POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : An. s Tanggal Periksa :

Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 1 tahun
Pekerjaan :

SUMMARY OF CLUE AND CUE PROBLEM LIST INITIAL PLANNING

DATA BASE DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
An. A, laki-laki, 1 tahun, -Laki-laki, 1 tahun ISPA Bronkopneumonia MRS -Keluhan - Menjelaskan ke keluarga
BB 8,4kg, PB : 69 cm -Batuk - inf D% ¼ NS -TTV pasien mengenai penyakit
Keluhan utama : -febris DD 840cc/24jam yang diderita pasien
Demam - Dispneu Bronkiolitis -Nebulizer ventolin
- Menjelaskan pada keluarga
Heteroanamnesis: -ronchi (+) 0,5
RPS : -ampicilin 3x210 pasien bahwa kebutuhan
-leukositosis
-Pasien datang dibawa oleh -paracetamol 4x125 nutrisi pasien harus
kedua orang tuanya ke IGD tercukupi agar pasien tidak
dengan keluhan badan lemah
demam sejak 4 hari yang - Menjelaskan ke keluarga
lalu. Suhu badan makin pasien mengenai
meningkat dari hari ke hari.
tatalaksana yang dilakukan.
Sudah di kompres setiap
hari nya, terkadang suhu - Menjelaskan ke keluarga
badan menurun. 7 hari pasien tentang prognosis.
sebelumnya, pasien - Menjelaskan ke keluarga
mengalami batuk dan pasien apabila di rumah
pilek. Batuk disertai pasien mengalami panas
dengan dahak dan sulit segera di beri obat penurun
untuk keluar, dan berbunyi
panas (antipiretik)
grok-grok. Dahak warna
bening kekuningan kental.
Pasien belum pernah
diobati ke manapun
sebelumnya. Pasien masih
mau minum (ASI),. BAK
terakhir jam 14.30. gusi
dan mulut berdarah (-),
bercak merah di badan (-),
sesak (+), diare (-).
RPD :
- Tidak pernah sakit seperti
ini
- Riwayat alaergi (-)
RPK :
-Kakek yang tinggal di
rumah sedang sakit batuk
juga (+)
-Ayah merokok (+)
-Riwayat alergi (-)
-Riwayat asma (-)

RPSosial :
BPJS
Pasien tinggal dengan
kedua orang tuanya dan
nenek kakeknya
Riwayat persalinan:
- Lahir spontan dibidan,
cukup bulan, BBL:
2900gr PBL; 49cm.
Riw. Tumbuh Kembang
- Beridir umur 12 bulan
- Sudah bisa mengoceh
mama da yah
- Memegang bola kecil
bisa
Riw. Imunisasi :
- Imunisasi 5 dasar
lengkap
Riw. Nutrisi :
- ASI sampai sekarang,
nasi dan bubur tim umur
usia 6 bulan
Pemeriksaan Fisik:
- KU : tampak lemah, GCS
: 4,5,6
- Vital sign :
 N: 100x/mnt, RR:
30x/menit, T axilla: 38,20
C,
Kepala
- K/L: A/I/C/D : -/-/-/-
P. KGB : (-)
- Thoraks:
Pulmo:

I: Bentuk simetris, gerak

dinding dada simetris,
retraksi intercostal (+)

P: Ekspansi dinding dada

simetris
P: Sonor di semua lapang
paru
A: suara nafas vesikuler, rh
kasar +/+, wh -/-
Cor :

I: Ictus cordis tidak tampak

P: Ictus tidak kuat angkat,
thrill (-)
P: Batas jantung dalam
batas normal
A: S1S2 tunggal, murmur (-
), gallop (-)

- Abdomen :
I : Flat, simetris, distensi (-
)
P : Supel, Nyeri tekan (-),
turgor normal
P : Tympani di seluruh
lapang abdomen,
meteorismus (-)
A : Bising Usus normal
- Ekstremitas:
Akral
Pemeriksaan
Laboratorium:
DL
Hb : 11,6 g/dL
Leukosit : 12.410/uL
Trombosit :
405.000/cmm
Eritrosit : 4,337x106/mL
MCV : 72,4 fL
MCH : 22,1 pg/cell
MCHC : 36,9 g/dL
Radiologi ( Foto thorax )
- Patchy inflitrat di
suprahilus kanan
dan penebalan hilus
kanan
- Emphysematous
lung disertai
bronkopneumonia
kanan dengan
rentensi secret.