ANAMNESA dan PEMERIKSAAN FISIK

Nov 19, 2007 at 11:22 PM

Post a comment
ANAMNESA
Mengumpulkan data-data dalam anamnesis biasanya ialah hal yang pertama dan
sering merupakan hal yang terpenting dari interaksi dokter dengan pasien. Dokter
mengumpulkan banyak data yang menjadi dasar dari diagnosis, dokter belajar tentang
pasien sebagai manusia dan bagaimana mereka telah mengalami gejala-gejala dan
penyakit, serta mulai membina suatu hubungan saling percaya
Ada beberapa cara untuk mencapai sasaran ini. Cobalah untuk memberikan
lingkungan yang bersifat pribadi, tenang, dan bebas dari gangguan. Dokter berada
pada tempat yang dapat diterima oleh pasien, dan pastikan bahwa pasien dalam
keadaan nyaman. Panggil pasien dengan nama dan statusnya; mis., Ibu Lina, dan
memperkenalkan diri
Dengan anamnesis yang baik dokter dapat memperkirakan penyakit yang diderita
pasien. Anamnesis yang baik harus lengkap, rinci (detail), dan akurat sehingga dokter
bukan saja dapat mengenali organ atau sistem apa yang terserang penyakit , tetapi
juga kelainan yang terjadi dan penyebabnya .
Anamnesis dilakukan dan dicatat secara sistematis. Ia harus mencakup semua hal
yang diperkirakan dapat membantu untuk menegakkan diagnosis.
Mulailah mengumpulkan anamnesis dengan pertanyaan terbuka: "Apa yang membawa
anda ke rumah sakit?... Ada hal lain?.. Coba ceritakan pada saya tentang hal
tersebut.". Cara yang lain untuk mendorong pasien mengungkapkan riwayat mereka
termasuk:
Fasilitasi- postur, tindakan, atau kata-kata yang mengkomunikasikan minat, seperti
menjorokkan badan , membuat kontak mata, atau mengucapkan "Ya-ya" atau
"Teruskan".
Refleksi-pengulangan kata-kata atau frase yang pasien katakana.
Klarifikasi-menanyakan apa maksud dai kata-kata atau kalimat yang pasien ucapkan.
Respons-Respons empati-mengenali melalui tindakan atau kata-kata tentang perasaan
pasien, seperti dengan mengucapkan "Saya mengerti" atau "Pastinya hal tersebut
menakutkan anda."

Menanyakan tentang perasaan yang berkenaan dengan gejala-gejala, peristiwa, atau

hal-hal lain yang dialami pasien.
Konfrontasi- menyebutkan sesuatu tentang perilaku atau perasaan pasien yang tidak
diungkapkan secara verbal atau terlihat tidak konsisten dengan cerita pasien.
Interpretasi-mengungkapkan dengan kata-kata tentang apa yang anda terka tentang
perasaan-perasaan pasien atau tentang arti dari gejala-gejala, peristiwa, atau hal
lainnya bagi pasien.
Untuk mendapatkan detail yang khusus, sering dibutuhkan pertanyaan langsung.
Ucapkan dalam kata-kata yang dapat dipahami oleh pasien.
Ungkapkan dengan keadaan netral sehingga tidak menimbulkan bias bagi pasien.
Tanyakan hanya satu hal pada waktu tertentu.
Berlanjut dari hal-hal yang bersifat umum ke hal-hal yang bersifat khusus.
Tanyakan sesuatu untuk menghasilkan respons-respons yang bertahap ketimbang
hanya ya atau tidak. Pertanyaan pilihan berganda juga kadang-kadang digunakan.
Beberapa topik mungkin pada awalnya bisa sukar bagi praktisi untuk ditanyakan atau
bagi pasien untuk dibicarakan, tetapi sangat penting untuk tercakup dalam setiap
anamnesis. Hal ini mencakup penyiksaan dan penyalahgunaan, depresi dan pikiran
bunuh diri, penggunaan alkohol atau obat-obat terlarang, praktik seksual, dan
penyakit hubungan kelamin.Ulaslah dan latihlah pendekatan-pendekatan untuk topiktopik tersebut dengan efektif.
Adapun sistematika anamnesis terdiri dari:
Keluhan Utama
Keluhan utama yang dinyatakan oleh pasien merupakan dasar utama untuk memulai
evaluasi masalah pasien atau dapat disebut sebagai keluhan pasien yang
mendorongnya untuk berobat. Kebanyakan keluhan utama ditandai dengan nyeri,
gangguan fungsi, perubahan dari keadaan normal sebelumnya, atau observasi pasien.
Bantulah pengungkapan keprihatinan utama pasien dengan memakai pertanyaanpertanyaan yang sederhana dan tidak terbatas dan membiarkan pasien memakai
kata-katanya sendiri. Kata-kata yang dipergunakan oleh pasien dicatat di dalam rekam
medis.
Mula-mula, jangan meminta penjelasan. Anjurkanlah pasien unutuk melanjutkan
keterangannya dengan isyarat-isyarat yang menunjukkan persetujuan dan
membesarkan hati, seperti mengangguk-anggukkan kepala atau instruksi-instruksi
sederhana untuk melanjutkan keterangannya. Anda dapat mengulangi pernyataanpernyataan pasien, secara singkat dan disertai dengan instruksi-instruksi yang agak
terarah untuk melanjutkan keterangannya. Ini akan sangat efektif selama bagian
wawancara ini.
Bila pasien telah menyelesaikan pertanyaan pertamanya ini, buatlah ringkasan
tentang apa yang telah anda dengar dan beritahukanlah bagaimana anda akan
melakukan wawancara selanjutnya. Pernyataan ini kembali memperlihatkan perhatian

anda terhadap persepsinya dan perhatian yang anda berikan terhadapnya. Ia juga
menunjukkan permulaan perubahan yang dilakukan secara berangsur-angsur dalam
gaya wawancara dimana anda akan menjadi lebih terpusatkan
Yang dicatat dalam keluhan utama hanya 1 (satu) keluhan dan lama keluhan itu telah
dideritanya.

Riwayat Penyakit Sekarang

Penyakit yang sekarang diderita merupakan alasan untuk perawatan di rumah sakit
atau kunjungan pasien ke tempat praktek pribadi dokter. Perhatian anda mula-mula
dipusatkan pada persoalan-persoalan penting yang menyebabkan pasien datang
kepada anda dan kemudian kepada peristiwa-peristiwa sebelumnya yang berkaitan
dengan keadaan pasien sekarang. Susunan wawancara anda dan riwayat penyakit
tertulis yang dibuat harus mencerminkan prinsip ini dengan jelas. Kalau seorang
pasien datang dengan komplikasi yang berkaitan dengan masalah kronis, tekanlah
kecenderungan anda untuk segera memusatkan perhatian pada kejadian-kejadian di
masa lalu. Mula-mula, tentukanlah perubahan-perubahan penting pada keadaan
pasien dewasa ini.
Penyakit yang sekarang diderita merupakan hal yang paling penting dalam pikiran
pasien dan mudah diselidiki. Pasien biasanya telah menyusun kata-kata yang akan
diucapkan, dan mereka harus mendapat kesempatan untuk mengungkapkan persepsi
mereka. Kalau mungkin , riwayat penyakit sekarang harus dapat menentukan suatu
diagnosis. Ia hampir selalu menunjuk ke bidang-bidang patologi dan mengarah kepada
sejumlah kecil pertimbangan atau mekanisme patofisiologi. Secara aktif, dengarkanlah
pasien anda. Berikanlah perhatian pada sikap pasien , petunjuk-petunjuk non-verbal,
emosi, nada suara, dan faktor-faktor lain. Analisis riwayat penyakit sekarang dimulai
dari suatu dasar yang kuat, keluhan utama, dan kemudian menuju pada tiap gejala.
Wawancara hanya dipusatkan pada delapan ciri tiap gejala.
Dokter harus menginterpretasikan informasi dan merumuskan gagasan-gagasan
ketika pasien berbicara. Mula-mula, dengarkanlah dengan penuh perhatian dan
pertimbangkanlah berbagai macam kemungkinan sebagian serius atau jarang
terjadi, sebagian lagi sepele dan sering terjadi. Pilihlah faktor-faktor yang akan
diberikan perhatian terbesar dan yang akan membantu anda menyusun analisis
tentang masalah tersebut secara paling efektif. Ada dua macam faktor yang akan
dapat membantu anda- faktor-faktor yang paling spesifik dan terjadi pada relatif
sedikit penyakit, dan faktor-faktor yang paling sensitif, yang sering terjadi terutama
pada penyakit-penyakit yang paling berat. Dalam evaluasi anda, berikanlah bobot
tambahan pada gejala-gejala yang menimbulkan perasaan tidak enak- baik secara
fisik maupun emosional-yang paling besar pada diri pasien. Pertanyaan-pertanyaan
yang tidak terbatas memungkinkan pasien untuk berbicara sebanyak mungkin pada
awal wawancara, Pemakaian bentuk pertanyaan ini sangat penting, karena
mempermudah identifikasi penemuan-penemuan penting yang berkaitan yang kalau
tidak mungkin luput dari perhatian kita.
Dokter membuat penafsiran yang tepat tentang kemungkinan penyakit spesifik yang
mendasari keluhan pasien bedasarkan pada delapan ciri gejala, dan kombinasi gejala

dan tanda non-spesifik. Jika anda menemukan bahwa anda tidak dapat membuat
diagnosis dengan tepat, kemungkinan besar anda tidak cermat dalam definisi anda
tentang delapan ciri tiap gejala penyakit.
Ciri pertama tiap gejala yang membantu anda mempersempit perhatian anda adalah
lokasi yang tepat. Nyeri, gangguan fungsi, dan observasi biasanya mengarah kepada
suatu daerah tertentu. Nyeri dada jelas menarik perhatian terhadap struktur-struktur
di dada. Perubahan dari keadaan stabil sebelumnya tidak mempunyai lokalisasi yang
tepat. Demam, rasa tidak enak badan, penurunan berat badan, atau labilitas
emosional mungkin tidak mempunyai lokalisasi anatomik. Kalau gambaran umumnya
sudah jelas, mentalah pasien utnuk sedapat mungkin menunjukkan lokasi gejalagejala dan organ atau sistem organ yang terlibat. Tanyakanlah kaitan antara gejala
atau strukturnya atau fungsi normal organ yang dibicarakan ("Apakah rasa sakit
tersebut paling hebat di bagian tengah dada anda atau pada bahu anda?")
Ciri berguna kedua ialah penilaian setiap gejala secara kualitatif dan kuantitatif.
Mintalah pasien anda unutk melukiskan kualitas dan kuantitas gejala dan tanda dalam
suatu referensi umum. Pastikanlah bahwa anda memahami dengan jelas apa yang
disebutkan oleh pasien tersebut. Anda harus menentukan keluhan dengan tepat.
Mungkin penting sekali untuk membimbing sumber informasi yang memberikan
keterangan yang samar-samar dengan pertanyaan-pertanyaan tertutup langsung yang
memberikan ukuran spesifik tentang beratnya gejala, frekuensi dan intensitasnya.
("Apakah nyeri tersebut berlangsung lebih dari satu jam, lima belas menit, lima menit?
Apakah nyeri tersebut bersifat tajam seperti ditusuk-tusuk, panas seperti terbakar
atau nyeri tumpul?")
Urutan kronologis setiap kejadian adalah sangat penting. Perjelaslah keluhan mana
yang timbul pertama kali dan urutan timbulnya keluhan lain. Hubungan waktu antara
gejala-gejala yang berkaitan juga sangat berguna. Terjadinya gejala-gejala yang sama
hebatnya secara serentak atau berkembangnya beberapa gejala ketika beberapa
gejala lainnya berkurang menyarankan mekanisme patofisiologi yang menunjukkan
diagnosis spesifik tertentu.
Ciri berikutnya berkaitan dengan faktor-faktor dan keadaan-keadaan yang
memperburuk atau mengurangi gejala-gejala. Di sini, struktur dan fungsi organ atau
sistem organ mengarah kepada diagnosis. ("Bagaimana pengaruh makan terhadap
nyeri lambung anda?").
Hubungan waktu sangat berguna. Lama penyakit sekarang membedakan penyakit
akut dan kronis. Gejala-gejala yang berlangsung selama bertahun-tahun
kemnungkinan besar tidak disebabkan oleh keganasan atau infeksi. Perubahan gejala
dengan berlalunya waktu membantu menentukan kemajuan penyakit. Apakah gejalagejala tersebut menetap, berulang, memburuk , atau membaik? Jika berlangsung
secara periodik, apakah panjang siklusnya berubah?
Pasien secara sukarela sering menyampaikan gejala-gejala atau peristiwa-peristiwa
yang berkaitan. Ini harus selalu diperhatikan secara serius, walaupun hal tersebut
kelihatannya sangat aneh atau tidak fisiologis. Sikap anda menerima pengamatan
pasien secara begitu saja memperlihatkan penghargaan terhadap pasien sebagai
seorang pengamat dan mungkin bermanfaat dalam menemukan penyakit yang
tersembunyi. Suatu kesalahan yang sering terjadi pada pihak dokter ialah secara

pematur menganggap bahwa mereka mengetahui diagnosisnya. Mereka mengabaikan

informasi yang berkaitan yang diberikan oleh pasien.
Jangan berharap bahwa pasien dapat menghubungkan semua hubungan yang
mungkin. Di sini kebebasan anda untuk mengikuti berbagai macam pertanyaan adalah
berguna. Hindarilah mengembangkan suatu bentuk hafalan yang sedemikian
restriktifnya sehingga anda tidak dapat mengikuti petunjuk-petunjuk yang timbul
dalam pembicaraan dengan pasien. Pertanyaan-pertanyaan terarah yang anda ajukan
akan dipusatkan pada dan membantu memperjelas keterangan rinci yang diberikan
oleh pasien. Yang penting ajukanlah persoalan dan pertanyaan tentang gejala-gejala
yang belum disebutkan oleh pasien tetapi yang harus dipertimbangkan dengan
mengingat cerita pasien.
Ciri terakhir yang perlu ditanyakan ialah respons gejala terhadap intervensi terapeutik
pasien. Informasi ini membantu memperjelas diagnosis, memberitahukan sesuatu
tentang beratnya masalah, dan menyarankan kebutuhan teraupetik pasien.
Banyak pasien datang dengan gejala-gejala fisik dan memusatkan pembicaraan pada
persoalan-persoalan ini, padahal kebutuhan primer mereka berkaitan dengan penyakit
psikologik atau psikiatrik yang penting. Penyajian yang tidak langsung ini
mencerminkan tekanan sosial dan usaha pasien untuk mengatasi stress pribadi yang
sulit. Kalau anda tidak memperluas pertimbangan anda dengan mencakup faktorfaktor sosial dan psikologis, anda akan kehilangan banyak faktor yang sangat
mempengaruhi hasil perawatan kebanyakan pasien. Selidikilah hubungan gejala-gejala
penyakit dengan gaya hidup pasien dan aktivitas pribadinya, termasuk hubungan
pribadi dan antar perorangan, pekerjaan, kegiatan di waktu senggang dan aktivitas
sexual. Tanyakanlah tentang dampak emosional atau psikologis suatu penyakit
dengan menanyakan bagaimana reaksi pasien terhadap gejala penyakit dan tentang
ketakutan dan keprihatinannya terhadap penyebab gejala tersebut.
Riwayat penyakit sekarang harus mencakup dua komponen tambahan. Wawancara
anda harus meneliti riwayat kejadian medis di masa lalu yang berkaitan dengan
sistem organ yang kelihatannya terutama berkaitan dengan keluhan pasien.
Tanyakanlah gejala dan tanda gangguan sistem organ yang terlibat sebelum anda
menutup bagian wawancara ini.
Riwayat penyakit sekarang dapat dikatakan sebagai bagian anamnesis yang
terpenting, karena dapat memberikan gambaran jelas tentang penyakit yang diderita
pasien. Hal ini secara ringkas dapat diperoleh apabila mencakup secara rinci (detail)
tentang:
Keadaan pasien sebelum menderita keluhan/penyakitnya sekarang
Keluhan yang timbul pertama kali dan keadaan pasien pada saat itu.
Perjalanan/perkembangan penyakit/keluhan pasien sejak keluhan itu timbul sampai
pasien datang berobat/ bertemu dengan dokter.
Keadaan keluhan saat pasien bertemu dengan dokter sekarang
Alasan mengapa pasien berobat sekarang
III. Riwayat Penyakit Dahulu

Ialah penyakit-penyakit yang jelas diagnosisnya bagi pasien maupun dokternya, yang
pernah diderita pasien dahulu.
Catat kapan penyakit itu diderita, bagaimana diobati ,siapa yang
mengobati,bagaimana keadaan penyakit itu sekarang.Catat penyakit masa kanakkanak,penyakit-penyakit masa dewasa, penyakit psikiatri, kecelakaan dan
cedera,operasi,keracunan,alergi.
Penyakit-penyakit yang pernah diderita pasien dahulu yang dapat menyebabkan
timbulnya penyakit sekarang atau memperberat penyakit sekarang.
Periksalah riwayat penyakit dahulu secara kronologis.Pertanyaan tentang kejadiankejadian hidup yang berkaitan berguna sebagai pertanda dan membantu mengingat
kembali. Pakailah kejadian-kejadian penting dalam hidup ini untuk membantu pasien
merekontruksi kejadian medis secara kronologis dan tepat.Informasi prenatal,partus
dan postnatal relevan untuk meneliti penyakit congenital atau herediter.
Setelah menanyakan penyakit dengan urutan kronologis, tanyakanlah apakah pasien
pernah menderita dua atau tiga penyakit umum yang menyerang tiap system
tubuh.Imunisasi, reaksi terhadap tes tuberculin,alergi terhadap obat dan alergen lain,
perawatan kesehatan dan catatan kondisi fisik juga harus diperiksa dan dicatat.
Berusahalah untuk memperoleh rincian tentang alergi obat dan uraian khusus tentang
gejala, tanda, dan kronologi kejadian.Banyak pasien menganggap bahwa mereka
alergi terhadap obat, padahal sebenarnya mereka hanya menderita efek samping
yang umum
Penyakit-penyakit masa lampau berjangka panjang yaitu :
Penyakit-penyakit yang menghilang dengan pengobatan atau dengan sendirinya,
tetapi mempunyai potensi untuk kambuh lagi atau menimbulkan sekuele.Tuberkulosis,
keganasan-keganasan tertentu (limfoma atau leukemia limfositik akut),hepatitis
B,alkoholisme dan depresi berat misalnya termasuk dalam kategori ini.

Tindakan-tindakan bedah yaitu :

Setiap pembedahan yang pernah dialami oleh penderita, termasuk tanggal
pembedahan, gejala-gejala yang diderita hingga memerlukan tindakan pembedahan
tersebut ,sifat tindakan, diagnosis akhir,adakah reaksi terhadap pembiusan yang tidak
diinginkan( terutama jika ada pembedahan tambahan dipertimbangkan), dan adanya
sekuele akibat tindakan tersebut.
PerAwatan lainnya di rumah sakit, yaitu meliputi tanggal,alasan dan hasil dari
perawatan di rumah sakit.

Cedera berat yang sebelumnya tidak disebutkan yaitu :

Sifat dari cedera, pengobatan yang diberikan dan setiap kecacatan yang
diakibatkannya.

Pengobatan yaitu semua obat-obatan yang dipergunakan saat ini atau pernah
dipergunakan secara teratur di masa lampau, termasuk obat bebas seperti laksatif,
aspirin, antihistamin dan vitamin, oleh karena penderita jaran menganggap obatobatan yang tidak diresepkan ini sebagai pengobatan" atau " obat" sehingga tidak
menyebutkan pengunaannya
Alergi :
Alergi musiman, lingkungan atau makanan dengan manifestasi dan pengobatannya
didokumentasikan. Yang paling penting adalah adanya riwayat reaksi alergi obatobatan.Jika terdapat riwayat alergi terhadap obat atau unsur apapun yang
dipergunakan dalam diagnosis dan pengobatan, maka rincian tentang reaksi dan
nama bahan yang bersangkutan harus dipastikan.Adalah penting untuk membedakan
reaksi alergi sesungguhnya (misalnya ruam kulit,reaksi histamin seperti sembab muka
dan mulut;nefritis interstitial alergika atau syok anafilaktik) dengan efek sampingan
yang bukan alergi seperti mual dan tinja encer.Oleh karena tersebarnya derivat
penisilin dan frekuensi alergi yang bermakna terhadap bahab-bahan tersebut, adalah
bijaksana untuk hkhusus menanyakan reaksi terhadap penisilin.Cara yang paling
ekonomis adalah dengan bertanya :" apakah anda pernah mengalami reaksi alergi
terhadap penisilin atau obat-obat lainnya?"

Penyakit masa kanak-kanak :

Informasi ini mengandung arti penting dalam riwayat penyakit seseorang yang lebih
muda dibandingkan dengan yang lebih tua. Jika dalam riwayat mengindikasikan, maka
elemen yang akan dicakup adalah infeksi-infeksi virus umumnya:
Parotitis,rubela( German measles),rubeola(campak biasa),varisela,dan penyakit
demam reumatik.

Status imunisasi:
Data esensial berubah dengan perubahan umur penderita.Semua anak dan dewasa
muda harus mempunyai catatan imunisasi yang lengkap, termasuk imunisasi dari
campak (measles),parotitis,dan rubela(MMR),hepatitis B, polio, difteria, pertusis dan
tetanus(DPT pada kanak-kanak) dan Hemophilus influenzae tipe B (HiB).Orang-orang
yang lebih tua dan penderita-penderita dari semua golongan umur yang menderita
penyakit menahun memerlukan vaksin influenza setiap tahun dan imunisasi terhadap
pneumokok setiap 6 tahun.Tanggal suntikan tetanus yang terakhir harus dipastikan.

Riwayat kehamilan dan persalinan yaitu:

Menentukan jumlah kehamilan, lahir hidup, abortus spontan atau induksi, begitu pula
dengan dokumentasi tipe persalinan (melalui vagina atau seksio saesar) dan setiap
komplikasi dari kehamilan dan persalinan.

IV. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)

Ialah penyakit keturunan atau familier, yang terdapat dalam keluarga pasien (sedarah)
atau penyakit menular pada orang-orang yang amat dekat hidupnya atau
berhubungan dengan pasien (isteri/suami),karena pasien kemungkinan dapat
menderita penyakit yang sama.Penyakit keturunan dan penyakit-penyakit penting
lainnya dalam keluarga antara lain DM,hipertensi,penyakit jantung,batu
ginjal/empedu,dsb.
Tanyakanlah tentang kesehatan atau penyebab kematian anggota keluarga yaitu
orang tua, kakek dan nenek dari pihak ibu dan ayah,paman dan bibi, saudara
kandung, saudara sepupu.
Terdapat dua komponen dalam RPK : (1) sebuah genogram yang membentuk "pohon
keluarga" dari kesehatan dan penyakit, dan (2) pencarian terhadap pola familial
rekuren yang umum.Genogfram niasanya merupakan sebuah tabulasi tiga generasi.
Jelaskan bagian RPK dari riwayat medik sebelum memulai tabulasi.Jika penderita
diberikan instruksi yang memadai, dia biasanya akan mampu mengikuti pola dengan
mudah."Saya ingin mempelajari tentang kesehatan dan masalah kesehatan dari
anggota keluarga anda yang dekat.Mulailah dengan orang tua anda, ceritakan kepada
saya tentang umurnya jika masih hidup,umur kematian bila sudah meninggal, dan
setiap masalah kesehatan besar yang mereka alami."Setelah orang tua berikutnya
adalah saudara kandung, sekali lagi tanyakan tentang informasi yang sama.
Tingkatan yang ketiga adalah anak-anak penderita jika ada.Contohnya jika adanya
kanker payudara pada ibu atau saudara wanita,cek silang untuk melihat apakah
penderita mengetahui adanya kaanker payudara pada anak perempuan,bibi,atau
nenek.Jika terlihat serangan jantung, akan sangat menolong bila menanyakan
penyakit jantung lainnya atau kematian mendadak pada kakek-nenek,bibi dan
paman.Jika penderita mempunyai potensi penyakit turunan, tanyakan adanya anggota
keluarga lainnya dengan masalah yang identik atau mirip.

V. Riwayat Hidup / Data Pribadi dan Kebiasaan kebiasaan ( RH )

Kita perlu mengetahui orang macam apakah penderia tersebut. Bagian riwayat hidup
ini berkesinambungan dengan berkembangnya pengetahuan kita tentang pasien. Kita
memperoleh sebagian kecil informasi riwayat hidup pasien selama saat saat pertama
wawancara dengan pasien, " profil pasien " . Sekarang kita memperluas pengertian
kita dengan pertanyaan pertanyaan tambahan. Tugas kita adalah untuk dapat
mengerti penyakit pasien dalam konteks kepribadian dan lingkungan rumahnya.
Apakah pasien dapat sembuh dengan memuaskan di rumah dan pada tahap mana.
Apakah konsekuensi dari penyakitnya ? apakah nasehat,,penjelasan, dan pertolongan
diperlukan ?

Kita juga harus tau cara pasien bereaksi terhadap lingkungan hidupnya, latar belakang
pendidikan, keadaan keuangan, catatan pekerjaan, status perkawinan, tempat dalam
keluarga, dan kebiasaan sehari hari semuanya mencerminkan keadaan pasien dan
lingkungannya. Sebagian informasi ini kita peroleh selama " percakapan kecil "
sepanjang kontak kita dengan pasien. Pisahkanlah informasi ini agar mendapat
perhatian khusus. Sebagian diantarannya merupakan informasi yang sensitif untuk
pasien dan mungkin memerlukan beberapa wawancara untuk mendapatkan evaluasi
yang lengkap.
Dalam sistem pencatatan, isi riwayat hidup di beri tempat yang menonjol. Informasi ini
dapat ditempakan dalam permulaan rekaman medis di bawah judul Profil Pasien atau
digabungkan dalam suatu bagian yang berjudul Riwayat Sosial. Buatlah catatan
khusus tentang kebiasaan kebiasaan : Jumlah dan lama merokok, minum alkohol,
penyalahgunaan obat, dan pemaparan terhadap toksin potensial.
Wawancara dengan keluarga atau teman mungkin akan sangat membantu.
Keluarga
" Apakah segala sesuatunya baik baik saja di rumah ? "
" Apakah anda mempunyai masalah keluarga ? "
Mungkin memadai dengan bertanya " Bagaimana dengan pernikahan anda ? Apakah
tidak terdapat masalah dalam seks ? "
Masalah ini mungkin ada karena alasan fisik atau emosi, dan pasien mungkin dapat
menghargai kesempatan untuk membicarakan kekuatirannya.
Tempat tinggal
" di mana anda tinggal ? "
" Apakah disana baik baik saja ?" " Apakah perumahan anda padat ?" " Bagaimana
ventilasi rumah anda? " "Penggunaan kamar mandi pribadi atau menggunakan kamar
mandi umum ? " " Apa rumah anda serih terkena banjir ?" " dekat pabrik dengan ?"
Pekerjaan
"Apakah pekerjaan anda ?"
" Dapatkah anda menjelaskan kepada saya dengan tepat apa yang anda kerjakan ?" ,
" Apakah memuaskan anda ? " , " Apakah penyakit anda mempengaruhi pekerjaan
anda ? "
Hobi
" Apakah yang anda lakukan dalam waktu luang ? "
" Apakah anda melakukan kegiatan sosial ? "
Alkohol
" Berapa banyak alkohol yang anda minum ? "

Pecandu alkohol biasanya meremehkan jumlah alkohol yang diminumnya tiap hari.
Mungkin membantu untuk melacaknya sepanjang hari. Bila terdapat kecurigaan
terhadap masalah minum, kita dapat menanyakan " Apakah anda pernah minum pada
pagi hari ?" " Apakah anda kuatir untuk membatasi keniasaan minum anda ? " Apakah
akibatnya sampai mempengaruhi pekerjaan, rumah tangga atau kehidupan sosial
anda ? "
Merokok
" Apakah anda merokok ? "
" apakah anda pernah merokok ? "
" Mengapa anda berhenti merokok ? "
" Berapa batang rokok yang anda hisap tiap hari ? "
Hal hal ini terutama relevan untuk penyakit jantung dan paru. Tetapi bagaimanapun,
harus selalu ditanyakan.
Bila relevan, tanyakan tentang binatang peliharaan, bepergian ke luar negri pada
waktu bekerja berkontak dengan misalnya debu arang, asbetosis, dan lain lain, baik
dahulu maupun sekarang.
Obat obatan
" Obat apa saja yang anda minum sekarang ? "
" Apakah anda minum obat lain dalam beberapa bulan terakhir ?"
" apa anda minum Jamu ?"
Ini merupakan pertanyaan yang sangat penting. Daftar semua obat dan dosisnya yang
lengkap sebisa mungkin diketahui.

VI. Tinjauan Keluhan Menururt Sistem ( TS )

Tinjauan Keluhan Menururt Sistem ini dalah keluhan keluhan pasien yang lain, yang
tidak termasuk keluhan yang sekarang hendak diobati. Ini merupakan suatu daftar
( check list ) gejala yang belum disebutkan. Jangan menanyakan keluhan yang telah
masuk dalam keluhan sekarang, karena pemeriksaan sistem tubuh ini bertujun untuk
menemukan gejala gejala yang belum disadari sebagai gejala oleh pasien dan gejala
gajala yang telah dilupakannya atau dianggapnya tidak penting. Pertanyaan
pertanyaan tersebut berkisar sekitar susunan dan sistem yang diperiksa.
Untuk mengerti dan melakukan Tinjauan Sistem sering merupakan hal yang cukup
sulit.Pikirkan rangkaian pertanyaan - pertanyaan mulai dari kepala sampai jari kaki.
Akan sangat membantu untuk menyiapkan pasien denyan mengatakan " Pertanyaan
paetanyaan saya selanjutnya akan sangat banyak , namun itu sangat penting karena
saya ingin memeriksa anda secara keseluruhan dan teliti ". Kebanyakan pertanyaan
pada tinjauan sistem ini berdasarkan gejala , namun terkadang ada yang menanyakan
penyakit, contohnya seperti pneumonia atau tuberculosis.

