B KETRAMPILAN MEDIK

KETRAMPILAN 1
ANAMNESIS

1.1. PENDAHULUAN

Anamnesis merupakan dasar dan modal utama dari berbagai keterampilan medis.
Anamnesis dilakukan dalam bentuk wawancara sederhana antara tenaga medis dengan
pasien yang bertujuan untuk mendapatkan segala informasi tentang perjalanan penyakitnya
guna pemeriksaan dan penatalaksanaan lebih lanjut. Ada 2 macam anamnesa, yaitu
autoanamnesa yang adalah wawancara langsung pada pasien dan heteroanamnesa /
alloanamnesa yang mewawancarai keluarga, kerabat maupun orang-orang terdekat dari
pasien. Usahakan untuk selalu melakukan autoanamnesa agar mendapat kondisi riil dari
penyakit pasien dengan bahasa yang terbuka, tanpa tekanan, dan peran tenaga medis
sebagai pengarah atau penanya.

1.2. TUJUAN UMUM

1. Memahami riwayat medis secara lengkap dan akurat, dengantujuan mendapatkan

hipotesis yang mengarah pada suatu penyakit.
2. Menyusun wawancara medis yang efektif, efisien dan professional untuk
meningkatkan proses ”diagnostic reasoning”.
3. Menciptakan hubungan dokter - pasien yang interaktif dan kondusif

1.3. TUJUAN KHUSUS

Setelah melakukan keterampilan anamnesis, mahasiswa :

1. Dapat melakukan wawancara secara sistematis dan kondusif serta profesional:
a. Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri
b. Menggali identitas pasien (Nama, Alamat, Usia, Pekerjaan, Status dan
Riwayat alergi obat)
c. Menggunakan bahasa sehari-hari yang digunakan pasien
d. Memiliki catatan lengkap hasil wawancara
e. Menyampaikan nasihat/edukasi/motivasi
2. Dapat mengidentifikasi masalah kesehatan secara lengkap dan akurat

1.4. AKTIVITAS BELAJAR

1. Mahasiswa diharapkan sudah selesai membaca teori tentang anamnesis dan

menonton video tentang anamnesis sebelum tatap muka skill lab anamnesis.
2. Perkenalan dan menjelaskan tujuan pembelajaran dan kriteria penilaian
keterampilan anamnesis (10 menit).

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS CIPUTRA 1

B KETRAMPILAN MEDIK

3. Instruktur melakukan demonstrasi, dengan verbal performance step by step (15

menit).
4. Mahasiswa melakukan demonstrasi dengan verbal performance step by step,
sementara instruktur dan mahasiswa yang lain mengamati dan memberi feedback
(10 menit per siswa = 100 menit)
5. Diskusi kelompok (15 menit)

1.5. DASAR TEORI

Anamnesis diperlukan untuk memperoleh riwayat penyakit pasien. Ikuti langkah-

langkah berikut pada saat melakukan anamnesis :

1. Membina hubungan dokter-pasien

Mulailah setiap pertemuan dengan seorang pasien dengan cara yang tenang
dan tidak tergesa-gesa, dengan senyum dan sikap diri yang seimbang. Untuk dokter-
dokter yang sibuk, mereka biasanya membina hubungan dokter-pasien yang baru
dengan perhatian yang masih tercurah dengan aktivitas sebelumnya atau pada
prioritas lain. Adakanlah kontak mata dengan segera, dan perkenalkanlah diri anda
dengan memberikan jabatan tangan yang erat. Jelaskanlah peran anda dalam tim
perawatan kesehatan pasien. Perkenalkanlah juga orang orang lain yang berada
bersama anda. Jelaskanlah tujuan anda dan uraikan tanggung jawab pasien dalam
mencapai tujuan anda. Nilailah keadaan pasien berdasarkan penampilannya, dan
perhatikan juga interpretasikanlah petunjuk-petunjuk non verbal. (Burnside, Mc
Glynn, 1989)

2. Menggali identitas diri pasien

Mulailah dengan pertanyaan yang jelas tentang nama pasien, lokasi rumah
pasien, pekerjaan, status perkawinan pasien dan susunan keluarga. Pertanyaan-
pertanyaan yang berkaitan dengan hobi dan sebagainya memperlihatkan perhatian
manusiawi dan kehangatan pribadi dari pihak dokter dan meningkatkan hubungan
dokter-pasien. (Burnside, Mc Glynn, 1989)

