FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna No. 6, Kebon Jeruk, Jakarta-Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus:
SMF ILMU JIWA
PANTI SOSIAL BINA LARAS

Nama : Minati Puspawardani Tanda Tangan

Nim : 112018020
Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Dan Hidayat, Sp.KJ (K)

NOMOR REKAM MEDIS :-

Nama Pasien : Ny. D S
Nama Dokter yang merawat :-
Masuk RS pada tanggal :-
Rujukan/datang sendiri/keluarga : -

I. IDENTITAS PASIEN
Nama (inisial) : Ny. D S
Tempat & tanggal lahir : 13 Desember 1979
Usia : 40 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku bangsa : Sunda
Agama : Islam
 Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status perkawinan : Menikah
Alamat : Rangkas Bitung, Banten

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Data diperoleh dari:
 Autoanamnesis : 24 Februari 2019, jam 09.00
 Alloanamnesis dengan :
Nama:
Status Keluarga:
Tanggal:

A. KELUHAN UTAMA :
Marah-marah

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG :

Pada tahun 1997 pasien sering emosi dan marah-marah. Menurut pasien, ibu pasien
sering menuduh dirinya nyopet dan merusak barang-barang di rumah adik ipar dari
ibunya. Pasien juga pernah mendengar bisikan yang menyuruhnya untuk memecahkan
kaca jika sedang kesal. Di tahun yang sama ayah pasien meninggal karena serangan
jantung.
Pada tahun 1999 pasien menikah karen hamil diluar nikah, dan memiliki 2 orang
anak. Menurut pasien suaminya tidak pernah memukul dirinya, tetapi pasien merasa di
bohongi karena suaminya mengaku bahwa ia sudah mempunyai pekerjaan yang mapan.
Pasien bercerai tahun 2004 dan menikah lagi tahun 2005 karena kasus yang sama, yaitu
hamil diluar nikah. Dengan suami keduanya, pasien mempunyai dua orang anak. Pada
tahun 2007 pasien pernah berobat ke Serpong karena keluhan marah-marah, dan
memecahkan kaca, namun pengobatan tidak dilanjutkan.
Pada tahun 2014, pasien mengatakan mendengar bisikan yang menyuruhnya pergi
menemui temannya di daerah Kebayoran Lama. Disana pasien tinggal dikolong jembatan
 dan bekerja menjadi pengamen, kemudian tertangkap oleh Satpol PP dan dibawa ke panti
di Ceger bersama dengan suaminya. pada tahun 2016 pasien dipindahkan ke panti di
Cengkareng, namun di sana pasien mengakui pernah diperkosa oleh teman laki-lakinya
hingga hamil. Pada tahun 2017 saat pasien sedang hamil, ia dipindahkan di panti bina
laras dan ia mengatakan bahwa bayinya meninggal karena ia terpeleset.
Saat ini pasien terkadang masih mendenger suara yang mengatai dirinya gila, dan
melihat bayangan hitam dengan rambut acak-acakan. Selain itu pasien saat ini sering
menangis dan melamun

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Gangguan psikiatrik :
Pada tahun 1997, pasien sering merasa emosi, marah-marah, sering mendengar bisikan
yang menyuruhnya mecahin kaca jika sedang kesal. Pasien merasa kesal oleh ibunya
karena sering menuduhnya mencuri, mecahin kaca dirumah adik ipar dari ibunya.

2. Riwayat gangguan medik

Hernia

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif

Tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang, merokok dan mengkonsumi minuman
beralkohol.