Mulai dengan pertanyaan ringan dan umum tentang tiap sistem. Hal ini memfokoskan
perhatian pasien dan memudahan kita untuk memikirkan pertanyaan yang lebih
spesifik terhadap sistem yang ingin lebih kia perhatikan. Contoh untuk memulai
pertanyaan adalah :
" Bagaimana pengelihatan dan pendengaran anda ?"
" Bagaimana paru paru dan pernafasan anda ? "
" Apa ada masalah dengan jantung anda ? "
" Bagaimana pencernaan anda ? "
" Bagaimana kencing anda ? "
Kita juga bisa menambahkan dan memfariasikan pertanyaan tergantung dari usia
pasien, keluhan pasien, keadaan umum pasien, dan diagnosa klinis sementara kita.
Kita juga bisa melakukan tinjauan sistem ini bersamaan saat fisik diagnostik, tanyakan
tentang mata, telinga, dan lainnya saat kita memeriksa. Bila pasien hanya mempunyai
sedikit symptoms hal ini bisa efektif. Namu bila ada banyak symptoms, jalannya
anamnesa dan fisik diagnostik akan terganggu dan hal hal yang penting menjadi
tidak terdeteksi dan tercatat.
Bila pada waktu melakukan tinjauan sistem sistem ini didapatkan jawaban yang
positif, hal hal yang terinci harus juga diberikan Tanda (*) menunjukkan pertanyaan
pertanyaan yang hampir selalu ditanyakan.
Pertanyaan Umum
Tanyakan tentang gejala gejala berikut :
*Berat badan
" Berapa berat badan anda sebelum sakit ? "
" Apakah berat badan anda turun atau naik akhir akhir ini ? "
" Apakah baju anda lebih sempit atau lebih longgar dari sebelumya ?
*Nafsu makan
" Bagaimana nafsu makan anda ?
Perihal nafsu makan adalah hal yang penting. Tanyakan sejak kapan penurunan nafsu
atau rasa lapar terus muncul. Penurunan nafsu makan dan berat badan karena diet
dan olah raga intensif juga harus ditanyakan. Maka tanyakan kemudian tentang
kesegarannya. Biasanya bila nafsu makan baik, pederita juga akan merasa segar
bergairah. Sebaliknya jika penderita sudah tidak suka makan, maka kesegaran jasmani
juga akan terasa menurun.
*Kesehatan umum / kesegaran
" Apakah anda merasa diri anda sehat ? "
Lelah

" Apakah anda merasa lebih atau kurang merasakan lelah dibandingkan sebelumnya ?
"
Demam atau menggigil
" Apakah anda perhatikan adanya penyakit akhir akhir ini ? "
Berkeringat pada malam hari
" Apakah anda perhatikan adanya keringat pada malam hari atau pada waktu lain ? "
namun perlu ditanyakan perihal kondisi kamar tidur pasien. Karena makin tidak
memenuhi syarat kamar tidurnya maka pertanyaan keringat malam akan kehilangan
maknannya .Sebaliknya bagi pasien yang tidur di kamar dengan AC, mka keluhan
keringat malam akan mempunyai makna yang penting.
Ruam ( Rash )
Apakah anda pernah mengalami ruam kulit akhir akhir ini ?
Apakah gatal ?
Pembengkakan atau benjolan
Sistem Kardiovaskular dan Pernafasan
Tanyakan tentang gejala gejala berikut :
*Nyeri dada
" Apakah anda mengalami nyeri atau rasa tidak enak pada dada akhir akhir ini ? "
Penyebab paling sering dari nyeri dada adalah :
o Penyakit jantung iskemik : Nyeri dada hebat di tengah dada seperti diikat, menjalar
ke leher rahang dan lengan kiri,. Angina adalah nyeri yang dicetuskan oleh aktifitas
fisisk atau emosi ; hilang bila beristirahat. Pada infark miokard nyeri mungkin terjadi
pada waktu istirahat, lebih hebat dan dapat barlangsung berjam jam.
o Nyeri pleuritik : Nyeri seempat dan tajam, biasanya lateral ; memburuk pada waktu
ispirasi atau batk.
*Napas pendek
" Apakah anda selalu merasa sesak napas ? "
Ortopnoe
" Apakah anda mengalami sesak nafas bila berbaring ? "
" Berapa banyak bantal yang anda gunakan ? "
Dyspnoe nokturnal paroksismal
" Apakah anda terbangun malam hari karena menderita kesukaran bernafas ? "

Sesak nafas ( Dyspnoe ) dan nyeri dada harus dilukiskan dengan tepat dan derajat
aktifitas fisik yang menyebabkan timbulnya harus dicatat ( misalnya menaiki tangga,
setelah berjalan 100 meter ).
Ortopnoe ( sesak nafas bila berbaring datar ) dan dyspnoe nocturnal paroksismal
merupakan gajala gagal jantung kiri.
*Pembengkakan pergelangan kaki.
Sering pada gagal jantung kongestif ( gagal jantung kanan )
Palpitasi
" Apakah anda merasakan debar jantung anda ? "
Palpitasi mungkin :
Denyut tunggal ( ektopik ?)
Lambat atau cepat
Teratur atau tidak
Minta pada pasirn untuk menunjukkan tempatnya.
Takikardi paroksismal biasanya mulai dan berakhir secara mendadak.
*Batuk
" Apakah anda menderita batuk ? "
" Apakah batuk kering atau anda membatukkan dahak / lendir ?
" Kapan saja anda batuk ?
Sputum
" Apa warna dati dahak / lendir yang anda batukkan ?
Sputum berwarna hijau biasanya menunjukkan infeksi saluran napas akut. Sputum
yang jernih tiap hari pada waktu bulan bulan musim dingin menjurus ke bronkhitis
kronik.
*Hemoptisis
" Apakah ada batuk darah ? "
Hemoptisis harus dianggap serius. Penyebabnya antara lain :
o Karsinoma bronkhus
o Emboli Paru
o Stenosis Mitral
o Tuberkulosis
o Bronkiektasis

Sinkop ( syncope )
" Pernahkah anda mengalami pendangan gelap ? " ( blackouts )
*Merokok
" apakah anda merokok ? "
" Berapa banyak / bungkus rokok yang anda hisap tiap hari ? "
"Sudah berapa lama anda merokok ? "
" Apa alasan anda berhenti merokok ?"
Sistem Gastrointestinal
Tanyakan tentang hal hal berkut :
Mual
" Apakah terjadi pada waktu anda merasa sakit ? "
" Apa munculnya setelah makan ? "
Muntah
" Apakah anda muntah ? "
" Seperti apa muntah tersebut ? "
Muntahan seperti bubuk kopi mungkin tercampur darah. Bila terlihat makanan yang
lama, terdapat stenosis pilorus. Bila darah dimntahkan, bagaimana warnanya galap
atau merah terang ?
Dysfagia
" Apakah anda mengalami kesukaran menelan ? "
Untuk makanan padat : sering obstruksi organik
Untuk makanan cair : sering akibat kelainan neurologik atau psikologik
Indigesti
" Apakah anda merasa tidak enak dalam lambung setelah makan ? "
Nyeri Abdominal
" Dimanakah yang terasa nyeri ? "
" Apakah berhubungan dengan makanan atau buang air besar ? "
" Apakah yang menyembuhkan nyeri tersebut "
*Kebiasaan buang air besar
" Apakah buang air besar anda normal ? "

Bila terdapat kecurigaan terhadap diare, berapa kali buang air besar tiap hari dan
sifatnya ( darah ? pus ? mukus ? ) harus ditanyakan. Kotoran mungkin pucat, banayk
dan berbusa ( steatore ) atau hitam seperti ter dari darah yang tercerna ( melena ).
Darah yang berada pada permukaan kotoran mungkin dari hemoroid, sedangkan
darah yang bercamur dalam kotoran mungkin merupakan tanda tumor ganas atau
penyakit inflamasi usus.
Ikterus
" Apakah urin anda berwarna gelap ? "
" Apakah kotoran anda pucat "
" Obat apa yang anda minum akhir akhir ini ? "
" Apakah anda pernah mendapat suntikan atau transfusi akhir akhir ini ? "
" Apakah akhir akhir ini anda pergi ke luar kota atau ke luar negri ? "
" Berapa banyak alkohol yang anda minum ? "
Ikterus mungkin bersifat obstruktif ( urin berwarna gelap, kotoran pucat ),
berhubungan dengan obat, transfusi ( hepatitis serum ), alohol, atau infeksi
( berpergian ke luar kota / keluar negri )
Sistem Genito urinarius
Tanyakan tentang hal hal berikut :
Nyeri pinggang
" Adakah nyeri pada punggung anda ? "
Nyeri pada pinggang menjurus pada pielonefritis
*Urin
" Apakah buang air kecil anda baik ? "
" Apakah anda banyak kencing di malam hari ? "
" Apakah anda mengalami kesulitan dalam berkemih ? "
" Apakah ada darah dalam kencing anda ? "
Poliuria dan nokturia terdapat pada diabetes
Prostatisme mengakibatkan urinasi yang lambat,aliran yang buruk dan menetes
Seks
" Apakah terdapat masalah seksual ? "
*Menstruasi
" Apakah ada masalah dalam menstruasi anda ? "

" Apakah sangat banyak darah yang keluar ? "

" Apakah anda mengeluarkan darah diantara masa masa haid ? "
Perdarahan vagina diantara masa masa haid atau setelah menopause meningkatkan
kemungkinan tumor ganas serviks atau uterus.
Sekret vagina
Nyeri pada waktu bersetubuh ( dispareunia )
Sistem Saraf
Tanyakan tentang hal hal berikut :
*Sakit kepala
" Apakah anda menderita sakit kepala ? "
" Dimana sakitnya ? "
Sakit kepala sering merupakan akibat ketegangan dan terdapat di daerah frontal atau
oksipital. Sakit kepala oksipital terdapat pda waktu bangun tidur pagi pagi mungkin
akibat tekanan intrakranial meningkat ( misalnya karena tumor atau hipertensi
maligna )
Penglihatan
" Apakah anda megalami penglihatan yang kabur atau kembar ? "
Pendengaran
Pusing
" Apakah anda mengalami pusing atau episode dimana dunia terasa berputar
vertigo ? "
Pusing mungkin berasal dari kelainan jantung sehingga palpitasi harus selalu
ditanyakan pada keadaan seperti itu.
Cara berjalan yang tidak mantap
" Adakah kesulitan dalam nerjalan atau berlari ?
Lemah
Perasaan baal atau sensasi berlebihan
" Adakah daerah daerah yang dirasakan baal ( kebal ) ? "
Rasa sakit seperti tertusuk paku atau jarum
Gangguan Sfingter
" Adakah kesulitan menahan buang air kecil / besar ? "
*Depresi

" Bagaimana perasaan anda mood Apakah gembira atau sedih ?

" Bila mengalami depresi, seberapa dalam ? "
" Bagaimana perasaan anda tentang masa depan ? "
" Apakah seperti ini yang sering anda rasakan ? " " Sudah berapa lama ?" " Menurut
anda apakah penyebabnya ? "
Selidiki tentang perhatian interest , konsentrasi, iritabilitas, perasaan bersalah.
*Rasa kuatir dan anxietas
" Apakah anda cenderung kuatir ? "
" Adakah waktu tertentu dimana anda merasa galisah atau tegang ? "
" Adakah rasa kuatir dalam pekerjaan atau keluarga anda ? "
" Ada kekhawatiran dalam keuangan ? "
Tidur
" Adakah kesulitan tidur ? " " Apa anda bangun terlalu pagi ?" " apakah anda gelisah
ketika tidur atau sering terbangun di malam hari ?
Kesulitan tidur biasanya berkaitan dengan depresi atau anxietas.
Kejang atau pingsan
Hal hal terinci berikut harus dicari dari penderita atau orang yang mengetahui :
o Lamanya
o Frekuensi dan lama serangan
o Waktu serangan misalnya bila berdiri, pada malam hari
o Cara terjadi dan berakhirnya
o Tanda tanda sebelumnya atau aura
o Menggigit lidah, kontrol sfingter hilang, cedera dan lain lain
Epilepsi grand mal yang klasikmenunjukkan pingsan ( tidak sadar ) terjadi mendadak
tanpa danya peringatan dan pada waktu sadar kembali, penderita merasa pusing
dengan sakit kepala, lidah nyeri, dan tidak dapat menahan buang air.
Sistem Lokomotor
Tanyakan tentan nyeri, kekakuan, atau pembengkakan sendi. Terdapat banyak
penyebab dari atritis ( sendi membengkak, nyeri tekan dan sakit ) dan atralgia ( nyeri
pada persendian ).
Osteoatritis merupakan sendi yang seolah " habis terpakai ", dan sering asimetris,
menyerang persendian persendian yang menyokong berat badan misalnya panggul
atau lutut.

Atritis reumatoid merupaan penyakit autoimun umum dengan sendi sendi yang
terserang simetris. Pada tangan, pembengkakan sendi sendi interfalang hingga
membentuk kumparan, disertai pembengkakan sendi sendi meta karpo falangea.
Gout biasanya menyerang satu sendi, seperti sendi metatarsofalangea, pertama,
tetapi kemudian dapat berkembang menyerang tangan secara luas dengan benjolan
asam urat (9 tophi ) pada beberapa sendi yang asimetris.

PEMERIKSAAN FISIK KEPALA

Bentuk:
Kepala normal : ukuran rata-rata dan bentuknya bulat.
Kepala abnormal :
a. Makrosefali pada : -Hydrocephalus (dengan sutura lebar, orbita seolah tenggelam,
dan tampak matanya menunjukkan "the setting sun sign").
- Penyakit Paget (disertai pembesaran pembuluh darah, deformitas).
- Syphilis congenital (dengan benjolan/ penebalan simetris pada dahi yang disebut
Parrots node).
- Rickets (berbentuk kotak).
b. Mikrosefali atau anencefali karena kelainan congenital.
c. Deformitas kepala dijumpai pada:
Penyakit pagetfrontal bossing: menonjolnya tulang-tulang frontal.
Kraniostosisbila suatu sutura menutup secara premature.
Tumor.
Trauma.
Pada waktu bayi tidur hanya pada satu sisi.
d. Nyeri ketuk: pada daerah sinus/ mastoid yang terkena pada sinusitis dan
mastoiditis.
Wajah:

Periksa : ekspresi, warna, bentuk.

a. Ekspresi wajah dapat menunjukkan watak dan emosi atau keadaan sakit.
b. Warna muka :
Pucat : pada penderita AI.
Ikterik : pada orang yang mempunyai gangguan pada hati yang berat.
Kemerahan: pada orang yang menderita penyakit katup mitral.
Sianosis : nyata ditemukan pada orang yang mempunyai cacat jantung bawaan
disertai shunt dari kanan ke kiri, PPOK, payah jantung, keadaan hipoksia lainnya.
Merah seperti buah ceri : fase akut keracunan CO atau CN.
c. Dehidrasi: "facies Hipocrates" hidung tajam, mata cekung, pelipis di sekitar dahi
kasar, teregang, mengering dan terasa panas, wajah penderita kelihatan berwarna
hijau, hitam, kebiruan atau kelihatan seperti warna timah.
lepra : "facies Leonina" (wajah seperti wajah seekor singa) alis mata rontok, cuping
telinga memanjang dan pengerutan wajah premature.
hipertrofi tonsil dan adenoid : "facies Adenoid" tampak seperti orang bodoh, lubang
hidung besar, mulut selalu terbuka.
Penyakit Parkinson: wajah seperti memakai topeng, tak bermimik, disertai alis mata
meninggi dan imobilitas wajah.
Pada hipertiroidisme: wajah hyperalert.
Pada myxedema: seperti mengantuk.
Sindroma Cushing : muka bulat seperti bulan purnama "moon face".
Paralisis N.VII satu sisi : asimetris, otot wajah pada sisi yang terkena mengalami
kelumpuhan dan penderita tidak mampu bersiul. Kalau diminta mengerutkan dahi
maka sisi yang terkena tetap licin dan kelopak mata pada sisi yang terkena tidak
dapat di tutup.
Penderita penyakit berat : wajah toksik demam tifoid berat.
Rambut:
Periksa warna, kekeringan, alopesia, kelebatan, distribusi
Perubahan warna rambut terjadi pada:
malnutrisi atau kwarshiorkor menjadi pirang seperti rambut jagung, atau belangbelang seperti bendera "flag sign"- kering, mudah rontok hingga menjadi tipis, tidak
berkilat, bila tadinya keriting menjadi lurus.
Uban yang timbul di usia muda mungkin karena keturunan, anemia perniciosa,
penyakit Simmond atau karena trauma emosionil yang berat.

Rambut yang mudah rontok pada DM, hipertiroidisme, syphilis tampak menjadi botak
terutama di bagian belakang seperti dimakan ngengat "moth eaten appearance", juga
pada demam tifoid, myxedema, atau karena jamur pada rambut atau kulit kepala.

Mata:
Periksa alis mata, kelopak mata, bola mata, conjungtiva, sclera, cornea, iris, pupil,
lensa.
alis mata menipis terutama bagian sisi pada orang tua, myxedema. Pada lepra alis dan
bulu mata rontok sama sekali ("madarosis") Pada malnutrisi bulu mata panjangpanjang.
Kelopak mata ptosis pada kelumpuhan NIII, Myasthenia gravis, sindrom horner.
Xanthelasma yaitu bercak kekuningan, menonjol pada kelopak mata terutama di
bagian medial dihubungkan dengan kadar kolesterol darah yang tinggi.
Oedema kelopak mata pada orang yang habis menangis hebat, pilek hebat, sinusitis,
radang mata, glaucoma, penyakit cacing, alergi, pada hipertiroidisme (tanda dari
Enroth) dan pada trombosis sinus cavernosus

Pada glomerulonefritis, sindroma nefrotik, oedem kelopak mata terutama tampak

pada saat waktu bangun tidur pagi-pagi.

Pada fractura basis cranii timbul hematoma di sekitar mata hingga seolah memakai
kacamata(brill hematome).
Jarak yang jauh antara kedua bola mata disebut hypertelotrismus terdapat pada
sindroma down.
Bola mata yang menonjol disebut exophtalmus atau proptosis; bila:
- unilateral : tumor, perdarahan, meningocele
- bilateral : kemungkinan trombosis sinus cavernosus atau penyakit basedow
i. Pada penyakit basedow selain exophtalmus dan tanda enroth juga dijumpai:
- tanda dalrympel : retraksi kelopak mata atas
- tanda Stellwag : mata jarang berkedip
- tanda von graefe : bila melirik ke bawah kelopak mata atas tertinggal
- tanda moebius : ketidakmampuan mata untuk berkonvergens pada sebuah objek
yang diletakkan di depan
hidung
- tanda Joffroy : tidak ada kerutan dahi pada waktu melirik ke atas
- tanda Rosenbach : kelopak mata tidak dapat menutup dengan sempurna
- tanda Riesman : bila kelopak mata ditutup didengar dengan stetoskop terdengar
arterial bruit
j. Bola mata : tekanan dalam bola mata diperiksa dengan 2 jari pada bola mata yang
ditutup dan melirik ke bawah
* tekanan tinggi (terasa keras) terdapat pada glaucoma dan hipoglikemi
* tekanan rendah (terasa lunak) terdapat pada hiperglikemi
k. conjunctiva palpebra inferior tampak pucat pada anemia, memerah dan berair pada
radang. Tampak petechie/ purpura pada endokarditis bakterialis.
Pada conjunctiva bulbi mungkin terdapat:
- pterygiuum (penebalan conjunctiva bulbi berbentuk segitiga yang puncaknya dapat
mencakup sampai pada cornea, biasanya terdapat pada bagian nasal)
- pannus (neovaskularisasi dan infiltrasi di conjungtiva bulbi, terdapat pada trachoma)
- phlycten (benjolan putih kekuningan dikelilingi zona merah, mungkin reaksi alergi
terhadap protein kuman Mycobacterium Tuberculosis atau cacingan)
Sclera, pada keadaan ikterus berwarna kuning merata. Pada orang tua, kekuningan
akibat hyperpigmentasi berupa bercak-bercak tidak merata.
Pada osteogenesis imperfecta sclera berwarna kebiru-biruan

Kornea, cincin atau setengah lingkaran berwarna putih keruh agak di sebelah medial
daripada limbus cornea disebut arcus senilis, sering terdapat pada orang tua terutama
yang berkulit warna. Bila annulus/ arcus senilis (pada limbus cornea) berwarna hijau
kecoklatan atau merah atau kuning kehijauan disebut cincin Kayser Fleischer yang
dijumpai pada penderita penyakit Wilson (degenerasi hepatolentikuler)
Pupil mata
- normal : bentuknya bulat, regular (tepinya rata) dan isokor (diameter pupil dan
kanan sama)
- midriasis : pupil melebar misalnya: berada di tempat gelap, atau diberi atropine atau
pada seorang morfinis (pinpoint pupil)
- penyinaran pada pupil yang satu akan menyebabkan pupil satunya lagi akan ikut
mengecil reflex cahaya tidak langsung dan reflex konsensuil pupil juga akan
mengecil bila mata berkonvergensi dan berakomodasi tes dengan menyeluruh pasien
melihat dengan kedua mata ujung jari dokter pada jarak kira-kira setengah meter di
depan hidung pasien kemudian digerakkan perlahan lahan mendekati ujung hidung
pasien
Lensa mata tampak keruh pada katarak misalnya pada orang tua (katarak senilis) atau
pada DM, hypoparatiroidisme, dapat juga terjadi sejak lahir karena saat di dalam
kandungan ibunya menderita Rubella atau karena mata sering terkena panas, sinar UV
atau sinar x.
Telinga :
Periksa daun telinga, daerah sekitar telinga, liang telinga, membrane tympani
daun telinga seorang cretin relative besar
tophi : benjolan (nodul) keras, putih kekuningan merupakan deposit asam urat,
biasanya pada penderita gout
pada tetani, terdapat tanda Chvostek yaitu bila daerah pipi tepat di depan daun
telinga diketuk dengan satu jari, menyebabkan kontraksi/ spasme otot-otot muka sisi
tersebut.

 Hidung :
Periksa bentuk, ukuran, liang hidung dan mukosa
pada syphilis bentuk hidung seperti pelana "saddle nose"
cairan yang keluar dari liang hidung bisa:
lendir: pada sinusitis banyak, kental, berbau, keruh, keruh, ada nyeri tekan/ ketuk
pada daerah sinus
darah (epistaxis) mungkin disebabkan peradangan, neoplasma, trauma, benda asing,
penyakit perdarahan, difteri, DHF, hipertensi, lepra, demam tifoid, dll
mukosa hidung merah, bengkak pada peradangan, pucat pada alergi.
Bibir :
Periksa bentuk, warna, kelainan
a. Labioschizis : bibir terbelah biasanya congenital.

a. bibir bengkak mungkin karena trauma, oedem angioneurotik, alergi

bibir kering pada dehidrasi, DM, demam
bibir pucat pada shock, anemia
sianotik pada decompensatio cordis, kelainan jantung congenital, pneumonia/
bronchopneumonia, asthma bronchiale berat, kedinginan.
Pada defisiensi vit B12 mungkin dijumpai cheilosis yaitu lecet-lecet pada sudut mulut,
yang bila meradang/ terkena infeksi misalnya oleh candida disebut perleche
Pada syphilis congenital pada sudut mulut mungkin terdapat raghades yaitu parut
kecil-kecil, linear seperti lipatan-lipatan
Bibir jarang menderita neoplasma
Gigi dan gusi:
Periksa kebersihan oral, jumlah dan kelainan gigi, warna mukosa dan pembengkakan
gusi
pada DM, sering terdapat pyorrhea alveolaris (retraksi gusi, pocket dengan pus berbau
di dalamnya), gigi longgar/goyang, banyak caries lubang, karang gigi.
Pada hypopituitarisme, letak antara gigi agak berjauhan (gigi jarang)
Caries dentis sering terdapat pada orang yang kekurangan unsur fluor, pada orang
yang unsure fluornya berlebihan missal dalam air minumnya (>1,5ppm) terjadi
mottled enamel pada giginya (bintik-bintik pada gigi berwarna kuning kecoklatan)
Warna mukosa gusi sehat adalah merah jambu (pink)
Gingivitis menyebabkan warnanya menjadi merah disertai pembengkakan, mudah
berdarah dan terasa nyeri.

pada skorbut (def vit C) gusi bengkak, mudah berdarah, nyeri pada perabaan serasa
seperti spon, gigi longgar
pada penderita epilepsy yang diberi pengobatan dilantin (diphenylhydantoin), gusi
bengkak, kenyal, karena terjadi hyperplasia
pada leukemia, gusi bengkak, mudah luka, nekrotis, mudah berdarah
pada gusi mungkin dijumpai tumor (fibroma), misalnya pada wanita hamil.
Lidah:
Periksa ikuran, bentuk, warna dan kelainan
pada cretin, myxedema, akromegali, lidah relative besar hingga menonjol keluar,
tanpa rasa nyeri.
Pada dehidrasi lidah mengecil, kering, keriput
Pada DM lidah kering, merah, terasa seperti terbakar, sering disertai bercak keputihan
seperti bekas susu pada kandidiasis.
Selain DM bercak kandidiasis dapat ditemnukan pada leukemia dan AIDS.

Lidah kering, kotor umumnya pada penderita demam, atau yang bernafas melalui
mulutnya. Pada demam tifoid, lidah kering-kotor-putih-kelabu dengan pinggiran merah
disebut coated tongue.

Pada scarlet fever, lidah merah dengan papil besar-besar disebut raspberry atau
strawberry tongue.
Pada defisiensi vitamin B2 dan polycythemia rubra vera, warna lidah merah magenta.
Pada anemia perniciosa, lidah pucat, licin, berkilat.
Pada pellagra, lidah merah, bengkak, licin.
Pada neurosis, lidah seperti gambaran peta (geographical tongue).
Jika seperti kerut-kerut scrotum (scrotal tongue) mungkin menderita defisiensi vitamin
B.
Pada penyakit Addison lidah kecil dengan bercak-bercak datar berbentuk bulat atau
oval berwarna coklat kehitaman pada sindrom peutz-jegher.
Pada AIDS bercak merah coklat kehitaman sedikit menonjol di permukaan (sarcoma
Kaposi).
Lidah sianotik pada kelainan jantung misalnya decomp.kiri atau saluran penafasan
(misalnya PPOK) atau keracunan darah, misalnya metHb, sulfHB, CO, CN.
Sikatriks npada lidah mungkin dijumpai pada penderita epilepsy.
Tremor lidah pada penyakit Parkinson, hypertiroidisme, anxietas.
Pada kelumpuhan N XII lidah mencong ke sisi yang sakit bila dijulurkan.
Mukosa mulut dan palatum:
Periksa warna, bercak/eflorosensi, kelainan
normal berwarna pink, pucat pada anemia, merah pada radang, sianotik pada kelainan
jantung, dan saluran nafas.
Bercak koplik (bercak sebesar ujung jarum pentul, warna putih kelabu dikelilingi zona
merah di mukosa bukal berhadapan dengan gigi molar bawah, tanda dini morbili.
Noma adalah gangrene progressif destruktif pada mukosa buccal hingga
menyebabkan perforasi, dijumpai pada anak-anak malnutrisi berat.
Ulkus atau perforasi pada palatum mungkin disebabkan syphilis
Uvula:
Periksa warna, ukuran, gerak/pilsasi
Pada peradangan, berwarna merah dan memanjang
Pada AI tampak pulsasi yang sunkron dengan denyut jantung
Pharynx:

Periksa warna, kelainan

peradangan, merah dengan bercak-bercak kotoran (detritus)
difteri, seperti membrane putih kelabu yang melekat erat (sulit dilepaskan dari dinding
pharynx dan mudah berdarah.
Tonsil:
Periksa: ukuran, warna, kelainan
normal: T1-T1, bila setelah diangkat T0-T0
Peradangan tonsil membesar, merah, mungkin ada detritus
Bau nafas:
pada uremia : bau seperti urin / amoniak
pada asidosis (DM tidak terkontrol) : bau aseton
pada kegagalan hati : berbau busuk (foetor hepatikus)
pada difteri, berbau tikus (mousy smell)
bau nafas dapat disebabkan oleh kelainan pada gigi, lidah, gusi, hidung, sinus, paru;
misal: bronkiektasis, lambung:CA lambung, merokok.

PEMERIKSAAN FISIK LEHER

Pemeriksaan Fisik

Keluhan pasien yang menunjukkan kemungkinan adanya penemuan penting di leher

adalah : riwayat adanya massa atau benjolan , nyeri leher, pusing, sinkop, gangguan
neurologis sementara, dan gejala-gejala pernafasan berupa stridor atau suara serak.
Apabila ada tanda-tanda dan gejala-gejala sistemik yang mencerminkan efek hormon
yang berasal dari leher (tiroid dan paratiroid) dan penurunan berat badan, demam
atau anoreksia (yang memberi kesan tumor atau infeksi), maka perlu dievaluasi
dengan teliti.
I. ANATOMI
Leher dibagi oleh muskulus sternokleidomastoideus menjadi trigonum anterior atau
medial, dan trigonum posterior atau lateral untuk pencatatan dan interpretasi
penemuan. Muskulus sternokleidomastoideus juga menutupi vagina karotis yang
terletak lateral terhadap laring. Sarung ini mengandung arteri karotis komunis, vena
jugularis interna, dan nervus vagus.Garis tengah dibatasi oleh incisura kartilago
thyroidea dan incisura suprasternal. Trigonum anterior terdiri dari kelenjar tiroid,
laring, faring, kelenjar limfe, kelenjar submandibula, dan lemak. Sedangkan trigonum
posterior hanya berisi kelenjar limfe.
Kelenjar tiroid yang terdapat pada trigonum anterior, membungkus trakea bagian atas
dan terdiri dari dua lobus yang dihubungkan oleh isthmus. Kelenjar tiroid merupakan
kelenjar endokrin terbesar dalam tubuh. Fungsinya menghasilkan hormon tiroid sesuai
kebutuhan tubuh.

II. TINJAUAN GEJALA SPESIFIK

Massa leher
Pasien sering merasa bahwa benjolan atau massa di leher sebagai kanker sampai
terbukti sebaliknya. Oleh karena itu mereka sering gelisah. Riwayat perjalanan
penyakit dan tanda-tanda serta gejala yang berhubungan adalah penting. Suatu
massa yang membesar lebih bermakna kerimbang massa yang telah ada selama
bertahun-tahun. Hubungan antara infeksi saluran nafas bagian atas dengan benjolan
pada leher biasanya menunjukkan bahwa kelenjar limfe berfungsi normal. Suatu
massa yang timbul setelah makan atau minum adalah khas untuk kantong faringeal
atau divertikulum esophagus letak tinggi. Letak massa dan sifat fisiknya memberikan
informasi diagnostik tambahan yang berguna. Jika benjolan di leher tersebur disertai
nyeri kemungkinan besar terdapat infeksi akut.
Umur pasien juga ada hubungannya dengan penilaian massa leher. Benjolan di leher
seorang pasien di bawah 20 tahun kemungkinan suatu pembesaran kelenjar getah
bening tonsilar atau massa kongenital. Jika massa itu terletak di garis tengah
kemungkinan besar suetu kista tiroglossus. Diantara umur 20-40 tahun, lebih umum
penyakit tiroid, meskipun dipertimbangkan juga kemungkinan limfoma. Diatas 40
tahun, massa leher harus dicurigai ganas, sampai terbukti demikian.
Nyeri leher
Letak, sifat, dan keadaan nyeri leher memberi petunjuk yang berguna tentang
kemungkinan penyebabnya. Nyeri yang timbul pada gerakan kepala berasal dari
struktur musculoskeletal. Tiroiditis menyebabkan rasa nyeri pada bagian anterior leher
yang bertambah berat bila daerah tersebut, terjepit pakaian atau pada waktu
menelan. Rasa nyeri yang disebabkan peradangan faring dapat dialihkan ke daerah
submandibularis dekat angulus mandibula. Nyeri yang berasal dari jantung dapat
dialihkan ke leher bagian depan tengah atau rahang.
Suara serak
Suara serak menujukkan adanya peradangan, tumor, atau gangguan neurologist pada
pita suara dan kotak suara. Jika suara serak tadi disertai dengan adanya benjolan
tiroid, memberi kesan adanya peralisis pita suara oleh penekanan nervus laringeus
rekuren oleh tumor.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan leher:
Inspeksi
Kulit leher, efloresensi
Sikap kepala, spasme otot
Rentang gerakan leher
Pembesaran kelenjar (tiroid, parotis, KGB)
Palpasi

Trakea
Tiroid dari anterior dan posterior
KGB dan arteri karotis
Auskultasi
Jika perlu
Bruit (dari tiroid, trakea dan arteri karotis)
Tes
Rentang gerakan
Pengisian vena (tentukan nilai JVP)
Inspeksi
Pada inspeksi leher tentukan adakah:
Asimetri karena pembengkakan, yang dapat disebabkan aneurisma arteri karotis.
Pembengkakan terdapat pada satu sisi dan dapat diraba pulsasi arteri pada daerah
tersebut.
Pulsasi yang abnormal atau bendungan vena. Jika terdapat bendungan aliran darah ke
vena torakalis, vena-vena jugularis akan menonjol. Misalnya pada tumor intratorakal
(sindrom vena jugularis), gagal jantung kanan.
Terbatasnya gerakan leher yang dapat disebabkan adanya pembengkakan leher.
Kekakuan pada leher, misalnya kaku kuduk pada meningitis, tetanus.
Tortikolis, yang mana pada keadaan ini leher miring pada arah yang sakit dan sukar
digerakkan karena rasa nyeri. Misalnya pada tuberculosis vertebra servikalis.
Kelenjar limfe. Pembesaran kelenjar limfe dapat dijumpai pada tuberculosis kelenjar,
leukemia, limfoma malignum. Bila didapati, dituliskan besarnya, konsistensi, serta
nyeri tekan.
Kelenjar tiroid (struma). Perhatikan ada tidaknya pembesaran, lalu perkirakan berapa
besarnya. Untuk memastikannya dilakukan palpasi.
Palpasi
Untuk memastikan keterangan yang telah diperoleh dari inspeksi, maka dilakukan
palpasi. Palpasilah suatu massa untuk menentukan letak, konsisstensi, ukuran dan
mobilitasnya. Palpasi dilakukan baik dari depan maupun dari belakang pasien. Dari
depan, palpasi dapat dimulai dari daerah oksipital, tangan pemeriksa digerakkan kea
rah aurikularis posterior, yang terdapat superficial terhadap prosesus mastoideus; ke
bawah ke trigonum posterior untuk merba untai servikalis posterior; sepanjang
muskulus sternokleidomastoideus untuk meraba untai servikalis superfisialis, melintasi
muskulus sternokleidomastoideus untuk meraba rantai servikalis profunda di sebelah
dalam muskulus; ke dalam trigonum anterior; ke atas tepian rahang untuk meraba
kelompok tonsilaris; sepanjang rahang untuk meraba kelompok submaksilaris; ke

ujung rahang untuk kelenjar submentalis; dan keatas ke untai aurikularis anterior di
depan telinga.

