FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna No. 6, Kebon Jeruk, Jakarta-Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus:
SMF ILMU JIWA
PANTI SOSIAL BINA LARAS

Nama : Minati Puspawardani Tanda Tangan

Nim : 112018020
Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Dan Hidayat, Sp.KJ (K)

NOMOR REKAM MEDIS :-

Nama Pasien : Ny. EY
Nama Dokter yang merawat :-
Masuk RS pada tanggal :-
Rujukan/datang sendiri/keluarga : -

I. IDENTITAS PASIEN
Nama (inisial) : Ny. EY
Tempat & tanggal lahir : Pekanbaru, 30 November 1974
Usia : 43 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku bangsa : Minang
Agama : Islam
 Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status perkawinan : Menikah
Alamat : Cikarang

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Data diperoleh dari:
 Autoanamnesis : 02 Februari 2019, jam 10.50
 Alloanamnesis dengan :
Nama:
Status Keluarga:
Tanggal:

A. KELUHAN UTAMA :
Pergi dari rumah

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG :

Pada tahun 2013 pasien pergi dari rumah. Pasien mengaku senang jalan-jalan. Saat
itu pasien mengaku sedang jalan-jalan pergi dari rumahnya di Cikarang sampai Jakarta
dengan jalan kaki, kemudian pasien ditangkap saat ia sedang di halte dan dibawa ke Panti
Laras 1 selama 1 minggu. Pasien sering mendengar bisikan yang mengatakan bahwa
dirinya adalah Allah dan menganggap semua manusia didunia adalah anak-anaknya.
Pasien mengatakan bahwa dirinya meyakini suara tersebut dan selama sakit pasien tidak
mau solat karena menganggap dirinya adalah Allah. Pasien juga mengatakan bahwa ia
mempunyai 20 anak dari seorang suami dan mengatakan bahwa anaknya yang pertama
berusia 30-an tahun dan sudah mempunyai cucu dari anak-anaknya tersebut.
Setelah tinggal di Panti Laras 1 selama 1 minggu, pasien dipindahkan ke Panti
Laras 2 dan tinggal disana selama 4 tahun, lalu dipindahkan lagi ke Panti Laras 3 pada
tahun 2017 sampai sekarang. Saat ini pasien terkadang masih mendengar suara bisikan,
tidak ada gangguan tidur dan nafsu makan masih baik. Dua minggu lalu pasien mengaku
sehabis dirawat di RSJ. Soeharto Heerdjan karena gula darah tinggi.
 Pada tahun 2006, pasien pernah dirawat di RS Marjuki Mahdi Bogor selama 1 bulan
dan pernah sembuh selama 1 bulan tidak pernah lagi mendengar bisikan, namun setelah
itu pengobatan sudah tidak dilanjutkan.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Gangguan psikiatrik :
Pada tahun 2000 pasien bekerja di Universitas Ibnu Khaldun Bogor sebagai
karyawan Perpustakaan fakultas teknik. Pasien bekerja disana hingga tahun 2002,
kemudian di PHK.
Pada tahun 2002 pasien mengatakan bahwa senang jalan-jalan pergi dari rumah
dengan jalan kaki dan dapat kembali pulang tanpa harus dijemput. Selain itu pasien juga
sering mendengar suara bisikan yang mengatakan bahwa dirinya adalah Allah dan
menganggap semua manusia didunia adalah anaknya dan bisa berkomunikasi dengan
semua manusia. Pasien mengatakan bahwa ia mempunyai 20 anak dari seorang suami dan
mengatakan bahwa anaknya yang pertama berusia 30-an tahun dan sudah mempunyai
cucu dari anak-anaknya tersebut. Selain itu pasien juga mengaku sering bicara sendiri
dengan pohon.
Pada tahun 2006 pasien dibawa oleh kakaknya ke RS. Marjuki Mahdi untuk dirawat
selama 1 bulan dan sudah tidak pernah mendengar bisikan lagi. Pasien mengaku sempat
sembuh selama 1 bulan dan tidak pernah lagi mendengar bisikan, namun kemudian
kambuh lagi karena berhenti berobat. Pada tahun 2013, pasien pergi dari rumahnya di
Cikarang menuju Jakarta kemudian ditangkap oleh orang yang tidak dikenal saat ia di
halte dan dibawa ke Panti Laras 1. Ia tinggal disana selama 1 bulan sebelum kemudian
dipindahkan ke Panti Laras 2 dan pasien tinggal disana selama 4 tahun. Pada tahun 2017,
pasien dipindahkan ke Panti Laras 3 sampai sekarang. Saat ini pasien terkadang masih
mendengar suara bisikan.

