Catatan SABUN

Penulis
William Gossman  ; Valerie Lew  ; Sassan Ghassemzadeh  .
1  2  3 

Afiliasi
1 
Universitas Creighton
2 
Rumah Sakit Komunitas Riverside
3 
Riverside Comm Hosp , UC Riverside
Pembaruan Terakhir: 19 Februari 2020.

pengantar
Catatan Subjektif, Tujuan, Penilaian dan Rencana (SOAP) adalah akronim yang mewakili
metode dokumentasi yang banyak digunakan untuk penyedia layanan kesehatan. Catatan
SOAP adalah cara bagi petugas kesehatan untuk mendokumentasikan secara terstruktur dan
terorganisir. [1 ] [2] [3] 
Catatan SOAP struktural yang diadopsi secara luas ini diteorikan oleh Larry Weed hampir 50
tahun yang lalu. Ini mengingatkan dokter tentang tugas-tugas tertentu sambil memberikan
kerangka kerja untuk mengevaluasi informasi. Ini juga menyediakan kerangka kerja kognitif
untuk alasan klinis. Catatan SOAP membantu memandu petugas layanan kesehatan
menggunakan alasan klinis mereka untuk menilai, mendiagnosis, dan merawat pasien
berdasarkan informasi yang diberikan oleh mereka. Catatan SOAP adalah bagian penting dari
informasi tentang status kesehatan pasien serta dokumen komunikasi antara para profesional
kesehatan. Struktur dokumentasi adalah daftar periksa yang berfungsi sebagai alat bantu
kognitif dan indeks potensial untuk mengambil informasi untuk belajar dari
catatan. [4 ] [5] [6]