3. Menanyakan Keluhan Utama :

Menanyakan keluhan utama, yaitu keluhan yang membawa pasien datang ke

dokter, dan berapa lama keluhan tersebut dirasakan.Catat ada atau tidaknya gejala
umum yang terkait dengan setiap sistem utama tubuh (Bickley, Szilagyi, 2007).
Keluhan utama yang dinyatakan oleh pasien merupakan dasar utama untuk
memulai menganalisa masalah pasien. Kebanyakan keluhan utama ditandai dengan
nyeri, gangguan fungsi, perubahan dari keadaan normal sebelumnya, atau observasi
pasien.
Bantulah pengungkapan keprihatinan utama pasien dengan memakai
pertanyaan-pertanyaan yang sederhana dan tidak terbatas dan membiarkan

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS CIPUTRA 2

B KETRAMPILAN MEDIK

pasien memakai kata-katanya sendiri. Kata-kata yang dicatat di dalam rekam medis
adalah yang dipergunakan oleh pasien. (Burnside, Mc Glynn, 1989)
Mula-mula, jangan meminta penjelasan. Anjurkanlah pasien untuk
melanjutkan keterangannya dengan isyarat-isyarat yang menunjukkan persetujuan
dan membesarkan hati, seperti menganggukkan kepala atau instruksi-instruksi
sederhana untuk melanjutkan keterangannya. Anda dapat mengulangi pernyataan-
pernyataan pasien, secara singkat dan disertai dengan instruksi-instruksi yang cukup
terarah untuk melanjutkan keterangannya. (Burnside, Mc Glynn, 1989)
Kalau pasien telah menyelesaikan pertanyaan-pertanyaan pertamanya ini,
buatlah ringkasan tentang apa yang telah anda dengar dan beritahukanlah
bagaimana anda akan melakukan wawancara selanjutnya. Pernyataan ini kembali
memperlihatkan perhatian yang anda berikan terhada pasien dan persepsi pasien.
(Burnside, Mc Glynn, 1989)

4. Menanyakan Riwayat Penyakit Sekarang

Penyakit yang sekarang diderita merupakan alasan untuk perawatan di

rumah sakit atau kunjungan pasien ke tempat praktek dokter. Perhatian anda mula-
mula dipusatkan pada persoalan-persoalan penting yang menyebabkan pasien
datang kepada anda dan kemudian peristiwa-peristiwa sebelumnya yang berkaitan
dengan keadaan pasien sekarang. Susunan wawancara anda dan riwayat penyakit
tertulis yang anda buat harus mencerminkan prinsip ini dengan jelas. Kalau seorang
pasien datang dengan komplikasi yang berkaitan dengan masalah kronis,
tekankanlah kecenderungan anda untuk segera memusatkan perhatian pada
kejadian-kejadian di masa lalu. Tentukanlah perubahan-perubahan penting pada
keadaan pasien akhir-akhir ini. (Burnside, Mc Glynn, 1989)
Penyakit yang sekarang diderita merupakan hal yang paling penting dalam
pikiran pasien dan mudah diselidiki. Pasien biasanya telah menyusun kata-kata yang
akan diucapkan, dan mereka harus mendapatkan kesempatan untuk
mengungkapkan persepsi mereka. Kalau memungkinkan, riwayat penyakit sekarang
harus dapat menentukan suatu diagnosis. Secara aktif, dengarkanlah pasien anda.
Berikanlah perhatian pada sikap pasien, petunjuk-petunjuk non verbal, emosi,
nada suara dan faktor-faktor lain. Analisis riwayat penyakit sekarang dimulai dari
suatu dasar yang kuat, keluhan utama, dan kemudian berlanjut ke tiap gejala.
(Burnside, Mc Glynn, 1989)
Dokter harus menginterpretasikan informasi dan merumuskan gagasan-
gagasan ketika pasien berbicara. Mula-mula, dengarkanlah dengan penuh perhatian
dan pertimbangkanlah berbagai macam kemungkinan semisal sebagian tidak terlalu
serius atau jarang terjadi, sebagian lagi serius dan sering terjadi. Pilihlah faktor-faktor
yang akan diberikan perhatian lebih besar dan yang akan membantu anda menyusun
analisis tentang masalah tersebut secara efektif. Ada dua macam faktor yang akan
dapat membantu anda yaitu faktor-faktor yang paling spesifik dan terjadi pada
relatif sedikit penyakit, dan faktor-faktor yang paling sensitif, yang sering terjadi
terutama pada penyakit-penyakit yang paling berat. Dalam evaluasi anda,
berikanlah bobot tambahan pada gejala-gejala yang menimbulkan perasaan tidak
enak baik secara fisik maupun secara emosional yang paling besar pada diri pasien.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS CIPUTRA 3

B KETRAMPILAN MEDIK

Pertanyaan-pertanyaan yang tidak terbatas memungkinkan pasien untuk berbicara

sebanyak mungkin pada awal wawancara. Pemakaian bentuk pertanyaan ini sangat
penting, karena mempermudah identifikasi penemuan-penemuan penting yang
berkaitan yang kalau tidak mungkin luput dari perhatian kita. (Burnside, Mc Glynn,
1989)

POIN-POIN WAWANCARA RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

(Burnside, Mc Glynn, 1989)

Mula-mula periksalah status penyakit sekarang ini, kemudian

tentukanlah keadaan-keadan sebelumnya.