Kelenjar limfe dapat terpisah atau menyatu, bisa seperti karet atau keras seperti batu,
bisa bebas atau melekat, tidak nyeri atau ada nyeri tekan. Pembesaran fisiologis
kelenjar limfe sebagai respon terhadap fungsi penyaring yang aktif, biasanya
menyebabkan pembesaran yang tersendiri, kenyal dan tidak melekat. Bila kelenjar
mengandung limfosit polimorfonuklear (limfadenitis), terdapat nyeri tekan. Penyakit
metastasis memberi kesan keras seperti batu pada jari yang meraba. Limfoma dan
kadang-kadang karsinoma, menyebabkan kelenjar limfe bersatu karena biasanya
terjadi perluasan penyakit ke periskapular.
Kartilago tiroidea merupakan struktur yang paling menonjol di garis tengah, yang
dapat digerakkan bebas ke kanan dan ke kiri tapi tidak dapat ke atas dan ke bawah.
Bila digerakkan ke lateral teraba krepitasi sewaktu ia menggeser melewati bagian
anterior vertebra servikalis. Jika tidak ada krepitasi seperti itu mungkin menunjukkan
adanya suatu massa pada ruang retrofaringeal.
Kartilago hyoidea terletak di atas kartilago tiroidea. Pada orang tua, kornu lateral
kartilago hyoidea mungkin mengalami osifikasi dan teraba seperti kelenjar limfe yang
keras seperti batu.
Selanjutnya palpasi arteri karotis. Letakkan tiga jari anda di sisi kartilago thyroidea.
Dengan hati-hati geserlah m.sternokleidomastoideus ke lateral dan kartilago thyroidea
ke medial.

Periksalah kelenjar tiroid dari depan dan rabalah dari depan dan dari belakang. Mulamula, lakukanlah palpasi dengan jari menyilang trakea, kemudian tentukanlah garis
bentuk lobus lateral. Letakkan ujung jari anda pada pinggir lateral
m.sternokleidomastoideus dan ujung jari anda pada garis tengah tepat di atas incisura
sternalis. Suruh pasien menelan. Bila kelenjar tiroid membesar, waktu menelan akan
teraba sebagai jaringan yang berjalan ke atas di bawah jari anda. Bila tidak,
kemungkinan tumor yang bukan berasal dari kelenjar tiroid. Tiroid normal tidak mudah
teraba.
Jika anda pindah ke belakang pasien, sekali lagi rabalah kelenjar tiroid yang
membesar. Mula-mula pasien diminta untuk sedikit fleksi leher, kemudian letakkan
jari-jari anda medial terhadap m.sternokleidomastoideus. dalam posisi ini, kedua
tangan dapat melakukan palpasi secara serentak.

C. Auskultasi
Auskultasi dilakukan pada tiroid yang membesar, untuk mengetahui adakah bruits
pada kelenjar tiroid tersebut, yang cenderung untuk suatu keadaan vaskularisasi yang
bertambah (misalnya pada suatu keganasan, tirotoksikosis), maupun suatu keadaan
hipertiroid. Auskultasi dilakukan dari arah depan.

Jika pasien berusia diatas 50 tahun, dengarkan di tiap sinus karotis kemungkinan
adanya aliran turbulen pada pembuluh darah atau bising karotis (carotid bruit). Pada
arteri karotis sering terjadi suatu proses aterosklerosis. Bahan ateromatosa yang
menonjol ke lumen mengganggu aliran lamellar dan menimbulkan arus yang turbulen
yang terdengar sebagai bising sistolik. Bising sistolik dan diastolic, yang ditemukan
secara kebetulan karena dengung vena (venous hum) dapat didengar pada dasar
leher dan incisura suprasternalis.

D. Pengukuran Tekanan Vena Jugularis

Pemeriksaan dilakukan pada vena jugularis eksterna kanan karena ia merupakan
hubungan (sambungan) langsung dari vena kava superior. Pada gagal jantung kanan,
bendungan di ventrikel kanan diteruskan ke atrium kanan dan vena kava superior
sehingga tekanan vena jugularis meninggi. Pada gagal jantung kiri, bendungan di
ventrikrl kiri diteruskan ke atrium kiri dan vena pulmonalis dan kemudian tertampung
di dalam paru.
Pasien berbaring dengan kepala pada tempat tidur yang dimiringkan 45 derajat.
Periksalah vena jugularis eksterna yang berjalan ke medial dari pertengahan klavikula,
melewati m.sternokleidomastoideus, menuju ke angulus mandibula. Hentikanlah aliran
darah vena dari kepala dengan jari anda. Dengan jari lainnya, kosongkan vena di
bawah jari anda yang menekan tersebut dan perhatikan pengisian vena jugularis dari
bawah. Pakailah senter kecil untuk menerangi leher dari sudut tangensial. Tindakan ini
akan menimbulkan bayangan yang akan membantu anda melihat fluktuasi dalam
kolom darah pada vena jugularis.
IV. PENEMUAN-PENEMUAN YANG DIDAPATI PADA PEMERIKSAAN LEHER
Meningitis menyebabkan spasme leher dan nyeri. Fleksi kepala dengan menyentuhkan
dagu ke dada akan menimbulkan nyeri hebat. Gerakan leher dihambat oleh spasme
hebat pada otot-otot leher (kaku kuduk).
Kelenjar limfe yang nyeri tekan menandakan adanya peradangan.kelenjar limfe yang
keras seperti karang menandakan adanya tumor. Kelenjar limfe yang keras seperti
karet melekat satu sama lain menandakan adanya limfoma. Kelenjar limfe yang lunak,
tidak nyeri dan teraba menunjukkan adanya infeksi atau teraba secara kebetulan.
Kelenjar yang teraba pada trigonum servikalis anterior, menandakan kemungkinan
adanya gangguan, faringitis dan tonsilitis yang tersering. Biasa juga disebabkan oleh

kanker laring, faring, atau tiroid. Benjolan di garis tengah tidak pernah berasal dari
kelenjar limfe.
Benjolan lateral yang bukan berasal dari kelenjar limfe mencakup aneurisma arteri
karotis, higroma kistik dan celah kista brankialis. Pada penyakit tiroid yang
menyebabkan pembesaran difus, lobus piramidalis yang terletak di garis tengah dapat
diraba dengan mudah. Kelenjar yang membesar disebut goiter.sifat yang membantu
menentukan arti pembesaran adalah tekstur, nodularitas, dan ukuran.
Bila anda meraba nodul tiroid, periksalah tiga sifatnya: limfadenpati yang
berhubungan, nodul multiple, dan tekstur. Limfadenopati kenyal yang berhubungan
menandakan adanya tumor, demikian pula kelenjar yang baru membesar, tunggal,
dank eras. Nodul multiple menandakan adanya goiter. Kelenjar yang membesar, keras
seprti kayu menandakan adnya tiroiditis kronis, sedangkan pembesaran kelenjar yang
nyeri tekan menyarankan adanya tiroiditis akut. Goiter atau pembesaran tiroid
menandakan adanaya hiper atau hipoaktif dari kelenjar. Goiter ditandai pada palpasi
teksturnya difus (homogen) atau nodular (teraba massa multiple). Wajah pasien,
penampilan fisik (habitus) dan sifat lainnya dapat memberikan petunjuk khusus akan
adanya gangguan fungsi tiroid.

NERVI CRANIALIS

Saraf otak ada 12 pasang, dan biasanya dinyatakan dengan angka romawi I-XII.
Memeriksa saraf otak (I-XII) dapat membantu menentukan lokasi dan jenis penyakit.
Lesi dapat terjadi pada serabut saraf atau bagian perifer (infranuklir), pada inti (nuklir)
atau hubungannya ke sentral (supranuklir). Bila inti rusak akan diikuti oleh degenerasi
saraf perifernya. Saraf I dan II berfungsi mirip jaringan otak, sedangkan saraf otak
lainnya (III-XII) mempunyai bangunan dan fungsi mirip saraf spinal dan bereaksi mirip
dengan saraf spinal terhadap proses penyakit.
A. Nervus Olfaktorius (N.I)

Nervus Olfaktorius merupakan saraf sensorik yang fungsinya hanya satu, yaitu
mencium bau, menghidu (penciuman, pembauan). Kerusakan saraf ini menyebabkan
hilangnya penciuman (anosmia), atau berkurangnya penciuman (hiposmia).
Pemeriksaan:
Tujuan: untuk mendeteksi adanya gangguan menghidu. Juga untuk mengetahui
apakah gangguan tersebut disebabkan oleh gangguan saraf atau penyakit hidung
lokal.
Cara pemeriksaan: periksa lubang hidung apakah ada sumbatan atau kelainan
setempat misalnya polip. Zat pengetes yang digunakan sebaiknya zat yang dikenali
sehari-hari misalnya kopi, the, tembakau, jeruk. Jangan menggunakan zat yang dapat
merangsang mukosa hidung (N.V) seperti mentol, amoniak, alkohol, cuka. Dengan
mata pasien tertutup, zat pengetes didekatkan ke hidung pasien dan suruh
menciumnya. Tiap lubang hidung diperiksa satu persatu dengan jalan menutup lubang
hidung yang lainnya dengan tangan.
B. Nervus Optikus (N.II)

Alat penangkap rangsang cahaya ialah sel batang dan kerucut yang terletak di retina.
Impuls kemudian dihantarkan melalui serabut saraf yang membentuk nervus optikus.
Sebagian dari serabut ini, yaitu serabut yang menghantarkan rangsang yang datang
dari bagian medial retina, menyilang ke sisi lainnya di khiasma optikus. Dari khiasma
optikus, serabut melanjutkan diri dengan membentuk traktus optikus ke korpus
genikulatum lateral dan setelah bersinap disini rangsang diteruskan melalui traktus
genikulokalkarina ke korteks optik kemudian berakhir di korteks yang disebut korteks
striatum.
Pemeriksaan:
Tujuan: mengukur ketajaman penglihatan dan menentukan apakah kelainan pada
visus disebabkan kelainan okuler lokal atau oleh kelainan saraf.
Cara pemeriksaan: dilakukan dengan jalan membandingkan dengan kampus
penglihatan pemeriksa yaitu dengan metoda konfrontasi dari donder. Penderita
disuruh berdiri atau duduk berhadapan dengan pemeriksa dengan jarak kira-kira 1
meter. Jika hendak memeriksa mata kanan pasien, maka mata kiri pasien harus
ditutup dengan tangannya atau dengan kertas, sedangkan pemeriksa harus menutup
mata kanannya. Kemudian pasien disuruh melihat terus (memfiksasi matanya) pada
mata kiri pemeriksa dan pasien harus selalu melihat ke mata kanan pemeiksa. Setelah
itu pemeriksa menggerakkan jari tangannya dibidang pertengahan antara pemeriksa
dan pasien. Gerakan dilakukan dari arah luar ke dalam. Jika pasien mulai melihat
gerakan jari-jari pemeriksa,ia harus memberitahu dan hal ini dibandingkan dengan
pemeriksa. Jika ada gangguan kampus penglihatan, maka pemeriksa akan melihat
gerakan tersebut lebih dahulu.
C. Nervus Occulomotorius (N.III)
D. Nervus Trokhlearis (N.IV)
E. Nervus Abducens (N.VI)
Ketiga saraf otak ini diperiksa bersama-sama, karena kesatuan fungsinya yaitu
mengurus otot-otot ekstrinsik dan instrinsik bola mata.
Mucle

Innervation

Primary
function

Secondary
function

Tertiary
function

Superior
rectus

Occulomotor
(N.III)

elevation

intorsion

adduction

Inferior
rectus

Occulomotor
(N.III)

depression

extorsion

adduction

Lateral rectus Abducens

(N.VI)

abduction

Medial rectus Occulomotor

(N.III)

adduction

Superior
oblique

Trochlear
(N.IV)

intorsion

depression

abduction

Inferior
oblique

Occulomotor
(N.III)

extorsion

elevation

abduction

Pemeriksaan:
Cara pemeriksaan: selagi berwawancara dengan pasien perhatikan celah matanya,
apakah ada ptosis, eksoftalmus, dan apakah ada strabismus.
1. Ptosis
Kelumpuhan nervus III dapat menyebabkan terjadinya ptosis, yaitu klopak mata yang
terjatuh, mata tertutup, dan tidak dapat dibuka. Hal ini disebabkan kelumpuhan m.
levator palpebra.
Untuk menilai tenaga m. levator palpebra pasien disuruh memejamkan matanya,
kemudian ia disuruh membukanya. Waktu ia membuka mata, kita tahan gerakan ini
dengan jalan memegang (menekan) kelopak mata.
2. Refleks pupil
Perhatikan besarnya pupilpada mata kiri dan kanan apakah sama (isokor) atau tidak
sama (anisokor). Juga perhatikan bentuk pupil apakah bundar dan tepinya rata
(normal) atau tidak. Otot polos yang mengecilkan pupil dipersarafi oleh saraf
parasimpatis dan nervus III, sedangkan yang melebarkan pupil disarafi serabut
simpatis (torakolumbal). Besarnya pupil dipengaruhi banyak faktor terutama intensitas
cahaya.
Refleks pupil terdiri dari reaksi cahaya langsung dan tak langsung (konsensual). Mata
pasien difiksasi pada benda yang jauh letaknya, setelah itu mata di senter dan dlihat
apakah ada reaksi pada pupil. Pada keadaan normal pupil mengecil. Bila demikian
disebut refleks cahaya langsung positif. Perhatikan juga pupil mata yang tidak disinar,
apakah ikut mengecil oleh penyinaran mata yang lainnya. Bila demikian disebut
refleks cahaya tidak langsung (konsensual) positif.
3. Refleks akomodasi

Pasien disuruh melihat jauh kemudian ia disuruh melihat dekat, misalnya jari kita yang
ditempatkan dekat matanya. Positif bila terlihat pupil mengecil. Pada kelumpuhan
nervus III refleks ini negatif.
4. Kedudukan (posisi) bola mata
Perhatikan apakah bola mata menonjol (eksoftalmus) atau selah-olah masuk kedalam
(enoftalmus).
5. Gerakan bola mata
Pasien disuruh melihat mengikuti jari pemeriksa yang digerakkan ke arah lateral,
medial, atas, bawah dan ke arah miring yaitu atas lateral, bawah medial, atas medial,
bawah lateral. Perhatikan apakah mata pasien dapat mengikutinya dan bagaimana
gerakan bola mata, apakah lancar dan mulus atau kaku, tanyakan juga apakah telihat
benda kembar (diplopia).
F. Nervus Trigeminus (N.V)

Terdiri dari dua bagian yaitu bagian sensorik (porsio mayor) dan bagian motorik
(porsio minor).
Bagian motorik mengurusi otot mengunyah.
Bagian sensorik mengurus sensibilitas dari muka melalui ketiga cabangnya yaitu;
Nervus Oftalmikus
Nervus Maksilaris
Nervus Mandibularis
Pemeriksaan:
Cara pemeriksaan: untuk memeriksa bagian motoris, pasien disuruh merapatkan
giginya sekuat mungkin dan kemudian perhatikan besarnya tonus dan konturnya.
Kemudian pasien disuruh membuka mulut dan perhatikan apakah ada deviasi rahang

bawah. Kekuatan otot dapat dinilai dengan menyuruh pasien menggigit suatu benda.
Untuk memeriksa bagian sensorik, dengan menyelidiki rasa raba, rasa nyeri, suhu
daerah-daerah yang disarafinya.
G. Nervus Fasialis (N.VII)
Nervus Fasialis merupakan saraf motorik yang menginervasi otot-otot ekspresi wajah
(UMN dan LMN). Juga membawa serabut parasimpatis ke kelenjar ludah dan lakrimalis.
Termasuk sensasi pengecapan 2/3 bagian anterior lidah.
Pemeriksaan:
1. Fungsi motorik
perhatikan muka pasien, simetris atau tidak, kerutan dahi, pejaman mata, plika
nasolabialis, dan sudut mulut. Bila asimetris wajah jelas, maka disebabkan oleh
kelumpuhan jenis perifer (LMN). Dalam hal ini kerutan dahi menghilang, mata kurang
dipejamkan, plika nasolabialis mendatar dan sudut mulut menjadi rendah. Pada
kelumpuhan jenis sentral (UMN) muka dapat simetris saat istirahat, baru nyata bila
pasien melakukan gerkan misalnya menyeringai.
Cara pemeriksaan:
Menyuruh pasien mengangkat alis dan mengkerutkan dahi
Kelumpuhan UMN sesisi, pasien dapat mengangkat alis dan mengkerutkan dahinya,
sebab mendapat persarafan bilateral. Pada kelumpuhan jenis LMN jelas adanya
asimetris.
Menyruh pasien memejamkan mata
Bila berat maka pasien tidak dapat memejamkan mata. Bila ringan maka tenaga
pejaman kurang kuat. Suruh pula pasien memejamkan mata satu persatu, bila tidak
dapat memejamkan mata berarti matanya pada sisi yang parese.
Menyuruh pasien menyeringai (menunjukkan gigi geligi), mencucurkan bibir,
mengembungkan pipi.
Perhatikan apakah asimetris sudut mulut, apakah dapat bersiul.
Fungsi pengecapan
Kerusakan N.VII sebelum percabangan khorda timpani dapt menyebabkan ageusi
(hilangnya pengecapan) 2/3 bagian anterior lidah.
H. Nervus Vestibulokokhlearis (N.VIII)
Terdiri dari dua bagian yaitu saraf kokhlearis (pendengaran) dan saraf vestibularis
(keseimbangan).
Pemeriksaan saraf kokhlearis;
Tes Schwabach

Membandingkan pendengaran pasien dengan pendengaran pemeriksa. Garpu tala

dibunyikan kemudian ditempatkan didekat telinga pasien. Setelah pasien tidak
mendengar lagi, garpu tala didekatkan ke telinga pemeriksa. Bila masih tedengar oleh
pemeriksa disebut tes schwabach memendek.
Tes Rinne
Membandingkan konduksi tulang dan konduksi udara. Pada telinga normal konduksi
udara lebih baik dari pada konduksi tulang. Hal ini didaptkan pada tuli perseptif (tuli
saraf). Pada tuli konduktif, konduksi tulang lebih baik dari pada konduksi udara.
Tes Weber
Membandingkan pendengaran telinga kiri dan kanan (lateralisasi). Garpu tala
dibunyikan ditekankan pangkalnya pada dahi pasien tepat dipertengahan. Kemudian
disuruh menentukan pada telinga mana yang terdengar lebih keras.
Pemeriksaan saraf vestibularis
Tes romberg yang dipertajam
Pada tes ini pasien berdiri dengan satu kaki yang satu didepan kaki lainnya, tumit
yang satu berada didepan jari-jari kaki yang lain. Lengan dilipat pada dada dan mata
kemudian ditutup. Tes ini berguna menilai adanya disfungsi sistem vestibular. Orang
normal mampu berdiri dalam sikap romberg yang dipertajam selama 30 detik atau
lebih.
Salah tunjuk (past pointing)
Pasien disuruh merentangkan tangannya dan telunjuknya menyentuh telunjuk
pemeriksa. Kemudian ia disuruh menutup mata, mengangkat lengannya tinggi-tinggi
(sampai vertikal) dan kemudian kembali ke posisi semula. Pada gangguan vestibular
didapatkan salah tunjuk atau deviasi, demikian juga dengan gangguan serebelar.
I. Nervus Glossopharingeus (N.IX)
J. Nervus Vagus (N.X)
Nervus IX dan X diperiksa bersamaan, karena kedua saraf ini berhubungan erat satu
sama lain.
Pemeriksaan:
Fungsi motorik
Perhatikan kualitas suara pasien. Apakah normal, serak (disfoni), atoni. Untuk ini
pasien menyebutkan: aaaaaaa..
Fungsi pengecapan
Nervus Glossopharingeus mengandung serabut aferen khusus untuk pengecapan,
yaitu pengecapan 1/3 bagian posterior lidah.
K. Nervus Aksesorius (N.XI)

Saraf XI menginervasi m. sternocleidomastoideus dan m. trapezius menyebabkan

gerakan menoleh (rotasi) pada kepala.
Pemeriksaan m. sternocleidomastoideus:
Perhatikan keadaan m. sternocleidomastoideus pada saat istirahat dan bergerak.
Selain itu pasien juga dapat disuruh menoleh ke kiri atau kanan, dan ditahan dengan
tangan pemeriksa diletakkan didagu. Untuk mengukur kekuatan otot dapat dilakukuan
cara yaitu:
pasien disuruh menggerakkan bagian badan yang digerakkan oleh otot yang ingin kita
periksa dan kita tahan gerakan ini.
kita gerakkan bagian badan pasien dan disuruh ia menahannya.
Pemeriksaan m. trapezius:
Perhatikan keadaan m. trapezius pada saat istirahat dan bergerak.
Tempatkan tangan kita di atas bahu pasien. Kemudian disuruh mengangkat bahunya
dan kita tahan.
L. Nervus Hypoglossus (N.XII)
Saraf ini mengandung serabut somato sensorik yang menginervasi otot intrinsik dan
otot ekstrinsik lidah.
Pemeriksaan:
Suruh pasien membuka mulut dan perhatikan lidah dalam keadaan istirahat dan
bergerak.
Bila lidah digerakkan atau dijulurkan, perhatikan apakah julurannya mencong. Pada
parese satu sisi, lidah dijulurkan mencong ke sisi yang lumpuh

PEMERIKSAAN FISIK THORAX

A. Pemeriksaan Fisik Paru
Pemeriksaan fisik paru terdiri atas INSPEKSI, PALPASI, PERKUSI, dan AUSKULTASI. Tapi
sebelum melakukan keempat tahap di atas ada hal-hal yang perlu diperhatikan oleh
pemeriksa, yaitu :
Pemeriksaan sebaiknya dilakukan pada tempat yang tenang, terang, dan usahakan
ada di ruang tertutup agar pasien tidak merasa malu serta usahakan ada pendamping.
Pemeriksa sabar dan tenang, berdiri di samping kanan pasien.
Pasien sebaiknya terbaring lurus terlentang. Bila tidak dapat terbaring terlentang bias
dilakukan sambil duduk dengan kaki tergantung ke bawah di pinggir bangku
pemeriksaan.
Pasien sebaiknya telanjang pada bagian atas dada sampai batas pinggang. Pada
pasien wanita perlu diterangkan untuk membuka bagian dada tersebut untuk dapat
memeriksa jantung dan paru secara jelas.
Pemeriksaan thorax ini perlu dilakukan secara berurutan dan untuk memudahkan kita
melokalisasi kelainan, pada dinding thorax ditetapkan garis-garis / linea-linea imajiner
sebagai berikut :
Garis-garis vertikal :
Di Depan ( ventral ) :
o Garis midsternalis
o Garis sternalis kanan dan kiri
o Garis midclavicularis kanan dan kiri
o Garis parasternalis kanan dan kiri
Di Sisi ( lateral ) :
o Garis axillaris anterior
o Garis axillaris media
o Garis axillaris posterior
Di Belakang ( dorsal ) :
o Garis midspinalis
o Garis scapularis kanan dan kiri

o Garis midscapularis kanan dan kiri

Garis-garis horizontal :
Di Depan dan sisi adalah sela-sela iga
Di belakang adalah garis-garis horizontal setinggi vertebrae thorakal

Proyeksi permukaan struktur tulang thorax dan lobus pulmonary dengan tempattempat garis thorax anterior.

Proyeksi permukaan lobus paru kanan terhadap garis thorax lateral

Proyeksi permukaan visera paru posterior terhadap garis thorax posterior

Urutan Pemeriksaan Dada (Bila pasien duduk selama pemeriksaan)
Posisi Pemeriksa

Manuver

Berhadapan dengan pasien

Inspeksi dinding dada anterior

Inspeksi dan palpasi posisi trakea

Menghadap punggung pasien

Inspeksi gerakan pernafasan

Hitung pernafasan
Inspeksi dan palpasi vertebra
torakalis
Perkusi angulus costo vertebralis
Palpasi gerakan pernafasan
Perkusi peranjakan diafragma
Perkusi paru (posterior)
Auskultasi paru (posterior)

Pada sisi kanan dan kiri pasien

berurutan

Inspeksi dinding dada lateral

Perkusi paru (lateral)
Auskultasi paru (lateral)

Berhadapan dengan pasien

Auskultasi paru (anterior)

Perkusi paru (anterior)

I. INSPEKSI
Pada inspeksi terdapat hal-hal yang harus diperhatikan :
1. Perhatikan bentuk dada atau thoraks dalam keadaan tidak bergerak ( statis ), lihat
apakah :
a. Normal
Simetris, potongan melintang bentuk elips, diameter anteroposterior : diameter lateral
= 5 : 7, sela iga tidak terlalu lebar / sempit, iga-iga tidak terlalu horizontal / vertical,
angulus costae 70o 90o
b. Abnormal:
Dada paralitikum
o Dada kecil, gepeng, diameter anteroposterior pendek
o Sela iga sempit, iga lebih miring / vertical
o Angulus costae < 70o
o Scapula menonjol ke belakang
o Terdapat pada pasien malnutrisi tuberculosis

o Sinonim : Pthisic chest

Dada tong
o Dada mengembung, diameter anteroposterior besar
o Sela iga lebar, iga lebih horizontal
o Pada potongan melintang jadi membulat
o Tulang punggung melengkung ( kifosis )
o Angulus costae > 90 o
o Terdapat pada : bayi ( normal ), proses penuaan, penyakit paru obstruktif kronis
(PPOK), emfisema.
o Sinonim : Barrel chest atau dada emfisematikus

Kifosis :
Melengkungnya ( lordosis ) kurvatura vertebra pada posisi anterior posterior secara
berlebihan dari normal. Jika berbentuk anguler ( sudut ) = gibbus, yang terdapat pada
penderita spondilitis TBC. Jika seperti busur ( arkuer ) kemungkinan karena
osteoporosis. Kelainan ini terlihat pada pemeriksaan dari samping.

Kifosis dorsalis ringan Kifosis dorsalis berat (gibbus)

Scoliosis :
Melengkungnya kurvatura vertebra ke lateral. Kemungkinan karena kebiasaan
berposisi jelek sejak kecil atau poliomyelitis. Kelainan ini jelas terlihat pada
pemeriksaan dari belakang.

Lordosis :
Melengkungnya kurvatura vertebra ke anterior. Kemungkinan karena hamil tua,
ascites, atau tumor intra abdominal.
Pectus excavatum :
Dada dengan tulang sternum yang mencekung ke dalam. Perubahan letak ke arah
posterior dari sternum bawah. Kompresi pada jantung atau pembuluh darah yang
besar dapat menyebabkan murmur. Kelainan ini jelas terlihat pada pemeriksaan dari
depan. Sinonim : Funnel - chest

Pectus carinatum :
Dada dengan tulang sternum menonjol ke depan. Perubahan letak ke arah anterior
dari sternum. Perbatasan kartilago kosta terhadap sternum relatif tertekan. Kelainan
ini jelas terlihat pada pemeriksaan dari depan. Sinonim : Pigeon chest atau dada
burung.

Flail chest :
Gerakan pernafasan abnormal yang berkaitan dengan fraktur iga multiple. Area yang
mengalami cedera bergerak ke dalam selama inspirasi dan ke arah luar saat expirasi.

Rachitic rosary :
Hampir semua perlekatan iga dengan rawan iga di dada membentuk benjolan
sehingga menyerupai untaian biji tasbih. Terdapat pada penderita rachitis.

Scorbutic rosary :
Hampir semua perlekatan iga dengan tulang dada seolah menonjol karena tulang
dada mengalami depresi sehingga tampak juga seperti untaian biji tasbih. Terdapat
pada penderita skorbut ( defisiensi vit. C )
Kelainan lain pada dada yang sering ditemukan:
Kulit : warna, bintik-bintik, spider nevi (sirosis hepatic), tonjolan tumor, bekas
jaringan parut, luka operasi.
Bendungan vena
Emfisema subkutis

 Ginekomastia ( pada pria ) atau mammae atrofi / tumor

Penyempitan sela iga
Pelebaran sela iga saat expirasi (obstuksi mekanisme pentil pada bronkus )
2. Dada dalam keadaan bergerak / dinamis :
Frekuensi pernafasan :
Frekuensi pernafasan normal pada pria 14-18 x / menit sedangkan pada wanita adalah
16-20 x / menit, dan pada bayi adalah 30-50 x / menit.
Bradipnoe : frekuensi nafas <14x / menit, misalnya pada pemakaian overdosis obatobat narkotik, kelainan serebral.
Takipnoe : frekuensi nafas >20x / menit, misalnya pada decompensatio cordis,
pneumonia, anxietas, asidosis.
Sifat pernafasan :
thorakal contoh pada pasien sakit tumor dalam perut.
abdominal contoh pada pasien PPOK lanjut.
Kombinasi
Pada wanita sehat umumnya pernafasan thorakal lebih dominan dan disebut thorakoabdomino, bila terbalik mungkin ada kelainan pada rongga thorax atau dindingnya.
Sedangkan pada pria sehat, pernafasan abdominal lebih dominan dan disebut
abdomino-thorakal, bila terbalik kemungkinan menderita peritonitis atau paralysis
diafragma. Kelainan ini disebabkan bentuk anatomi dada dan perut wanita yang
berbeda dari pria.
Perhatikan juga apakah terdapat pemakaian otot-otot bantu pernafasan, misalnya
pada pasien TBC lanjut atau PPOK. Di samping itu adakah terlihat bagian dada yang
tertinggal dalam pernafasan.
Jenis pernafasan lain adalah :
Pernafasan dengan pursed lips, pernafasan seperti menghembus sesuatu lewat mulut,
misalnya pada pasien PPOK dan asma.
Pernafasan dengan mengambil nafas lewat mulut dan mengeluarkan lewat hidung,
misalnya pada pasien pneumonia.
Pernafasan cuping hidung ( lebih terlihat pada pasien anak kecil )
B. Irama pernafasan
i. Normal :
Dilakukan secara teratur dengan fase-fase inspirasi-ekspirasi yang teratur secara
bergantian.
ii. Abnormal :

Pernafasan Cheyne Stokes : amplitudo pernafasan mulai dari kecil makin lama makin
besar sampai mencapai yang tertinggi, kemudian makin mengecil hingga apnoe
( tidak bernafas ) beberapa saat lalu mulai lagi dengan amplitude yang kecil, makin
lama makin besar dan kembali lagi seperti tadi dan seterusnya. Terdapat pada :
decompensatio cordis kiri, tekanan intracranial meninggi, keracunan opium,
barbiturat, atau uremia, hypoxia kronik. Hal ini terjadi karena terlambatnya respon
reseptor klinis medulla otak terhadap pertukaran gas.
Pernafasan Biot : irama pernafasan yang sama sekali tidak teratur. Terdapat pada
kerusakan otak. Sinonim : pernafasan ataxic.
Pernafasan Kussmaul : pernafasan cepat dan dalam (takipnoe disertai hiperpnoe).
Terdapat pada asidosis ( misalnya pada DM tidak terkontrol dan gagal ginjal ).
Bentuk kelainan irama pernafasan tersebut kadang-kadang dapat ditemukan pada
orang normal tapi gemuk ( obesitas ) atau pada waktu tidur. Keadaan ini biasanya
merupakan pertanda kurang baik.
Di samping melihat keadaan-keadaan tersebut di atas, pemeriksa hendaknya juga
mendengar kelainan yang langsung dapat didengar tanpa bantuan alat pemeriksa :
Suara batuk ( kering dan berdahak ) menunjukkan adanya gangguan dalam saluran
bronkus / bronkiolu.
Suara mengi ( wheezing ) yaitu suara nafas berbunyi ngikk yang terdengar selama
fase inspirasi dan ekspirasi karena terjadi penyempitan jalan udara.
Stridor adalah suara nafas ngorok secara teratur. Terjadi karena adanya penyumbatan
daerah laring. Stridor dapat berupa inspiratoir ( gangguan pada saluran nafas atas )
dan ekspiratoir ( ganguan pada saluran nafas bawah), misalnya pada tumor,
peradangan pada trakea, atau ada benda asing di trakea.
Suara serak ( hoarseness ) yang terjadi karena kelumpuhan pada saraf laring atau
peradangan pita suara.
Setelah memperhatikan hal-hal di atas, pemeriksa hendaknya juga memeriksa apakah
ada kelainan pada ekstremitas atas yang berhubungan dengan penyakit paru seperti :
Jari tabuh (clubbing), pada penyakit paru suppuratif dan kanker paru
Sianosis perifer pada ujung-ujung kuku jari tangan menunjukkan hipoksemia
Karat nikotin pada perokok berat
Otot-otot tangan dan lengan yang megecil karena penekanan nervus thoracic I eloh
tumor paru di apeks paru ( Sindrom Pancoast )
Kelainan kepala yang menunjukkan gangguan pada paru seperti :
mata yang mengecil pada Sindroma Horner
sianosis pada ujung lidah pada hipoksemia.
Hal lain yang perlu diperhatikan pada gangguan paru adalah sputum ( dahak ) :

 sputum banyak dan purulen terdapat pada bronkiektasis

sputum warna merah muda dan berbusa ( pink frothy ) terdapat pada oedema paru
(gagal jantung)
sputum berdarah ( hemoptisis ) terdapat pada penyakit tuberculosis paru, kanker
paru, bronkiektasis.
II. PALPASI
1. Dalam keadaan statis :
Apakah ada kelenjar getah bening yang membesar di daerah supraklavikula,
submandibula dan kedua axilla. Bila membesar limfadenopati yang menunjukkan
terdapatnya proses di daerah paru seperti kanker paru.
Trakea, normalnya terletak di tengah. Bila trakea bergerak ke kiri atau ke kanan
perhatikan apakah karena pendorongan oleh tumor atau tertarik ke bagian yang sakit
( scwharte / fibrosis apeks paru oleh tuberculosis )
Diraba apakah ada penonjolan pada dinding dada.
Angulus subcostae : dengan kedua telapak tangan pada masing-masing arcus costae,
sudut yang dibentuk oleh kedua ibu jari pemeriksa ditetapkan, normalnya 70o - 90o
2. Dalam keadaan dinamis :
o Gerak dinding thorax saat inspirasi dan ekspirasi. Tentukan amplitude gerak nafas
hemithorax kiri dan kanan serta bandingkan. Kedua telapak tangan pemeriksa
diletakkan pada tempat-tempat yang simetris. Normal amplitudonya sama. Bila tidak
sama, kemungkinan terdapat emfisema, efusi pleura, atau atelektasis, fibrosis pada
satu sisi. Atau pada kedua sisi terdapat kelainan yang tidak sama.
o Vocal fremitus
Pasien diminta untuk mengucapkan kata-kata apa saja, misal tujuh puluh tujuh
berulang-ulang dan getarannya pada kedua dinding thorax diraba oleh kedua telapak
tangan yang masing-masing diletakkan pada hemithorax secara simetris. Normal akan
dirasakan sama kuatnya.
Bila melemah pada salah satu sisi mungkin penyebabnya adalah efusi pleura,
emfisema, pneumothorax, atau atelektasis obstruktif.
Bila mengeras pada satu sisi kemungkinan ada infiltrat, konsolidasi, atelektasis
kompresif, atau tumor.

o Friction fremitus
Mungkin dapat teraba getaran pada dinding thorax akibat gesekan permukaan kedua
pleura ( parietalis dan viseralis ) yang meradang / pleuritis. Sinkron saat gerak
inspirasi-ekspirasi dan teraba amat halus.
III. PERKUSI
Teknik perkusi dinding thorax dapat dilakukan dengan 2 cara yaitu :
Perkusi langsung adalah pemeriksaandimana dinding dada diketuk ringan dengan
ujung jari tengah.
Perkusi tidak langsung, bagian distal jari tengah dan telunjukdari tangan yang satu
kita tempelkan dengan erat pada dinding dada, kemudian jari tengah tangan yang lain
kita gunakan untuk mengetuk dengabn kuat jari yang ditempelkan pada dinding dada.