Fungsi
Struktur
The 4 judul catatan SOAP adalah Subjektif, Objektif, Assessment dan Rencana. Setiap
heading dijelaskan di bawah ini. 
Subyektif
Ini adalah judul pertama dari catatan SOAP. Dokumentasi di bawah judul ini berasal dari
pengalaman "subjektif", pandangan pribadi atau perasaan pasien atau seseorang yang dekat
dengan mereka. Dalam pengaturan rawat inap, informasi sementara termasuk di sini. Bagian
ini memberikan konteks untuk Penilaian dan Rencana.
Keluhan Utama (CC)
CC atau masalah yang muncul dilaporkan oleh pasien. Ini bisa berupa gejala, kondisi,
diagnosis sebelumnya atau pernyataan singkat lainnya yang menjelaskan mengapa pasien
datang hari ini. CC mirip dengan judul makalah, yang memungkinkan pembaca untuk
memahami apa yang akan terjadi pada sisa dokumen.
 Contoh: nyeri dada, nafsu makan berkurang, nafas pendek.
Namun, pasien mungkin memiliki beberapa CC, dan keluhan pertama mereka mungkin
bukan yang paling signifikan. Dengan demikian, dokter harus mendorong pasien untuk
menyatakan semua masalah mereka, sambil memperhatikan detail untuk menemukan
masalah yang paling menarik. Identifikasi masalah utama harus terjadi untuk melakukan
diagnosis yang efektif dan efisien.
Sejarah Penyakit Sekarang (HPI)
HPI dimulai dengan pernyataan pembuka satu baris sederhana termasuk usia pasien, jenis
kelamin dan alasan kunjungan.
 Contoh: Wanita berusia 47 tahun yang mengalami sakit perut.
Ini adalah bagian di mana pasien dapat menguraikan keluhan utama mereka. Singkatan yang
sering digunakan untuk mengatur HPI disebut "OLDCARTS":
 Onset: Kapan CC dimulai? 
 Lokasi: Di mana CC berada? 
 Durasi: Berapa lama CC telah berlangsung? 
 Karakterisasi: Bagaimana pasien menggambarkan CC?
 Mengurangi dan memperburuk faktor: Apa yang membuat CC lebih baik? Lebih
buruk?
 Radiasi: Apakah CC bergerak atau tetap di satu lokasi?
 Faktor temporal: Apakah CC lebih buruk (atau lebih baik) pada waktu tertentu dalam
sehari?
 Keparahan: Menggunakan skala 1 hingga 10, 1 sebagai yang paling sedikit, 10
sebagai yang terburuk, bagaimana cara pasien menilai CC?
Penting bagi dokter untuk fokus pada kualitas dan kejelasan catatan pasien mereka, daripada
memasukkan detail yang berlebihan.
Sejarah
 Riwayat medis: Kondisi medis terkini atau lampau yang bersangkutan
 Riwayat pembedahan: Cobalah untuk memasukkan tahun pembedahan dan ahli bedah
jika memungkinkan.
Riwayat keluarga: Sertakan riwayat keluarga yang bersangkutan. Hindari
mendokumentasikan riwayat medis setiap orang dalam keluarga pasien.
Sejarah Sosial: Singkatan yang dapat digunakan di sini adalah HEADSS yang
merupakan singkatan dari Home and Environment; Pendidikan, Pekerjaan,
Makan; Kegiatan; Narkoba; Seks; dan Bunuh Diri / Depresi.
Ulasan Sistem (ROS)
Ini adalah daftar pertanyaan berdasarkan sistem yang membantu mengungkap gejala yang
tidak disebutkan oleh pasien.
 Umum: Penurunan berat badan, nafsu makan berkurang
 Gastrointestinal: Nyeri perut, hematochezia
 Muskuloskeletal: Nyeri jari kaki, penurunan rentang gerak bahu kanan
Obat saat ini, Alergi
Obat-obatan dan alergi saat ini dapat didaftar di bawah bagian Subyektif atau
Tujuan. Namun, penting bahwa dengan obat apa pun yang didokumentasikan, untuk
memasukkan nama obat, dosis, rute, dan seberapa sering. 
 Contoh: Motrin 600 mg per oral setiap 4 hingga 6 jam selama 5 hari
Objektif
Bagian ini mendokumentasikan data objektif dari pertemuan pasien. Ini termasuk:
 Tanda-tanda vital
 Temuan pemeriksaan fisik
 Data laboratorium
 Hasil pencitraan
 Data diagnostik lainnya
 Pengakuan dan peninjauan dokumentasi dokter lainnya.
Kesalahan umum adalah membedakan antara gejala dan tanda. Gejala adalah deskripsi