4. Riwayat gangguan sebelumnya

Garis normal

1997 2007 2014 2019

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI :
1. Riwayat perkembangan fisik :
Tidak ada riwayat trauma kepala, operasi, kejang dan patah tulang.
2. Riwayat perkembangan kepribadian :
a. Masa kanak-kanak: pasien mengalami perkembangan kepribadian seperti anak
seusianya. Mulai dari kanak-kanak mampu aktif bergaul dengan anak seusianya di
lingkungannya. Prestasi di sekolahnya cukup baik.
b. Masa remaja: pasien memiliki hubungan baik dengan teman-teman dan lingkungan
sekitar, di sekolah pasien mulai mengalami kesulitan belajar. Sejak SMP pasien
sering gonta-ganti pacar. Pasien mulai mengalami perubahan sikap menjadi emosi,
mudah marah dan sering bertengkar oleh ibunya.
c. Masa dewasa: pasien memiliki hubungan baik dengan lingkungan panti tempat ia
tinggal.
3. Riwayat pendidikan :
Tamat SMP karena merasa kesulitan mengikuti pelajaran.

4. Riwayat pekerjaan:
Pernah bekerja sebagai pengamen

5. Kehidupan beragama:
Sering solat

6. Kehidupan sosial dan perkawinan :

Hubungan dengan teman-teman dan lingkungan baik. Pasien pernah menikah dua kali.
Pernikahan pertama pada tahun 1999 saat pasien usia 20 tahun kemudian cerai pada
tahun 2004. Pernikahan kedua pada tahun 2005 sampai sekarang.

E. RIWAYAT KELUARGA
Pasien adalah anak ketiga dari 4 bersaudara.
 Pohon Keluarga

: Laki- laki : Gangguan Jiwa

: Perempuan : Laki- laki dan perempuan

sudah meninggal

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG :

Pasien tinggal dipanti di Ceger sejak 2014-2015, kemudian dipindahkan ke Cengkareng
tahun 2016, kemudian dipindahkan ke Panti Sosial Bina Laras sejak 2017 hingga sekarang.
Mampu bergaul dan mengikuti kegiatan dilingkungan panti.

III. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan:
 Seorang perempuan, penampilan sesuai usia, memakai baju dan celana panti berwarna
pink, tampak rapih. Postur tubuh normal. Perawatan diri tampak baik, berkerudung,
kontak mata ada.
2. Kesadaran:
a. Kesadaran sensorium/neurologik: Compos mentis
b. Kesadaran Psikiatrik: tidak tampak terganggu
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor:

Sebelum wawancara: pasien sedang tidur di kamarnya dan mau dibangunkan untuk
wawancara.
Selama wawancara: pasien tampak tenang, terdapat kontak mata selama wawancara,
pasien menjawab pertanyaan dengan spontan dan semangat.
Sesudah wawancara: pasien ingin diajak ngobrol kembali lain waktu.

4. Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif (pasien mendengarkan dan menjawab

pertanyaan)
5. Pembicaraan:
A. Cara berbicara: Spontan, intonasi cepat, volume bicara keras
B. Gangguan berbicara: Tidak ada

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana perasaan (mood) : eutim
2. Afek ekspresi afektif
a. Arus : cepat
b. Stabilisasi : stabil
c. Kedalaman : dalam
d. Skala diferensisasi : luas
e. Keserasian : tidak serasi
f. Pengendalian impuls : kuat
g. Ekspresi : tidak sesuai mood
h. Dramatisasi : tidak ada
i. Empati : tidak dapat dinilai
C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi : Ada. Pasien melihat bayangan hitam, rambut acak-acakan
(halusinasi visual), mendengar bisikan yang mengatai ia gila (halusinasi auditorik).
b. Ilusi : tidak ada
c. Depersonalisasi : tidak ada
d. Derealisasi : tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF ( FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan : SMP
2. Pengetahuan umum : tidak dilakukan
3. Kecerdasan : tidak dapat dinilai
4. Konsentrasi : baik (dapat menjawab pertanyaan dengan jelas)
5. Orientasi

a. Waktu : baik (pasien mengetahui waktu saat wawancara yaitu siang hari)
b. Tempat : baik (pasien mengetahui tempat wawancara yaitu di panti)
c. Orang : baik (pasien mengetahui yang mengantar ia ke panti adalah Satpol
PP dan suami)
d. Situasi : tidak dilakukan

