yang berfungsi sebagai alat bantu kognitif dan indeks potensial untuk
mengambil informasi untuk belajar dari catatan.1

Kelemahan catatan SOAP adalah ketidakmampuan untuk mendokumentasikan perubahan

seiring waktu. Dalam banyak situasi klinis, bukti berubah dari waktu ke waktu,
mengharuskan penyedia layanan untuk mempertimbangkan kembali diagnosis dan
perawatan. Kesenjangan penting dalam model SOAP adalah bahwa ia tidak mengintegrasikan
waktu ke dalam kerangka dokumentasinya. Selain model SOAP pada beberapa layanan
kesehatan didapatkan susunan dokumentasi menjadi SOAPE, dengan huruf E sebagai
pengingat eksplisit untuk menilai seberapa baik rencana telah bekerja.1

Dokumentasi medis sekarang melayani berbagai kebutuhan dan sebagai hasilnya, catatan
medis telah berkembang baik dibandingkan dengan lima puluh tahun yang lalu. Catatan
medis telah berkembang menjadi dokumentasi elektronik untuk mengakomodasi kebutuhan
ini. Namun, konsekuensi yang tidak diinginkan dari dokumentasi elektronik adalah
kemampuan untuk menggabungkan volume data yang besar dengan mudah. Catatan yang
diisi data ini berisiko membebani dokter yang sibuk jika datanya tidak berguna. Yang
penting, pasien dapat dirugikan jika informasinya tidak akurat. Sangat penting untuk
membuat data yang paling relevan secara klinis dalam catatan medis lebih mudah ditemukan
dan lebih segera tersedia. Keuntungan dari catatan SOAP adalah untuk mengatur informasi
ini sehingga terletak di tempat yang mudah ditemukan. Catatan SOAP yang lebih ringkas
namun menyeluruh adalah, semakin mudah bagi dokter untuk mengikuti.1

Menurut Hatta (2008), dalam metode penulisan catatan perkembangan terdapat tiga poin
utama penjelasan, yaitu apa yang terjadi dengan pasien, apa yang direncanakan untuk pasien,
dan bagaimana pasien bereaksi terhadap terapi, yang ditempuh dalam 4 langkah proses
pengambilan keputusan secara sistematis yang dikenal dengan sebutan SOAP (Subjective,
Objective, Assessment, Planning).2

SOAP menjelaskan huruf S sebagai catatan yang berisi informasi subjektif, yang artinya
mencatat sesuai dengan pernyataan pasien dan gejala. Data subjektif pada rekam medis
biasanya disebut dengan anamnesis. Tujuan dari anamnesis adalah untuk mendapatkan
informasi menyeluruh dari pasien yang bersangkutan, baik data medis organobiologis,
psikososial, maupun lingkungan pasien. Sedangkan huruf O menjelaskan laporan secara
objektif yang bersal dari pemeriksaan fisik. Temuan pada pemeriksaan fisik adalah suatu
tanda objektif dari suatu penyakit. Pemeriksaan fisik yang dimaksud merupakan hal-hal
yang terukur, yaitu tekanan darah, denyut nadi, pernapasan, suhu, tinggi badan, berat
badan, lingkar kepala, dan tingkat kesadaran. Selain itu hal yang perlu ditambahkan adalah
data dari pemeriksaan laboratorium. Diikuti dengan huruf A yang berisikan kajian dan
penilaian berdasarkan temuan dan observasi kondisi pasien. Pengkajian atau assessment
merupakan proses berpikir untuk menjawab pertanyaan masalah yang disebutkan dalam
daftar masalah. Pengkajian dimulai dengan menuliskan diagnosis yang merupakan masalah
utama pada pasien. Selain itu dapat pula ditambahkan penekanan alasan munculnya diagnosis
tersebut serta pembandingnya (jika ada). Proses pengkajian sangat tergantung dari
pengalaman masing-masing tenaga kesehatan. Pemilihan masalah dan susunan urutan sering
tidak sama, namun masalah yang utama merupakan diagnosis yang sangat penting dalam
memberikan dasar pada kondisi pasien. Terakhir yaitu P, dimaksudkan sebagai perencanaan
dalam mengatasi permasalahan pasien.2

Struktur bagian SOAP

SOAP adalah Subyektif (Subjective),Tujuan (Objective), Penilaian (Assessment) dan Rencana

(Plan).