Dengarkanlah pasien anda, dan perhatikanlah petunjuk-petunjuk

nonverbal

Carilah gejala-gejala yang mengarah kepada diagnosis spesifik

Kenalilah indikator-indikator sensitif penyakit-penyakit tertentu

Berikanlah bobot tambahan kepada gejala dan tanda yang paling

menyusahkan

Ciri pertama tiap gejala yang membantu anda mempersempit perhatian

anda adalah lokasi yang tepat. Nyeri, gangguan fungsi, dan observasi biasanya
mengarah kepada suatu daerah tertentu. Sebagai contoh, nyeri dada jelas menarik
perhatian terhadap struktur-struktur di dada. Demam, rasa tidak enak badan,
penurunan berat badan, atau labilitas emosional mungkin tidak mempunyai
lokalisasi secara anatomik. Kalau gambaran umumnya sudah jelas, mintalah pasien
untuk sedapat mungkin menunjukkan lokalisasi gejala-gejala dan organ atau sistem
organ yang terlibat. Tanyakanlah kaitan antara gejala dan strukturnya atau fungsi
normal organ yang dibicarakan (“Apakah rasa sakit tersebut paling hebat di bagian
tengah dada anda atau pada bahu anda?”). (Burnside, Mc Glynn, 1989)
Ciri berguna kedua adalah penilaian setiap gejala secara kualitatif dan
kuantitatif. Mintalah pasien anda untuk melukiskan kualitas dan kuantitas gejala dan
tanda dalam suatu referensi umum. Pastikanlah bahwa anda memahami dengan
jelas apa yang disebutkan oleh pasien tersebut. Anda harus dapat menentukan
keluhan dengan tepat. Mungkin penting sekali untuk membimbing sumber informasi
yang memberikan keterangan yang samar-samar dengan pertanyaan-pertanyaan
tertutup langsung yang memberikan ukuran spesifik tentang beratnya gejala,
frekuensi dan intensitasnya. (“Apakah nyeri tersebut berlangsung satu jam, lima
belas menit, lima menit, ataukah kurang dari lima menit? Apakah nyeri tersebut
bersifat tajam seperti ditusuk-tusuk, panas seperti terbakar atau nyeri tumpul?”).
(Burnside, Mc Glynn, 1989)
Urutan kronologis setiap kejadian adalah sangat penting. Perjelaslah
keluhan mana yang timbul untuk pertama kali dan urutan timbulnya keluhan lain.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS CIPUTRA 4

B KETRAMPILAN MEDIK

Hubungan waktu antara gejala-gejala yang berkaitan juga sangat berguna. Terjadinya
gejala-gejala yang sama hebatnya secara serentak atau berkembangnya
beberapa.(Burnside, Mc Glynn, 1989)
Ciri berikutnya berkaitan dengan faktor-faktor dan keadaan-keadaan yang
memperburuk, atau mengurangi gejala-gejala. Disini, struktur dan fungsi organ atau
sistem organ mengarah kepada diagnosis. (“Bagaimana pengaruh makanan terhadap
nyeri lambung anda?”). (Burnside, Mc Glynn, 1989)
Hubungan waktu sangat berguna. Lama penyakit sekarang membedakan
penyakit akut dari penyakit kronis. Gejala-gejala yang berlangsung selama
bertahuntahun kemungkinan besar tidak disebabkan oleh keganasan atau infeksi.
Perubahan gejala dengan berlalunya waktu membantu menentukan progresivitas
penyakit. Apakah gejala-gejala tersebut menetap, berulang, memburuk atau
membaik? Jika berlangsung secara periodik, apakah panjang siklusnya akan
berubah? (Burnside, Mc Glynn, 1989)
Pasien secara sukarela sering menyampaikan gejala-gejala atau peristiwa
berkaitan. Ini harus selalu diperhatikan secara serius, walaupun hal tersebut
kelihatannya sangat aneh atau tidak fisiologis. Sikap anda menerima pengamatan
pasien secara begitu saja memperlihatkan penghargaan terhadap pasien sebagai
seorang pengamat dan mungkin bermanfaat dalam menemukan penyakit yang
tersembunyi. Suatu kesalahan yang sering terjadi pada pihak dokter adalah secara
prematur mereka menganggap bahwa mereka mengetahui diagnosisnya. Mereka
mengabaikan informasi yang berkaitan yang diberikan oleh pasien. (Burnside, Mc
Glynn, 1989)
Jangan berharap pasien dapat menghubungkan semua kemungkinan yang
ada. Di sini kebebasan anda untuk menggunakan berbagai macam cara dalam
mengajukan pertanyaan sangat berguna. Hindarilah mengembangkan suatu bentuk
hafalan yang sedemikian restriktifnya sehingga anda tidak dapat mengikuti petunjuk-
petunjuk yang timbul dalam pembicaraan dengan pasien. Pertanyaan-pertanyaan
terarah yang anda ajukan akan dipusatkan pada dan membantu memperjelas
keterangan rinci yang diberikan oleh pasien. Yang penting ajukanlah persoalan dan
pertanyaan tentang gejala-gejala yang belum disebutkan oleh pasien tetapi yang
harus dipertimbangkan dengan mengingat cerita pasien.(Burnside, Mc Glynn, 1989)
Hal terakhir yang perlu ditanyakan adalah respons gejala terhadap
intervensi terapeutik. Informasi ini membantu memperjelas diagnosis,
memberitahukan sesuatu tentang beratnya masalah, dan menyarankan kebutuhan
terapeutik pasien.(Burnside, Mc Glynn, 1989)