2. Riwayat gangguan medik

Diabetes melitus
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
Tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang, merokok dan mengkonsumi minuman
beralkohol.

4. Riwayat gangguan sebelumnya

Garis normal

2002 2006 2013 2019

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI :

1. Riwayat perkembangan fisik :

Tidak ada riwayat trauma kepala, operasi, kejang dan patah tulang.
2. Riwayat perkembangan kepribadian :
a. Masa kanak-kanak: pasien tinggal bersama kedua orang tuanya di Cikarang, pasien
mengalami perkembangan kepribadian seperti anak seusianya. Sejak kanak-kanak
pasien aktif bergaul dengan teman seusianya di lingkungannya. Prestasi di
sekolahnya cukup baik.
b. Masa remaja: pasien memiliki hubungan baik dengan teman-teman di sekolah dan
di lingkungan rumah.
c. Masa dewasa: pasien memiliki hubungan baik dengan lingkungan panti tempat ia
tinggal, aktif mengikuti semua kegiatan di panti dan lebih menyukai kegiatan salon
dan nonton tv.
3. Riwayat pendidikan :
 Tamat SMA. Pernah pernah kuliah sampai semester 2 fakultas ekonomi Universitas Ibnu
Khaldun Bogor, namun merasa sulit mengikuti pelajaran dan kemudian berhenti.

4. Riwayat pekerjaan:
Pernah bekerja di perpustakaan fakultas teknik Universitas Ibnu Khaldun Bogor pada tahun
2000-2002

5. Kehidupan beragama:
Sering solat

6. Kehidupan sosial dan perkawinan :

Hubungan dengan teman-teman dan lingkungan baik, pasien sudah menikah

E. RIWAYAT KELUARGA
Pasien adalah anak kedelapan dari 8 bersaudara.

Pohon Keluarga

: Laki- laki : Gangguan Jiwa

 : Perempuan : Laki- laki dan perempuan
sudah meninggal

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG :

Pasien tinggal di Panti Laras 1 sejak 2013 dan tinggal di sana selama 1 minggu, kemudian
dipindahkan ke Panti Laras 2 selama 4 tahun dan tahun 2017 pasien dipindahkan di Panti
Laras 3 hingga sekarang. Mampu bergaul dan mengikuti kegiatan dilingkungan panti
dengan baik. Pasien merasa sudah bosan berada di panti dan ingin segera pulang.

III. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan:
Seorang perempuan, penampilan sesuai usia, memakai baju dan celana panti berwarna
pink, tampak rapih, berambut pendek. Postur tubuh normal, perawatan diri tampak
baik, kontak mata ada.
2. Kesadaran:
a. Kesadaran sensorium/neurologik: Compos mentis
b. Kesadaran Psikiatrik: tampak terganggu
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor:

Sebelum wawancara: pasien sedang mengikuti kegiatan bermain congklak dan ular
tangga.
Selama wawancara: pasien tampak tenang, terdapat kontak mata selama wawancara,
terkadang perhatian pasien mudah teralihkan (distraktibilitas)
kepada sesuatu yang ada disekeliling tempat dilakukan
wawancara sehingga terkadang tidak bisa menjawab pertanyaan
dengan spontan, pasien mengatakan ingin pulang dan selalu ingin
menyudahi wawancara karena sudah merasa lelah.
Sesudah wawancara: pasien pergi beristirahat dan tidak melanjutkan kegiatannya
4. Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif (pasien mendengarkan dan menjawab
pertanyaan)
5. Pembicaraan:
A. Cara berbicara: Spontan, intonasi lambat, volume bicara sedang
B. Gangguan berbicara: Tidak ada

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana perasaan (mood) : eutim
2. Afek ekspresi afektif
a. Arus : lambat
b. Stabilisasi : tidak stabil
c. Kedalaman : dalam
d. Skala diferensisasi : luas
e. Keserasian : serasi
f. Pengendalian impuls : lemah
g. Ekspresi : sesuai mood
h. Dramatisasi : tidak ada
i. Empati : tidak dapat dinilai