Subjective

Ini adalah adalah bagian utama dari SOAP. Pada bagian ini akan di tuliskan pengalaman
"subjektif", pandangan pribadi atau perasaan pasien atau seseorang yang dekat dengan
mereka. Dalam pengaturan rawat inap, informasi sementara termasuk di sini. Bagian ini
memberikan konteks untuk Penilaian dan Rencana yang akan dilakukan pada pasien.1

1. Keluhan Utama ((Chief Complain (CC))

CC atau masalah yang muncul dan dilaporkan oleh pasien. Ini bisa berupa gejala, kondisi,
diagnosis sebelumnya atau pernyataan singkat lainnya yang menjelaskan mengapa pasien
datang hari ini. Contoh: nyeri dada, nafsu makan berkurang, nafas pendek. Namun, seorang
pasien mungkin memiliki beberapa CC, dan keluhan pertama mereka mungkin bukan yang
paling signifikan. Dengan demikian, dokter harus mendorong pasien untuk menyatakan
semua masalah mereka, sambil memperhatikan detail untuk menemukan masalah yang paling
menarik. Identifikasi masalah utama harus terjadi untuk melakukan diagnosis yang efektif
dan efisien.1

2. Sejarah Penyakit Sekarang ((History Of Present Illness (HPI))

HPI dimulai dengan pernyataan pembuka satu baris sederhana termasuk usia pasien, jenis
kelamin dan alasan kunjungan. Contoh: Wanita berusia 47 tahun yang mengalami sakit perut.
Ini adalah bagian di mana pasien dapat menguraikan keluhan utama mereka. Pada HPI di
dokumentasikan dalam:1

 Onset: Kapan CC dimulai?

 Lokasi: Di mana CC berada?
 Durasi: Berapa lama CC telah berlangsung?
 Karakterisasi: Bagaimana pasien menggambarkan CC?
 Mengurangi dan memperburuk faktor: Apa yang membuat CC lebih baik? Lebih
buruk?
 Radiasi: Apakah CC bergerak atau tetap di satu lokasi?
 Faktor temporal: Apakah CC lebih buruk (atau lebih baik) pada waktu tertentu dalam
sehari?
 Tingkat Keparahan: Menggunakan skala 1 hingga 10, 1 sebagai yang terkecil, 10
menjadi yang terburuk, bagaimana cara pasien menilai CC?

Penting bagi dokter untuk fokus pada kualitas dan kejelasan catatan pasien mereka, daripada
memasukkan detail yang berlebihan.

3. Riwayat Pasien1

 Riwayat medis: Kondisi medis terkini atau lampau yang bersangkutan

 Riwayat operasi: tuliskan operasi yang pasien lakukan, dan kapan dilakukannya
operasi
 Riwayat keluarga: Sertakan riwayat keluarga yang bersangkutan. Hindari
mendokumentasikan riwayat medis setiap orang dalam keluarga pasien.
 Riwayat Sosial: Pada bagian ini akan membahas lingkungan pasien, pendidikan,
ketenagakerjaan, makan, kegiatan, narkoba, seks, kesehatan mental.

4. Review of System (ROS)

Pada bagian ini adalah daftar pertanyaan berdasarkan sistem yang membantu mengungkap
gejala yang tidak disebutkan oleh pasien.1

 Umum: Penurunan berat badan, nafsu makan berkurang

 Gastrointestinal: Nyeri perut, hematochezia
 Muskuloskeletal: Nyeri jari kaki, penurunan rentang gerak bahu kanan
 Obat yang sedang di konsumsi saat ini, atau alergi terhadap suatu obat. Obat-obatan
dan alergi saat ini dapat didaftar di bawah bagian Subyektif atau Tujuan. Selain itu
pada obat yang sedang di konsumsi di tuliskan nama obat, dosis, rute, dan seberapa
sering. Contoh: Motrin 600 mg per oral setiap 4 hingga 6 jam selama 5 hari

Objective

Bagian ini mendokumentasikan data objektif dari pertemuan pasien. Ini termasuk:1
  Tanda-tanda vital
 Temuan pemeriksaan fisik
 Data laboratorium
 Hasil usg/ ct-scan/ rontgen, dll
 Data diagnostik lainnya
 Pengakuan dan peninjauan dokumentasi dokter lainnya.

Kesalahan umum adalah membedakan antara gejala dan tanda. Gejala adalah deskripsi
subyektif pasien dan harus didokumentasikan di bawah judul subjektif, sedangkan tanda
adalah temuan obyektif terkait dengan gejala terkait yang dilaporkan oleh pasien. Contoh dari
hal ini adalah seorang pasien yang menyatakan ia merasakan “nyeri pada telinga” yang
merupakan gejala, didokumentasikan di bawah judul subjektif. Namun saaat diperiksa
menggunakan otoskop didapatkan “hiperemis ataupun edema pada liang telinga” maka hal ini
di tuliskan pada bagian Objektif.1

Assessment

Bagian ini menelaah bukti "subyektif" dan "obyektif" untuk sampai pada diagnosis. Pada
bagian ini adalah penilaian status pasien melalui analisis masalah, kemungkinan masalah, dan
perubahan status masalah. Di mana meliputi :1