6. Daya ingat
a. Tingkat

 Jangka panjang : baik (Pasien mengetahui tanggal lahir)

 Jangka pendek : baik (pasien mengetahui bahwa ia sudah sarapan)
 Segera : baik (pasien mengetahui bahwa ia minum kopi setelah
senam sebelum wawancara)
b. Gangguan : tidak ditemukan adanya gangguan
7. Pikiran abstraktif
Persamaan : tidak dilakukan
Perbedaan : tidak dilakukan
8. Visuospasial : tidak dilakukan
9. Kemampuan menolong diri sendiri : baik (mandi, BAB dan BAK di toilet)

E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
 Produktifitas : Realistik
 Kontinuitas : Inkoheren terkadang berbicara secara spontan
 Hendaya bahasa : tidak ada

2. Isi pikir
 Preokupasi dalam pikiran : pasien selalu mengatakan dituduh ibunya mencuri
 Waham : tidak ada
 Obsesi : tidak ada
 Fobia : tidak ada
 Gagasan rujukan : tidak ada
 Gagasan pengaruh : tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS : Kuat. Saat wawancara pasien tampak senang

G. DAYA NILAI

a. Daya nilai sosial : baik (pasien mengatakan bahwa mencuri itu tidak baik)
b. Uji daya nilai : baik (pasien mengatakan jika melihat seseorang menjatuhkan
uang, maka seharusnya dikembalikan kepemiliknya)
c. Daya nilai realitas: Terganggu, pada pasien ditemukan adanya halusinasi visual dan
halusinasi auditorik.
 H. TILIKAN :
Tilikan derajat 1: Dimana pasien tidak merasa bahwa ia sakit

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tensi :-
4. Nadi :-
5. Suhu badan :-
6. Frekuensi pernafasan :-
7. Bentuk tubuh : Normal
8. Sistem kardiovaskuler :-
9. Sistem respiratorius :-
10. Sistem gastro-intestinal :-
11. Sistem musculo-sceletal :-
12. Sistem urogenital :-
Kesimpulan : Belum dilakukan pemeriksaan status internus

B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranial (I-XII) :-
2. Gejala rangsang meningeal :-
3. Mata :-
4. Pupil :-
5. Ofthalmoscopy :-
6. Motorik :-
7. Sensibilitas :-
8. Sistim saraf vegetatif :-
9. Fungsi luhur : Fungsi Bahasa: baik
Fungsi memori (ingatan): baik
 Fungsi orientasi: baik
10. Gangguan khusus : Tidak ditemukan gangguan

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Belum dilakukan pemeriksaan laboratorium.