Tujuan perkusi adalah untuk memperlihatkan keadaan pekak pada tempat dimana
seharusnya ada resonansi.
Macam-macam bunyi perkusi :
Bunyi perkusi tympani adalah bunyi yang amat nyaring seperti mengetuk abdomen
yang kosong. Misalnya pada perkusi yang dilakukan pada pneumothorax.
Bunyi perkusi hipersonor adalah bunyi perkusi yang kurang nyaring disbanding
dengan bunyi timpani. Misalnya pada paru yang mengalami emfisema.
Bunyi perkusi sonor adalah bunyi yang kurang nyaring disbanding bunyi hipersonor.
Merupakan bunyi perkusi dinding thorax yang normal.
Bunyi perkusi redup adalah bunyi perkusi yang kurang nyaring disbanding dengan
bunyi sonor.ini timbul pada paru yang terdapat infiltrate atau konsolidasi, atau paru
normal dengan efusi pleura.
Bunyi pekak ialah bunyi perkusi pada thorax bila jaringan paru didalamnya tidak lagi
terdapat udara. Misalnya pada paru dengan tumor yang besar atau atelektasis.

Pemeriksaan perkusi digunakan untuk :

Memeriksa keadaan paru dan cavum pleura.
Pada kedua hemithorax dilakukan secara simetris dan asimetris.
Bunyi perkusi sonor berarti kedua hemi thorax berarti kedua paru dan cavum pleura
dalam keadaan normal.
Bunyi perkusi redup mungkin terdapat infiltrate, tumor atau efusi pleura.
Bunyi perkusi pekak mungkin adanya suatu tumor yang besar.
Bunyi perkusi hipersonor mungkin adanya emfisema, pneumonia kecil atau kavitas
dalam paru.
Bunyi perkusi tympani mungkin adanya pneumothorax yang besar.
Menetapkan batas paru hepar
Perkusi dari atas ke bawah garis midclavikularis kanan.
Normal, batas antara bunyi sonor (paru) dan redup (hati yang diliputi paru) adalah
pada sela iga ke IV, dan batas redup ke pekak (hati yang tidak diliputi jaringan paru)
pada sela iga ke VI. Bila pasien dalam keadaan inspirasi dalm maka batas ini
normalnya 2 jari lebih rendah. Ini disebut peranjakan.
Menetapkan batas paru-lambung
Perkusi dari atas kebawah pada garis axillaries anterior kiri dengan pasisi pasien
tegak, dan perut kosong.
Batas bawah paru dan batas atas jantung nor5malnya pada sela iga ke VIII
IV. AUSKULTASI
Terdapat 2 cara untuk mendengarkan suara yang ditimbulkan oleh paru:

Aunskultasi langsung terdiri dari menempelkan telinga langsung pada dinding dada
Auskultasi tidak langsung menggunakan stetoskop.
Stetoskop mempunyai 2 macam ujung yaitu :
Ujung bell digunakan untuk mendengar suara yang bernada rendah.

Ujung membrane digunakan agar dapat mendengar suara bernada tinggi.

Pemeriksaan ini digunakan untuk :

1. Suara nafas normal
Suara nafas trakeal
Suara inspirasi ekspirasi di trachea (didengar di daerah leher)
Fase inspirasi:ekspirasi 1:3

Suara nafas brnchial

Berasal dari bronchus besar, didengar pada dada bagian tengah.
Fase inspirasi:ekspirasi 1:2
Suara nafas vesikuler
Barasal dari bronchus kecil/bronchiolus.didengar di seluruh daerah perifer dada.
Fase inspirasi:ekspirasi 3:1
2. Suara nafas abnormal
Suara nafas trakeal, bronchial,vesikuler tidak pada tempatnya.
Keadaan ini mungkin disebabkan olehkarana bronkus/bronkiolus dan alveolus
mengalami infiltrasi/konsolidasi
Suara nafas vesikuler memanjang (fase ins:eks 3:2/3:3)
Terdengar bila bronkus kecil/bronkiolus mengalami penyempitan.
Suara nafas yang lemah
Pada empiema, efusi pleura, pneumo thorax, atau obstuksi bronkus.
Suara nafas yang mengeras
Pada keadaan infiltrasi/konsolidasi paru dan atelektasis
Suara nafas amforik
Seperti meniup kedalam botol kosong pada kavitas besar pada paru.
Pernapasan cog-wheel
Suara nafas tersendat-sendat pada pleuritis adhesive.
Suara nafas metamorphosing
Inspirasi yang berubah mendadak dari halus menjadi kasar pada sumbatan bronkus
yang mendadak lepas/hilang.
Suara nafas asmatik
Ekspirasi memanjang dengan wheezing pada penderita asma bronchial.
3. Suara tambahan
Ronkhi
Disebabkan adanya cairan di dalm lumen bronkus.
Ronkhi basah bila cairan bersifat encer dan kering bila cairannya agak kental
tergantung lumennya (bronkus besar/sedang/kecil_) ronkhi basah dapat bersifat kasar,
sedang dan halus.

Krepitasi
Suara seperti menggesek rambut dekat telinga, karena adanya cairan pada alveolus.
Suara gesek pleura
Karena gesekan kedua permukaan pleura. Terjadi peda perangan pada pleura.
4. Vocal resonance
Sama seperti vocal fremitus hanya didengarkan dengan stetoskop.
Bila vocal resonance mengeras disebut aegophoni.
Bila vocal resonance mengeras disebut whispered pectoriloquy.

Tempat-tempat baik untuk perkusi dan auskultasi ditandai dengan lingkaran

B. Pemeriksaan Fisik Jantung

Sebelum memulai melakukan pemeriksaan fisik jantung, terlebih dahulu pemeriksa
sudah dapat memperkirakan/membayangkan proyeksi posisi jantung ke dinding toraks
depan. Sebagian besar jantung ( 2/3 bagian) terletak pada sebelah kiri sternum, dan
hanya 1/3 terletak di sebelah kanan sternum. Sebagian permukaan depan (anterior)
jantung terdiri atas ventrikel kanan dan arteri pulmonalis yang berdekatan langsung
dengan dinding toraks depan. Sedangkan ventrikel kiri yang terletak di kiri dan
belakang ventrikel kanan hanya menempati sebagian kecil permukaan jantung
anterior, tetapi bagian ini sangat penting, karena bagian depan ventrikel kiri inilah
yang menimbulkan impuls apeks, merupakan denyut sistolik yang singkat, yang
terdapat di sela iga kelima sedikit medial dari garis midklavikula kiri, atau kira-kira 7-9
cm dari garis midsternal.
Sisi kanan jantung berasal dari atrium kanan, sedangkan atrium kiri berada di bagian
posterior, dan tidak dapat dideteksi secara langsung.
Bagian atas jantung terdiri dari beberapa pembuluh darah besar aorta dan arteri
pulmonalis.

Saat akan melakukan pemeriksaan fisik jantung, pemeriksa juga sudah dapat
membayangkan aliran darah di dalam keempat rongga jantung, kapan membuka dan
menutupnya katup-katup jantung tersebut. Pemeriksaan fisik jantung meliputi :
Inspeksi pasien
Pengukuran tekanan darah
Pemeriksaan denyut arteri
Pemeriksaan denyut vena jugularis
Perkusi jantung
Palpasi jantung
Auskultasi jantung
Pemeriksaan edema dependen
Pasien harus berbaring terlentang, dengan pemeriksa berdiri di sisi kanan tempat
tidur. Bagian kepala tempat tidur dapat sedikit ditinggikan jika pasien merasa lebih
nyaman dengan posisi ini.
Inspeksi
Evaluasi Penampilan Umum
Inspeksi umum pasien sering memberikan petunjuk berharga untuk diagnosis penyakit
jantung. Apakah pasien berada dalam distres akut? Sepeti apa pernapasan pasien?
Apakah ia bernapas dengan susah payah? Apakah memakai obat pernapasan
tambahan?
Inspeksi Kulit
Kulit dapat mengungkapkan banyak perubahan yang berkaitan dengan penyakit
jantung. Apakah ada sianosis? Jika ya, apakah sentral atau perifer?
Suhu dapat mencerminkan penyakit jantung. Anemia berat, beri-beri, dan
tirotoksikosis cenderung membuat kulit lebih hangat; klaudikasio intermiten berkaitan
dengan rasa dingin pada ekstremitas inferior jika dibandingkan dengan ekstremitas
superior.
Apakah ada xantomata? Xantomata tendo adalah massa agak kekuningan sekeras
batu yang biasanya ditemukan melekat pada tendo ekstensor jari tangan adalah
patognomonik untuk hiperkolesterolemia familial. Tendo Achilles dan tendo plantar
telapak kaki juga merupakan lokasi umum untuk xantomata tendo. Pasien dengan
konsentrasi kolesterol total di atas 450 mg/100 cc dengan xantomata tendo pada
permukaan ekstensor jari tangannya diperlihatkan dalam gambar IX C.
Apakah ada ruam kulit? Adanya eritema marginatum ( eritema dimana daerah
kemerahan berbentuk cakram dengan tepi yang menonjol ) pada pasien demam
mengarah kepada demam reumatik akut.
Inspeksi Kuku

Sering kali, spinter hemorrhage dapat terlihat sebagi garis kecil coklat-kemerahan di
dasar kuku. Perdarahan ini berjalan dari tepi bebas proksimal dan secara klasik
dikaitkan dengan endokarditis bacterial subakut. Tetapi penemuan ini tidak spesifik
karena ditemukan pula pada banyak keadaan lain, bahkan termasuk trauma setempat
pada kuku. Jari tangan dengan splinter hemorrhage pada pasien dengan endokarditis
diperlihatkan pada Gambar IX D.
Inspeksi Wajah
Kelainan jantung dapat pula dikaitkan dengan kelainan pada wajah dan kepala.
Stenosis aorta supravalvula, suatu kelainan congenital, dijumpai bersama-sama
dengan mata yang terletak berjauhan, strabismus, telinga letak rendah, hidung yang
menengadah, dan hipoplasia mandibula. Wajah bulat seperti bulan dan mata yang
terletak berjauhan mengarah kepada stenosis pulmonal. Wajah tanpa ekspresi dengan
kelopak mata bengkak dan hilangnya sepertiga luas alis dijumpai pada hipotiroldisme.
Individu-individu ini mungkin menderita kardiomiopati. Lipatan daun telinga, atau
tanda Lichstein, adalah lipatan melintang, seringkali bilateral, sering dijumpai pada
pasien diatas usia 50 tahun dengan penyakit arteri koronaria yang bermakna.
Meskupun ini merupakan tanda yang berguna, terlalu banyak hasil positif palsu dan
negatif palsu sehingga penemuan ini kurang dapat diandalkan.
Inspeksi Mata
Adanya plak kekuningan pada kelopak mata, yang disebut xantelasma, harus
membagkitkan kecurigaan akan hiperlipoproteinema, meskipun lesi ini kurang spesifik
ketimbang xantoma. Pasien dengan xantelasma dan hiperkolesterolemia diperlihatkan
dalam gambar IX F.
Pemeriksaan mata dapat memperlihatkan arkus senilis. Arkus (lihat Gambar VI A) yang
dijumpai pada pasien di bawah 40 tahun harus membangkitkan kecurigaan terhadap
hiperkolesterolemia. Kekeruhan kornea mungkin dijumpai pada sarkoidosis yang
mungkin menjadi penyebab cor pulmonale atau gangguan miokard.
Pindahnya lensa mata sering dijumpai pada pasien dengan sindrom Marfan, suatu
penyebab penting regurgitasi aorta. Perdarahan konjungtiva lazim dijumpai pada
endokarditis infektif. Hipertelorisme, atau mata yang berjarak lebar, berkaitan dengan
penyakit jantung kongenital, terutama stemosis pulmonal dan stenosis aorta
supravalvular. Pemeriksaan retina dapat memberikan informasi yang berguna
mengenai diabetes, hipertensi, dan aterosklerosis.
Inspeksi Mulut
Mintalah pasien untuk membuka mulutnya lebar-lebar. Inspeksi palatumnya. Apakah
palatumnya melengkung tinggi? Palatum yang melengkung tinggi mungkin berkaitan
dengan gangguan jantung kongenital seperti prolaps katup mitral.
Apakah ada petekiae pada palatum? Endokarditis bakterial subakut sering disertai
dengan petekia di palatum seperti terlihat pada pasien Gambar X A.
Inpeksi Leher

Pemeriksaan leher dapat memperlihatkan webbing. Webbing dijumpai pada orang

dengan sindrom Turner, yang mungkin mengalami koarktasio aorta, atau pula sindrom
Noonan. Stenosisi pulmonal merupakan kelainan jantung yang menyertai keadaan ini.
Inspeksi Konfigurasi Dada
Inspeksi dada seringkali mengungkapkan informasi mengenai jantung. Karena dada
dan jantung berkembang pada waktu yang hampir bersamaan selama embriogenesis,
tidak mengherankan bahawa segala sesuatu yang mengganggu perkembangan dada
dapat mengganggu perkembangan jantung pula. Pectus excavatum, atau da da
cekung ke dalam, dijumpai pada sindrom Marfan dan para prolaps katup mitral. Pectus
carinatum, atau dada burung, juga berkaitan dengan sindrom Marfan.
Apakah ada gerakan jantung yang dapat dilihat?
Inspeksi Ekstremitas
Sebagai kelainan kongenital jantung berkaitan dengan kelainan ekstremitas. Pasien
dengan defek septum atrium mungkin mempunyai falang ekstra, jari tangan ekstra,
atau jari kaki ekstra. Jari tangan yang panjang dan kurus mengarah kepada sindrom
Marfan dan kemungkinan regurgitasi aorta.
Pengukuran Tekanan Darah
Prinsip
Tekanan darah dapat diukur secara langsung dengan kateter intra-arterial atau secara
tidak langsung dengan sfigmomanometer. Sfigmomanometer terdiri dari kantong karet
yang dapat digembungkan di dalam suatu penutup kain, bola karet untuk memompa
kantong, dan manometer untuk mengukur tekanan di dalam kantong karet.
Pengukuran darah secara tidak langsung meliputi deteksi timbul dan hilangnya bunyi
Korotkoff secara auskultatoris di atas arteri yang ditekan.
Bunyi Korotkoff adalah bunyi bernada rendah yang berasal dari dalam pembuluh darah
yang berkaitan dengan turbulensi yang dihasilkan dengan menyumbat arteri secara
parsial dengan manset tekanan darah. Ada beberapa fase yang terjadi secara
berurutan ketika tekanan penyumbat turun. Fase 1 terjadi bila tekanan penyumbat
turun sampai tekanan darah sistolik. Suara mengetuknya jelas dan secara berangsurangsur intensitasnya meningkat ketika tekanan penyumbat turun. Fase 2 terjadi pada
tekanan kira-kira 10-15 mmHg di bawah fase 1 dan terdiri dari suara mengetuk yang
diikuti dengan bising. Fase 3 terjadi bila tekanan penyumbat turun cukup banyak
sehingga sejumlah besar volume darah dapat mengalir melalui arteri yang tersumbat
sebagian. Bunyinya serupa dengan bunyi fase 2 kecuali bahwa hanya terdengar bunyi
ketukan. Fase 4 terjadi bila intensitas suara tiba-tiba melemah ketika tekanan
mendekati tekanan darah diastolik. Fase 5 terjadi bila bunyi sama sekali menghilang.
Pembuluh darah tidak tertekan lagi oleh manset penyumbat. Sekarang tidak ada lagi
aliran turbulensi.
Tekanan darah normal untuk orang dewasa adalah sampai 140 mmHg untuk tekanan
darah sistolik dan sampai 95 mmHg untuk tekanan darah diastolik. Titik hilangnya
bunyi Korotkoff mungkin lebih cepat ketimbang titik meredupnya untuk penentuan
tekanan darah diastolik (London dan London, 1976).

Tetapi, jika titik hilangnya lebih dari 10 mmHg di bawah titik meredup, titik meredup
mungkin lebih akurat (Freis, 1968). Pencatatan titik meredup dan menghilangnya
bunyi ini seringkali membantu komunikasi. Tekanan darah dapat dicatat sebagai
125/75-67. Tekanan darah sistolik adalah 125; titik meredup 75; titik menghilang 65
(tekanan darah diastolik).
Tekanan darah sebaiknya dicatat hanya pada 5 mmHg terdekat, karena ada batas
ketepatan 3 mmHg bagi semua sfigmomanometer. Disamping itu perubahan
tekanan darah normal terjadi dari waktu ke waktu dan pengukuran sampai kurang dari
5 mmHg memberikan perasaan ketepatan yang semu.
Ukuran manset penting untuk penentuan tekanan darah yang tepat. Manset ini harus
dilingkarkan dengan sempit disekeliling lengan dengan tepi bawah 1 inci di atas fosa
antekubiti. Manset ini sebaiknya 20% lebih lebar ketimbang diameter ekstremitas.
Kantong karet harus terletak di atas arteri. Pemakaian manset yang terlalu kecil untuk
lengan berukuran besar akan menghasilkan pengukuran tekanan darah yang lebih
tinggi daripada sebenarnya.
Celah auskultasi adalah keadaaan hening yang disebabkan oleh lenyapnya bunyi
korotkoff setelah muncul untuk pertama kali dan timbulnya kembali bunyi pada
tekanan yang lebih rendah. Celah auskultasi ada sewaktu terjadi penurunan aliran
darah ke ekstremitas, seperti ditemukan pada hipertensi dan stenosis aorta.
Kepentingan klinis hal ini adalah tekanan darah sistolik dapat ditentukan secara keliru
pada tingkat yang lebih rendah, yaitu titik timbulnya bunyi Korotkoff.
Pengukuran Tekanan Darah dengan Palpasi
Pengukuran tekanan darah dilakukan dengan pasien berbaring dalam posisi supinasi
dengan nyaman. Kantong manset diletakkan di atas arteri brakialis kanan. Jika lengan
terlalu gemuk, pakelah manset paha. Lengan sedikit difleksikan, dan disokong kira-kira
setinggi jantung. Untuk menentukan tekanan darah sistolik secara memadai dan untuk
menyingkirkan kesalahan karena celah auskulasi, tekanan darah mula-mula diperiksa
dengan palpasi.

Menurut prosedur ini, arteri brakialis atau radialis kanan dipalpasi sementara manset
dipompa di atas tekanan yang diperlukan untuk menghilangkan denyut nadi. Sekrup
yang dapat diputar dibuka perlahan-lahan untuk mengurangi tekanan di dalam
kantong karet secara lambat. Tekanan sistolik diketahui dengan timbulnya kembali
denyut brakial. Segera setelah denyut diraba, sekrup itu dibuka untuk mengurangi

tekanan kantong karet dengan cepat. Ini adalah tekanan darah sistolik. Prosedur ini
diperlihatkan dalam Gambar 11-11.

Gambar 11-11. Teknik Pengukuran Tekanan Darah dengan Palpasi

Pengukuran Tekanan Darah dengan Auskultasi
Tekanan darah diukur secara auskultasi di lengan kanan dengan memompa manset
kira-kira 20 mmHg di atas tekanan sistolik yang ditentukan dengan palpasi. Diafragma
stetoskop harus diletakkan di atas arteri sedekat mungkin dengan tepi manset,
sebaiknya tepat di tepi bawah manset itu. Mansetnya dikempiskan secara perlahanlahan, sementara anda mengevaluasi bunyi Korotkoff. Tekanan darah sistolik, titik
meredup, dan titik menghilangnya bunyi Korotkoff ditentukan. Tekanan darah sistolik
adalah titik dimana terdengar bunyi mengetuk pertama. Teknik menentukan tekanan
darah secar auskultasi diperlihatkan dalam Gambar 11-12. Jika tekanan darahnya
tinggi, sebaiknya diperiksakan kembali pada akhir pemeriksaan fisik, ketika pasien
mungkin lebih tenang.

Gambar 11-12. Teknik Pengukuran Tekanan Darah dengan Auskultasi

Menyingkirkan Kemungkinan Hipotensi Ortostatik
Hipotensi ortostatik diperiksa dengan meminta pasien duduk sementara tekanan
manset ditinggikan. Kemudian tekanan darah diukur kembali untuk melihat adanya
penurunan yang berkaitan dengan posisi duduk. Penurunan tekanan darah sistolik
sebesar 15 mmHg atau lebih merupakan tanda hipotensi ortostatik, atau postural.
Pada kebanyakan pasien juga terjadi peningkatan denyut jantung ketika pasiennya
duduk.
Menyingkirka Kemungkinan Stenosis Aorta Supravalvular
Jika hipertensi ditemukan dilengan kanan, lakukanlah pemeriksaan berikut ini: Pasang
manset pada lengan kiri, dan tentukan tekanan secara auskultasi saja. Anda tidak
perlu mengukur tekanan darah secara palpasi atau memeriksa terjadinya perubahan
ortostatik. Pada stenosis aorta supravalvular, terdapat perbedaan tekanan darah pada
kedua lengan; hipertensi mungkin ditemukan dilengan kanan sedangkan hipotensi ada
dilengan kiri.
Menyingkirkan Kemungkinan Koarktasio Aorta
Jika tekanan darah meningkat dikedua lengan, penentuan tekanan darah pada
ekstremitas inferior penting untuk mrnyingkirkan kemungkinan koarktasio aorta.
Pasien diminta berbaring pada perutnya sementara manset paha, 6 cm lebih lebar dari
manset lengan, diletakkan mengelilingi aspek posterior bagian pertengahan paha.
Stetoskop diletakkan diatas arteri di fosa poplitea. Bunyi Korotkoff ditentukan seperti
pada ekstremitas inferior dengan tepi bawah tepat pada maleolus. Stetoskop
diletakkan diatas arteri tibialis posterior atau dorsalis pedis, dan lakukanlah
pengukuran tekanan darah dengan auskultasi. Tekanan darah sistolik ditungkai yang
lebih rendah daripada di lengan mengarah kepada koarktasio aorta.
Menyingkirkan Kemungkinan Tamponade Jantung
Bila tekanan darah arteri yang rendah dan denyut nadi cepat dan lemah, kita perlu
menyingkirkan kemungkinan tamponade jantung. Tanda klinis yang berguna yang
mengarah kepada tamponade jantung adalah adanya denyut paradoks yang
bermakna, yang ditandai dengan penurunan tekanan sistolik selam inspirasi lebih
besar daripada normal. Ada banyak kekacauan mengenai defenisi denyut parodoks
(dikenal pula sebagai pulsus paradoksus). Denyut paradoks harus didefenisikan
sebagai penurunan normal (kira-kira 5 mmHg) dalam tekanan arteri sistolik selama
inspirasi (Henkind et al, 1987). Besarnya penurunan tekanan sistoliklah yang
menentukan apakah pulsus paradoksus normal atau abnormal.
Teknik menentukan besarnya denyut paradoks adalah sebagai berikut: Mintalah pasien
untuk bernafas senormal mungkin. Pompa manset tekanan darah sampai tidak
terdengar bunyi. Secara berangsur-angsur kurangi tekanan di dalam manset sampai

bunyi terdengar pada waktu ekspirasi saja. Catat tekanan ini. Lanjutkan mengurangi
tekanan di dalam manset secara perlahan-lahan sampai bunyinya terdengar selama
inspirasi. Catatlah tekanan ini. Jika perbedaan di antara kedua tekanan ini melebihi 10
mmHg, dikatakan ada pulsus paradoksus yang bermakna; yang mungkin disebabkan
oleh tamponade jantung. Tamponade jantung timbul bila ada peningkatan tekanan
intraperikardial yang mengganggu pengisian diastolic yang normal. Pulsus paradoksus
yang berlebihan bukan merupakan fenomena spesifik untuk tamponade jantung
karena juga dijumpai
pada efusi perikardial yang besar; pada perikarditis konstriktif; dan pada keadaan
yang berkaitan peningkatan usaha ventilasi, seperti asma dan emfisema.
Denyut Arteri
Informasi berikut ini diperoleh dari palpasi denyut arteri:
Kecepatan dan irama jantung
Kontur denyut itu
Amplitudo denyut
Penentuan Kecepatan Denyut Jantung
Kecepatan denyut jantung secara rutin ditentukan berdasarkan palpasi denyut radial.
Pemeriksa harus berdiri di depan pasien dan memegang kedua arteri radialis. Jari
kedua, ketiga dan keempat harus diletakkan di atas arteri radialis, seperti
diperlihatkan pada Gambar 11-13. Pemeriksa harus menghitung denyut selama 30
detik dan mengalikan jumlah denyut dengan angka 2 untuk memperoleh jumlah
denyut per menit. Metode ini tepat untuk kebanyakan irama teratur. Jika pasien
mempunyai irama yang tidak teratur, seperti pada fibrilasi atrium, mungkin ada pulsus
defisit Pada fibrilasi atrilim, banyak impuls membombardir nodus atrioventrikular dan
ventrikel. Karena lamanya periode pengisian diastolik berbeda-beda, sebagian
kontraksi mungkin sangat lemah dan tidak dapat menimbulkan gelombang denyut
yang memadai meskipun terjadi kontraksi ventrikel. Dengan demikian terjadi pulsus
defisit, yaitu perbedaan antara denyut apikal (prekordial) dengan denyut radial. Pada
kasus seperti itu, hanya auskultasi jantung - bukan denyut radial - yang akan
memberikan hasil yang akurat untuk kecepatan denyut jantung.

Gambar 11-13. Teknik memeriksa denyut arteri radialis

Penentuan Irama Jantung
Sewaktu mempalpasi denyut arteri radialis, pcriksalah dengan cermat iramanya.
Makin lambat kecepatannya, Anda harus mempalpasinya lebih lama. Jika iramanya
tidak teratur, apakah ada pola dalam ketidakteraturannya itu?
Irama jantung dapat dibagi menjadi teratur, tidak teratur secara teratur, atau tidak
teratur secara tidak teratur. Irama tidak teratur secara teratur adalah denyut yang
tidak teratur dalam pola tertentu. Denyut tidak teratur secara tidak teratur tidak
mempunyai pola.
Elektrokardiogram sebenarnya merupakan cara terbaik untuk mendiagnosis irama
jantung, tetapi diagnosis fisik dapat memberikan sejumlah petunjuk. Denyut prematur
mungkin dapat dikenali dengan adanya denyut ekstra tersendiri selama suatu irama
yang teratur. Bigeminus adalah denyut yang timbul sccara berpasangan. Denyut
pertama adalah denyut sinus, yang diikuti dengan denyut prematur, biasanya
ventrikular. Jika denyut prematurnya timbul sangat dini selama periode diastolik,
denyut arteri karena kontraksi jantung ini mungkin tidak ditemukan jika pemeriksa
memeriksa irama jantung berdasarkan palpasi saja. Irama yang timbul secara sangat
tidak teratur tanpa pola disebut "tidak teratur secara tidak teratur" dan merupakan
denyut yang dijumpai pada pasien dengan fibrilasi atrium.
Palpasi Arteri Karotis
Periksalah denyut arteri karotis dengan berdiri di sisi kanan pasien, dengan pasien
dalam posisi telentang. Letakkanlah jari telunjuk dan jari tengah anda pada kartilago
tiroid dan geserkanlah ke arah lateral di antara trakea dan muskulus
sternokleidomastoideus. Anda harus dapat meraba denyut karotis tepat di sebelah
medial muskulus sternokleidomastoideus. Palpasi harus dilakukan pada bagian bawah

leher untuk menghindari penekanan pada sinus karotis, yang akan menyebabkan
refleks penurunan tekanan darah dan denyut jantung. Tiap arteri karotis diperiksa
secara tersendiri. Jangan menekan kedua karotis pada saat yang sama! Setelah
memeriksa karotis kanan, berdirilah dalam posisi yang sama dan letakkan jari-jari
yang sama pada trakea dan geserkanlah ke kiri untuk meraba arteri karotis sinistra.
Teknik ini diperlihatkan dalam Gambar 11-14.