TUJUH CIRI GEJALA DAN TANDA(Bickley, Szilagyi, 2007)

Lokasi.
Di mana? Apakah menyebar?

Kuantitas atau keparahan.

Seberapa parah?

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS CIPUTRA 5

B KETRAMPILAN MEDIK

Kualitas gejala.
Seperti apa rasanya?

Faktor-faktor yang memperburuk & memperingan.

Apa saja yang meredakan atau memperburuk penyakit?

Waktu terjadinya gejala.

Kapan gejala mulai dirasakan? Sudah berapa lama?
Seberapa sering gejala muncul?

Manifestasi terkait.
Apakah anda mengenali hal-hal lain yang menyertai
gejala tersebut?

Banyak pasien datang dengan gejala-gejala fisik dan memusatkan

pembicaraan pada persoalan-persoalan ini, padahal kebutuhan primer mereka tak
berkaitan dengan penyakit psikologik atau psikiatrik yang penting. Penyajian yang
tidak langsung ini mencerminkan tekanan sosial dan usaha pasien untuk mengatasi
stres pribadi yang sulit. Kalau anda tidak memperluas pertimbangan anda dengan
mencakup faktor-faktor sosial dan psikologis, anda akan kehilangan banyak faktor
yang mempengaruhi hasil perawatan kebanyakan pasien. Selidikilah hubungan
gejala-gejala penyakit dengan gaya hidup pasien dan aktivitas pribadinya,
termasuk hubungan pribadi dan antar perorangan, pekerjaan, kegiatan di waktu
senggang dan aktivitas seksual. Tanyakanlah tentang dampak emosional atau
psikologis suatu penyakit dengan menanyakan bagaimana reaksi pasien terhadap
gejala penyakit dan tentang ketakutan dan keprihatinannya terhadap gejala
tersebut. (Burnside, Mc Glynn, 1989)
Riwayat penyakit sekarang harus mencakup dua komponen tambahan.
Wawancara anda harus meneliti riwayat kejadian medis di masa lalu yang berkaitan
dengan sistem organ yang kelihatannya berkaitan dengan keluhan pasien.
Tanyakanlah gejala dan tanda gangguan sistem organ yang terlibat sebelum anda
menutup bagian wawancara ini. (Burnside, Mc Glynn,1989)

MENENTUKAN DAMPAK PENYAKIT PASIEN(Burnside, Mc Glynn,

1989)