VI. IKTHISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pada tahun 1997 pasien sering emosi dan marah-marah. Menurut pasien, ibu
pasien sering menuduh dirinya nyopet dan merusak barang-barang di rumah adik ipar
dari ibunya. Pasien juga pernah mendengar bisikan yang menyuruhnya untuk
memecahkan kaca jika sedang kesal. Di tahun yang sama ayah pasien meninggal karena
serangan jantung.
Pada tahun 1999 pasien menikah karen hamil diluar nikah, dan memiliki 2
orang anak. Menurut pasien suaminya tidak pernah memukul dirinya, tetapi pasien
merasa di bohongi karena suaminya mengaku bahwa ia sudah mempunyai pekerjaan
yang mapan. Pasien bercerai tahun 2004 dan menikah lagi tahun 2005 karena kasus
yang sama, yaitu hamil diluar nikah. Dengan suami keduanya, pasien mempunyai dua
orang anak.
Pada tahun 2014, pasien mengatakan mendengar bisikan yang menyuruhnya
pergi menemui temannya di daerah Kebayoran Lama. Disana pasien tinggal dikolong
jembatan dan bekerja menjadi pengamen, kemudian tertangkap oleh Satpol PP dan
dibawa ke panti di Ceger bersama dengan suaminya. pada tahun 2016 pasien
dipindahkan ke panti di Cengkareng, namun di sana pasien mengakui pernah diperkosa
oleh teman laki-lakinya hingga hamil. Pada tahun 2017 saat pasien sedang hamil, ia
dipindahkan di panti bina laras dan ia mengatakan bahwa bayinya meninggal karena ia
terpeleset.
Saat ini pasien terkadang masih mendenger suara yang mengatai dirinya gila,
dan melihat bayangan hitam dengan rambut acak-acakan. Selain itu pasien saat ini
sering menangis dan melamun
Pada pemeriksaan status mental didapatkan seorang perempuan, wajah sesuai
umur, menggunakan seragam panti, perawatan diri tampak baik, berjilbab, kontak mata
 ada. Kesadaran psikiatrik tampak tidak terganggu. Saat wawancara dengan pasien,
pasien tampak tenang dan kooperatif. Suasana perasaan (mood) pasien eutim dengan
kedalaman dalam dan skala diferensiasi luas. Pada pasien terdapat halusinasi visual dan
halusinasi auditorik. Proses pikir produktivitas autistik, pasien menjawab pertanyaan
yang diajukan dengan kontinuitas inkoheren terkadang spontan. Isi pikiran pasien
pasien selalu mengatakan dituduh ibunya mencuri. Tilikan derajat 1 karena pasien
menyangkal terhadap penyakitnya.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis 1: Gangguan klinis
Berdasarkan iktisar penemuan bermakna, pasien pada kasus ini dapat dinyatakan
mengalami:
1. Gangguan jiwa, atas dasar adanya gangguan pada pikiran dan perilaku yang
menimbulkan penderitaan (distress) dan menyebabkan gangguan dalam kehidupan
sehari-hari (hendaya) pada fungsi psikososial dan pekerjaan.
2. Gangguan jiwa ini termasuk gangguan mental non-organik/GMNO, karena
 Tidak terdapat adanya gangguan organik spesifik yang dapat menimbulkan
disfungsi
 Tidak terdapat adanya gangguan kesadaran neurologik
 Tidak terdapat adanya gangguan kognitif
3. Gangguan kejiwaan ini akibat gangguan psikotik, karena:
 Terdapat halusinasi auditori, pasien merasa mendengar suara yang mengatai ia
gila
4. Menurut PPDGJ pasien ini mengalami F20.0 skizofrenia paranoid, untuk
menegakkan diagnosis pasti:
 Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia
 Sebagai tambahan: halusinasi dan/atau waham harus menonjol
1. Halusinasi auditorik: suara yang mengatakan bahwa pasien gila
Diagnosis banding: F25.1 Skizoafektif tipe depresif
5. Aksis II : tidak ada gangguan kepribadian dan retardasi mental
6. Aksis III: Hernia
 7. Aksis IV : Bertengkar dengan ibu, ayah meninggal, bercerai
8. Aksis V : GAF Scale 70-61. Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan
dalam fungsi, secara umum masih baik

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis 1 : F20.0 Skizofrenia paranoid
DD: F25.1 Skizoafektif tipe depresif
Aksis II : tidak ada ciri kepribadian dan retardasi mental
Aksis III : hernia
Aksis IV : Bertengkar dengan ibu, ayah meninggal, bercerai
Aksis V : GAF Scale 70-61. Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan
dalam fungsi, secara umum masih baik

VIII. PROGNOSIS
1. Faktor yang mempengaruhi prognosis :

Faktor-faktor Baik Buruk

Onset usia Awitan usia 18 tahun
Faktor presipitasi Bertengkar dengan
ibu, ayah meninggal,
bercerai
Onset Insidious
Menikah menikah
Riwayat keluarga Riwayat keluarga (+)
Gejala Gejala negatif (+)
Dukungan keluarga Keluarga mendukung
Sering relaps Tidak ada riwayat
relaps
 2. Kesimpulan prognosis
- Quo ad vitam : dubia ad bonam
- Quo ad functionam : dubia ad bonam
- Quo ad sanationam : dubia ad malam