Gambar 11-14. Teknik memeriksa pulsasi arteri karotis

Memeriksa Karakteristik Denyut Arteri Karotis
Arteri karotis dipakai untuk memeriksa kontur dan amplitudo denyut arteri. Kontur
adalah bentuk gelombang. Kontur seringkali dilukiskan sebagai kecepatan gelombang
menarik, gelombang menurun, dan lamanya gelombang itu. Pemeriksa harus
meletakkan tangannya dengan kuat pada arteri karotis sampai meraba kekuaten
maksimal. Pada saat ini bentuk gelombang seharusnya sudah dapat diketahui
Denyutnya dapat dilukiskan sebagai norma, berkurang, meningkat, atau berpuncak
ganca. Gelombang denyut karotis yang normal adalah halus, dengan kaki gelombang
yang menaik lebib curam dan lebih cepat ketimbang kaki gelombang yang menurun.
Denyut yang berkurang adalab denyut yang kecil dan lemah. Jari yang melakukan
palpasi merasakan tekanan yang lemah dengan puncak yang jelas. Denyut yang
meningkat adalah denyut yang besar, kuat, hiperkinetik. Jari yang melakukan palpasi
merasakan bertambah besarnya kaki asendens dan ketukan yang kuat pada
puncaknya. Denyut berpuncak ganda mempunyai gelombang perkusi dan tidak yang

menonjol, dengan atau tanpa gelombang dikrotik. (Ringkasan kelainan denyut arteri
dapat dilihat pada Gambar 11-29).
Denyut Vena Jugularis
Vena jugularis interna memberikan informasi mengenai bentuk gelombang dan
tekanan atrium kanan. Pulsasivena jugularis interna ditemukan di bawah muskulus
sternokleidomastoideus dan dapat dilihat ketika dibantarkan ke jaringan sekitarnya.
Vena itu sendiri tidak terlibat. Karena vena jugularis interna kanan lebih lurus daripada
yang kiri, hanya vena jugularis intema kanan yang diperiksa. Sistem jugularis
eksterna, yang lebih mudah dilihat, kurang akurat dan jangan dipakai.
Penentuan Bentuk Gelombang Jugular
Untuk menampakkan bentuk. gelombang jugular, Pasien barus berbaring telentang
tanpa bantal sehingga leher tidak fleksi dan mengganggu pulsasi. Kepala pasien kirakira 250 dengan bidang horizontal, Makin tinggi tekanan venanya, makin besar elevasi
yang diperlukan; makin rendah tekanannya, makin kecil elevasi yang dibutuhkan.
Kepala pasien diputar sedikit ke kanan dan agak ke bawah untuk merelaksasikan
muskulus sternokleidomastoideus.
Dengan berdiri di sisi kanan pasien pemeriksa harus meletakkan tangan kanannya,
yang memegang lampu senter kecil, pada sterum pasien dan mengarahkan sinarnya
ke sisi kanan leher pasien. Bayangan pulsasi dapat ditangkap di atas kertas di
belakang pasien. Sinar dan bayangan itu berfungsi memperbesar bentuk gelombang.
Teknik ini diperlihatkan dalam Gambar 11-15.

Gambar 11-15. Teknik memriksa bentuk gelombang jugular

Jika tidak ada gelombang yang terlihat, sudut elevasi kepala tempat tidur harus
dikurangi. Untuk membantu mengenali bentuk-bentuk gelombang , pemeriksa dapat
menentukan siklus jantung dengan meraba impuls karocis kiri dengan tangan kirinya.
Penurunannya, bukannnya gelombang itu sendiri, cenderung lebih jelas terlihat. Jika
vena-vena leher dapat terlihat pada batas rahang ketika pasien sedang duduk,
pemeriksa harus memperhatikan bentuk gelombang pada angulus mandibula dengan
pasien dalam posisi duduk tegak.
Denyut jangular harus dibedakan dari pulsasi arteri karotis. Tabel 11-16 memuat daftar
perbedaan penting antara kedua denyut tersebut.
Tabel 11-6. Perbedaan Bentuk Gelornbang Jugular dan Karotis
Denyut Jugularis
Internal

Denyut Karotis

Palpasi

Tidak dapat dipalpasi

Dapat dipalpasi

Bentuk

Multi formasi: 2 atau

Tunggal

gelombang

3 komponen

Kualitas

Halus berombak

Kuat

Penekanan

Bentuk gelombang

Tidak ada efek

hilang
Inspirasi

Tinggi gelombang

Tidak ada efek

Denyut Jugularis

Duduk

Internal

Denyut Karotis

Tinggi gelombang

Tidak ada efek

berkurang
Tindakan

Tinggi gelombang

Valsava

meninggi

Tidak ada efek

Mengukur Tekanan Vena Jugularis

Untuk menilai tekanan dalam jantung kanan, kita perlu menentukan tingkat rujukan.
Rujukan standar adalah angulus manubriosternal. Pada setiap elevasi, posisi ini
dipakai untuk mengukur tekanan di dalam sistem jugularis interna. Mula-mula
pemeriksa harus menentukan tingginya distensi vena dengan memperhatikan puncak

bentuk gelombang di dalam pulsasi vena jugularis interna. Garis horizontal imaginer
kemudian ditarik dari angulus sterna. Pemeriksa kemudian mengukur jarak dari
angulus sternal ke garis imaginer ini. Sudut elevasi kepala tempat tidur juga dihitung.
Kalimat pernyataannya dapat sebagai berikut: "pada elevasi 45 , denyut jangula 7 cm
di atas angulus sternal dalam posisi telentang, tekanan vena biasanya normal.
Pada 45 , batas atas yang normal adalah 4-5 cm di atas annulus sternal; jika pasien
pada 30 , batas atas yng normal adalah 6 cm. Bila tinggi kolom vena samam atau
lebih rendah daripada angulus sternal dalam posisi telentang, tekanan vena biasanya
normal.
Usaha menentukan tekanan atrium kanan dengan manometer jungular memberikan
hasil yang sangat tidak tepat. Berkali-kali telah diperlihatkan bahwa sensitivitas dan
spesifisitas pemeriksaan ini rendah., sehigga membuat pemeriksaan ini menjadi tidak
tepat dalam meramalkan peninggian tekanan. Satu-satunya pernyataan tepat yang
dapat dibuat adalah bahwa tekanan atrium kanan meninggi bila terjadi distensi vena
leher sampai tepi rahang ketika pasien duduk 90 . Pada saat ini, tekanan atrium
kanan biasanya melbihi 15 mmHg. Pasien yang terlihat dalam Gambar X B mempunyai
distensi vena lehersamapi angulus mandibula ketika duduk tegak. Tekanan atrium
kanannya adalah 21 mmHg.
Pemeriksaan Refluks Hepatojugular
Pemeriksaan yang berguna untuk menentukan tekanan vena jugularis yang tinggi
adalah refluks hepatojugular. Pemeriksaan ini dikenal pula sebagi kompresi abdominal.
Dengan menekan di atas hati, fungsi ventrikel kanan secara kasar dapat dinilai. Pasien
dengan gagal ventrikel kanan mempunyai hati dengan sinusoid yang berdilatasi.
Penekanan pada hati mendorong darah keluar dari sinusoid ini masuk ke dalam vena
kava inferior dan jantung kanan, menyebabkan bertambahnya distensi vena leher.
Prosedur ini dilakukan dengan pasien dalam posisi berbaring di tempat tidur, mulut
terbuka, bernafas biasa; ini untuk mencegah tindakan Valsava. Pemeriksa meletakkan
tangan kananya di atas hati di kuadran kanan atas dan melakukan tekanan yang
progresif menguat. Penekanan dilakukan selama 20-30 detik. Respons normalnya
adalah bertambahnya distensi sementara dari vena jugularis interna dan eksterna
selama beberapa siklus jantung, yang diikuti dengan penurunan tingkat akhir selama
bagian penekanan. Pada gagal ventrikel kanan distensi vena leher tetap ada selama
seluruh periode penekaan, yang turun tiba-tiba kalau tangan yang menekan dilepas.
Jika pemeriksaan ini dilakukan secara tidak tepat yaitu dengan mulut pasien tertutup,
akan terjadi tindakan valsava yang akan memberikan hasil pemeriksaan refluks
hepatojugular yang tidak tepat.
Beberapa peneliti merasa bahwa pemeriksaan refluks hapatojugular adalah teknik
dengan sensitivitas dan spesifitas rendah. Ini biasanya berkaitan dengan teknik yang
tidak tepat. Jika dilakukan dengan tepat seperti diuraikan di atas, angka ketepatannya
seharusnya cukup baik.
Perkusi
Perkusi batas-batas jantung
Teknik perkusi telah diuraikan dalam bab terdahulu, perkusi dilakukan pada sela iga
ketiga, keempat dan kelima dari garis aksilaris anterior kiri ke garis aksilaris anterior

kanan. Biasanya ada perubahan dari perkusi dari sonor ke redup kira-kira 6 cm
disebelah lateral kiri sternum. Redup ini disebabkan adanya jantung.
Kebanyakan klinikus merasa bahwa perkusi untuk memperkirakan ukuran jantung
hanya sedikit membantu, karena sensitivitas ini rendah. Pada beberapa keadaan klinis,
perkusi mungkin berguna. Ini mencakup dekstrokardia dan tension pneumotoraks
dada kiri. Pada keadaan-keadaan ini dapat ditemukan redup pada sisi kanan sternum.
Palpasi
Palpasi dilakukan untuk mengevaluasi impuls apikal, gerakan ventrikel kanan, arteri
pulmonalis, dan ventrikel kiri. Ada tidaknya thrill juga ditentukan dengan palpasi.
Impuls apikal, atau titik impuls maksimum (PMI) melukiskan gerakan keluar apeks
jantung ketika berotasi berlawanan arah dengan jarum jam, ketika dilihat dari bawah,
memukul dinding dada anterior selama kontraksi isovolumetrik.
Palpasi Titik Impuls Maksimum
Pemeriksa harus berdiri di sisi kanan pasien, dengan tinggi tempat tidur disesuaikan
dengan kenyamanan pemeriksa. Palpasi titik impuls maksimum paling mudah
dilakukan dengan pasien dalam posisi duduk. Hanya ujung-ujung jari yang diletakkan
di dada pada sela iga kelima, garis midklavikular, karena ujung jari paling sensitif
untuk menilai gerakan setempat. Titik impuls maksimum harus dicatat. Teknik ini
diperlihatkan dalam Gambar 11-16. Jika impuls apikal tidak teraba, pemeriksa harus
menggerakkan ujung jari tangannya di daerah apeks jantung. Titik impuls maksimum
biasanya dalam jarak 10 cm dari garis midsternal dan diameternya tidak lebih dari 2-3
cm. Titik impuls maksimum yang pindah ke lateral atau teraba dalam 2 sela iga
selama fase respirasi yang sama mengarah kepada kardiornegali.

Gambar 11-16. Teknik memriksa titik impuls maksimum

Titik impuls maksimum teraba pada kira-kira 70% orang normal dalam posisi duduk.
Jika titik impuls maksimum tidak dapat diraba dalam posisi duduk, pasien harus
diperiksa kembali dalam posisi berbaring telentang dan posisi dekubitus lateral kiri.
Posisi titik impuls maksimum dalam posisi dekubitus lateral kiri harus dinilai dengan
pemahaman bahwa impuls jantung normal sekarang sedikit berpindah ke kiri. Jika
pada posisi dekubitus lateral kiri titik impuls, maksimurn tidak berpindah ke lateral,
dapat diperkirakan bahwa pasien tidak menderita kardiomegali. Jika impuls apikal
pindah ke lateral, penilaian pasti tidak dapat dibuat.
Meskipun titik impuls maksimum biasanya sesuai dengan apeks ventrikel kiri, pada
pasien dengan pembesaran ventrikel kanan, jantung berotasi searah jarum jam, jika
dilihat dari bawah, dan titik impuls maksimum mungkin benar-benar dihasilkan oleh
ventrikel kanan. Rotasi ini memutar ventrikel kiri ke arah posterior dan membuatnya
sulit untuk dipalpasi. Impuls apikal yang disebabkan oleb ventrikel kanan lebih
tersebar daripada yang dihasilkan oleh ventrikel kiri, yang cenderung lebih terbatas
tempatnya.
Pada pasien dengan penyakit paru-paru obstruktif kronis, pengembangan paru-paru
yang berlebihan memindahkan titik impuls maksimum ke bawah dan ke kanan. Titik
impuls maksimum pada pasien seperti itu teraba di daerah epigastrium, pada ujung
bawah sternum. Pada pasien dengan penyakit paru obstruktif menahun, titik impuls
maksimum yang berada pada lokasi normal mengarah kepada kardiomegali.
Palpasi Gerakan Setempat
Sekarang pasien disuruh berbaring sehingga palpasi keempat daerah jantung utama
dapat dilakukan. Pemeriksa memakai ujung-ujung jari untuk memeriksa adanya
gerakan setempat. Teknik ini diperlihatkan dalam Gambar 11-17.
Adanya impuls sistolik di sela iga kedua di sebelah kiri sternum mengarah kepada
hipertensi pulmonal. Impuls ini disebabkan oleh penutupan katup pulmonal dengan
tekanan yang meningkat. Adanya impuls ini mengarah kepada dilatasi arteri pulmonal,
tetapi hal ini dapat teraba pula pada orang tanpa hipertensi pulmonal.

Gambar 11-17. Teknik memeriksa gerakan jantung setempat

Palpasi Gerakan Umum
Setelah mempalpasi dada dengan ujung jari, pemeriksa memakai bagian proksimal
tangannya untuk meraba adanya gerakan ke luar yang terus menerus pada suatu
daerah yang luas, yang disebut heave atau lift. Pemeriksa kembali mempalpasi
masing-masing dari empat daerah jantung utama. Teknik pemeriksaan heave
diperlihatkan dalam Gambar 11-18. Adanya RV rock, yaitu impuls parasternal kiri yang
terus-menerus yang disertai dengan retraksi lateral, mengarah kepada ventrikel kanan
yang besar.

Gambar 11-18. Teknik memeriksa gerakan jantung umum

Setiap keadaan yang memperbesar laju pengisian ventrikel selama fase awal diastol
dapat menimbulkan impuls yang dapat dipalpasi yang terjadi setelah impuls utama
ventrikel kiri. Impuls Kedua di daerah titik impuls maksimum ini biasanya teraba
bersama-sama dengan S3. Sering kali S3 lebih mudah diraba daripada didengar.

Pemakaian spatula lidah atau lidi kapas dapat membantu memperkuat secara visual
apa yang telah dipalpasi. Ujung lidi diletakkan tepat di atas daerah itu dan dipegang
oleh jari pemeriksa. Ini bekerja sebagai titik tumpu, dan gerakannya diperbesar oleh
gerakan lidi kapas. Teknik ini diperlihatkan pada Gambar 11-19.

Gambar 11-19. Teknik memperkuat gerakan jantung agar

lebih mudah terdeteksi
Palpasi Thrill
Thrill adalah sensasi getaran superfisial yang teraba pada kulit di atas daerah
turbulensi. Adanya thrill menunjukkan bising (murmur) yang kuat. Thrill paling baik
diraba dengan memakai kepala tulang metakarpal, bukannya dengan ujung jari, dan
ditekankan dengan sangat ringan pada kulit. Jika memakai tekanan yang terlalu besar,
thrill tidak akan dapat diraba. Palpasi thrill biasanya kurang penting karena auskultasi
akan memperlihatkan adanya bising kuat yang menimbulkan thrill tersebut. Oleh
karena itu penemuan thrill hanya menambah informasi sedikit untuk diagnosis, tetapi
ini merupakan suatu tanda fisik yang menarik yang harus membuat pemeriksa
menjadi waspada akan apa yang akan didengar.
Auskultasi

Teknik
Auskultasi yang baik memerlukan ruangan yang tenang. Setiap usaha harus dilakukan
untuk menghilangkan bunyi tambahan dari radio, televisi, dan sebagainya. Bagian
telinga stetoskop diarahkan ke anterior, atau sejajar dengan arah kanan auditoris
eksternal. Jika bagian telinganya mengarah ke belakang, lubangnya akan mengenai
dinding kanal eksternal dan menurunkan intensitas bunyi jantung. Bagian telinga
stetoskop harus cukup pas dengan ukuran telinga pemeriksa sehingga masih dapat
dipakai dengan nyaman, tetapi juga harus cukup ketat untuk menyingkirkan bunyi
eksternal.
Sering kali berguna jika Anda inenutup mata sementara mendengarkan bunyi jantung.
Bunyi yang lebih sulit didengar sebenarnya akan terdengar lebih kuat. Ini berkaitan
dengan fakta bahwa otak kita dibanjiri dengan berbagai macam masukan sensoris.
Masukan daii mata kita kelihatannya paling penting. Masukan sensoris terpenting
berikutnya adalah masukan auditoris, diikuti dengan masukan taktil. Jika Anda
menghilangkan gangguan rangsangan visual, konsentrasi otak akan lebib dicurahkan
kepada masukan auditoris dan bunyi yang terdengar akan menjadi lebih jelas.
Seperti dijelaskan dalam bab terdahulu, bel stetoskop harus diletakkan secara ringan
pada kulit, sedangkan diafragma, harus ditekan kuat-kuat pada kulit. Bunyi bernada
tinggi, seperti penutupan katup, kejadian sistolik, dan bising regurgitasi, lebib baik
didengar dengan diafragma. Bunyi bernada rendah, seperti irama gallop atau bising
karenastenosis atrioventrikular, lebib baik didengar dengan bel .stetoskop.
Jangan sekali-kali mendengarkan melalui pakaian apa saja!
Auskultasi Daerah-Daerah Jantung
Pemeriksa harus berada pada sisi kanan pasien sementara pasien berbaring
telentang. Jika tidak pada ketinggian yang tepat, tempat tidur harus disesuaikan
sehingga pemeriksa berada pada posisi yang nyaman. Pemeriksa harus
mendengarkan di daerah aorta, pulmonal, trikuspid dan mitral. Tetapi pemeriksa tidak
boleh membatasi auskultasinya pada daerah-daerah ini saja. Pemeriksa seharusnya
mulai pada salah satu daerah dan menggerakkan stetoskopnya sedikit demi sedikit
dari satu daerah ke daerah lainnya di perikordium. Daerah-daerah ini telah ditentukan
untuk memberikan standarisasi.
Ketika mendengarkan pada apeks dan batas sternal bawah kiri dengan bel stetoskop,
pemeriksa harus menetukan apakah ada S3 dan S4.
Bising jantung dapat tersebar luas. Observasi yang penting adalah untuk menentukan
tempat dimana bunyi tersebut paling kuat atau paling jelas terdengar. Tidak ada
dinding akustik di dada. Bising yang khas terdengar di apeks dengan penyebaran ke
aksila dapat terdengar di leher, jika cukup kuat. Dalam contoh ini bising itu mungkin
terdengar paling kuat di apeks dan aksila.
Posisi Auskultasi Standar
Empat posisi standar untuk auskultasi diperlihatkan dalam Gambar 11-20, yaitu :
Telentang

Dekubitus lateral kiri

Duduk tegak lurus
Duduk, membungkuk ke depan
Semua daerah prekordial diperiksa ketika pasien telentang. Dengan memakai cara
sistematis pemeriksa mulai pada daerah aorta atau apeks dan dengan cermat
mendengarkan bunyi jantung. Setelah semua daerah diperik sa, pasien disuruh untuk
berbaring pada sisi kiri tubuhnya. Sekarang pemeriksa harus meletakkan stetoskopnya
di apeks untuk mendengarkan adanya bissng diastolik bernada rendah karena stenosis
mitral, yang paling baik didengar dengan bel stetoskop. Kemudian pasien diminta
untuk duduk tegak dan semua daerah diperiksa dengan diafragma stetoskop. Akhirnya
pasien diminta untuk membungkuk ke depan. Pasien diminta untuk mengeluarkan
napas dan kemudian menahannya ketika pemeriksa dengan memakai diafragma,
mendengarkan bising diastolik bernada tinggi kerena regurgitasi aorta pada sela iga
kedua dan ketiga, kanan dan kiri.

Gambar 11-20. Posisi auskultasi. A. Posisi telentang, dipakah untuk mendengarkan

semua daerah. B. Posisi dekubitas lateral kiri, dipakai untuk mendengarkan dengan bel
stetoskop di daerah mitral. C. Posisi untuk uegak, dipakai untuk mendengarkan semua
daerah. D. Posisi duduk membungkuk ke depan, dipakai untuk mendengarakn dearah
basis
Pengaruh Pernapasan
Pemeriksa harus memberikan perhatian khusus kepada intesitas bunyi jantung.
Kebanyakan bising atau bunyi jantung yang berasal dari jantung kanan akan menguat
dengan inspirasi. Ini berkaitan dengan meningkatnya aliran kembali darah yang terjadi
dengan inspirasi yang mangakibatkan meningkatnya keluaran ventrikel kanan. Di
samping itu, S3 atau S4 yang berasal dari jantung kanan juga akan menguat selama
inspirasi .
Penentuan Waktu Peristiwa-Peristiwa Jantung
Untuk menafsirkan bunyi-bunyi jantung dengan tepat, pemeriksa harus dapat
menetukan waktu peristiwa-peristiwa dalam siklus jantung. Cara yang paling dapat
diandalkan untuk mengenali S1 dan S2 adalah menentukan waktu terjadinya bunyi itu
dengan mempalpasi arteri karotis. Sementara tangan kanan pemeriksa mengubahubah posisi stetoskop, tangan kiri diletakkan pada arteri karotis pasien. Teknik ini
diperlihatkan dalam Gambar 11-21. Bunyi yang mendahului denyut karotis adalah S1.
S2 terdengar setelah denyut tersebut. Yang paling penting adalah anda harus
memakai denyut karotis bukan denyut radial. Keterlambatan waktu dari S1 sampai
denyut radial adalah bermakna, sehingga akan terjadi kesalahan dalam penentuan
waktu ini.
Pendekatan untuk Auskultasi yang Cermat
Sampai pemeriksa berpengalaman dalam pemeriksaan jantung, ia harus memeriksa
bunyi-bunyi jantung dengan cara yang diuraikan dalam Tabel 11-7. Pemeriksa harus
mencurahkan waktunya pada setiap daerah sebelum melanjutkan ke daerah
selanjutnya. Ia harus mendengarkan beberapa siklus jantung pada tiap posisi untuk
membuatnya yakin mengenai observasi yang dilakukan, yang mencakup efek
pernapasan.
TABEL 11-7. Pendekatan Auskultasi Jantung
Posisi

Evaluasi

Telentang

S1 pada semua daerah

S2 pada semua daerah
Bising atau bunyi sistolik pada
semua daerah

Dekubitus lateral kiri

Pristiwa-pristiwa diastolik pada

aspek dengan
memakai bel stetoskop

Duduk tegak

S1 pada semua daerah

S2 pada semua daerah
Bising atau bunyi sistolik pada
semua daerah
Bising atau bunyi siastolik pada
semua daerah

Duduk tegak, bungkuk ke depan

Pristiwa-pristiwa diastolik pada basis

jantung
Memakai diagram stetoskop

Uraian Mengenai Bising Jantung

Jika terdapat bising jantung, perhatian harus diarahkan kepada cirri-ciri berikut :
Waktu dalam siklus jantung
Lokasi
Penyebaran
Lamanya
Intensitas
Tinggi nada
Kualitas
Hubungannya dengan pernapasan
Hubungannya dengan posisi tubuh

Waktu bising dipandang dari sudut sistol atau diastol adalah sangat penting: Apakah
bising sistolik mulai timbul bersama-sama dengan, atau setelah S1? Apakah ia
berakhir sebelum, bersama-sama dengan, atau setelah S2? Apakah bising itu
menempati seluruh periode sistolik? Bising terjadi sepanjang sistol disebut holosistolik
atau pansistolik. Bising ini mulai timbul bersama-sama dengan S1 dan berakhir
setelah S2. Bising ejeksi sistolik mulai timbul setelah S1 dan berakhir setelah S2.
Apakah bising itu hanya terjadi pada awal sistol, mid-sistole, atau bagian akhir sistole?
Apakah bisisng itu menetap sepanjang seluruh periode sistolik. Bising seperti itu
disebut holodiastolik.
Di daerah mana bising paling baik didengar?
Penyebaran bising dapat memberi petunjuk mengenai penyebabnya. Apakah bising itu
menyebar ke aksila? leher? punggung?
Intensitas bising digolongkan dari I sampai VI, berdasarkan kekuatan yang makin
bertambah. Sistem penggolongan berikut ini, meskipun kuno, berfungsi sebagai alat
komunikasi dengan orang lain mengenai intensitas bising
I Intensitas terendah, sering tidak terdengar oleh pemeriksa yang belum
berpengalaman.
II Intensitas rendah, biasanya dapat didengar oleh pemeriksa yang belum
berpengalaman.
III Intensitas sedang tanpa thrill
IV Intensitas sedang dengan thrill
V Bising terkuat yang dapat didengar bila stetoskop diletakkan di dada. Berkaitan
dengan thrill.
VI Intensitas terkuat: dapat didengar sewaktu stetoskop diangkat dari dada. Berkaitan
dengan thrill.
Bising dapat dilukiskan, misalnya, sebagai derajat "II/VI, "derajat IV/VI", "derajat IIIII/VI". Tiap bising yang berkaitan dengan thrill paling sedikit mempunyai derajat IV/VI.
Perlu diketahui bahwa bising derajat IV/VI lebih kuat daripada bising II/VI hanya karena
ada turbulensi yang lebih besar; kedua-duanya mungkin mempunyai makna klinis,
mungkin pula tidak. Penulisan "IV" dipakai karena ada sistem penggolongan lain yang
kurang populer yang memakai hanya empat kategori.
Kualitas bising dapat dilukiskan sebagai "bergemuruh" (rumbling), "meniup" (blowing),
"kasar", "musikal", "seperi bunyi mesin" (machinery), atau "kasar seperti manggarut"
(scratchy).
Uraian Mengenai Gesekan Perikardial
Gesekan friksi (friction rub) adalah bunyi ekstrakardial yang berlangsung singkat yang
mempunyai sifat khas seperti bunyi gesekan pada ampelas. Gesekan ini dapat
disebabkan oleh iritasi pleura (yaitu gesekan pleura), atau perikardium (yaitu gesekan
perikardial). Gesekan perikardial khas mempunyai tiga komponen: satu sistolik dan
dua diastolik. Komponen sistolik terjadi selama ejeksi; dua komponen diastolik terjadi

selama pengisian cepat dan kontraksi atrium. Gesekan perikardial paling baik didengar
pada pasien dalam posisi duduk sementara menahan napasnya selama ekspirasi.
Pasien dengan gesekan perikardial biasanya mengalami nyeri dada yang berkurang
dengan duduk membungkuk ke depan. Gesekan yang menghilang apabila pasien
menahan napas berasal dari pleura.
Tujuan Auskultasi
Tujuan pada akhir auskultasi adalah agar dapat melukiskan hal-hal berikut ini:
Intensitas S1 di semua daerah
Intensitas S2 di semua daerah
Ciri-ciri setiap bunyi sistolik
Ciri-ciri setiap bunyi diastolik
Dengan pengalaman, pemeriksa akan dapat mendengarkan semua bagian siklus
jantung pada satu daerah dan membandingkan bunyi dan peristiwa yang terjadi
dengan daerah lain. Biasanya, S1 paling kuat di apeks dan S2 paling kuat di basis.
Splitting S2 menjadi A2 dan P2 selama inspirasi paling jelas terdengar di daerah
pulmonal dengan pasien berbaring telentang. Seperti telah diuraikan di atas, hal ini
meningkatkan aliran balik vena dan memperlebar pemisahan A2-P2.
Pemeriksaan Edema
Bila tekanan vena perifer tinggi, seperti pada gagal jantung kongestif, tekanan di
dalam vena disebarkan secara retrograd pada pembuluh-pembuluh yang lebih kecil.
Terjadi transudasi cairan, yang mengakibatkan timbulnya edema di daerah dependen.
Peningkatan cairan jaringan ini menimbulkan edema yang "cekung" kalau ditekan.
Uji adanya Edema
Untuk memeriksa adanya pitting edema, jari ditekankan kepada daerah dependen,
seperti daerah pretibial, selama 2-3 detik. Jika ada pitting edema, jari-jari akan
terbenam ke dalam jaringan, dan bila jari itu diangkat, bekas tekanan jari akan tetap
ada.
Pitting edema biasanya digolongkan dari 1+ sampai 4+, tergantung pada lamanya
cekungan tadi bertahan. Yang paling jelas adalah 4+. Pada pasien yang terbaring di
tempat tidur, daerah dependen biasanya sakruin dan bukan pretibia. Pada pasien
seperti ini pemeriksa harus memeriksa kemungkinan adanya edema di sakrum.
KORELASI KLINIKOPATOLOGIK
Perhatian sekarang akan dipusatkan kepada perubahan patologis, yang menyebabkan
hal-hal berikut ini:
Kelainan bunyi jantung pertama
Kelainan bunyi jantung kedua
Systolic click

Opening snap diastolic

Bising jantung (murmur)
Kelainan Bunyi Jantung Pertama
Kelainan Intensitas Sl
Faktor-faktor yang mempengaruhi intensitas S1 adalah sebagai berikut :
Laju kenaikan tekanan ventrikel
Keadaan katup
Posisi katup
Jarak jantung dari dinding dada
Makin cepat laju kenaikan tekanan ventrikel kiri, makin kuat komponen mitral dari S1.
Meningkatnya kontraktilitas akan meningkatkan intensitas Sl. Penurunan kontraktilitas
akan memperlemah S1.
Bila katup atrioventrikular menjadi kaku karena fibrosis atau kalsifikasi, penutupannya
akan lebih kuat. Katup yang mengalami defonnasi secara patologis (pada stenosis
mitral) akan menghasilkan S1 yang lebih kuat atau lebih jelas. Setelah bertahuntahun, ketika katup mengalami lebih banyak kalsifikasi, ia tidak akan dapat bergerak,
sehingga S1 melemah.
Posisi katup pada waktu kontraksi ventrikel mempengaruhi intensitas S1. Arc of
coaptation adalah sudut melalui mana katup menutup. Jika katup dalam posisi
pertengahan, jarak yang ditempuhnya lebih sedikit ketimbang jarak yang ditempuh
dari posisi terbuka lebar. Makin besar terbukanya, makin lebar arc of coaptation, dan
makin kuat S1. Ini berhubungan langsung dengan tekanan di dalam atrium kin pada
saat di mana tekanan ventrikel kiri melebihinya dan menutup katup. Hal itu dapat
dilihat pada keadaau-keadaan di mana ada interval PR yang memendek pada
elektrokardiogram. Katup mitral terbuka normal selama diastol untuk pengisian
ventrikel. Gelombang P pada elektrokardiogram sesuai dengan kontraksi atrium, yang
meninggikan tekanan atrium kiri (gelombang "a" pada perekaman atrium kiri), yang
lebih membuka lagi katup mitral pada masa diastolik akhir. Jika interval PR
memendek, kontraksi ventrikel terjadi sedemikian cepatnya setelah kontraksi atrium
sehingga tekanan atrium masih tinggi ketika tekanan ventrikel kiri melebihinya. Katup
mitral tetap terbuka lebih lama dan menutup lebih lambat ketimbang normal, selama
fase cepat kenaikan tekanan di dalam ventrikel, yang memperkeras S1.
Pada umumnya, makin panjang interval PR, makin lemah S1. Pemanjangan interval
PR, seper[i dijumpai pada fenomena Wenekebach , menghasilkan S1 yang melemah
sampai terjadinya dropped beat.
Bila jarak jantung dengan dinding dada menjadi lebih besar, St akan lebih lemah
daripada normal. Pada pasien yang sangat gemuk atau menderita penyakit paruparu
obstruktif kronis, intensitas Sl akan lebih lemah daripada normal. Pada pasien dengan
efusi perikardium yang besar, akan melemah pula.
Kelainan Bunyi Jantung Kedua