subyektif pasien dan harus didokumentasikan di bawah judul subjektif, sementara tanda
adalah temuan obyektif terkait dengan gejala terkait yang dilaporkan oleh pasien. Contoh dari
hal ini adalah seorang pasien yang menyatakan ia memiliki "sakit perut," yang merupakan
gejala, didokumentasikan di bawah judul subjektif. Lawan "kelembutan perut ke palpasi,"
tanda objektif didokumentasikan di bawah judul objektif.
Penilaian
Bagian ini mendokumentasikan sintesis bukti "subyektif" dan "obyektif" untuk sampai pada
diagnosis. Ini adalah penilaian status pasien melalui analisis masalah, kemungkinan interaksi
masalah, dan perubahan status masalah. Elemen meliputi yang berikut ini.
Masalah
Buat daftar daftar masalah sesuai urutan kepentingannya. Masalah sering dikenal sebagai
diagnosis.
Perbedaan diagnosa
Ini adalah daftar dari berbagai diagnosis yang mungkin, dari yang paling kecil
kemungkinannya, dan proses pemikiran di balik daftar ini. Di sinilah proses pengambilan
keputusan dijelaskan secara mendalam. Termasuk di dalamnya adalah kemungkinan
diagnosis lain yang dapat membahayakan pasien, tetapi kecil kemungkinannya.
 Contoh: Masalah 1, Diagnosis Banding, Diskusi, Rencana untuk masalah 1
(dijelaskan dalam rencana di bawah). Ulangi untuk masalah tambahan
Rencana
Bagian ini merinci kebutuhan untuk pengujian tambahan dan konsultasi dengan dokter lain
untuk mengatasi penyakit pasien. Ini juga membahas langkah-langkah tambahan yang
diambil untuk merawat pasien. Bagian ini membantu dokter di masa depan memahami apa
yang perlu dilakukan selanjutnya. Untuk setiap masalah:
 Sebutkan pengujian mana yang diperlukan dan alasan untuk memilih setiap tes untuk
menyelesaikan ambiguitas diagnostik; idealnya apa langkah selanjutnya jika positif atau
negatif
 Diperlukan terapi (obat-obatan)
 Rujukan atau konsultasi spesialis
 Pendidikan pasien, konseling
Catatan SOAP yang komprehensif harus memperhitungkan semua informasi subjektif dan
objektif, dan secara akurat menilainya untuk membuat penilaian dan rencana spesifik pasien.
Masalah Kekhawatiran
Urutan penulisan catatan medis telah menjadi topik diskusi. Sementara catatan SOAP
mengikuti urutan Subyektif, Tujuan, Penilaian, dan Rencana, dimungkinkan, dan sering
bermanfaat, untuk mengatur ulang pesanan. Misalnya, mengatur ulang pesanan untuk
membentuk APSO (Penilaian, Rencana, Subyektif, Tujuan ) memberikan informasi yang
paling relevan dengan perawatan yang sedang berlangsung di awal catatan, di mana dapat
ditemukan dengan cepat, mempersingkat waktu yang diperlukan untuk dokter untuk
menemukan penilaian dan rencana kolega. Satu studi menemukan bahwa urutan APSO lebih
baik daripada urutan catatan SOAP dalam hal kecepatan, keberhasilan tugas (akurasi), dan
kegunaan bagi pengguna dokter yang memperoleh informasi yang diperlukan untuk
kunjungan penyakit kronis tipikal dalam perawatan primer. Pemesanan kembali ke catatan
APSO hanyalah upaya untuk merampingkan komunikasi, bukan menghilangkan hubungan
vital antara S ke O ke A ke P.
Kelemahan catatan SOAP adalah ketidakmampuan untuk mendokumentasikan perubahan
seiring waktu. Dalam banyak situasi klinis, bukti berubah dari waktu ke waktu,
mengharuskan penyedia layanan untuk mempertimbangkan kembali diagnosis dan
perawatan. Kesenjangan penting dalam model SOAP adalah bahwa ia tidak secara eksplisit
mengintegrasikan waktu ke dalam kerangka kognitifnya. Ekstensi untuk model SOAP untuk
memasukkan celah ini adalah akronim seperti SOAPE, dengan huruf E sebagai pengingat
eksplisit untuk menilai seberapa baik rencana telah bekerja. [7 ] [8] [9] [10]