IX. DAFTAR PROBLEM

 Organobiologik : Ditemukan riwayat hernia
 Psikologi/psikiatrik : Anhedonia, agresifitas motorik, autistik, Halusinasi visual
dan halusinasi auditorik
 Sosial/keluarga : Ditemukan masalah dalam keluarga (Bertengkar dengan
ibu, ayah meninggal, bercerai)

X. TERAPI
1. Psikofarmaka
Nama: dr. Puspa

R/ Risperidon 2 mg tab No XIV

S 2 dd tab 1
-----------------------------------------------

Pro: Ny. D S
Umur: 40 tahun

2. Psikoterapi
Psikoterapi suportif
 Memotivasi pasien untuk minum obat teratur
 Memberi informasi pada pasien jika putus obat maka penyakitnya akan
kambuh
 Melatih pasien untuk menghilangan bisikan-bisikan
 Dilatih untuk berada di lingkungan agar dapat meningkatkan kepercayaan diri
 Edukasi keluarga
 Edukasi mengenai penyakit
 Edukasi keluarga agar belajar menerima kondisi pasien
 Edukasi minum obat teratur dan kontrol teratur

XI. LAMPIRAN

Follow Up

Tanya Jawab Interpretasi

D : Selamat pagi bu, perkenalkan
saya dokter muda nama saya P : Desi
Puspa, nama ibu siapa?

D : Ibu Desi sekarang umurnya P : 40 tahun

berapa?

D : Ibu tadi disini sudah berapa P : Sudah 2 tahun, (daya ingat panjang baik)
lama? dulu di Ceger

P : Sudah (daya ingat jangka pendek

D : Udah sarapan belum tadi? baik)

D : Suka tidak dengan P : Suka

makanannya?

D : Ibu, tahu tidak sekarang lagi P : Lagi di Panti (orientasi tempat baik)
dimana? Laras 3

D : Sebelumnya ibu tinggal P : Dulu tinggal (orientasi waktu baik)

dimana? di Panti Laras 1
lalu pindah ke
Panti Laras 2
sampai 2017,
baru pindah ke
sini sudah 2
tahun

D : Ibu kenapa dibawa ke Panti? P : Karena sakit.

Saya dengar
suara-suara
yang tidak ada
orangnya
D : Suaranya bilang apa? P : Ngatain saya (halusinasi auditorik)
gila, gak usah
pulang

D : Sering lihat bayangan tidak? P : Iya ada, (halusinasi visual)

bayangan hitam,
rambut acak-
acakan

D : Ibu suka marah-marah tidak? P : Dulu suka

mecahin gelas.
Tapi sekarang
sering sedih,
pingin pulang

D : Sudah pernah dijenguk keluarga P : Selama disini

bu? belum pernah

D : Ibu selama disini ikut kegiatan P :Banyak, saya

apa saja? sukanya salon
dan nonton tv

D : Sekarang apa yang ibu rasakan? P : Sekarang

sering murung,
sedih. Saya dulu
sering dituduh
ambil barang
sodara

D : Dituduh sama siapa? P : Sama ibu saya

D :Ibu sudah pernah berobat? P : Sudah dulu

tahun 2007 tapi tidak
sembuh

D : Obatnya diminum teratur? P : Setelah habis

obatnya,tidak pernah
minum obat lagi
D :Ibu siapa yang bawa pertama P : Satpol PP dan
kali ke panti? suami saya

D : Senang tidak tinggal disini? P : Tidak, saya

mau pulang

D : Baik ibu, terimakasi atas P : Iya dokter

waktunya. Silakan ibu lanjutkan
isitrahatnya?