Cara membuat catatan SOAP

Catatan SOAP adalah sarana yang digunakan oleh para tenaga medis seperti suster,
terapis, pelatih atlet, konsultan kesehatan, dan dokter untuk merekam informasi
mengenai pasien. SOAP merupakan singkatan,
dari Subjective (Subjektif), Objective (Objektif), Assesment(Penilaian),
dan Plan (Perencanaan); dengan mengikuti format SOAP, Anda akan terbantu untuk
mengumpulkan dan mendokumentasikan data serta informasi pasien dengan lebih
terorganisasi. Selain itu, SOAP juga membantu tenaga medis profesional untuk
mengumpulkan informasi pasien dan mencatat diagnosisnya. Ingin tahu cara menulis
catatan SOAP yang benar? Baca terus artikel di bawah ini!

Langkah

1
Tulis bagian subjektif (S). Pada bagian ini, tuliskan riwayat medis pasien dan hasil
temuan subjektif Anda berdasarkan laporan medis pasien tersebut. Riwayat pasien
yang dicantumkan pada bagian “Subjektif” umumnya meliputi etiologi (penyebab utama
penyakit) atau MOI (Mechanism of Injury) alias mekanisme cedera, C.C. (Chief
Complaint) atau keluhan utama, gejala penyakit, deskripsi keluhan, dan riwayat pasien.
Riwayat pasien memiliki porsi paling besar dalam catatan SOAP, terutama karena
memahami riwayat pasien sangat diperlukan untuk menentukan dan mempersempit
perkiraan/potensi cedera pasien.
Saat mengajukan pertanyaan, hindari pertanyaan tertutup yang hanya bisa dijawab
dengan “ya” atau “tidak”. Misalnya, jangan bertanya, “Di bagian itu sakit, ya?”

2
Tulis bagian objektif (O). Bagian O dari catatan SOAP berisi hasil observasi kuantitatif
Anda sebagai tenaga medis, seperti jarak pandang, palpasi jaringan lunak dan keras,
lingkar pinggang, ROM (Range of Motion) atau rentang gerak - AROM, PROM dan
RROM alias Active, Passive, dan Resistive Range of Motion (Rentang Gerak Aktif,
Pasif, dan Resistif), hasil tes otot manual, penilaian neurologis, sirkulasi darah, dan
hasil pemeriksaan khusus pasien lain.
Jika dilakukan pemeriksaan khusus lain (termasuk pemeriksaan jaringan lunak dan
keras, pemeriksaan neurologis, dsb.), masukkan pula hasilnya ke dalam catatan Anda.
Pada bagian ini, pastikan Anda mempersempit potensi cedera dan menentukan
diagnosis pasien. Misalnya, pada tahap ini Anda akan menemukan apakah masalah
utama pasien terjadi di daerah otot atau justru di ligamennya.

3
Tulis bagian penilaian (A). Cantumkan diagnosis yang paling memungkinkan pada
bagian ini. Jika diagnosis akhir belum berhasil didapatkan, Anda bisa mencantumkan
beberapa kemungkinan diagnosis terlebih dahulu. Jika ada, cantumkan pula beberapa
diagnosis tambahan yang perlu diperhatikan.
Pada bagian “Penilaian”, Anda juga boleh mencantumkan berbagai tes medis yang
dilakukan pasien seperti x-ray, tes darah, dan rekomendasi untuk berobat di dokter
spesialis lain.
Pastikan Anda juga mencantumkan tipe cedera pasien, apakah itu kronis, akut, atau
memiliki potensi berulang.

4
Tulis bagian perencanaan (P). Pada bagian ini, catat langkah pengobatan yang akan
ditempuh pasien. Cantumkan pula perawatan yang akan diberikan kepada pasien
seperti proses terapi, jenis obat, dan/atau metode operasi (jika harus dilakukan). Anda
juga bisa menuliskan rencana pengobatan jangka panjang dan rekomendasi gaya hidup
untuk pasien, serta tujuan jangka pendek dan jangka panjang pasien (seperti
melakukan latihan untuk memperkuat otot, rentang gerak, dan mengurangi rasa
sakitnya).
Perencanaan ini harus ditulis secara mendetail (berisi rencana harian untuk pasien)
hingga penyakit pasien sembuh.
 Tips
 Ingat, Anda diperbolehkan menggunakan singkatan saat menulis catatan SOAP.
Namun jangan lupa mengecek kembali aturan yang diterapkan oleh tempat Anda
bekerja.

 Ikuti protokol dari tempat Anda bekerja. Biasanya, beberapa rumah sakit atau instansi
kesehatan mewajibkan pekerjanya untuk mencantumkan nomor identitas kesehatan
dan tanggal lahir pasien di bagian awal catatan SOAP.

Peringatan
 Jaga kenyamanan pasien. Meski informasi boleh dibagikan kepada tenaga medis lain
yang juga menangani pasien tersebut, melanggar privasi pasien adalah hal yang harus
Anda hindari karena berpotensi melanggar hukum.
 Jangan mengubah urutan bagian dalam catatan SOAP Anda. Melakukannya berpotensi
membuat rekan Anda bingung saat membacanya. Pastikan catatan Anda terorganisasi
dengan baik dan sesuai prosedur.

Referensi
1. http://www.physiciansoapnotes.com/