C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi : Ada. Pasien mendengar bisikan yang mengatai bahwa ia adalah
Allah (halusinasi auditorik).
b. Ilusi : tidak ada
c. Depersonalisasi : tidak ada
d. Derealisasi : tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF ( FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan : SMA
2. Pengetahuan umum : tidak dilakukan
3. Kecerdasan : tidak dapat dinilai
4. Konsentrasi : buruk (mudah teralihkan)
5. Orientasi

a. Waktu : baik (pasien mengetahui sejak kapan pasien tinggal di panti)

b. Tempat : baik (pasien mengetahui tempat wawancara yaitu di panti)
c. Orang : baik (pasien mengetahui yang mengantar ia ke RS untuk dirawat
yaitu kakaknya)
d. Situasi : tidak dilakukan

6. Daya ingat
a. Tingkat

 Jangka panjang : baik (Pasien mengetahui tempat dan tanggal lahir)

 Jangka pendek : baik (pasien mengetahui bahwa ia sudah sarapan)
 Segera : baik (pasien mengetahui bahwa sebelum wawancara ia
bermain congklak dan ular tangga)
b. Gangguan : tidak ditemukan adanya gangguan

7. Pikiran abstraktif
Persamaan : tidak dilakukan
Perbedaan : tidak dilakukan
8. Visuospasial : tidak dilakukan
9. Kemampuan menolong diri sendiri : baik (mandi, BAB dan BAK di toilet)

E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
 Produktifitas : Realistik
 Kontinuitas : Koheren
 Hendaya bahasa : tidak ada

2. Isi pikir
  Preokupasi dalam pikiran : pasien selalu mengatakan ingin pulang
 Waham : meyakini dirinya Allah dan pencipta air dan dapat
berkomunikasi dengan semua manusia (waham
kebesaran), memiliki 20 anak dari seorang suami
(waham bezar)
 Obsesi : tidak ada
 Fobia : tidak ada
 Gagasan rujukan : tidak ada
 Gagasan pengaruh : tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS : Lemah. Saat wawancara pasien mudah teralihkan

G. DAYA NILAI

a. Daya nilai sosial : belum dapat dinilai

b. Uji daya nilai : belum dapat dinilai
c. Daya nilai realitas: Terganggu, pada pasien ditemukan adanya halusinasi auditorik dan
waham kebesaran.

H. TILIKAN :
Tilikan derajat 2: Dimana pasien merasa bahwa ia sakit dan menyangkal diwaktu yang
sama

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tensi :-
4. Nadi :-
 5. Suhu badan :-
6. Frekuensi pernafasan :-
7. Bentuk tubuh : Normal
8. Sistem kardiovaskuler :-
9. Sistem respiratorius :-
10. Sistem gastro-intestinal :-
11. Sistem musculo-sceletal :-
12. Sistem urogenital :-
Kesimpulan : Belum dilakukan pemeriksaan status internus

B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranial (I-XII) :-
2. Gejala rangsang meningeal :-
3. Mata :-
4. Pupil :-
5. Ofthalmoscopy :-
6. Motorik :-
7. Sensibilitas :-
8. Sistim saraf vegetatif :-
9. Fungsi luhur : Fungsi Bahasa: baik
Fungsi memori (ingatan): baik
Fungsi orientasi: baik
10. Gangguan khusus : Tidak ditemukan gangguan

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Belum dilakukan pemeriksaan laboratorium.