Tentukanlah efek penyakit terhadap gaya hidup

Tentukanlah efek psikologis penyakit

Periksalah sistem yang berkaitan dengan keluhan utama

Periksalah riwayat penyakit yang lalu yang terjadi pada sistem

terkait

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS CIPUTRA 6

B KETRAMPILAN MEDIK

5. Menanyakan Riwayat Penyakit Dahulu dan Riwayat Pengobatan

Riwayat penyakit dahulu adalah suatu penelitian tentang semua penyakit

terdahulu dan konsultasi dengan dokter di masa lalu. Penekanan tertentu dapat
ditunjukkan oleh informasi yang diperoleh pada riwayat penyakit sekarang.
Periksalah riwayat penyakit dahulu secara kronologis. Pertanyan tentang kejadian-
kejadian hidup yang berkaitan berguna sebagai pertanda dan membantu mengingat
kembali. Informasi prenatal, partus, dan postnatal yang relevan untuk meneliti
penyakit kongenital atau herediter. Penyakit pada anak-anak terjadi sedemikian
seringnya sehingga dapat dipakai sebagai tes toleransi dini terhadap penyakit. Pada
riwayat penyakit selama masa anak-anak dan riwayat kesehatan di masa bayi,
ingatlah pasien hanya mengetahui hal-hal yang diberitahukan oleh orang tua atau
pengasuhnya. (Burnside, Mc Glynn, 1989)
Dengan mengurangi pertanyaan-pertanyaan menjadi istilah-istilah sederhana,
mungkin dapat diperoleh data-data penting. Ingatan tentang kejadian-kejadian
medis yang berhubungan dengan berbagai macam faktor, seperti jarak waktu,
dampak emosional, dan dampak cacat atau penyakit terhadap gaya hidup. Jika
pernah diobati, tanyakanlah siapa yang mengobati, apa nama obat/jamu, kapan
dilakukan pengobatan , bagaimana reaksi obat, di mana pengobatan dilakukan.
Dapatkanlah perincian yang cukup sehingga anda merasa pasti tentang ketepatan
diagnosis dan respons terhadap terapi. Telitilah tiap perawatan dan penyakit yang
berlangsung lama. Banyak pasien akan mengherankan anda dengan pengetahuan
mereka yang luas. Mereka akan menginterpretasikan pemakaian istilah-istilah medis
yang lazim oleh anda sebagai tanda penghargaan anda terhadap intelegensi mereka.
Tetapi jika istilah tersebut menimbulkan ketidak pastian atau kebingungan, pakailah
istilah awam. Dapatkanlah selalu rincian yang cukup untuk memastikan bahwa
kejadian-kejadian yang dilukiskan oleh pasien sesuai dengan istilah medis tersebut.
(Burnside, Mc Glynn, 1989)
Respons pasien anda terhadap penyakit terdahulu juga memberikan
informasi berharga lainnya. Bagaimana pasien anda berespons terhadap penyakit
nyeri atau penderitaan lain? Apa kesannya terhadap dokternya? Ingatlah bahwa
orang yang berbeda berespon terhadap penyakit yang sama dengan cara berbeda
pula. Untuk penyakit yang sama, tiap-tiap individu menderita cacat, penderitaan
atau gangguan fungsi yang berbeda. Sebagian gangguan fungsi yang paling berat
dapat anda jumpai terjadi tanpa adanya penyakit organik.(Burnside, Mc Glynn, 1989)
Setelah menanyakan penyakit dalam urutan kronologis, pakailah
penyelidikan umum kedua untuk merangsang daya ingat pasien. Tanyakanlah
apakah pasien pernah menderita dua atau tiga penyakit umum yang menyerang
tiap sistem tubuh. Banyak pasien dengan cepat memahami tujuan pertanyaan anda,
dan kejadian-kejadian yang terjadi jauh di masa lampau dapat diingat kembali.
(Burnside, Mc Glynn, 1989)
Beberapa hal yang tidak dianggap sebagai penyakit oleh pasien seharusnya
diperiksa pada riwayat penyakit yang lalu. Imunisasi, reaksi tuberkulin, alergi obat
dan alergen lain, perawatan kesehatan, dan catatan kondisi fisik juga harus diperiksa
dan dicatat. Berusahalah untuk memperoleh rincian tentang alergi obat dan uraian
khusus tentang gejala, tanda, dan kronologi kejadian. Ada atau tidaknya alergi dapat

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS CIPUTRA 7

B KETRAMPILAN MEDIK

menjadi sangat penting dalam perawatan pasien. Pastikanlah bahwa informasi

tentang hipersensitivitas terhadap obat ditulis secara jelas di bagian depan kartu
pasien, dalam catatan anda tentang riwayat penyakit pasien, dan sebagai kalimat
pertama yang anda tuliskan pada lembar perintah untuk pasien. (Burnside, Mc
Glynn, 1989)

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (Burnside, Mc Glynn, 1989)

Pakailah pertanda-pertanda hidup, dan perjelaslah urutan

kronologis kejadian-kejadian.

Berikanlah ciri-ciri pada tiap penyakit : apa, kapan, berapa lama,

responsnya?