Signifikansi Klinis
Dokumentasi medis sekarang melayani berbagai kebutuhan dan, sebagai hasilnya, catatan
medis telah berkembang baik dalam panjang dan luasnya dibandingkan dengan lima puluh
tahun yang lalu. Catatan medis telah berkembang menjadi dokumentasi elektronik untuk
mengakomodasi kebutuhan ini. Namun, konsekuensi yang tidak diinginkan dari dokumentasi
elektronik adalah kemampuan untuk menggabungkan volume data yang besar dengan
mudah. Catatan yang diisi data ini berisiko membebani dokter yang sibuk jika datanya tidak
berguna. Yang penting, pasien dapat dirugikan jika informasinya tidak akurat. Sangat penting
untuk membuat data yang paling relevan secara klinis dalam catatan medis lebih mudah
ditemukan dan lebih segera tersedia. Keuntungan dari catatan SOAP adalah untuk mengatur
informasi ini sehingga terletak di tempat yang mudah ditemukan. Catatan SOAP yang lebih
ringkas namun menyeluruh adalah, semakin mudah bagi dokter untuk mengikuti. 

Pertanyaan
Untuk mengakses pertanyaan pilihan ganda gratis tentang topik ini, klik di sini.

Referensi
1.
Gogineni H, Aranda JP, Garavalia LS. Merancang instruksi program profesional agar
selaras dengan proses kognitif siswa. Curr Pharm Teach Learn. 2019 Feb ; 11 (2):
160-165. [ PubMed: 30733012 ]
2.
Andrus MR, McDonough SLK, Kelley KW, PL Stamm , McCoy EK, Lisenby KM,
Whitley HP, Slater N, Carroll DG, Hester EK, Helmer AM, Jackson CW, Byrd
DC. Pengembangan dan Validasi Rubrik untuk Mengevaluasi Penulisan Catatan
SOAP Diabetes di APPE. Am J Pharm Educ. 2018 Nov ; 82 (9): 6725. [ Artikel gratis
PMC: PMC6291674 ] [ PubMed: 30559501 ]
3.
Lisenby KM, Andrus MR, Jackson CW, Stevenson TL, Fan S, Gaillard P, Carroll
DG. Persepsi petugas rawat jalan ambulan pada penulisan catatan SOAP dalam
pengalaman praktik farmasi lanjutan (APPE). Curr Pharm Teach Learn. 2018 Des ;
10 (12): 1574-1578. [ PubMed: 30527822 ]
4.
Sando KR, E Skoy , Bradley C, Frenzel J, Kirwin J, Urteaga E. Penilaian alat evaluasi
catatan SOAP di perguruan tinggi dan sekolah farmasi. Curr Pharm Teach
Learn. 2017 Jul ; 9 (4): 576-584. [ PubMed: 29233430 ]
5.
JL Belden, Koopman RJ, Patil SJ, Lowrance NJ, Petroski GF, Smith JB. Prototipe
Catatan Kesehatan Elektronik Dinamis: Melihat Lebih Banyak dengan Menampilkan
Lebih Sedikit. J Am Board Fam Med. 2017 Nov-Des ; 30 (6): 691-700. [ PubMed:
29180544 ]
6.
Santiago LM, Neto I. SOAP Metodologi dalam Praktek Umum / Pengajaran
Kedokteran Keluarga dalam Konteks Praktis. Pelabuhan Acta Med. 30 Des 2016 ;
29 (12): 854-859. [ PubMed: 28425889 ]
7.
Lenert LA. Menuju Dokumentasi Medis Yang Meningkatkan Pembelajaran
Kesadaran Situasional. AMIA Annu Symp Proc. 2016 ; 2016: 763 -771. [ Artikel
gratis PMC: PMC5333306 ] [ PubMed: 28269872 ]
8.
Rivkin A. Berpikir Secara Klinis dari Awal: Pengantar Awal Proses Perawatan Pasien
Apoteker. Am J Pharm Educ. 2016 25 Des ; 80 (10): 164. [ Artikel gratis PMC:
PMC5289720 ] [ PubMed: 28179713 ]
9.
Dolan R, Broadbent P. Sebuah proyek peningkatan kualitas menggunakan post-based
round problem mengambil proforma bulat berdasarkan akronim SOAP untuk
meningkatkan dokumentasi dalam penerimaan bedah akut. Ann
Med Surg ( Lond ). 2016 Feb ; 5: 45 -8. [ Artikel gratis PMC: PMC4706565 ]
[ PubMed: 26858834 ]
10.
Seo JH, Kong HH, Im SJ, Roh H, Kim DK, Bae HO, Oh YR. Sebuah studi
percontohan pada evaluasi dokumentasi mahasiswa kedokteran: penilaian catatan
SOAP. Bahasa Korea J Med Educ. 2016 Jun ; 28 (2): 237-41. [ Artikel gratis PMC:
PMC4951742 ] [ PubMed: 26996436 ]