VI. IKTHISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien seorang wanita usia 43 tahun beragama Islam, pendidikan terakhir SMA
dan sudah menikah. Pasien adalah anak ke delapan dari delapan bersaudara. Pada tahun
2000 pasien bekerja di Universitas Ibnu Khaldun Bogor sebagai karyawan
 Perpustakaan fakultas teknik. Pasien bekerja disana hingga tahun 2002, kemudian di
PHK.
Pada tahun 2002 pasien mengatakan bahwa senang jalan-jalan pergi dari rumah
dengan jalan kaki dan dapat kembali pulang tanpa harus dijemput. Selain itu pasien
juga sering mendengar suara bisikan yang mengatakan bahwa dirinya adalah Allah dan
menganggap semua manusia didunia adalah anaknya dan bisa berkomunikasi dengan
semua manusia. Pasien mengatakan bahwa ia mempunyai 20 anak dari seorang suami
dan mengatakan bahwa anaknya yang pertama berusia 30-an tahun dan sudah
mempunyai cucu dari anak-anaknya tersebut. Selain itu pasien juga mengaku sering
bicara sendiri dengan pohon.
Pada tahun 2006 pasien dibawa oleh kakaknya ke RS. Marjuki Mahdi untuk
dirawat selama 1 bulan dan sudah tidak pernah mendengar bisikan lagi. Pasien
mengaku sempat sembuh selama 1 bulan dan tidak pernah lagi mendengar bisikan,
namun kemudian kambuh lagi karena berhenti berobat. Pada tahun 2013, pasien pergi
dari rumahnya di Cikarang menuju Jakarta kemudian ditangkap oleh orang yang tidak
dikenal saat ia di halte dan dibawa ke Panti Laras 1. Ia tinggal disana selama 1 bulan
sebelum kemudian dipindahkan ke Panti Laras 2 dan pasien tinggal disana selama 4
tahun. Pada tahun 2017, pasien dipindahkan ke Panti Laras 3 sampai sekarang. Saat ini
pasien terkadang masih mendengar suara bisikan.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis 1: Gangguan klinis
Berdasarkan iktisar penemuan bermakna, pasien pada kasus ini dapat dinyatakan
mengalami:
1. Gangguan jiwa, atas dasar adanya gangguan pada pikiran dan perilaku yang
menimbulkan penderitaan (distress) dan menyebabkan gangguan dalam kehidupan
sehari-hari (hendaya) pada fungsi psikososial dan pekerjaan.
2. Gangguan jiwa ini termasuk gangguan mental non-organik/GMNO, karena
 Tidak terdapat adanya gangguan organik spesifik yang dapat menimbulkan
disfungsi
  Tidak terdapat adanya gangguan kesadaran neurologik
 Tidak terdapat adanya gangguan kognitif
3. Gangguan kejiwaan ini akibat gangguan psikotik, karena:
 Terdapat halusinasi auditori, pasien merasa mendengar suara yang mengatai ia
Allah
 Terdapat waham kebesaran, dimana pasien meyakini dirinya adalah Allah,
pencipta air dan dapat berkomunikasi dengan semua manusia
 Terdapat waham bezar, dimana pasien mengaku mempunyai 20 anak dari seorang
suami
4. Menurut PPDGJ pasien ini mengalami F20.0 skizofrenia paranoid, untuk
menegakkan diagnosis pasti:
 Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia:
- Terdapa halusinasi auditorik
- Waham kebesaran dan bezar
- Gejala berlangsung selama 17 tahun (> 1 bulan)
 Sebagai tambahan: halusinasi dan/atau waham harus menonjol
- Halusinasi auditorik: suara yang mengatakan bahwa pasien adalah Allah
- Waham kebesaran: memercayai dirinya adalah Allah dan pencipta air
Diagnosis banding: F20.5 skizofrenia residual
5. Aksis II : tidak ada gangguan kepribadian dan retardasi mental
6. Aksis III: Diabetes melitus
7. Aksis IV : Di PHK
8. Aksis V : GAF Scale 70-61. Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan
dalam fungsi, secara umum masih baik

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis 1 : F20.1 Skizofrenia paranoid
DD: F20.5 Skizofrenia residual
Aksis II : tidak ada ciri kepribadian dan retardasi mental
Aksis III : Diabetes melitus
 Aksis IV : Di PHK
Aksis V : GAF Scale 70-61. Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan
dalam fungsi, secara umum masih baik

IX. PROGNOSIS
1. Faktor yang mempengaruhi prognosis :

Faktor-faktor Baik Buruk

Onset usia Awitan usia 30 tahun
Faktor presipitasi PHK
Onset Insidious
Menikah menikah
Riwayat keluarga Riwayat keluarga (-)
Gejala Gejala negatif (+)
Dukungan keluarga Keluarga tidak mendukung
Sering relaps Ada riwayat relaps

2. Kesimpulan prognosis
- Quo ad vitam : dubia ad bonam
- Quo ad functionam : dubia ad bonam
- Quo ad sanationam : dubia ad malam

X. DAFTAR PROBLEM
 Organobiologik
 Psikologi/psikiatrik
 Sosial/keluarga
: Ditemukan riwayat diabetes melitus
: Autistik, hiperkinetik, halusinasi auditorik, waham
kebesaran
: Ditemukan masalah dalam pekerjaan (PHK)