Kelainan Intensitas 2
Keadaan-keadaan yang mengubah intensitas S2 adalah sebagai berikut:
Perubahan tekanan sistolik
Keadaan katup
Tiap keadaan yang menimbulkan peningkatan tekanan sistolik akan memperbesar
intensitas S2. Sebaliknya, keadaan yang menurunkan tekanan sistolik akan mem
perlemah S2. Hipertensi meningkatkan tekanan sistolik aorta dan menimbulkan A2
yang keras dari komponen S2.
Kalsifikasi atau fibrosis katup senulunar akan menyebabkan melemahnya penutupan
katup tersebut. Karena katup semilunar merupakan tipe katup yang secara morfologis
berbeda, fibrosis tidak menimbulkan peningkatan intensitas, seperti pada penutupan
katup atrioventrikular yang, fibrotik.
Kelainan S2 yang Terpisah (Splitting)
Bunyi jantung kedua yang terpisah (Splitting) secara fisiologis normal telah diuraikan
pada bab mengenai anatomi dan fisiologi. Bab ini akan nienguraikan splitting yang
abnormal.
Tiap keadaan yang memperlambat sistole ventrikel kanan, baik secara elektris
maupun mekanis, akan memperlambat P2 dan menimbulkan pelebaran splitting S2.
Pengisian ventrikel kanan akan diperlambat oleh blok cabang berkas kanan atau
stenosis pulmonal. Komponen pulmonal S2 akan diperlambat selama inspirasi dan
ekspirasi, sehingga akan terjadi splitting S2 yang lebar.
Tiap keadaan yang mempersingkat sistole ventrikel kiri akan membuat A2 terjadi lebih
awal ketimbang normal, demikian pula akan terjadi splitting yang lebar. Keadaankeadaan seperti regurgitasi mitral, defek septum ventrikel, atau duktus arteriosus
yang paten akan mempersingkat sistole ventrikel kiri, dan interval Sl sampai A2 akan
lebih singkat ketimbang normal. Pada keadaan ini, "saluran keluar" ventrikel kiri ada
dua, oleh karena itu sistolenya akan lebih singkat. Pada defek septum ventrikel
dengan jalan pintas kiri ke kanan, tidak hanya sistole ventrikel kiri yang akan lebih
singkat, tetapi juga sistole ventrikel kanan akan memanjang, kedua faktor ini menjadi
kunci dalam timbulnya splitting S2 yang lebar.
Tiap keadaan, baik elektris maupun mekanis, yang memperlambat pengosongan
ventrikel kiri akan menimbulkan splitting paradoks S2. Blok cabang berkas kiri atau
stenosis aorta akan memperlambat pengosongan ventrikel kiri. Keadaan ini
memperlambat penutupan katup aorta setelah terjadinya sistole ventrikel kanan dan
P2. Urutan normal A2 P2 menjadi terbalik. Selama inspirasi, P2 biasanya bergerak
menjauhi S1 menuju A2. Splittingnya dikatakan menyempit. Dengan ekspirasi, P2
bergerak normal dan mendekati Sl splitting P2 - A2 melebar. Pelebaran selama
ekspirasi ini adalah paradoks. Keadaan lain, seperti gagal ventrikel kiri dan hipertensi
berat, memperlambat ejeksi ventrikel kiri dan menyebabkan splitting paradoks S2.
Splitting menetap pada S2 adalah tanda auskultasi untuk adanya defek septum
atrium. Pada keadaan ini, splitting lebar dan lidak berubah dengan pernapasan: Ini
karena peningkatan aliran balik vena ke atrium kanan selama inspirasi secara normal

meningkatkan tekanannya.. Selama ekspirasi, tekanan atrium kanan lebih rendah,

tetapi jalan pintas atrium kiri ke kanan membuat volume atrium kanan tetap konstan
selama pernapasan; oleh karena itu splitting normal tidak terjadi.
Ejection Click
adalah bunyi bernada tinggi yang terjadi pada awal sistole pada permulaan ejeksi dan
dihasilkan oleh pembukaan katup semilunar yang mengalami deformasi secara
patologis. Stenosis pulmonal atau aorta dapat menimbulkan ejection click. Bunyinya
singkat dan terdengar seperti bunyi "klik". Ejection click pulmonal paling baik didengar
di daerah pulmonal, sedangkan ejection click aorta terdengar di daerah aorta. Bila
kalsifikasi bertambah, mobilitas katup berkurang dan ejection click lenyap.
Midsystolic click bukanlah ejection click. Mereka timbul pada pertengahan sistole.
Mungkin tunggal atau multipel, dan posisinya dalam siklus jantung dapat berubah
bergantung gerakan yang mengubah geometri ventrikel. Keadaan -yang paling sering
berkaitan dengan midsystolic click adalah prolaps katup mitral atau trikuspid.
Opening Snap Diastolik
Pembukaan katup atrioventrikular biasanya tidak menimbulkan bunyi dan terjadi kirakira 100 mdetik setelah S2. Ini kira-kira sama dengan waktu yang diperlukan untuk
mengatakan "ma-ma" dengan cepat. Opening snap adalah suatu kejadian diastolik
yaitu bunyi terbukanya katup atrioventrikular yang mengalami deformasi secara
patologis. Bunyi ini tajam dan bernada tinggi. Opening snap mitral pada stenosis
mitral terjadi setelah A2; opening snap trikuspid pada stenosis trikuspid terjadi setelah
P2.
Interval di antara S2 dan opening snap disebut interval S2 - OS dan mempunyai arti
spesifik dalam hal beratnya stenosis. Ketika stenosis mitral memburuk, tahanan dan
sumbatan terhadap alirau makin besar. Tekanan di dalam atrium kiri akan meningkat,
dan perbedaan tekanan di antara kedua sisi katup uiitral akan bertambah. Oleh karena
itu katup mitral akan membuka lebih dini ketimbang normal, ketika tekanan ventrikel
kiri turun di bawah tekanan atrium kiri. Waktu S2 - OS akan memendek kalau beratnya
keadaan ini bertambah. Berusahalah mengatakan "ma-da" secepat mungkin. Interval
ini kira-kira 50-60 mdetik dan kira-kira sama dengan interval S2 - OS yang sangat
pendek, seperti terdengar pada stenosis mitral yang berat.
Bising Jantung (Murmur)
Bising jantung timbul kalau ada energi turbulen di dalam dinding jantung dan
pembuluh darah. Sumbatan terhadap aliran atau adanya aliran dari diameter kecil ke
diameter yang lebih besar akan menimbulkan turbulensi. Turbulensi menyebabkan
arus berlawanan (eddies) yang memukul dinding dan menimbulkan getaran yang
didengar pemeriksa sebagai bising. Bising dapat pula timbul bila sejumlah besar darah
mengalir melalui lubang normal. Dalam keadaan ini lubang normal relatif stenotik
untuk volume yang bertambah itu. Bising "meniup" (blowing) terjadi kalau ada
perbedaan yang besar dengan volume aliran -yang berbeda-beda. Bising "gemuruh"
(rumbling) disebabkan oleh daerah dengan perbedaan tekanan kecil yang tergantung
pada aliran. Bising yang "kasar" (harsh) disebabkan oleh perbedaan tekanan yang
besar dan aliran yang besar pula.

Istilah ejection murmur ditujukan untuk bising yang dihasilkan oleh turbulensi
melintasi katup semilunar selama sistol seperti pada stenosis aorta atau stenosis
pulmonal. Ejection murmur berbentuk wajik dan dilukiskan sebagai "kresendodekresendo". Mereka mulai segera setelah S1 dan berakhir sebelum S2. Ejection click
karena stenosis katup semilunar mungkin mendahului bising itu. Bising ini bernada
sedang dan paling baik didengar dengan diafragma stetoskop. Karena berdasarkan
aliran, intensitas bising ini tidak mencerminkan beratnya penyakit. Bertambahnya
aliran melintasi katup aorta yang menyempit secara minimal akan menimbulkan
bising yang kuat; berkurangnya aliran melalui katup aorta yang mengalami stenosis
berat dapat menimbulkan bising yang hampir tidak dapat didengar. Setiap
peningkatan aliran atau volume dapat menimbulkan ejection murmur meskipun
katupnya normal. Ejection murmur sebagai tanda stenosis aorta merupakan
penemuan dengan sensitivitas tinggi tetapi spesifisitas rendah.
Bising systolic regurgitan dihasilkan oleh aliran retrograd dari daerah bertekanan
tinggi ke daerah bertekanan rendah selama sistole, seperti pada regurgitasi mitral
atau trikuspid. Bising ini disebut holosistolik atau pansistolik. Ia mulai bersama-sama
dengan Sl dan berakhir setelah S2. Bising ini berlangsung sampai setelah S2 karena
tekanan ventrikel lebih tinggi daripada tekanan atrium bahkan setelah penutupan
katup semilunar. Suatu S3-yang menunjukkan beban volume berlebihan pada ventrikel--sering terdengar. Bising ini bernada tinggi dan paling jelas didengar dengan
diafragMa. Istilah "regurgitasi", "inkompetensi", dan "insufisiensi" sering dipakai
sebagai sinonim untuk jenis bising in~. Istilah yang lebih disukai adalah "regurgitasi",
karena Imenunjukkan arah aliran yang retrograd. Bising holosistolik pada regurgitasi
katup atrioventrikular adalah penemban d.engan sensiti, vitas tinggi.
Bising atrioventrikular diastoli,k dimulai pada waktu tertentu setelah S2 dengan
membukahya katup atrioventrikular. Stenosis mitral dan stenosis trikuspid merupakan
contoh bising jenis ini. Ada jeda di antara S2 dan permulaan bising. Relaksasi
isovolumetrik sedang terjadi selama periode ini. Bisingnya berbentuk dekresendo, dan
dimulai dengan opening snap, jika katupnya mobil. Bising ini bernada rendah dan
paling je,jas didengar dengan bel stetoskop dan pasien berbaring dalam posisi
dekubitus lateral kiri. Karena katup atri ventrikular mengalami stenosis, pengisian
cepat tidak terjadi dan ada perbedaan tekanan di sepanjang diastole, Jika pasien
mempunyai irama sinus yang normal, kontraksi atrium akan memperbesar perbedaan
tekanan pada akhir diastole, atau presistole, dan akan terjadi peningkatan bising pada
saat ini. Bising atrioventrikular diastolik merupakan tanda yang sensitif dan spesifik
untuk stenosis katup atrioventrikular.
Bunyi Jantung Sikius Jantung
Bunyi Sistolik awal Ejection click
Bunyi pembukaan katup pretesa aorta
Sistole pertengahan/akhir Midsystolic click Rub
Diastoli k awal Opening snap S3
Bunyi pembukaan katup protesa mitra
Deburan tumor

Diastolik pertengahan S3
Summation gallop
Akhir diastolik S4
kadang-kadang Bunyi pacu jantung
disebut presistolik)
Pembukaan dan penutupan katup aorta prostetik terdengar pada banyak katup
prostetik. Pembukaannya sebanding dengan ejection click; penutupannya adalah
suatu S2 "prostetik".
Pembukaan dan penutupan katup mitral prostetik terdengar pada banyak katup
prostetik. Pembukaannya sebanding dengan opening snappenutupannya adalah suatu
S1 "prostetik".
Miksoma atrium yang bertangkai dapat keluar masuk cincin mitral, menyerupai tanda
stenosis mitral.
Pada denyut jantung yang cepat periode diastole memendek. Jika ada S3 dan Sq
bunyinya mungkin "disumasi" menjadi bunyi tunggal yang disebut summation gallop.
Bising semilunar diastolik ditnulai segera setelah S2, seperti terdengar pada
regurgitasi aorta atau pulmonal.

RISING SISTOLIK
Stenosis Regurgitast
Aorta Mitral
Lokasi Daerah aorta Apeks
Penyebaran Leher Aksila
Bentuk Wajik Holosistolik
Nada Sedang Tinggi
Kualitas Kasar Meniup
Tanda terkait A2 melemah S1
Ejection click S3
S4 Titik impuls maksi
Tekanan denyut mum (PMI) difus
sempit dan pindah ke lateral
Denyut meningkat

dengan perlahan
dan terlambat
Berbeda dengan bising atrioventrikular diastolik, setelah S2 tidak ada keterlambatan
sampai mulai tirubulnya bising itu. Bising bernada tinggi berbentuk dekresendo dan
paling jelas didengar dengan diafragma stetoskop, dengan pasien dalam posisi duduk
membungkuk ke depan. Bising semilunar diastolik adalah suatu tanda dengan
sensitivitas rendah tetapi spesifisitas tinggi.
TINJAUAN GEJALA SPESIFIK
Gejala-gejala penting penyakit jantung mencakup berikut ini:
Nyeri dada
Ketidakteraturan irama jantung (palpitasi)
Dispnea (sesak napas)
Sinkop (pingsan)
Kelelahan
Edema dependen (pembengkakan tungkai)
Hemoptisis (batuk darah)
Sianosis (kulit berwarna kebiruan)
Nyeri Dada
Nyeri dada mungkin merupakan gejala penyakit jantung yang paling penting. Tetapi ia
tidak patognomonik untuk penyakit jantung. Telah diketahui bahwa nyeri dada dapat
disebabkan oleh gangguan paru-paru, usus, kandung empedu, dan muskuloskeletal.
Tanyakanlah pertanyaan-pertanyaan berikut ini kepada setiap pasien dengan nyeri
dada:
"Di mana nyerinya?"
"Sudah berapa lama Anda menderita nyeri itu?"
"Apakah episode nyerinya berulang?"
"Berapa lama Anda menderita nyeri itu ?"
"Berapa seringAnda mengalami nyeri itu?"
"Apa yangAnda lakukan untuk membuatnya lebih baik?"
'Apa yang membuat nyeri itu memburuk? ...
bernapas? ... berbaring? ... menggerakkan lengan atau leher?"
"Bagaimana deskprisi nyerinya? . . . rasa panas? . . .
menekan? ... memeras? ... tumpul? ...

nyeri terus-menerus? ... berdenyut?. . . seperti ditusuk pisau? ... tajam? ... menjepit? ...
menusuk-nusuk?"
'Apakah nyerinya timbul pada waktu beristirahat? ... melalaukan aktivitas ftsik? ...
sesudah makan? ... ketika menggerakkan lengan? ... waklu rriengalami stres
emosional? ... ketika tidur?.. . selama koitus?"
'Apakalt nyerinya berkaitan dengan sesak napas? ... palpitasi? ... nausea atau
vomitus? ... batuk? ... demam? . . . batuk darah? ... nyeri tungkai?"

Ciri-Ciri Nyeri Dada'

Angina Bukan Angina
Lokasi Retrosternal, difus Di bawah payudara
kiri, setempat Penyebaran Lengan kiri, rahang, Lengan kanan
punggung
Deskripsi "Nyeri terus menerus", "Tajam", "seperti
"tumpul", "tertekan", ditusuk-tusuk",
"seperti diperas", "seperti di sayat" " seperti dijepit"
Intensitas Ringan sampai berat Menyiksa
Lamanya Bermenit-menit Beberapa detik, berjam
jam, berhari-hari
Dicetuskan Usaha fisik, emosi, Pernapasao,sikap
oleh makan,dingin tubuh,gerakan
Dihilangkan Istirahat, nitrogliserin Apa saja oleh
Angina dan nyeri dada lain mungkin timbul dalam berbagai cara. Ciriciri yang tertera
di sini merupakan ciri-ciri yang lazim ditemukan. Tetapi daftar ini tidak mutlak. Daftar
ini dipakai hanya dipakai sebagai petunjuk.

Penyebab Lazim Nyeri Dada

Sistem organ Penyebab
Jantung Penyakit arteri koronaria
Penyakit katup aorta
Hipertensi pulmonal
Prolaps katup mitral

Perikarditis
Stenosis subaorta hipertrofik
idiopatik (IHSS)
Vaskular Diseksi aorta
Pulmonal Emboli paru
Pneumonia
Pleuritis
Pneumotoraks
Muskuloskeletal Kostokondritis
Artritis
Spasme otot
Tumor tulang
Neural Herpes zoster
Gastrointestinal Penyakit tukak
Penyakit kolon
Hiatus Hernia
Pankreatitis
Kolesistitis
Emosional Ansietas
Depresi
Sindrom Tietze, suatu peradangan tulang tawan kosta.
Herpes zoster, seraagan virus pada saraf tepi dalam distribusi dermatom.
Angina pektoris merupakan gejala sejati penyakit arteri koronaria. Angina merupakan
akibat hipoksia miokard yang disebabkan oleh ketidakseimbangan antara suplai
koroner dan kebutuhan miokard.
Sangat sering pasien melukiskan anginanya dengan mengepalkan tinjunya dan
meletakkannya di atas sternum. Ini adalah tanda patognomonik angina yang biasanya
disebut tanda Levine.
Bila nyeri dada berkaitan dengan etiologi jantung, aterosklerosis koroner dan penyakit
katup aorta merupakan penyebab tetsering.
Palpitasi

Palpitasi adalah sensasi tidak nyaman di dada yang berkaitan dengan berbagai
macam aritmia. Pasien mungkin

Penyebab Lazim Palpitasi

Ekstrasistole
Denyut prematur atrium (APB)
Denyut prematur nodal
Denyut prematur ventrikel (VPB)
Takiaritmia
Takikardia supraventrikel paroksismal (PSVT)
Flutter atrium (AFI)
Fibrilasi atrium (AF)
Takikardia atrium multifokal (MAT)
Takikardia ventrikel (VT)
Bradiaritmia
Blok jantung
Henti sinus
Obat-obatan
Bronkodilator
Digitalis
Antidepresan
Merokok
Kafein
Tirotoksikosis
Dikenal pula sebagai kontraksi prematur atrium (APC) atau kontraksi atrium prematur
(PAC).
Dikenal pula sebagai kontraksi prematur ventrikel (VPC) atau kontraksi ventrikel
prematur (PVC).
Pasien mungkin melukiskan palpitasi sebagai "berdebar-debar", "denyut yang
melompat", "mengetuk-ngetuk", "meloncatloncat", "berhenti", atau "tidak teratur".
Penting untuk ditentukan apakah pasien pernah mengalama episode yang sama di

masa lalu dan apa yang dilakukan untuk menghilangkannya. Palpitasi sangat lazim
dan tidak perlu menunjukkan penyakit jantung yang serius. Setiap keadaan di mana
terjadi peningkatan isi sekuncup (stroke volume), seperti pada regurgitasi aorta,
mungkin berkaitan dengan sensasi "kontraksi yang kuat". Bi1a seorang pasien
mengeluh palpitasi, penting untuk menanyakan pertanyaan berikut ini:
"Berapa lama Anda sudah mengalami palpitasi?" 'Apakah serangan palpitasinya
terjadi secara berulang-ulang?"Jika ya, "Berapa sering?" "Kapan dimulainya serangan
ini?"
"Berapa lama serangan ini 6erlangsung?" "Bagaimana rasanya?"
'flpakah tindakan atau posisi tertentu menghentikannya?"
'Elpakah serangan ini berhenti secara tiba-tiba?" 'Apakah Anda dapat menghitung
denyut nadi Anda selama serangan?"
"Dapatkah Anda mengetukkan irama tersebut di meja ini?"
'Apakah Anda mengalami palpitasi setelah latihan fisik berat?. . , ketika melakukan
aktivitas fisik? ... ketika berbaring pada sisi kiri tubulz? ... sesudah makan?.. . bila
lelah?" 'ApakahAnda pernah pingsan selama palpitasi? ... mengalami nyeri dada?"
'Apakah palpitasi disertai dengan muka kemerahan, nyeri kepala, atau berkeringat?"
'ApakahAnda tidak tahan panas?. . . dingin?" "Obat-obatan apa yang sedangAnda
gunakan?" 'Apakah Anda minum obat untuk paru paru Anda ?"
'Apakah Anda minum obat untuk kelenjar tiroid?" 'Apakah Anda pernah diberitahu
bahwa ada gangguan pada kelenjar tiroid Anda?" "Berapa banyak teh, kopi, atau soda
cola yang Anda minum setiap hari?"
'Apakah Anda merokok?"
'Apakah Anda minum minuman yang mengandung alkohol?"
'ApakahAnda memperhatikan bahwa setelah palpitasiAnda harus buang air kecil?"
Di samping sebab primer kardiovaskular, keadaaan yang lazim berkaitan dengan
palpitasi adalah tirotoksikosis, hipoglikemia, demam, anemia, feokromositoma, dan
ansietas. Hipertiroidisme merupakan penyebab penting gangguan irama yang berasal
dari luar jantung. Kafein, tembakau dan obat-obatan juga merupakan faktor penting
dalam aritmogenisitas. Amine simpatomimetik yang dipakai dalam pengobatan
bronkokonstriksi juga merupakan perangsang kuat untuk terjadinya aritmia. Pada
pasien dengan gangguan panik dan keadaan ansietas lainnya, sensasi palpitasi dapat
terjadi selama periode laju dan irama jantung yang normal.
Pasien yang pernah mengalami serangan palpitasi harus ditanyakan pertanyaanpertanyaan berikut ini:
"Bagaimana serangan terdahulu berakhir?" "Berapa seringAnda mengalami serangan
ini?" . 'Apakah Anda dapat mengakhirinya sendiri?" Jika ya, "Bagaimana caranya?"
'Apakah Anda pernah diberitahukan bahwa Anda menderita sindrom Wolff-ParkinsonWhite?"4

Dispnea
Keluhan dispnea sangat penting. Pasien akan melukiskan bahwa ia "sesak napas" atau
bahwa ia "tidak mendapat udara dalam jumlah yang cukup". Dispnea biasanya
berhubungan dengan penyakit jantung atau paru-paru.
Dispnea nokturnal paroksismal (PND) terjadi di malam hari atau bila pasien telentang.
Posisi ini meningkatkan volume darah intratorakal, dan jantung yang lemah mungkin
tidak dapat mengatasi peningkatan beban ini; sebagai akibatnya dapat timbul gagal
jantung kongestif. Pasien terbangun kira-kira 2 jam setelah tertidur, sangat sesak,
sering kali batuk, dan mengurangi rasa sesak dengan berlari ke jendela untuk
"mendapatkan lebih banyak udara." Episode PND relatif spesifik untuk gagal jantung
kongestif.
Gejala PND sering berkaitan dengan gejala ortopnea. Ortopnea adalah keadaan di
mana pasien memerlukan lebih banyak bantal untuk tidur. Penting untuk bertanya ke
pada semua pasien: "Berapa banyak bantal yang Anda perlukan untuk tidur?" Untuk
membantu mengukur beratnya ortopnea, dapat dinyatakan, misalnya, "ortopnea 3
bantal selama 4 bulan terakhir."
Dispnea aktivitas fcsik (DOE) biasanya disebabkan oleh gagal jantung kongestif kronis
atau penyakit paru berat. Penting untuk mengukur beratnya dispnea dengan
menanyakan,"Berapa blok rumah yang dapat Anda tempuh sekarang ?
Sebab-sebab Umum Dispnea
Sistem Organ
atau Keadaan Penyebab
Jantung Gagal ventrikel kiri
Stenosis mitral
Paru-paru Penyakit paru obstruktif
Asma
Penyakit paru restriktif
Emboli paru
Hipertensi pulmonal
Emosional Ansietas
Pemaparan tempat tinggi Berkurangnya tekanan oksigen
Anemia Berkurengnya kapasitas pengangkut oksigen
"Berapa blok rumah yang dapat Anda lalui 6 bulan yang lalu?" Pemeriksa sekarang
dapat berusaha mengukur beratnya dispnea. Misalnya, "Pasien mengalami DAF 1 blok
rumah selama 6 bulan terakhir. Sebelum 6 bulan yang lalu, pasien dapat berjalan
melalui 4 blok rumah taripa menjadi sesak napas. Di samping itu, selama 3 bulan yang
lalu pasien mengalami ortopnea 4 bantal."

Trepopnea adalah bentuk jarang dispnea posisional di mana pasien dispnea berkurang
sesaknya bila berbaring pada sisi kiri atau kanannya. Patofisiologi trepopnea tidak
diketahui dengan baik.
Sinkop
Pingsan, atau sinkop, adalah hilangnya kesadaran untuk sementara yang disebabkan
oleh perfusi serebral yang inadekuat. Penting untuk menanyakan kepada pasien apa
yang dimaksudkannya dengan "pingsan" atau "pusing". Sinkop mungkin berkaitan
dengan penyebab jantung atau pun bukan jantung. Bila pasien menyebutkan pingsan,
penting untuk menanyakan pertanyaan-pertanyaan berikut:
"Apa yang sedang Anda lakukan tepat sebelum Anda pingsan ?"
'Apakah Anda menderita serangan pingsan berulang?" Jika ya, "Berapa sering Anda
menderita serangan ini?"
"Apakah pingsan timbul secara tiba-tiba?" 'Apakah Anda kehilangan kesadaran?" 'Anda
berada dalam posisi apa ketika pingsan?" 'Apakah pingsan didahului oleh gejala
lain? ... nausea?. . . nyeri dada? ... palpitasi? ... bingung?. . . mad rasa? ... lapar?"
'Apakah ada tanda peringatan lain yang menunjukkan bahwaAnda akan pingsan?"
'Apakah tinja Anda berwarna hitam seperti ter setelah pingsan?"
Aktivitas yang dilakukan sebelum sinkop penting karena beberapa etiologi kardiak
berkaitan dengan sinkop selama aktivitas Ssik, misalnya stenosis katup aorta, stenosis
subaorta hipertrofik idiopatik, dan hipertensi pulmonal primer. Jika pasien
menyebutkan palpitasi sebelum sinkop, mungkin ada penyebab aritmogenik. Curah
jantung mungkin berkurang oleh aritmia atau lesi obstruktif.
Posisi pasien tepat sebelum pingsan penting karena informasi ini dapat membantu
menentukan penyebab
Penyebab Lazim Sinkop
Sistem Organ
atau Keadaan Penyebab
Jantung Berkurangnya perfusi serebral karena
gangguan irama jantung
Obstruksi keluaran ventrikel kiri
Metabolik Hipoglikemia
Hiperventilasi
Hipoksia
Psikiatrik Histeria
Neurologik Epilepsi

Penyakit serebrovaskular
Hipotensi ortostatik Berkurangnya volume darah
Obat antidepresan
Obat antihipertensi
Vasovagal Vasodepresi
Miksi Refleks viseral (vasodepresor)
Batuk Penyakit paru kronis
Sinus karotis Respons vasodepresor terhadap sensitivitas
sinus karotis
sinkop. Misalnya, jika pasien pingsan setelah bangun tiba-tiba dari tempat tidur di
tengah malam untuk berlari menjawab telepon, penyebabnya mungkin hipotensi
ortostatik. Hipotensi ortostatik adalah suatu bentuk sinkop postural dan disebabkan
oleh keterbatasan otonom perifer. Tekanan darah sistemik tiba-tiba turun karena
kegagalan refleks adaptif untuk mengkompensasi sikap tubuh tegak. Sinkop miksi
adala6 sinkop yang biasanya terjadi selama mengejan pada waktu buang air kecil di
malam hari. Keadaan ini biasanya terjadi setelah minum alkohol dalam jumlah cukup
banyak.
Sinkop vasovagal adalah jenis pingsan yang paling sering ditemukan. Sinkop
vasovagal terjadi selama periode ketegangan emosional, seperti donor darah,
menerima kabar buruk, atau keadaan stres. Keadaan ini sering didahului oleh nausea,
kelemahan, perspirasi, rasa tidak enak di epigastrium, atau suatu "perasaan
tenggelam".
Tahanan vaskular sistemik mendadak turun tanpa diimbangi dengan peningkatan
curah jantung sebagai akibat peningkatan vagotonia. Sinkop sinus karotis berkaitan
dengan sinus karotis yang hipersensitif dan lebih sering dijumpai pada orang berusia
lanjut. Bila pasien dengan sinkop sinus karotis memakai baju dengan kerah baju
sempit atau memutar lehernya ke arah tertentu, terjadi peningkatan rangsangan pada
sinus karotis. Keadaan ini menyebabkan penurunan tekanan darah sistemik secara
tiba-tiba, sehingga terjadi sinkop. Ada dua macam hipersensitivitas sinus karotis: jenis
kardioinhibisi (bradikardia), dan jenis vasodepresor (hipotensi tanpa bradikardia).
Sinkop post-tusif biasanya terjadi pada pasien dengan penyakit paru obstruktif kronis.
Beberapa mekanisme telah dipostulasikan untuk menjelaskan terjadinya hal- ini.
Umumnya diterima bahwa batuk menyebabkan peningkatan tekanan intratoraks
sehingga mengurangi aliran balik vena dan menurunkan curah jantung. Mungkin
terjadi pula peningkatan tekanan cairan serebrospinal yang menyebabkan
berkurangnya perfusi ke otak.
Ada sejumlah pertanyaan lain yang sebaiknya ditanyakan kepada pasien dengan
sinkop yang mengarahkan perhatian kita kepada etiologi neurologik.
Kelelahan

Kelelahan adalah gejala umum berkurangnya curah jantung. Pasien dengan gagal
jantung kongestif dan penyakit katup mitral sering kali mengeluh lelah. Tetapi
kelelahan tidak spesifik untuk penyakit jantung. Penyebab tersering kelelahan adalah
ansietas dan depresi. Keadaan lain yang berkaitan dengan kelelahan adalah anemia
dan penyakit kmnis. Arah pertanyaan harus berusaha membedakan kelelahan organik
dari kelelahan psikogenik. Tanyakanlah pertanyaan-pertanyaan berikut:
"Sudah berapa lama Anda merasa lelah?" 'Apakah timbulnya secara tiba-tiba?"
"Apakah Anda merasa lelah sepanjang hari? ... di pagi hari? ... di malam hari?"
"Bilamana Anda merasa paling lairang lelah?" 'Apakah Anda merasa lebila lelah di
rumah ketim6ang di tempat kerja?"
'Apakah rasa lelahnya hilang dengan beristirahat?"
Pasien dengan lelah psikogenik merasa lelah "sepanjang waktu". Mereka seringkali
merasa lebih lelah di rumah ketimbang di tempat kerja, tetapi kadang-kadang
menyebutkan lebih lelah di pagi hari. Mereka mungkin merasa paling sehat di
penghujung hari, ketika kebanyakan pasien dengan penyebab organik merasa paling
kurang sehat.
Edema
Pembengkakan tungkai, suatu bentuk edema dependen, sangat sering dikeluhkan
pasien. Pewawancara harus menanyakan:
"Bilamana Anda mengetahui pertama kali adanya edema?"
'Apakah kedua tungkai sama bengkaknya?" "Apakah bengkak timbul tiba-tiba?"
'flpakah bengkak memburuk pada suatu waktu dalam satu hari?"
'Apakah bengkak hilang setetah tidur malam hari?"
'Apakah peninggian tungkai membuat bengkak berkurang?"
'Anda sedang meminum obat apa saja?" 'flpakah ada riwayat penyakit ginjal; jantung,
atau hati?"
'Apakah Anda mengalami sesak napas?" Jika yq "Mana yang lebih dahulu, edema atau
sesak napas ?" 'Apakah Anda mengalami rasa nyeri di tungkai?" 'Apakah ada ulkus di tungkaiAnda?"
Jika pasiennya wanita, 'Apakah Anda minum pil ' KB?" 'Apakah edema berkaitan
dengan perubahan daur haid?"
Pasien dengan gagal jantung kongestif mengalami edema simetris pada tungkai
bawah yang memburuk dengan berjalannya hari. Keadaan paling baik di pagi hari
setelah tidur dengan meninggikan tungkai di tempat tidur. Jika pasien juga mengeluh
dispnea, adalah berguna untuk menentukan mana yang timbul lebih dahulu. Pada
pasien dengan dispnea dan edema yang disebabkan oleh gadgguan jantung, dispnea
biasanya timbul lebih dahulu sebelum terjadinya edema.
Sianosis

Terkadang mungkin dijumpai sianosis hanya pada ekstremitas inferior. Ini disebut
sianosis diferensial. Keadaan ini berkaitan dengan pintas kanan ke kiri melalui patent
ductus arteriosus (PDA). Pada pintas kanan ke kiti yang disebabkan oleh hipertensi
pulmonal, darah di dalam arteri pulmonal melintasi PDA, yang terletak di bawah
tingkat arteti karotis dan subklavia kiri; darah yang kurang mengandung oksigen
hanya dipompa ke ekstremitas inferior untuk menimbulkan sianosis hanya pada lokasi
tersebut. Sebagian darah masuk ke paru-paru untuk mengalami oksigenisasi dan
akhirnya dipompa melalui aorta untuk menghasilkan warna kulit yang normal di
ekstremitas superior.
PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN
Anatomi
Hati terletak dibawah diafragma dan dilindungi oleh iga-iga bawah. Kubah diafragma
dimulai kira-kira pada sela iga keenam digaris midclavicula. Tepi bawahnya yang
biasanya tipis dan halus, menonjol ketepi bawah iga kanan. Tepi bawah hati dengan
lebar normal ( 8-12 cm ) dapat dipalpasi pada sebagian orang normal yang melakukan
inspirasi dalam. Bagian bawah hati adalah cekung dan merupakan atap ginjal kanan,
lambung pancreas dan usus. Hati memiliki dua lobus utama, kanan dan kiri.
Permukaan hati diliputi oleh peritoneum viseralis, kecuali daerah kecil pada
permukaan posterior yang melekat langsung pada diafragma. Hati memiliki dua
sumber suplai darah yaitu dari saluran cerna dan limpa melalui vena porta dan dari
aorta melalui arteri hepatica.
Kandung empedu dan porta hepatikus terletak dibawah kulit hipokondrium kanan.
Limpa terletak dibagian posterior kanan didepan iga kedelapan, kesembilan dan
kesepuluh. Ujung limpa sedikit dapat dipalpasi pada 5% pasien normal yang sudah
mencapai umur akademis.
Ginjal adalah organ profunda retroperitoneal didaerah pinggang, dan sering kali tidak
dapat dipalpasi. Ginjal diperdarahi oleh arteri renalis. Arteri renalis dicabangkan dari
aorta abdominalis kira-kira setinggi vertebra lumbalis II. Karena aorta terletak
disebelah kiri garis tengah, maka arteri renalis kanan lebih panjang dari arteri renalis
kiri. Sedangkan vena renalis menyalurkan darah kedalam vena cava superior yang
terletak disebelah kanan garis tengah. Akibatnya vena renalis kiri kira-kira dua kali
lebih panjang dari vena renalis kanan. Karena gambaran anatomis ini maka ahli bedah
transplantasi biasanya lebih suka memilih ginjal kiri donor yang kemudian diputar dan
ditempatkan pada pelvis kanan resipien.
Sudut costo vertebral adalah sudut yang dibentuk oleh batas bawah iga kedua belas
dan prosesus transverses vertabra lumbalis. Hal ini menunjukan daerah nyeri tekan
ginjal
Duodenum dan pancreas terletak didalam abdomen bagian atas. Normalnya tidak
dapat dipalpasi
Promontorium sacrum dapat dipalpasi pada pasien kurus dikutub atas sector
hipogastrium selama inspirasi dalam.