1. Masalah
Buat daftar daftar masalah sesuai urutan kepentingannya. Masalah sering dikenal
sebagai diagnosis.

2. Diagnosa Banding
Ini adalah daftar dari berbagai diagnosis yang mungkin, dari yang paling kecil
kemungkinannya, dan proses pemikiran di balik daftar ini. Di sinilah proses
pengambilan keputusan dijelaskan secara mendalam. Termasuk di dalamnya adalah
kemungkinan diagnosis lain yang dapat membahayakan pasien, tetapi kecil
kemungkinannya

Plan

Bagian ini merinci kebutuhan untuk tambahan pengobatan atau rencana pemeriksaan
penunjang lain dan konsultasi dengan dokter lain untuk mengatasi penyakit pasien. Bagian ini
juga membahas langkah-langkah tambahan yang diambil untuk merawat pasien. Bagian ini
membantu dokter di masa depan memahami apa yang perlu dilakukan selanjutnya. Untuk
setiap masalah.1

Sebutkan pemeriksaan apa yang diperlukan dan alasan untuk memilih setiap tes untuk
menyelesaikan ambiguitas diagnostik; idealnya apa langkah selanjutnya jika positif atau
negatif misalnya: diperlukan terapi (obat-obatan),rujukan atau konsultasi spesialis, ataupun
konseling pada pasien dan keluarga.1

Catatan SOAP yang komprehensif harus memperhitungkan semua informasi subyektif dan
obyektif, dan secara akurat menilainya untuk membuat penilaian dan rencana spesifik pasien.

SBAR – Situasi (Situation), Latar belakang (Background), Penilaian (Assessment),

Rekomendasi (Recommendation)

SBAR adalah bentuk komunikasi yang mudah digunakan dan terstruktur yang berfungsi agar
informasi ditransfer secara akurat antara individu. SBAR pada awalnya dikembangkan oleh
Amerika dimana digunakan oleh militer Amerika untuk berkomunikasi tentang kapal selam
nuklir, namun seiring berjalannya waktu SBAR telah berhasil digunakan dalam praktek
kesehatan yang berbeda, terutama yang berkaitan dengan peningkatan keselamatan pasien.
SBAR terdiri dari empat bagian untuk memastikan bahwa petugas pelayanan kesehatan
berbagi informasi ringkas dan fokus. Selain itu SBAR membantu petugas pelayanan
kesehatan untuk berkomunikasi secara asertif dan efektif, serta mengurangi kebutuhan akan
pengulangan dan kemungkinan kesalahan serta membantu petugas pelayanan kesehatan
memberi informasi yang dibutuhkan oleh kolega. SBAR mengharuskan petugas pelayanan
kesehatan untuk merumuskan informasi dengan tingkat detail yang tepat. SBAR dapat
digunakan untuk : membagikan informasi tentang pasien rawat atau inap, berkomunikasi
antar dokter atau perawat, pergantian shift jaga dan lainnya.
Bagian pada SBAR yaitu :3

1. Situasi (Situation) , pada bagian ini terdapat beberapa hal yang harus disampaikan
yaitu:
a. Identitas penyampai informasi
b. Identitas pasien serta dokter penanggung jawab pasien jika pasien merupakan
pasien yang di konsul kepada dokter bagian lain
c. Masalah yang terjadi
2. Latar Belakang (Background)
a. Riwayat penyakit pasien sekarang secara singkat ( keluhan pasien, diagnosa
pasien, terapi yang sudah diberikan, pemeriksaan penunjang yang sudah
dilakukan)
b. Riwayat alergi pasien, dan riwayat penyakit dahulu pasien yang sekiranya
terdapat hubungan dengan penyakit pasien saat ini
3. Penilaian (Assessment)
a. Tanda-tanda vital pasien saat ini
b. Pemeriksaan fisik pasien saat ini atau penilaian oksigen ataupun alat yang
pasien sedang gunakan saat ini
c. Serta masalah yang menentukan apakah pasien dalam keadaan gawat darurat
atau tidak
4. Rekomendasi (Recommendation)
a. Pada bagian ini akan menyampaikan tentang hal-hal yang sekiranya
dibutuhkan oleh pasien untuk keselamatan atau kesehatan pasien
b. Selain itu pada bagian ini dapat menentukan apakah pasien harus segera di
tangani atau tidak
c. Dan dapat juga berupa hal-hal yang belum dilakukan serta meminta bantuan
pada pelayanan kesehatan yang bertanggung jawab
Daftar Pustaka

1. Lew V, Ghassemzadeh S. SOAP notes. 2018. Diunduh dari :

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482263/, 14 Januari 2019
2. Gosanti AZ, Ernawaty. Analisis kelengkapan penulisan soap, kie dan icd X pada
rekam medis di poli umum dan KIA-KB Puskesmas X Surabaya. J AKI. 2017;Vol 5
(2):h.140
3. NHS Improvement. SBAR communication tool- situation, background, assessment,
recommendation. Diunduh dari : https://improvement.nhs.uk/documents/2162/sbar-
communication-tool.pdf, 14 Januari 2019.