XI. TERAPI
1. Psikofarmaka
 R/ Risperidon 2 mg tab No XIV
S 2 dd tab 1
-----------------------------------------------

Pro: Ny. EY
Umur: 43 tahun

2. Psikoterapi
Psikoterapi suportif
 Memotivasi pasien untuk minum obat teratur
 Memberi informasi pada pasien jika putus obat maka penyakitnya akan
kambuh
 Melatih pasien untuk menghilangan bisikan-bisikan
 Dilatih untuk berada di lingkungan agar dapat meningkatkan kepercayaan diri

Edukasi keluarga
 Edukasi mengenai penyakit
 Edukasi keluarga agar belajar menerima kondisi pasien
 Edukasi minum obat teratur dan kontrol teratur

XII. LAMPIRAN

Follow Up

Tanya Jawab Interpretasi

D : Selamat siang bu, perkenalkan
saya dokter muda nama saya P : Elvi
Puspa, nama ibu siapa?

D : Ibu Elvi sekarang umurnya P : 43 tahun

berapa?

D : Ibu tadi sedang ikut kegiatan P : Lagi ikut (daya ingat jangka segera
apa? permainan ular baik)
tangga,
congklak
 P : Sudah (daya ingat jangka pendek
D : Udah sarapan belum tadi? baik)

D : Suka tidak dengan P : Iya

makanannya?

D : Ibu, sudah sejak kapan tinggal P : Sudah 2 tahun (orientasi waktu baik)
disini?

D : Sebelumnya ibu tinggal P : Dulu tinggal (orientasi waktu baik)

dimana? di Panti Laras 1
dari tahun 2013
selama 1
minggu, lalu
pindah ke Panti
Laras 2 sampai
2017, baru
pindah ke sini
sudah 2 tahun

D : Ibu kenapa dibawa ke Panti? P : Saya tidak

tahu, saya
sedang di halte
lalu ada yang
bawa saya ke
Panti

D : Siapa yang bawa, bu? P : Tidak tahu

orangnya

D : Ibu sering mendengar ada P : Iya ada, (halusinasi auditorik)

bisikan tidak? katanya saya itu
Allah

D : Ibu tahu tidak siapa yang P : Cuma suara

bisikinnya? saja
D : Ibu percaya gak sama suara itu? P : Iya, suara itu (waham kebesaran)
sering bilang ke
saya seperti itu
jadi saya
percaya

D : Ibu agamanya apa? P : Islam

D : Sering solat tidak? P : Tidak pernah

selama sakit ini
D : Kenapa bu? P : Kan saya ini
Allah, jadi tidak
perlu solat. Saya
pencipta air

D : Allah kan tidak bisa dilihat bu? P : Ya bagaimana (waham kebesaran)

dok, saya dikasih tahu
begitu, katanya saya
Allah. Semua manusia
itu anak saya
D : Ibu sering melihat ada P : Tidak
bayangan?

D : Ibu senang tidak tinggal disini? P : Saya mau

pulang dok

D : Keluarga ibu pernah jenguk ibu P : Belum

gak selama disini?

D : Ibu pertama kali mendengar P : Saya sakit dari

bisikan itu kapan? tahun 2002,
sudah
mendengar
bisikan seperti
itu

D : Sekarang masih suka P : Iya kadang-

mendengarnya? kadang

D : Ibu rajin solat tidak sebelum P : Iya

sakit?

D : Bu, Allah kan tidak mempunyai P : Tapi saya bisa

anak? ngobrol sama
semua, bisa
ngobrol sama
dokter
D : Ibu sudah menikah? P : Sudah

D : Kapan ibu menikah? P : Abad 16 juta

sebelum masehi

D : Ibu ada riwayat tekanan darah P : Kemarin 2

tinggi, kencing manis, sakit minggu lalu
jantung? saya baru
dirawat di RSJ.
Soeharto
Heerdjan
D : Sakit apa? P : Katanya saya
diabetes.
Kadang saya
tidak boleh
makan

D : Di keluarga ada yang punya P : Mama sakit

sakit diabetes juga? darah tinggi.
Sudah belum
dok? Saya
capek
D : Baik ibu, terimakasih atas P : Iya
waktunya. Silakan ibu istirahat ya