Aorta yang berdenyut dengan diameter kira-kira 2 cm, dapat teraba sebagai struktur
digaris tengah. Uterus dan vesika urinaria merupakan struktur-struktur digaris tengah
yang biasanya tidak dapat dipalpasi kecuali kalau telah membesar. Uterus dan Vesika
urinaria yang membesar dapat dipalpasi pada simpisis pubis.
Abdomen dibagi dalm sembilan regio yaitu : regio epigastrium, regio hypokondrium
kanan dan kiri, region umbilicalis, region lumbalis kanan dan kiri, region hypogastrika
(supra pubik), dan region inguinalis (iliaca) kanan dan kiri.

Inspeksi
Pemeriksaan abdomen dapat dilakukan dalam posisi pasien telentang atau tegak.
Dinding perut penderita harus dalam keadaan relax. Sebaiknya penderita bernafas
melalui mulut atau diajak bercakap-cakap. Kedua tungkai jika perlu dalam keadaan
fleksi pada sendi paha dan lutut. Vesika urinaria lebih baik dalam keadaan kosong.
Pemeriksaan dilakukan dengan cara inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi.
Periksa : Bentuk abdomen
Kulit dinding perut dan umbilicus
Gerak dinding perut pada pernafasan
Gerak peristaltic usus yang tampak pada dinding perut
Bentuk Abdomen
Normal simetris, mendatar. Pada anak-anak agak membuncit hingga masa pubertas.
Perut yang tampak membuncit pada orang dewasa kemungkinan disebabkan oleh
obesitas, kehamilan, tumor intra abdominal, meteorismus, ascites, dan retensio urine.
Perut yang schapoid (cekung) adalah perut dimana konturnya menyerupai lunas
perahu yang turun secara tiba-tiba dari prosesus xipoideus, Keadaan ini dapat
dijumpai pada orang yang kekurangan makan atau dehidrasi.
Bentuk perut asimetris dapat disebabkan oleh adanya penonjolan pada salah satu sisi
misalnya karena adanya tumor atau pembesran hepar/lien.
Bentukperut yang seperti perut kodok yaitu buncit, dengan sagging pada pinggang
(bila bebaring telentang), disertai dengan umbilicus yang tertarik kekiri dan kekanan

(smiling umbilicus) terdapat pada ascites. Bila pasien ascites diinspeksi dalam posisi
tegak, tampak perut buncit, umbilicus menonjol ( tidak smiling ). Pada kehamilan
atau adanya tumor intra abdominal, pada posisi tegak maupun telentang perut
tampak buncit tanpa sagging pada pinggang dan tanpa smiling pada umbilicus.
Distensi harus dibedakan dari lemak. Tentukanlah apakah pembengkakan tersebut
meliputi seluruh abdomen atau setempat saja. Jika setempat, perhatikanlah daerah
anatomiknya. Jika ditemukan didaerah supra pubis, mungkin disebabkan oleh distensi
kandung kemih atau pembesaran uterus. Didaerah iliaka, ovarium, secum, atau
sigmoid mungkin abnormal. Ginjal, limpa atau hati mungkin menyebabkan distensi
pinggang sedangkan aorta, lambung, atau pancreas dapat menimbulkan
pembengkakan epigastrium. Kelainan hati dan limpa dapat menimbulkan
pembengkakan didaerah hipokondrium.
Kulit Dinding Perut dan Umbilicus
Kulit abdomen perlu diperhatikann secara khusus. Perdarahan abdominal, pelvis atau
retroperitoneal dapat bermanifestasi sebagai ekimosis setempat didaerah pinggang
atau disekitar umbilicus.
Stria karena baru saja mengalami perubahan berat badan dan stria berpigmen pada
sindrom cushing terlihat dengan jelas pada dinding abdomen. Linea nigra, garis
hiperpigmentasi yang berjalan dari umbilicus sampe simfisis, menunjukan bahwa
wanita tersebut pernah hamil.
Caput medusae adalah lingkaran vena-vena yang berdilatasi menyebar dari umbilicus
dan merupakan aliran kolateral vena pada sirosis dan hipertensi portal. Kadangkadang, pada keadaan ini darah akan mengalir kearah bawah untuk memintasi
obstruksi pada vena cava superior.
Jaringan parut bekas operasi memberikan petunjuk tentang kelainan abdomen.
Periksalah apakah pasien anda mempunyai jaringan parut, dan tanyakanlah riwayat
penyakit yang berkaitan.
Diastesis recti adalah suatu tonjolan digaris tengah yang dapat diperlihatkan dengan
meminta pasien mengangkat kepalanya. Kelainan ini sering ditemukan dan
menunjukan kelemahan dan terpisahnya musculus rectus.
Kulit yang keriput menandakan bahwa dinding perut mengalami distensi seperti
misalnya karena kehamilan, atau pernah ascites. Juga terdapat pada keadaan
dehidrasi. Pada pembesaran perut, kulit dinding perut akan tampak tegang , licin dan
mengkilap.
Vena kulit mungkin tampak tetapi tidak menonjol dan berkelok-kelok, bila tampak
demikian, disebabkan oleh dilatasi venae yang mungkin disebabkan oleh adanya
obstruksi vena porta (misalnya pada sirosis hati), atrau obstruksi vena cava superior
atau interior pada obstruksi vena porta, vana yang berdilatasi terutama vena dibagian
tengah dinding perut sedangkan pada obstruksi vena cava, vena yang berdilatasi
adalah vena yang terdapat di daerah perifer dinding abdomen. Arah aliran darah
didalam vena pada obstruksi vena porta ialah vena yang teletak diatas umbilikus dari
atas kebawah sedangkan pada vena yang terletak dibawah umbilikus dari bawah ke
atas,. Pada obstruksi vena cava superior, arah aliran darah dalam vena yang

berdilatasi itu semua keaarah bawah, sedangkan pada obtruksi vena cava interior,
semua aliran darah dalam vena dari bawah ke atas.
Pada umbilikus dapat terjadi hernia atau neoplasma. Pada tumor intra abdominal atau
kehamilan, umbilikus dapat menonjol. Pada obesitas, walau perut buncit umbilicus
tidask menonjol.
Gerak dinding perut dalam keadaan ststis dan pada waktu bernapas.
Pulsasi dapat tampak pada dinding perut di daerah epigastrium yang mungkin
disebabkan oleh hipertropi ventrikel kanan atau pada orang normal yang amat kurus.
Pulsasi tampak jelas yang berasal dari denyut aorta abdominalis yang diteruskan ke
dinding perut. Tapi bila aorta abdominalisnya mengalami aneurysma, maka denyut itu
tampak walau pada orang yang tidak kurus sekalipun dan bersifat ekspansif berdenyut
kesegala arah). Pada penderita tumor lambung pulsasi didaerah epigastrium pun akan
tampak lebih menonjol.
Pulsasi didaerah hipokondrium kanan dapat berasal dari hepar pada pasien yang
menderrita insufisiensi katup trikusfpidalis.
Pada waktu bernapas normal dinding perut mengembang pada waktu inspirasi dan
mengempis pada ekspirasi secara simetris. Pada kelumpuhan diafragma, misalnya
pada abses subdiafragma, gerakan dinding perut menjadi sebaliknya.
Pada peritonitis tidak ada pergerakan dinding perut sama sekali. Pada ascites yang
amat besar, pergerakan dinding perut saat bernapas juga tidak tampak.
Gerak peristaltic usus yang tampak pada dinding perut.
Normal tidak tampak gerak peristaltic. Tapi pada obstruksi usus, akan tampak gerak
peristaltic disebelah proksimal dari temapt obstruksi traktus digestivus.

Abdomen hernia

Abdomen-ascites

Abdomen- caput medusae

Abdomen-obese

Abdomen-hepatomegaly
Palpasi abdomen
Informasi yang diperoleh dengan palpasi berbeda-beda tergantung pada perhatian
dan ketelitian yang dicurahkan.Periksalah abdomen dengan hati-hati, lemah-lembut,
dan tidak tergesa-gesa. Palpasi yang dilakukan secara tergesa-gesa,tangan yang
dingin, atau pemeriksaan yang dilakukan secara sepintas lalu akan menggagalkan
usaha anda.
Jika ada alasan untuk mencurigai kelainan atau nyeri di suatu daerah, palpasilah
daerah tersebut pada saat terakhir. Dengan memakai bantalan jari-jari dan tangan
yang sejajar dengan abdomen, mula-mula palpasilah tiap sektor dengan perlahanlahan dan dengan lemah-lembut. Seorang pasien yang tegang dapat menjadi lebih
santai jika sendi panggul dan sendi lututnya difleksikan dan hanya tumitnya yang
berada pada meja periksa. Pada tiap daerah pemeriksaan, secara perlahan-lahan
tingkatkanlah tekanan tangan yang memeriksa sampai anda puas dengan hasilnya.
Jika anda merasa perlu memeriksa lebih dalam lagi, letakkanlah tangan lainnya pada
tangan yang melakukan palpasi untuk menambah tekanan. Untuk membantu
mencapai bagian dalam abdomen, mintalah pasien untuk bernafas perlahan-lahan dan
dalam-dalam. Pada tiap ekspirasi abdomen turun, dan posisi ini dipertahankan sampai
ekspirasi berikutnya, dimana tangan dimasukkan lebih dalam lagi.
Pemeriksa yang berpengalaman akan mengalihkan perhatian pasien selama
pemeriksaan dengan membicarakan hal-hal ringan. Perhatikanlah wajah pasien untuk
melihat tanda-tanda perasaan tidak enak selama palpasi.

Palpasi bimanual yang sebenarnya bermanfaat untuk mengetahui garis bentuk organ,
struktur vaskuler, atau massa dengan mempalpasi kedua sisi berlawanan struktur
tersebut. Ini dilakukan dari depan kebelakang melalui pinggang atau dengan menekan
kedua sisi struktur tersebut di bagian anterior.
Ballotement bermanfaat, terutama kalau abdomen tersebut besar atau penuh dengan
cairan. Cara ini dapat memperlihatkan adanya massa atau pembesaran organ yang
tidak dapat diketahui dengan palpasi biasa. Ujung jari tangan ditekankan dengan
gerak menusuk yang cepat kedalam abdomen, yang untuk sementara memindahkan
cairan yang berada diatasnya.
Palpasi abdomen yang menggelembung membantu dalam membedakan dilatasi usus,
cairan, dan lemak. Diantara ketiga keadaan ini, hanya cairan yang akan
menghantarkan gelombang tekanan. Mintalah asisten anda untuk menekan garis
tengah dengan pinggir tangannya.Letakkanlah satu tangan anda di pinggang dan
ketuklah pinggang yang berlawanan dengan ujung jari tangan anda. Jika ada cairan
bebas, tangan yang melakukan palpasi akan merasakan adanya benturan gelombang
cairan.
Nyeri tekan pantulan adalah suatu tanda penting untuk adanya iritasi peritoneum.
Tangan yang melakukan palpasi secara perlahan-lahan dan dengan lemah-lembut
ditekankan dalam dalam ke dalam abdomen dan kemudian secara tiba-tiba
dilepaskan. Ketika peritoneum kembali ke posisi semula, pasien dapat menggerenyit
atau berteriak. Jika demikian, tanyakanlah dengan segera tempat iritasi maksimum.
Kadang-kadang letaknya jauh sekali dari jari-jari anda yang melakukan palpasi.
Penarikan umbilikus kadang-kadang dapat dipakai untuk memperlihatkan peradangan
peritoneum.
Gelombang peristaltik dapat teraba dimana saja di dalam abdomen dan biasanya
menunjukkan obstruksi mekanis, baik persial maupun hamper lengkap.
Pada palpasi yang dilakukan di daerah hipokondrium kanan mungkin ditemukan
pembesaran hati atau kandung empedu. Tepi hati mungkin dapat diraba pada orang
normal. Kalau teraba, lebarnya harus ditentukan dengan perkusi. Pada palpasi hati,
letakkan tangan kiri anda pada iga kanan bawah dan arahkanlah jari-jari tangan kanan
anda ke arah bahu kanan, dan lakukanlah penekanan. Mintalah pasien untuk menarik
nafas dalam. Tepi hati akan terasa menyentuh ujung jari tangan anda ketika ia turun
pada waktu inspirasi. Secara progresif, lakukanlah palpasi lebih rendah sampai anda
mencapai krista iliaka. Hati yang sangat membesar lebih sering tidak di temukan
ketimbang hati yang sedikit membesar.
Sebagai teknik alternatif, anda dapat meletakkan tumit tangan kiri anda pada margo
kosta dan melengkungkan jari-jari tangan anda di atas tepi hati ketika pasien sedang
menarik nafas. Pembesaran lobus kiri hati dapat melintasi garis tengah dan sampai ke
hipokondrium kiri. Kalau hati teraba, perhatikanlah apakah tepinya tidak nyeri, nyeri
tekan, tajam, atau tumpul. Yang terakhir ini merupakan tanda pembengkakan yang
merata.
Kalau timbul kecurigaan bahwa pasien menderita penyakit akut pada kandung
empedu, nyeri tekan pada kuadran kanan atas dapat memberikan petunjuk yang
bermanfaat. Tanda Murphy diperoleh dengan meletakkan tangan kiri pada iga kanan

pasien dan menyangkutkan ibu jari anda di atas margo kosta. Mintalah pasien untuk
menarik nafas dalam ketika anda berusaha menjepit kandung empedu yang sedang
meradang di antara ibu jari anda dan margo kosta. Pasien akan tersendat-sendat
ketika ia menarik nafas dalam, dan ia akan mengalami nyeri tekan kalau anda
mempalpasi kandung empedu tersebut. Demikian pula, nyeri tekan dapat
diperlihatkan dengan palpasi dalam secara langsung dengan jari tangan anda ketika
pasien sedang menarik nafas dalam.Anda dapat menggetarkan hati dengan
melakukan perkusi dengan telapak tangan anda pada iga dan memperlihatkan nyeri
tekan di daerah hati tersebut.
Palpasi dalam pada epigastrium biasanya menimbulkan nyeri tekan pada pasien
normal. Lobus kiri hati dapat membesar dan mencapai daerah ini, dan ditemukan
sebagai suatu massa yang teraba pada palpasi. Pankreas bersilangan dengan tulang
belakang di daerah ini, dan lambung terletak di antaranya dan jari-jari yang
melakukan palpasi.
Hipokondrium kiri mengandung fundus lambung, limpa dan ginjal kiri. Pembesaran
limpa paling baik di deteksi dengan palpasi yang dilakukan dengan cara yang sama
seperti palpasi hati. Sokonglah margo kosta kiri dengan tangan kiri anda dan
masukkanlah secara perlahan-lahan jari-jari tangan anda ke dalam daerah subkosta
ketika pasien menarik nafas secara perlahan-lahan dan dalam-dalam.Jika anda merasa
tidak pasti tentang pembesaran limpa, gulingkanlah tubuh pasien kearah anda
sehingga berada dalam posisi dekubitus lateral kanan untuk mendorong organ
tersebut ke arah lebih superior dan anterior. Mungkin sangat sulit untuk membedakan
limpa yang besar dengan ginjal yang besar. Yang terakhir ini biasanya akan turun
menjauhi jari-jari tangan anda ketika anda berusaha mendekati margo kosta. Juga,
ginjal tidak bergerak pada waktu inspirasi.
Pinggang mengandung ginjal. Pada palpasi bimanual, satu tangan terletak di belakang
dan satu lagi di depan, seringkali anda dapat meraba ginjal kanan pada orang kurus
dan, kadang-kadang,kutub bawah ginjal kiri.
Daerah umbilikus perlu mendapat perhatian khusus. Umbilikus lazim menjadi tempat
hernia. Tekankanlah jari tangan anda ke dalam pusat. Pada hernia, anda akan meraba
suatu cincin fasia yang berbatas tegas di sekitar suatu depresi lunak di bagian tengah.
Keganasan intraabdomen dapat menjalar ke daerah ini sebagai Sister Mary Joseph
node. Aorta abdominal terletak di bawah dan sedikit di atas dan di sebelah kiri
umbilikus. Palpasilah secara bimanual pada kedua sisi aorta untuk mengetahui
diameter lateralnya. Pulsasi lateral merupakan tanda bahwa anda memang
memegang kedua sisi pembuluh darah ini dan tidak di atasnya. Pada orang yang
berusia lanjut, ektasia mungkin sulit dibedakan dari aneurisma sejati. Tepat di bawah
umbilikus, aorta bercabang di atas promontorium sakrum. Lordosis yang menonjol dan
abdomen yang tipis dapat membuat promontorium ini jelas kelihatan.
Daerah iliaka kanan mengandung titik Mc Burney daerah dengan nyeri tekan
maksimum pada apendisitis, kira-kira di pertengahan antara umbilikus dengan spina
iliaka anterior superior. Di daerah iliaka kanan sering di temukan dilatasi sekum. Ia
akan teraba seperti massa berbentuk sosis lunak dan mungkin nyeri tekan kalau di
guling-gulingkan di antara ujung-ujung jari tangan. Tepat di sebelah medialnya
terdapat ovarium kanan, yang dapat di palpasi kalau mengalami pembesaran
patologik, meskipun untuk kepastiannya perlu di lakukan pemeriksaan pelvis.

Demikian pula di sebelah kiri, sigmoid atau ovarium kiri dapat di temukan di daerah
fosa iliaka kiri.
Hipogastrium mengandung kandung kemih dan uterus, yang kalau membesar dapat di
tentukan garis bentuknya dengan palpasi.
Palpasi
Hati
Palpasi dengan jari-jari yang fleksi pada sendi metakarpofalangea dengan sisi telunjuk
sejajar dengan hati, saat penderita bernapas agak dalam. Mulai kira-kira 10 cm di
bawah tepi iga dan kemudian ke atas ke arah tepi iga-iga.
Lukiskan posisi tepi hati dalam cm di bawah tepi iga pada garis mid-klavikular. Raba
tepi hati untuk menentukan :
Konsistensi
Regular atau iregular
Nyeri tekan
Pulsasi
Perkusi tepi atas dan tepi bawah hati setelah palpasi untuk memastikan kelainan yang
dijumpai.Bila hati tidak teraba dan hipokondrium kanan pekak, hati mungkin meluas
ke hipogastrium. Palpasi tepi bawah kea rah bawah. Bila hati membesar:
Keras
Iregular ?Metastasis
Tidak nyeri tekan
Membesar
Keras licin
Tidak nyeri tekan ?Sirosis
Membesar ?Limfoma
Licin ?Gagal jantung kongestif
Nyeri tekan ?Alkohol
Membesar ?Infeksi
Limpa
Seperti pada hati, palpasi 10 cm di bawah pinggir iga pada hipokondrium, lakukan ke
atas kea rah iga-iga.
Minta penderita untuk menarik napas dalam, untuk mendorong limpa ke bawah
sehingga dapat di palpasi.

Bila limpa tidak teraba, periksa daerah pekak dari limpa dengan perkusi-limpa dapat
membesar hingga ke daerah hipogastrium.Bila terdapat kecurigaan bahwa limpa,
sedikit membesar, baringkan penderita pada sisi kanan dengan lengan kiri tergantung
bebas di depan dan raba kembali pada inspirasi dalam. Sifat-sifat dari limpa :
Tempat
Bentuk (?cekungan)
Tidak dapat meraba bagian atasnya
Bergerak pada respirasi
Pekak pada perkusi
Lukiskan seperti pada hati. Limpa sangat membesar :
?Leukemia myeloid kronik
?Mielofibrosis
Ginjal
Palpasi bimanual
Dorong ke atas dengan tangan kiri pada sudut ginjal dan raba ginjal dari anterior
dengan menggunakan tangan kanan.
Minta penderita untuk bernapas dalam supaya ginjal berada di antara kedua tangan.
Nyeri pada ginjal sering bila terdapat infeksi. Ginjal yang besar mungkin menunjukkan
suatu tumor, penyakit polikistik, atau hidronefrosis.
Massa
Palpasi dengan teliti seluruh abdomen
Bila di temukan massa, lukiskan :
Tempat.
Ukuran.
Bentuk.
Konsistensi-feses mungkin mencekung (indented) dengan penekanan.
Terfiksasi atau dapat di gerakkan-apakah bergerak pada respirasi?
Nyeri tekan.
Pulsasi-penyebaran pulsasi dari aorta atau pembengkakan yang berpulsasi.
Pekak pada perkusi-terutama penting dalam penentuan apakah usus terdapat di
depan massa.
Apakah berubah setelah defekasi atau miksi?

Aorta
Palpasi pada garis tengah di atas umbilikus untuk massa yang berpulsasi. Bila dengan
mudah teraba, mungkin normal pada penderita kurus atau aneurisma besar-ekspansifbruit.
Pemeriksaan palpasi abdomen :
Tepi hati
Ujung limpa
Semua massa
Perhatikan nyeri tekan
Nyeri pantulan
Defense musculare
Pemeriksaan untuk gelombang cairan kalau perlu
Penemuan-penemuan lazim pada palpasi abdomen
Nyeri tekan setempat atau umum harus dibedakan. Pasien yang mengalami nyeri
tekan dapat menegangkan otot-otot perutnya secara volunteer atau involunter.
Penegangan otot-otot perut yang terjadi secara volunter dapat di atasi dengan
mengalihkan perhatian pasien, sedangkan defense musculare yang sejati atau
rigiditas tidak berada di bawah kendali kesadaran. Abdomen yang benar-benar kaku
menunjukkan peradangan peritoneum di bawahnya, yang secara refleks
menyebabkan spasme pada otot-otot abdomen. Dalam keadaan seperti itu, daerah
yang sakit akan teraba seperti kayu atau papan. Pada keadaan ini, penarikan
umbilikus dapat membantu menentukan adanya peritonitis, karena akan timbul nyeri
tekan yang jelas. Ini adalah daerah di mana peritoneum melekat pada kulit tanpa di
halangi oleh otot.
Nyeri tekan pantulan adalah tanda penting peradangan peritoneum yang biasanya
menyertai Defense musculare sejati dan rigiditas. Jangan kacaukan dengan varian
normal. Palpasi dalam dada epigastrium biasanya menimbulkan nyeri tekan pada
orang normal, demikian pula palpasi aorta dan daerah hipogastrium pada banyak
wanita. Ingatlah bahwa lobus kiri hati normal dapat mencapai epigastrium dan
menjadi massa yang dapat di palpasi.

Perkusi abdomen
Seperti di tempat-tempat lainnya, perkusi menggambarkan batas-batas statik antara
jaringan-jaringan dengan kepadatan yang berbeda-beda. Tekniknya sama seperti pada
perkusi thoraks. Jari pasif yang di letakkan dengan hati-hati di abdomen di ketuk oleh
jari pleksor dengan ketukan stakato, dan bunyi serta resistensinya di perhatikan.
Jika tepi hati telah teraba di hipokondrium kanan, anda harus menentukan apakah ia
benar-benar membesar atau hanya terdorong ke bawah. Lakukanlah perkusi pada
paru-paru anterior yang resonan dan bergeraklah ke bawah sampai pekak hati
menunjukkan batas atas.Lebarnya berbeda-beda dari pasien ke pasien, tetapi ukuran
yang melebihi 12 cm mungkin abnormal. Perkusi di daerah epigastrium dan
hipokondrium kiri menimbulkan bunyi timpani karena adanya gelembung gas di dalam
lambung.
Pekak limpa seringkali di temukan di antara sela iga kesembilan dan kesebelas, di
garis aksila anterior. Pembesaran limpa yang ringan bermanifestasi sebagai
perubahan timpani menjadi pekak ketika sela iga terbawah di perkusi dan pasiennya
menarik nafas dalam tanda perkusi limpa. Pembesaran limpa dan ginjal dapat lebih
di bedakan dengan bantuan perkusi. Ingatlah bahwa fleksura lienika kolon terletak di
belakang limpa tapi di depan ginjal. Seringkali terisi dengan udara, ada atau tidak
adanya timpani, bersama-sama dengan massa yang dapat di palpasi, memberikan
petunjuk yang jelas. Adanya massa tanpa timpani di kuadran kanan atas mengarah
pada pembesaran limpa. Massa dengan timpani menunjukkan pembesaran ginjal.
Timpani menunjukkan udara. Udara tersebut mungkin berada di dalam gelung usus
yang mengalami distensi atau terdapat bebas di dalam abdomen. Bersama-sama
dengan cara-cara lainnya, lokasi timpani dapat menentukan tempat obstruksi.
Perkusi memastikan dan memperjelas banyak penemuan pada palpasi. Nyeri pekak
pantulan dapat diperoleh dengan perkusi dan juga dengan palpasi. Pekak yang
berpindah menunjukkan asites. Cairan bebas menunjukkan usus yang mengandung

udara terapung-apung di bagian paling atas, dan kenyataan ini di manfaatkan dengan
perkusi. Pada pasien yang berbaring, mulailah perkusi di garis tengah dan bergeraklah
ke kedua pinggang. Tandailah dengan pena anda tempat di mana resonansi berubah
menjadi pekak. Gulingkanlah tubuh pasien ke salah satu sisi dan ulangilah prosedur itu
pada sisi yang lebih rendah. Gulingkanlah tubuh pasien ke sisi lainnya dan ulangi. Hal
ini di sebut shifting dullness.Jarak antara garis-garis yang di buat ketika pasien
telentang dan ketika tubuhnya di gulingkan menunjukkan jumlah cairan karena
permukaan cairan akan selalu rata.
Ada dua sumber kesalahan potensial. Kadang-kadang perpindahan usus yang relative
tidak mengandung udara akan memberikan hasil positif palsu, dan cairan peritoneal
yang terlokalisir akan memberikan hasil negative palsu. Contoh khas keadaan yang
terakhir ini adalah kista ovarium. Kista ini dapat berukuran besar sekali dan terlihat
sebagai distensi abdomen yang sangat menyolok. Meskipun demikian, cairannya
trdapat di dalam suatu ruang tertentu. Pada keadaan ini di jumpai dua petunjuk :
pertama, umbilikus tidak menonjol keluar; dan kedua, pekak cairan tetap terdapat di
bagian anterior pada pasien yang berada dalam posisi berbaring, dan usus yang
resonan terdorong ke bawah dan lateral tepat kebalikan asites bebas.
Pada kasus asites yang meragukan, berusahalah menemukan puddle sign (tanda
genangan). Suruhlah pasien untuk berdiri di atas empat anggota tubuhnya. Sekarang
cairan akan tergenang di umbilikus, di mana anda akan dapat menemukan daerah
yang pekak.
Pemeriksaan perkusi abdomen : Ukuran hati dan limpa
Massa
Pemeriksaan pindahnya pekak kalau perlu
Penemuan-penemuan pada perkusi abdomen
Perkusi memastikan penemuan-penemuan yang di peroleh dengan palpasi. Pekak alih
menunjukkan adanya asites, pekak yang menetap menunjukkan massa, dan timpani
menunjukkan adanya gas.

Auskultasi Abdomen

Auskultasi ialah salah satu dari bagian pemeriksaan fisik, dengan cara mendengarkan
suara melalui stetoskop. Auskultasi sebaiknya dilakukan sebelum palpasi atau perkusi
agar tidak merangsang timbulnya peristaltik. Auskultasi memberikan infromasi
tentang kejadian dinamik. Sumber suara abdomen mencakup peristaltik dan struktur
vaskuler. Aktivitas peristaltik memancarkan berbagai macam suara bergelembung
ketika permukaan antara air dan udara berubah dengan adanya gelombang kontraksi.
Perubahannya adalah dalam hal intensitas, frekuensi dan nadanya. Intensitas
berkaitan dengan kekuatan peristaltik, frekuensi berkaitan dengan kecepatan
gelombang, dan nada berhubungan dengan ketegangan dinding visera. Pemeriksaan
auskultasi yang dilakukan pada abdomen adalah pemeriksaan:
Bising usus: Bising usus disebabkan bunyi udara dan cairan dalam usus yang bergerak
karena peristaltik usus. Bising usus didengarkan bila terdapat tanda abnormal,
misalnya nyeri abdomen. Peristaltik usus halus cenderung bernada tinggi ketimbang
gemuruh panjang kolon yang bernada rendah. Dengarkan pada seluruh abdomen
dengan stetoskop diafragma kira-kira 10-15 detik atau 1 menit. Normal bising usus
akan terdengar 13 kali per menit. Bila peristaltik meningkat seperti pada diare atau
gastroenteritis bising usus terdengar 10-15 kali per menit. Bila selama 3-10 menit
tidak terdengar sekalipun bising usus, keadaan ini disebut "silent abdomen", misalnya
terdapat pada peritonitis dan ileus paralitikus. Pada Obstruksi usus memberikan bising
usus hiperaktif atau berdenting. Pada obstruksi usus, didapat nyeri kolik disertai
dengan bising usus yang meningkat dan amat nyaring.
Arterial bruit:Berasal dari arteri,menunjukan aliran turbulen didalam pembuluh darah
yang berdilatasi, menyempit atau berkelok. Setiap arteri besar dalam abdomen dapat
menjadi sumber bising. Arterial bruit terdengar pada fase sistolik jantung bersamaan
atau tepat setelah ictus cordis. Arterial bruit juga harus bisa dibedakan dengan bising
jantung yang menyebar dan berasal dari jantung. Aorta abdominalis paling baik
didengar tepat diatas pembuluh darah di epigastrium, arteri hepatica di hipokondrium
kanan, arteri lienalis di hipokondrium kiri. Bising arteri lienalis penting karena stenosis
arteri renalis mungkin merupakan penyebab hipertensi.
Venous hum: Lebih halus terdengarnya daripada arterial bruit dan nadanya lebih
tinggi. Terdengar sepanjang fase sistolik maupan diastolic jantung. Paling sering
terdengar di daerah umbilikalis atau daerah hepar. Venuos hum mingkin berasal dari
vena cava orang normal, tapi mungkin juga terdengar karena pasien menderita sirosis
hepatic dengan hipertensi portal.
Friction rub: Bunyi ini sama kedengarannya seperti bunyi gesekan pleura atau
pericardial, tapi terdengar bersamaan dengan inspirasi dan ekspirasi. Mungkin
terdengar di daerh hati atau lien. Bunyi gesek yang terdengar didaerah hati mungkin
dijumpai pada hepatoma, atau cholesystisis. Bunyi gesek yang terdengar di daerah
lien mungkin disebabkan oleh peradangan atau infark limpa.
Gejala-gejala daerah abdomen
Keluhan pada abdomen dapat berkaitan dengan kelainan lokal atau dapat disebabkan
oleh penyakit sistemik. Terdapat beberapa gejala atau kumpulan gejala yang
karakteristik pada suatu penyakit yang sering merupakan masalah bagi pasien untuk
memperoleh pertolongan medis. Gejala atau kumpulan gejala tersebut tak jarang
menimbulkan persepsi atau interpretasi yang berbeda diantara yang mengeluh, dalam

hal ini pasien , dengan yang mendengarkan, dalam hal ini dokter. Tidak jarang pula
satu gejala medis tertentu diekspresikan secara berbeda-beda, bergantung latar
belakang pendidikan , sosial, atau budaya pasien. Sehingga diperlukan tehnik
anamnesis yang spesifik untuk menyamakan persepsi. Dibawah ini terdapat beberapa
simtom yang sering dikeluhkan oleh pasien didaerah abdomen, diantaranya:
DISPEPSIA
Merupakan kumpulan gejala/simtom atau sindrom yang terdiri dari keluhan nyeri ulu
hati, kembung, mual, muntah, sendawa, rasa cepat kenyang, rasa penuh/begah dan
rasa panas di dada/epigastrium. Keluhan ini tidak perlu selalu semua ada pada setiap
pasien, dan bahkan pada satu pasien pun keluhan dapat bervariasi dari segi jenisnya
ataupun kualitasnya dari waktu ke waktu.
Sindrom dyspepsia ini secara garis besar dapat disebabkan oleh gangguan lokal atau
sistemik serta oleh gangguan yang bersifat organik atau fungsional.
Etiologi
Gangguan pada lumen saluran cerna: tukak peptik, tumor, gastritis.
Obat-obatan: anti-inflamasi nonsteroid, antibiotic, digitalis, teofilin.
Penyakit pada hati, pancreas, dan saluran empedu.
Penyakit sistemik: diabetes melitus, penyakit tiroid, penyakit jantung koroner.
Fungional: dyspepsia fungsional atau dispepsianon-ulkus.
Pendekatan Diagnostik
Anamnesis akurat untuk menilai apakah keluhan ini local atau berdasarkan gangguan
sistemik.
Pemeriksaan fisis untuk mengindentifikasi kelainan intralumen yang padat misalnya
massa intraabdomen, tanda peritonitis, organomegali.
DIARE
Diare adalah meningkatnya frekuensi buang air besar, konsistensi feses menjadi cair,
dan perut terasa mules ingin buang air besar. Secara praktis dikatakan diare bila
frekuensi buang air besar lebih dari 3 kali sehari dengan konsistensi cair. Diare
digolongkan keadaan akut atau bila telah terjadi lebih dari 2 minggu digolongkan
dalam diare kronik.
Diare Akut
Etiologi
Virus
Protozoa: Giardia lamblia, Entamoeba hystolitica.