Catatlah riwayat imunisasi

Tentukanlah adanya alergi terhadap zat-zat dan reaksi spesifik

Catatlah obat yang sedang diminum yaitu dosis dan jadwal

pemberian

6. Menanyakan Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit keluarga adalah riwayat medis di masa lalu dari anggota
keluarga yang mempunyai hubungan darah. Hal-hal yang relevan untuk riwayat
penyakit pasien di masa lalu, relevan pula untuk riwayat penyakit keluarga.
Perhatian kita adalah pada data-data yang memberikan pandangan tentang penyakit
pasien sekarang dan tentang faktor resiko. Riwayat penyakit keluarga juga penting
karena persamaan faktor-faktor fisik yang dimiliki pasien dan keluarganya. Oleh
karena itu, penyakit infeksi pun mungkin terdapat secara berkelompok. Kalau
memungkinkan buatlah suatu silsilah untuk mencatat kesehatan keluarga.(Burnside,
Mc Glynn, 1989)
Pakailah dua penyelidikan untuk merangsang daya ingat. Tanyakanlah
tentang kesehatan, atau penyebab kematian anggota keluarga: orang tua, kakek,
nenek, dari pihak ibu dan ayah, paman dan bibi, saudara kandung dan anakanaknya,
anak-anak dan saudara sepupu. Tanyakanlah tentang setiap anggota keluarga yang
mungkin telah menderita dua atau tiga penyakit umum yang menyerang tiap
penyakit tubuh. (Burnside, Mc Glynn, 1989)

7. Menanyakan Riwayat Sosial

Bagian riwayat ini berkesinambungan dengan berkembangnya pengetahuan

anda tentang pasien. Anda sering memperoleh sebagian kecil riwayat sosial selama
wawancara dengan pasien, “profil pasien”. Anda perlu mengetahui ciri-ciri
lingkungan pasien, dan cara pasien bereaksi terhadap lingkungan hidupnya. Latar
belakang pendidikan, keadaan keuangan, catatan pekerjaan, status perkawinan,

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS CIPUTRA 8

B KETRAMPILAN MEDIK

tempat dalam keluarga, dan kebiasaan sehari-hari semuanya mencerminkan

keadaan pasien dan lingkungannya. Sebagian besar informasi ini anda peroleh
selama percakapan kecil sepanjang kontak anda dengan pasien. Pisahkanlah
informasi ini agar mendapat perhatian khusus. (Burnside, Mc Glynn, 1989)
Dalam sistem pencatatan yang akan dibicarakan nanti, isi riwayat sosial diberi
tempat yang menonjol. Informasi ini dapat ditempatkan dalam permulaan rekaman
medis dibawah judul profil pasien atau digabungkan dalam suatu bagian yang
berjudul riwayat sosial. Buatlah catatan-catatan khusus tentang kebiasaan-
kebiasaan: jumlah dan lama merokok, minum alkohol, penyalah gunaan obat, dan
pemaparan terhadap toksin potensial. (Burnside, Mc Glynn, 1989)

RIWAYAT SOSIAL(Burnside, Mc Glynn, 1989)

Pekerjaan, hobi dan aktivitas di masa lalu

Alkohol, rokok, pemakaian atau penyalahgunaan obat

Susunan keluarga dan sistem penyokong pribadi

Status sosio ekonomi dan pendidikan

Latar belakang agama dan etnis

8. Melakukan cross-check
Berikanlah ringkasan tentang segi-segi penting riwayat penyakit seperti apa
yang anda pahami dari wawancara tersebut. Akhirilah wawancara anda dengan
meminta pasien untuk memberikan keterangan tambahan atau memberikan rincian
yang mungkin telah anda abaikan. (Burnside, Mc Glynn, 1989)

Wawancara dengan pasien untuk mendapatkan riwayat kesehatan memerlukan

perencanaan. Berikut hal-hal yang harus dipersiapkan dalam melakukan anamnesis:

- Sediakan waktu untuk menenangkan diri sendiri.

Sebagai praktisi kesehatan kita menghadapi berbagai macam orang yang

masing-masing adalah individu yang unik. Karena kita membawa nilai, asumsi dan
prasangka kita sendiri dalam tiap pertemuan, kita harus melihat diri sendiri untuk
mengklarifikasi bagaimana harapan dan reaksi kita mempengaruhi apa yang kita
dengar dan bagaimana kita bersikap. (Bickley, Szilagyi, 2007)

- Tinjau ulang sikap dan penampilan klinis anda.

Sadar atau tidak, anda dapat mengirimkan pesan lewat perilaku anda. Postur
tubuh, isyarat tubuh, kontak mata, dan intonasi bicara semuanya dapat
menunjukkan minat, perhatian, penerimaan, serta pemahaman anda. Pewawancara

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS CIPUTRA 9

B KETRAMPILAN MEDIK

yang terampil tampak tenang dan tidak terburu-buru meskipun waktu yang dimiliki
terbatas. Pasien melihat kebersihan, kerapian, pakaian yang konservatif, dan papan
nama sebagai sesuatu yang menenangkan pasien. (Bickley, Szilagyi, 2007)

- Tinjau ulang catatan.

Sebelum mengkaji pasien, tinjau kembali rekam medisnya, atau grafik

keadaan pasien. Catatan ini sering memberi informasi yang berharga mengenai
diagnosis dan terapi terdahulu; tetapi mungkin data-data tidak lengkap atau
mungkin berbeda dengan kondisi yang anda harapkan dengan pasien. (Bickley,
Szilagyi, 2007)

- Sesuaikan lingkungan.

