NAMA PASIEN/RUANGAN : Nn.

x
ASSESMEN PLANNING
TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF
T DIAGNOSIS TERAPI MONITORING
22/7/1 Keluhan Utama: Mual dan KU Dispepsia +  Endoskopi Nacl 0.9% 20  TTV
9 Muntah Lemas, compos mentis dehidrasi  Elektrolit tpm  Keluhan utama

RPS GCS 456 ringan sedang Ranitidine inj px

 Mual dan muntah sejak 3 TTV 3x1

hari yang lalu  TD : 110/70 mmHg Santagesik inj
 Muntah terjadi hingga 4x  N : 86x/menit 3x1
 T : 36C
sehari Sulcralfate 3x1
 SPo2 : 98%
 Muntah sedikit berampas dan
 RR : 20x/menit Lansoprazole
banyak air
 Muntahnya ½ sampai 1 gelas inj 1x1
 Muntahnya biasa tidak Pemeriksaan Fisik Metoclopramid
nyemprot Head to toe e
 Tidak disertai nyeri kepala
Kepala: 3x1
 Nafsu makan menurun
 Keluhan tidak membaik A/I/C/D : -/-/-/-
apabila konsumsi makanan Mata sedikit cekung
 Mudah merasa kenyang Lidah kotor (-)
 Nyeri pada ulu hati
 Nyeri sejak 3 hari yll Leher:
 Seperti ditusuk dan perih Deviasi trakea (-)
 Nyeri tembus kebelakang
Pembesaran KGB : (-)
 Panas (-)
 Lemas Thorax:
 Lemas sejak tadi malam  Inspeksi : Simetris, Retraksi -/-
 Lidah kering dan haus  Palpasi : Thril (-)
 BAK sedikit sejak kemarin  Perkusi : Sonor
 Kencing terakir pagi hari  Auskultasi : ronchi (-), whezing
 BAB normal
RPD (-)
 Keluhan pernah dirasakan Abdomen :
pada 4 bulan yang lalu  Inspeksi : Simetris
 1 bulan ini kumat kumatan  Auskultasi :
RPK meteorismus -, bising usus (+)
 Ibu juga punya riwayat mag normal
 Palpasi : hepar/lien
RPsos
tidak teraba, nyeri tekan di
 Suka makan pedes
epigastrium
 Perkusi : timpani.

Estremitas :
 Edema (-)
 CRT >2 detik

Pemeriksaan Penunjang
DL
 Leukosit 5.200 uL
 Hemoglobin 12.6 dL
 Hematokrit 39.4 %
 Eritrosit 4.490.000
 Lemas (-)

 Mual muntah mulai

berkurang

 Nyeri perut berkurang

 Tekanan darah: 120/70 mmHg
 HR: 89x/menit, reguler, isi dan
 tegangan cukup
 RR: 18x/menit, reguler,
retraksi berkurang
 Suhu axilla: 35 C
Nacl 0.9% 20
23/7/1 tpm
9 Ranitidine inj
3x1
Lansoprazole
inj 1x1
Sulcralfate 3x1

Terapi / obat
pulang
Curcuma 3x1
Omeprazole
3x1
Sulcrafate 3x1
sebelum makan