Bakteri: yang memproduksi enterotoksin (S.aureus, C.perfringens, E.coli, V.cholera,

C.difficile) dan yang menimbulkan inflamasi mukosa usus (Shigella, Salmonella sp,
Yersinia).
Iskemia intestinal.
Inflammatory bowel disease.
Colitis radiasi.
Pendekatan Diagnostik
Pada umumnya diare akut disebabkan infeksi atau toksin bakteri.
Adanya makan makanan tertentu (terutama makanan siap santap) dan adanya
keadaan yang sama pada orang lain, sangat mungkin merupakan keracunan makanan
yang disebabkan toksin bakteri.
Travelers diarrhea merupakan kejadian daire pada wisatawan.
Adanya riwayat pemakaian antibiotika yang lama, harus dipikirkan kemungkinan diare
karena C.diffficile.
Diare yang terjadi tanpa kerusakan mukosa usus (non-inflammatory) dan disebabkan
oleh toksin bakteri (terutama E.coli), biasanya mempunyai gejala feses benar-benar
cair, tidak ada darah, nyeri perut terutama daerah umbilicus (karena kelainan
terutama daerah usus halus),kembung, mual, dan muntah. Bila muntahnya sangat
mencolok, biasanya disebabkan oleh virus atau S.aureus dalam bentuk keracunan
makanan.
Bila diare dalam bentuk bercampur darah, lender dan disertai demam, biasanya
disebabkan oleh kerusakan mukosa usus yang ditimbulkan oleh invasi Shigella,
Salmonella atau amebiasis. Daerah yang terkena adalah kolon.
Pada umumnya diare akut bersifat sembuh sendiri dalam 5 hari dengan pengobatan
sederhana yang disertai rehidrasi.
Diare Kronik
Etiologi
Pada umumnya etiologi diare kronik dapat dikelompokkan dalam 4 kategori
patogenesis terjadinya.
diare osmotic: disebabkan oleh osmolalitas intralumen usus lebih tinggi dari dalam
serum. Hal ini terjadi pada intoleransi laktosa, obat laksatif (laktulosa, magnesium
sulfat), obat (antacid).
Diare sekretorik: terjadinya sekresi intestinal yang berlebihan dan berkurangnya
absorpsi menimbulkan diare yang cair dan banyak. Pada umumnya disebabkan tumor
endokrin, malabsorpsi garam empedu, laksatif katartik.
Diare karena gangguan motilitas: hal ini disebabkan transit usus yang cepat atau
justru karena terjadinya statis yang menimbulkan perkembangan bakteri intralumen
yang berlebihan. Penyebab yang klasik adalah irritable bowel syndrome.

Diare inflamatorik: disebabkan oleh factor inflamasi seperti inflammatory bowel

disease.
Malabsorpsi: pada umumnya disebabkan oleh penyakit usus halus, reseksi sebagian
usus, obstruksi limfatik, defisiensi enzim pancreas, dan pertumbuhan bakteri yang
berlebihan.
Infeksi kronik: seperti G.lamblia, E.hystolitica, nematode usus atau pada keadaan
immunocompromized.
Pendekatan Diagnostik
Bila dengan puasa diare berkurang, biasanya disebabkan diare osmotic
Adanya penurunan berat badan yang bermakna, harus diwaspadai kemungkinan suatu
keganasan saluran cerna (terutama tumor kolon).
Anamnesis yang akurat pada umumnya akan mendekatkan kita pada kemungkinan
patogenesisnya.
KONSTIPASI
Konstipasi adalah persepsi gangguan buang air besar berupa berkurangnya frekuensi
buang air besar, sensasi tidak puasnya buang air besar, terdapat rasa sakit, harus
mengejan, atau feses keras. Disepakati bahwa buang air besar yang normal
frekuensinya adalah 3 kali sehari sampai 3 hari sekali. Dalam praktek sehari-hari
dikatakan konstipasi bila buang air besar berkurang dari 3 kali seminggu atau lebih
dari 3 hari tidak buang air besar atau dalam buang air besar harus mengejan secara
berlebihan.
Etiologi
Pola hidup: diet rendah serat, kurang minum, kebiasaan buang air besar yang buruk,
kurang olah raga.
Obat-obatan: antikolinergik, penyekat kalsium, alumunium hidroksida, suplemen besi
dan kalsium, opiate (morfin, kodein).
Kelainan stuktural kolon: tumor, striktur, hemoroid, abses perineum, megakolon.
Penyakit sistemik: hipotiroidisme, gagal ginjal kronik, diabetes mellitus.
Penyakit neurologis: Hirschprung, lesi medulla spinalis, neuropati autonom.
Disfungsi otot dinding dasar pelvis.
Idiopatik: transit kolon yang lambat, pseudo-obstruksi kronik.
Pendekatan Diagnostik
Anamnesis yang akurat untuk mendeteksi adanya penurunan berat badan,
pendarahan saluran cerna, riwayat keluarga kanker, pola buang air besar sebelumnya.
Pemeriksaan fisis untuk menilai keadaan sistemik dan local, terutama tanda adanya
massa intra abdomen, peristaltic usus dan tidak boleh dilupakan adalah colok dubur.

NYERI PERUT
Nyeri perut dapat merupakan variasi kondisi dari yang sangat ringan sampai yang
bersifat fatal. Dapat berasal dari nyeri viseral abdomen akibat rangsang mekanik
(seperti regangan, spasme) atau kimiawi (seperti inflamasi, iskemia). Nyeri viseral ini
bersifat tumpul, rasa terbakar dan samara batas lokasinya. Sedangkan nyeri
peritoneum parietal lebih bersifat tajam dan lokasinya lebih jelas. Ujung saraf nyeri
pada organ padat seperti hati dan ginjal terbatas pada kapsula-nya,jadi rasa nyeri
timbul bila ada regangan karena pembesaran organ. Referred pain dapat dijelaskan
pada keadaan di mana serat nyeri viseral dan serat somatic berada pada satu tingkat
di susunan saraf spinal.
Etiologi
Inflamasi peritoneum parietal: perforasi, peritonitis, apendistis, divertikulitis,
pankreatitis, kolesistitis.
Kelainan mukosa viseral: tukak peptik, inflammatory bowel disease, colitis infeksi,
esofagitis.
Obstruksi visceral: Ileus obstruksi, kolik bilier atau renal karena batu.
Regangan kapsula organ: hepatitis, kista ovarium, pielonefritis.
Gangguan vascular: iskemia atau infark intestinal.
Gangguan motilitas: irritable bowel syndrome, dyspepsia fungsional.
Ekstra abdominal: herpes, trauma muskuloskletal, infark miokard dan paru dan
lainnya.
Pendekatan Diagnostik
Berdasarkan lokasi nyeri:
Lokasi nyeri

Dugaan sumber nyeri

Kuadran kanan atas

Hepar, Kantung empedu,

duodenum

Kuadran kanan bawah

Appendik, Usus halus, ginjal

Kuadran kiri atas

Pankreas, gaster, duodenum,

limpa

Kuadran kiri bawah

Ginjal, ovarium, kolon

Difus

Pancreas, gaster, aorta,appendik

Kualitas nyeri: perlu diketahui kualitas rasa nyeri tersebut. Hal ini tidak mudah,
terutama di Indonesia, di mana ekspresi bahasa tidak sama untuk menggambarkan
rasa nyeri. Pada dasarnya harus dibedakan rasa nyeri kolik seperti pada obstruksi
intestinal dan bilier, rasa nyeri yang bersifat tumpul seperti pada batu ginjal, rasa
seperti diremas pada kolesistitis, rasa panas seperti pada esofagitis, apendisitis
menimbulkan rasa nyeri tumpul dan menetap.

Intensitas nyeri: pada keadaan akut, intensitas nyeri relative dapat diurut berdasarkan
intensitas nyeri yang paling hebat sampai ke relative ringan sebagai berikut; perforasi
ulkus, pankreastitis akut, kolik ginjal, ileus obstruksi, kolesistitis, apendisitis, tukak
peptic, gastroenteritis, dan esofagitis. Sedangkan pada nyeri kronik lbih sulit
menentukannya karena banyak factor psikologis yang turut berperan.
Factor yang mencetuskan dan factor yang meringankan nyeri: nyeri perut yang dapat
diringankan dengan minum antacid dapat diperkirakan menderita tukak peptic
(terutama tukak duodenum). Nyeri pada penyakit pancreas sering terjadi setelah
makan, dan juga pada iskemia intestinal. Pada penyakit kolon, rasa nyeri berkurang
setelah buang air besar.
Harus juga ditelusuri gejala sistemik lain yang menyertainya.

Dugaan sumber penyakit berdasarkan lokasi nyeri.

PEMERIKSAAN FISIK GENITALIA

A. Pemeriksaan fisik Genitalia wanita
1. Anatomi Alat Reproduksi

Alat reproduksi wanita dibagi menjadi 2: Alat genitalia externa dan Alat genitalia
interna.
Alat Genitalia Externa

Mons veneris adalah bagian yang menonjol di atas simfisis dan pada wanita dewasa
ditutupi oleh rambut kemaluan. Pada wanita umumnya batas atasnya melintang
sampai pinggir atas simfisis, sedangkan ke bawah sampai ke sekitar anus dan paha.
Labia mayora terdiri atas bagian kanan dan kiri, lonjong mengecil ke bawah, dan terisi
oleh jaringan lemak. Ke bawah dan ke belakang kedua labia mayora bertemu dan
membentuk kommisura posterior.
Labia minora adalah suatu lipatan tipis dari kulit sebelah dalam dari labia mayora.
Klitoris kira-kira sebesar kacang hijau dan terdiri dari glans klitoridis, korpus klitoridis,
dan dua krura yang menggantungkan klitoris ke os pubis.
Vulva kurva berbentuk lonjong dengan ukuran panjang dari muka ke belakang dan
dibatasi di muka oleh klitoris, kanan dan kiri oleh kedua labia minora, dan di belakang
oleh perineum.
Bulbus vestibuli sinistra et dextra terletak di bawah selaput lendir vulva, dekat ramus
os pubis.
Introitus vagina mempunyai bentuk dan ukuran yang berbeda-beda.
Perineum yang terletak antara vulva dan anus, panjangnya rata-rata 4 cm.
Alat Genitalia Interna

Vagina adalah suatu penghubung antara introitus dan uterus. Bentuk vagina sebelah
dalam yang berlipat-lipat disebut rugae, di tengah-tengahnya ada bagian yang lebih
keras disebut kolumna rugarum. Di vagina tidak didapatkan kelenjar-kelenjar
bersekresi. Epitel vagina terdiri dari epitel gepeng tidak bertanduk, dibawahnya
terdapat jaringan ikat yang mengandung banyak pembuluh darah.
Vagina mendapat darah dari:
Arteria uterina yang memberikan darah ke bagian sepertiga atas vagina.
Arteria vesikalis inferior yang memberikan darah ke bagian sepertiga tengah vagina.
Arteria hemoroidalis mediana dan Arteria pudendus interna yang memberikan darah
ke bagian sepertiga bawah vagina.
Uterus berbentuk seperti buah advokat atau buah peer yang sedikit gepeng ke arah
muka belakang. Ukurannya sebesar telur ayam dan mempunyai rongga. Uterus terdiri
dari fundus uteri, korpus uteri, dan serviks uteri. Uterus ini sebenarnya terapungapung dalam rongga pelvis dengan jaringan ikat dan ligamenta yang menyokongnya.
Ligamenta yang menyokongnya adalah:
Ligamentum kardinale (Mackenrodt).
Ligamentum sakro-uterina.
Ligamentum rotundum.
Ligamentum latum.
Ligamentum infundibulo-pelvikum.
Uterus diberi darah oleh Arteria uterina sinistra et dextra yang terdiri dari ramus
asenden dan ramus desenden. Pembuluh darah ini berasal dari Arteria iliaka interna

(Arteria hipogastrika). Pembuluh darah lain yang memberi darah ke uterus adalah
Arteria ovarika sinistra et dextra.
Tuba falloppii terdiri atas pars interstisialis, pars ismika, pars ampullaris, dan
infundibulum.
Ovarium adalah kurang lebih sebesar ibu jari tangan dengan ukuran panjang kira-kira
4 cm, lebar dan tebal kira-kira 1,5 cm. Wanita pada umumnya mempunyai dua
ovarium kiri dan kanan.
2. Pemeriksaan Pelvis
Pemeriksaan pelvis yang dilakukan oleh seorang dokter pria harus ditemani oleh
asisten wanita. Usahakanlah agar pasien tetap santai dengan memberitahukannya
tentang setiap bagian pemeriksaan dan mengajaknya berpartisipasi sepanjang
pemeriksaan dilakukan.
Pastikan bahwa pasien baru saja buang air kecil. Posisi litotomi merupakan posisi yang
terbaik untuk melakukan pemeriksaan. Periksalah dengan inspeksi rambut pubis,
perineum, dan genitalia externa untuk melihat adanya peradangan dan anatomi
abnormal. Di bagian anterior, periksalah klitoris yang ditutupi kedua labia mayora
untuk melihat tanda-tanda iritasi, ulkus, atau pembesaran. Di bawah klitoris di garis
tengah, terdapat meatus uretra. Carilah jaringan yang meradang dan pengeluaran
sekret. Di samping uretra, periksalah himen, kelenjar parauretral, kelenjar bartolin,
dan vestibulum vagina. Jika dapat dilihat, membengkak dan nyeri tekan, kemungkinan
besar disebabkan oleh infeksi

Lanjutkan dengan pemeriksaan spekulum. Pertama, lumasi spekulum dengan air lalu
masukkan jari-jari tangan yang memakai sarung tangan, lakukanlah penekanan ke
arah posterior dan masukkan spekulum dalam posisi vertikal, lakukan penekanan ke

arah posterior dan putarlah spekulum tersebut dan bukalah. Visualisasikanlah serviks
dan dinding vagina.
Pemeriksaan bimanual dilakukan dengan tujuan untuk meraba uterus dan adneksa,
antara tangan pada vagina dan tangan pada abdomen dan untuk mengkombinasikan
palpasi vagina dan rektum dengan palpasi abdominal, untuk menggambarkan organorgan yang terdapat dalam rongga pelvis. Satu atau dua jari tangan vaginal kita
basahi dengan bahan pelicin dan dengan hati-hati kita masukkan ke dalam introitus
vagina. Rabalah dinding vagina sambil anda terus memasukkan jari anda lebih dalam
dan kalau jari anda telah menyentuh serviks, maka perhatikan konsistensi serviks dan
adanya lesi-lesi yang telah ada sebelumnya. Selain itu, perhatikan adanya perasaan
nyeri atau pergerakan serviks. Kemudian letakkan jari anda ke forniks posterior dan
dengan tangan anda yang lain, lakukan palpasi pada garis tengah abdomen kira-kira
sepertiga jarak ke umbilikus. Kemudian dengan mempergunakan jari vaginal,
angkatlah serviks dan uterus ke atas agar anda dapat meraba kedua tangan anda.
Perhatikan kedudukan, ukuran, bentuk, konsistensi, nyeri tekan, dan mobilitas uterus.
Setelah melakukan pemeriksaan bimanual, maka lakukan pemeriksaan gabungan
rekto-vaginal untuk menilai tonus m.sfingter ani dan kompetensinya, dan untuk
menemukan adanya hemoroid dan penyakit rektum lainnya. Kalau anda telah selesai
melakukan pemeriksaan ini, perhatikan jari rektal anda akan kemungkinan adanya
darah dan warna tinja.
B. Pemeriksaan Fisik Genitalia Pria
Anatomi Genitalia Pria

Penis
Batang penis dibentuk oleh 3 kolumna dari jaringan erektil pembuluh darah yaitu
korpus spongiosum ( berisi uretra) dan 2 korpora kavernosa. Korpus spongiosum
membentuk bulbus penis yang berakhir pada glans dan bagian yang melebarnya
(corona). Pada laki-laki yang belum disirkum, glans ditutup oleh preputium dimana

smegma terkumpul. Sedangkan letak uretra adalah di ventral dari batang penis.
Normalnya meatus uretra terletak di ventral dari ujung glans
Skrotum
Skrotum adalah suatu kantong yang terdiri dari 2 kompartemen yang berisi testis.
Testis sendiri berfungsi menghasilkan spermatozoa an testosteron. Testosteron
tersebut yang akan menstimulasi pertumbuhan genetalia dan perkembangan sex
sekunder.
Kantong skrotum merupakan suatu kantong kulit, otot polos dan fasia yang terletak
posteroinferior terhadap dasar batang penis. Kantong skrotum tidak simetris, sisi kiri
tergantung lebih rendah daripada sisi kanan pada kebanyakan pria dan lebih tinggi
daripada sisi kanan pada beberapa pria. Setiap bagian dari kantong yang terbagi ini
terdiri dari testis, epididimis dan kumpulan struktur secara selektif yang dikenal
dengan korda spermatika; struktur ini terdiri dari vas deferens, arteri dan vena,
limfatik dan suplai saraf.
Kelenjar Prostat
Prostat merupakan struktur glandular yang terletak di dalam pelvis, sekitar 2 cm
dorsal terhadap simfisis pubis. Dua lobus lateral dan lobus posterior dari prostat dapat
dinilai melalui dinding rektum.
Riwayat kesehatan
Gejala yang perlu ditanyakan adalah :
Fungsi seksualnya, orientasi seksual
Respon seksual : Libido, orgasme, ejakulasi
Cairan yang keluar dari penis atau lesi di penis
Skrotum : Nyeri, bengkak dan lesi
Menurunnya libido disebabkan faktor psikogenik seperti depresi, dan juga disebabkan
oleh disfungsi endokrin dan efek samping obat.
Gangguan ereksi disebabkan faktor psikogenik, menurunnya hormon testosteron,
menurunnya aliran darah pada sistem arteri hypogastrik, gangguan pada inervasi
persyarafan.
Ejakulasi dini disebabkan oleh obat, pembedahan, gangguan neurologik, menurunnya
androgen dan psikogenik.
Keluarnya cairan dari penis bisa disebabkan oleh gonococcal bila cairannya berwarna
kuning dan non gonococcal uretritis bila cairannya berwarna jernih atau putih.
Pemeriksaan Fisik Genitalia Eksterna
Gaya berat mempermudah pemeriksaan genital pria, terutama penilaian untuk hernia
inguinalis. Pasien diminta untuk berdiri dan pemeriksa duduk berhadapan dengan
pasien. Klinisi selalu menggunakan sarung tangan untuk memimpin pemeriksaan.
Daerah inguinal dan genital seluruhnya terpapar, baik dengan

Meminta pasien untuk mengangkat dan memegang gaunnya, atau menurunkan

celana dalamnya sampai lutut
PENIS
q Inspeksi
Inspeksi penis meliputi :
a. Kulit
Perhatikan kulit sekitar dasar penis apakah ada ekskoriasi, inflamasi dan perhatikan
juga rambut pubis
Ekskoriasi genital biasanya disebabkan oleh kutu atau skabies
b. Prepusium ( kulit depan)
Bila belum disirkum, perhatikan adanya retraksi prepusium atau anjurkan pasien untuk
meretraksi, langkah ini penting untuk mengetahui adanya chancre atau carsinoma
Pimosis adalah suatu prepusium yang melekat di mana prepusium tidak dapat ditarik
melampaui glansnya. Sedangkan parapimosis adalah prepusium yang melekat di
mana sekali prepusium ditarik, tidak dapat dikembalikan sampai bisa terjadi oedem.
Glans
Perhatikan adanya ulcus, jaringan ikat, nodul atau tanda inflamasi.
Balanitis adalah radang pada glans sedangkan balanoposthitis adalah radang pada
glans dan prepusiumnya

Hipospadia adalah kelainan kongenital di mana meatus terletak pada inferior penis

Meatus uretra
Periksa posisi meatus uretra , periksa adakah tanda-tanda peradangan atau sekret.
Jangan sentuh meatusnya kecuali jika biakan diindikasikan, karena riwayat atau
adanya sekresi yang terlihat. Setelah inspeksi glans, korona dan meatus uretra,
perbaiki letak preputium. Caranya adalah dengan menekan glans di antara dua jari,
jari telunjuk di atas dan ibu jari di bawah. Buka meatus uretra sehingga meatus
terbuka dan memungkinkan kita melihat cairan yang keluar dari meatus. Normalnya,
tidak ditemukan sekret.

Jika pasien mengatakan adanya cairan keluar dari uretra tetapi anda tidak melihat,
maka suruh dia melakukan gerakan mengurut penis dari pangkal penis ke glans. Atau
bila perlu kita melakukannya sendiri, sehinnga cairan bisa terdorong keluar melalui
meatus uretra dan taruh di slide kaca untuk pemeriksaan kultur.
Palpasi
Palpasi adanya abnormalitas pada penis, adanya nyeri dan indurasi.
Indurasi di sepanjang permukaan ventral penis, memberi kesan adanya striktur uretra
atau karsinoma.
Rasa nyeri sekitar daerah indurasi berarti adanya suatu peradangan periuretra, akibat
sekunder dari striktur uretra.
SKROTUM DAN ISINYA
Inspeksi
Inspeksi skrotum meliputi:
q Kulit
Lipat ke atas untuk melihat bagian permukaan posterior, perhatikan adanya kulit
kemerahan, kista epidermoid dan kemungkinan kanker kulit.
Kulit kantong skrotum biasanya lebih hiperpigmentasi dibandingkan dengan tempat
lain, tebal dan mempunyai rugae kasar. Bagian skrotum kiri biasanya lebih panjang
daripada yang kanan sebagai akibat dari korda spermatika kiri yang lebih panjang
sehingga menyebabkan skrotum tidak simetris. Kantong skrotum memberikan respons
terhadap rangsangan luar dan sebagai contoh dapat terlihat berkontraksi dan
menebal jika ruangan dan tangan pemeriksa dingin atau pasien gelisah.
q Bentuk perabaan dari skrotum
Catat adanya pembengkakan, benjolan keras dan vena-vena.
Adanya gangguan perkembangan skrotum pada satu atau dua sisi, kemungkinan
adanya cryptorchidism( undescensus testikulorum).

Skrotum yang bengkak dapat disebabkan oleh ; hernia inguinal indirect, hidrokel, dan
skrotum yang bengkak.
Adanya pembengkakan skrotum yang nyeri dapat disebabkan epididimitis akut,
orkhitis akut, hernia inguinal strangulasi
Palpasi
a. Palpasi masing-masing testis dan epididimis
Palpasi masing-masing testis dan epididimis, menggunakan ibu jari dan dua jari
pertama
Catat ukuran, bentuk, konsistensi, dan rasa nyeri serta rasakan adanya nodul.
Penekanan pada testis normalnya menimbulkan rasa nyeri viseral dalam.
Adanya nyeri ringan pada nodul dalam pada testis ada kemungkinan suatu kanker
testikuler

b. Palpasi masing-masing korda spermatika(saluran sperma) dan vasdeferens

Palpasi korda spermatika termasuk vasdeferens, telusuri dari epididimis sampai
permukaan kanalis inguinalis. Cari adanya nodul atau pembengkakan. Pembengkakan
dari skrotum dan testis dapat dievaluasi secara transiluminasi. Caranya denganm
menggelapkan ruangan, sinari bagian belakang skrotum dari arah belakang ke massa
yang dituju. Carilah perubahan sinar yang berupa warna merah.

HERNIA
a. Hernia inguinalis
Terdapat dua tempat yang menunjukkan hernia inguinalis. Pertama adalah defek
kongenital dekat tuberkel pubis (hernia direk) dan kedua, yang paling sering, adalah
lemahnya integritas cincin abdominal melalui daerah dimana isi korda spermatika
keluar dari kavun pelvis (hernia indirek).
INSPEKSI
Observasi daerah inguinal untuk memeriksa adakah tonjolan. Suruh pasien untuk
berbaring.Batuk , tertawa atau maneuver Valsava dapat menyebabkan tonjolan.
Adanya tonjolan menunjukan adanya hernia
PALPASI
Untuk mencari hernia inguinalis, gunakan tangan kanan untuk sisi kanan pasien dan
tangan kiri untuk sisi kiri pasien.Tekan kulit skrotum dengan jari telunjuk, mulai
dengan titik yang cukup rendah sehingga jari-jari anda mempunyai cukup mobilitas
untuk meraih kanalis inguinalis sejauh mungkin. Ikuti korda spermatika ke atas sampai
di sebelah atas ligamentum inguinalis dan temukan segitiga pintu dari kanalis
inguinalis eksterna. Segitiga tersebut letaknya sedikit di atas dan lateral pons pubis.
Bila cincin kanalis melebar, memungkinkan jari telunjuk anda masuk ke dalam dan bila
mungkin ikuti alur dari kanalis inguinalis ke arah lateral sedikit obliq. Dengan jari, cari
lokasi dari cincin kanalis sebelah luar. Caranya dengan menyruh pasien untuk
mengejan dan batuk. Apabila ada hernia maka massa hernia akan tersentuh jari kita
Untuk mengevaluasi hernia femoralis, tempatkan jari-jari pada sebelah anterior paha
di regio kanalis femoralis. Suruh pasien untuk menejan atau batuk lagi. Lihat adanya
pembengkakan atau rasa nyeri .

b. Pemeriksaan pada hernia scrotalis

Inspeksi
Jika menemukan pembesaran massa skrotum yang besar, hal ini adalah kemungkinan
adanya hernia, maka anjurkan pasien untuk tidur terlentang. Dengan posisi tersebut
diharapkan massa akan kembali sendiri ke dalam abdomen. Jika massa tersebut
masuk, maka massa tersebut adalah suatu hernia.
Transiluminasi massa skrotum. Pemeriksa menaikkan penis dengan tangan yang tidak
dominan agar seluruh skrotum tampak. Dengan ruang digelapkan , sorotan lampu
yang dikonsentrasikan. (dari lampu kecil atau cahaya transiluminasi sinus) dipegang di
belakang massa yang dipalpasi dan ditunjukan secara anterior. Kegagalan massa
untuk mentransmisikan cahaya menunjukkan bahwa itu jaringan padat; transmisi dari
sorotan lampu malalui massa menunjukkan adanya kista yang mengandung cairan,
baik hidrokel atau spermatokel.
Palpasi
Masukkan jari di atas massa di dalam scrotum, jika jari dapat masuk berarti suspek
hidrokel

Auskultasi
Dengarkan massa dengan stetoskop, jika terdengar bunyi usus berarti suatu hernia,
tetapi jika terdengar bising usus berarti suatu hidrokel

Keluhan-keluhan yang sering dijumpai pada genitourinarius pria :

Sulit buang air kecil
Sulit buang air kecil atau disuria adalah tanda peradangan saluran kemih bagian
bawah. Keadaan ini dapat disebabkan stenosis meatus eksternus atau striktur uretra.
Piuria merupakan respon tubuh terhadap terjadinya radang di dalam saluran kemih.
Perubahan frekuensi dan volume urin
Terjadi pada inkontinentia dan polakisuria. Biasanya disebabkan berkurangnya ukuran
kandung kemih, iritasi dinding saluran kemih, atau bertambahnya volume urin.
Hipertroft prostate merupakan penyebab tersering berkurangnya kapasitas kandung
kemih yang dapat dipergunakan. Sistitis menyebabkan seringnya buang air kecil oleh
karena iritasi mukosa kandung kemih. Inkontinentia urin adalah ketidakmampuan
pasien untuk menahan pengeluaran urin secara volunter. Dorongan urin yang
sedemikian kuatnya menyebabkan timbul inkontinentia, didapatkan pasien hipertrofi
prostat.
Nyeri
Terjadi jika ada peregangan secara tiba-tiba pada ureter, pelvis ginjal, atau kandung
kemih. Pembesaran ini dirasakan sakit bila melalui proses yang tiba-tiba, bila terjadi
secara berangsur biasanya tidak nyeri. Nyeri tumpul di sudut kostovertebral berkaitan
dengan pegangan kapsul ginjal yang terjadi tiba-tiba, yang disebabkan oleh
pielonefritis akut dan hidronefrosis obstruksi. Nyeri spasmodik seperti kolik karena
dilatasi ureter bagian atas dapat menyebabkan nyeri alih pada testis yang sama.
Dilatasi ureter bagian bawah dapat menyebabkan nyeri alih pada skrotum, nyeri pada
distensi ureter sangatlah hebat, pasiennya gelisah dan tidak nyaman dalam posisi apa
aja. Distensi kandung kemih menyebabkan penuhnya perut bawah dan suprapubis
dengan keinginan kuat untuk buang air kecil. Nyeri di lipat paha dapat disebabkan
oleh patologi di korda spermatika, testis, atau kelenjar prostat, limfadenitis, hernia,
herpes zoster atau kelainan neurologis. Nyeri pada testis dapat disebabkan penyakit
testis atau pada epididimitis.
Urin berwarna merah
Gejala yang penting yang harus dievaluasi karena sering menyebabkan hematuria.
Warna merah juga bias disebabkan pemakaian obat piridium, rifampicin, zat warna
pada tumbuhan dan makan bit secara berlebihan. Hematuria merupakan petunjuk
adanya penyalit serius pada saluran kemih. Hematuria yang terjadi pada awal
berkemih menunjukkan letak di uretra anterior, pada akhir berkemih pada uretra
posterior, bila ada pada seluruh urin menunjukkan letak perlukaan di atas kelenjar
prostat dan bila didapatkan 10-14 hari post ISPA bias berarti GNA.
Pembesaran skrotum
Bengkak dalam skrotum dapat berkaitan dengan pembesaran testis atau epididimitis,
hernia, varikokel, spermatokel, atau hidrokel. Pembesaran testis dapat disebabkan
oleh peradangan atau tumor, kebanyakan pembesaran bersifat unilateral. Pembesaran
skrotum yang nyeri dapat disebabkan oleh peradangan akut epididimitis atau testis,

torsi korda spermatika, atau hernia strangulata. Varikokel sering menyebabkan

ketidaksuburan.