Selalu perhatikan privasi klien. Tutup semua tirai tempat tidur. Dianjurkan
untuk pindah ke ruangan yang kosong, bukan membiarkan percakapan berlangsung
dalam ruangan yang dapat didengar oleh orang lain. (Bickley, Szilagyi, 2007)

- Tetapkan tujuan wawancara.

Klarifikasi tujuan anda untuk wawancara. (Bickley, Szilagyi, 2007)

- Bawa catatan.

Catatan ada atau tidaknya gejala umum yang terkait dengan setiapsistem
utama tubuh. (Bickley, Szilagyi, 2007)

Pada umumnya, suatu wawancara melalui beberapa tahapan:

1. Menyapa dan bina hubungan.

Ketika mulai wawancara, beri salam kepada pasien dengan menyebut

namanya, perkenalkan diri anda dan beritahu nama anda. Jika mungkin jabat
tangannya. Jika pertemuan ini kontak pertama kali, jelaskan peran anda. Ketika ada
pengunjung, penting untuk mempertahankan kerahasiaan. Izinkan pasien
memutuskan apakah pengunjung atau anggota keluarga tetap di dalam kamar, dan
minta izin pada pasien sebelum melakukan wawancara di depan mereka. Perhatikan
kenyamanan pasien. Tanyakan bagaimana perasaan pasien dan apakah anda datang
di saat tidak tepat. Perhatikan tanda ketidak nyamanan, seperti mengubah posisi
atau ekspresi wajah yang menunjukkan nyeri atau ansietas. (Bickley, Szilagyi, 2007)

2. Dorong pasien agar mulai bercerita.

Mulai dengan pertanyaan terbuka yang memungkinkan pasien berespons

sebebas-bebasnya. “Apa yang mengkuatirkan anda hari ini?” atau “apa yang bisa
saya bantu?”. Pertanyaan ini tidak membatasi pasien dengan jawaban yang hanya

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS CIPUTRA 10

B KETRAMPILAN MEDIK

memberi sedikit informasi dan terbatas dengan jawaban “ya” atau “tidak”.
Dengarkan jawaban pasien tanpa memotongnya. (Bickley, Szilagyi, 2007)
Latih diri anda untuk mengikuti alur pasien. Teknik wawancara yang baik
termasuk menggunakan tanda verbal dan non verbal yang mendorong pasien
menceritakan riwayat mereka secara spontan. (Bickley, Szilagyi, 2007)

3. Perluas dan klasifikasi riwayat kesehatan.

Setiap gejala memiliki sifat yang harus diklasifikasi, termasuk konteks, kaitan
dan kronologisnya. Untuk semua gejala, penting untuk memahami karakteristik
riwayat kesehatan sepenuhnya. Selalu dapatkan data tujuh karakteristik dari setiap
gejala ( Tabel 1.2 ). Gunakan bahasa yang dipahami dan sesuai dengan pasien.
Ketika anda mengumpulkan riwayat kesehatan, pastikan anda untuk menyertakan
data-data berikut :

a. Identifikasi Data
- Mengidentifikasi data seperti usia, jenis kelamin, pekerjaan, status
pernikahan.
- Sumber riwayat; biasanya adalah pasien, tetapi dapat juga dari
anggota keluarga, teman, surat rujukan, rekam medis.
- Jika sesuai, cari tahu sumber rujukan, karena mungkin diperlukan
riwaya tertulis.

b. Reliabilitas
- Bervariasi sesuai dengan ingatan, rasa percaya, dan mood pasien

c. Keluhan Utama
- Satu atau lebih gejala atau kekhawatiran pasien yang menyebabkan
pasien mencari perawatan.

d. Penyakit Saat Ini

- Menjelaskan keluhan utama, gambarkan bagaimana perkembangan
setiap gejala, tunjukkan tujuh karakteristik gejala (Tabel 1.2)
- Termasuk pikiran dan perasaan klien tentang penyakitnya.
- Masukkan bagian yeng relevan dari tinjauan sistem.
- Poin pengkajian dapat mencakup medikasi, alergi, kebiasaan merokok
dan alkohol, karena hal ini kerap kali terkait dengan penyakit yang
sedang diderita.

e. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

- Penyakit yang diderita pada masa anak-anak
- Penyakit yang dialami saat dewasa, lengkap dengan waktunya yang
sedikitnya mencakup empat kategori berikut ; medis, pembedahan,
obstetrik/gynekologi, dan psikiatrik.
- Termasuk praktik mempertahankan kesehatan seperti imunisasi, uji
skrinning, masalah gaya hidup, dan keamanan rumah.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS CIPUTRA 11

B KETRAMPILAN MEDIK

f. Riwayat Keluarga
- Gambaran atau diagram usia dan keadaan kesehatan, atau usia dan
penyebab kematian, apakah bersumber dari saudara kandung, orang
tua, dan kakek-nenek.
- Dokumen yang menunjukkan ada tidaknya penyakit khusus dalam
keluarga.

g. Riwayat Pribadi dan Sosial

- Jelaskan tentang tingkat pendidikan, suku bangsa keluarga, keadaan
rumah tangga saat ini, minat individu, dan gaya hidup

4. Buat dan uji hipotesis diagnostik.

Ketika mendengar keluhan pasien, anda mungkin mulai membuat hipotesis

mengenai proses penyakit apa yang mungkin menjadi penyebab. Pengidentifikasian
berbagai karakteristik gejala pasien dan mengejar penjelasan spesifik adalah dasar
untuk mengenali pola penyakit dan membedakan satu penyakit dengan penyakit
lainnya. (Bickley, Szilagyi, 2007)

5. Samakan persepsi tentang masalah.

Disease merupakan kesimpulan yang diambil oleh dokter mengenai gejala-

gejala yang ada. Penyakit adalah gambaran umum dokter yang digunakan untuk
menentukan rencana diagnosis dan terapi. Illness merupakan bagaimana pasien
mengalami gejala-gejala. Ini merupakan persepsi pasien yang dapat dipengaruhi oleh
hal-hal seperti riwayat penyakit pasien atau keluarga pasien sebelumnya, efek
terhadap kehidupan sehari-hari, maupun ekspektasi pasien terhadap pelayanan
medis. Wawancara kesehatan perlu mencakup kedua persepsi ini. (Bickley, Szilagyi,
2007)

MENGGALI PERSPEKTIF PASIEN (Bickley, Szilagyi, 2007)

Pemikiran pasien mengenai sifat dan penyebab masalah

Perasaan pasien mengenai masalah

Harapan pasien terhadap dokter dan layanan kesehatan

Dampak masalah terhadap kehidupan pasien

Pengalaman individu atau keluarga sebelumnya yang

serupa dengan yang dialami saat ini

Respons terapeutik pasien yang telah dicoba

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS CIPUTRA 12

B KETRAMPILAN MEDIK

6. Menawarkan suatu rencana.

Dengan mempelajari penyakit dan memahami konsep sakit pasien, memberi

anda dan pasien dasar untuk perencanaan evaluasi selanjutnya (pemeriksaan fisik,
uji laboratorium, konsultasi, dll.) (Bickley, Szilagyi, 2007)

7. Rencana tindak lanjut dan mengakhiri pertemuan.

Pastikan pasien memahami perencanaan yang disetujui bersama, yang telah

anda kembangkan. Anda dapat mengatakan “ Kita harus berhenti sekarang. Apa ada
pertanyaan lagi mengenai apa yang kita bicarakan?”. Tinjau ulang evaluasi lanjutan,
terapi, tindak lanjut. Beri pasien kesempatan untuk mengajukan pertanyaan terakhir.
(Bickley, Szilagyi, 2007)

1.6. BAHAN DISKUSI KELOMPOK

Pelajari contoh-contoh kasus berikut ini dan jawablah pertanyaan-pertanyaan di bawah !

1. Anda merupakan seorang dokter yang bekerja di klinik yang ruangannya sangat
terbatas. Di klinik tempat anda bekerja tersebut hanya mempunyai 1 ruang periksa
dimana batas dengan ruangan lainnya hanya menggunakan tirai. Saat ini ada 4 orang
pasien duduk menunggu di ruang tunggu, dan 2 orang pasien sedang duduk
menunggu di dalam ruang periksa untuk mengantri pemeriksaan. Ny. A salah satu
pasien anda yang menunggu di dalam ruangan pemeriksaan terlihat bingung saat
hendak mengutarakan masalah kesehatanya.

2. Anda seorang dokter umum di sebuah puskesmas sedang melakukan anamnesa

terhadap pasien anda:
Anda : Tn. B silahkan ceritakan bagaimana gejala yang dialami anak anda dan sudah
berapa lama anak anda mengalami gejala tersebut?
Tn. B : Anak saya kadang-kadang sesak nafas dok.... sudah seperti ini sejak anak saya
kecil, sudah berulang kali ganti dokter tapi penyakitnya tidak kunjung sembuh
dok.
Anda : Apakah anak anda sering di nebulizer sebelumnya ?
Tn. B : Maaf dok... maksudnya?
Anda : Maksud saya apakah anak anda pernah di uap sebelumnya?
Tn. B : Oooooh.... di uap yang pakai masker itu ya dok? Iya pernah beberapa kali di
UGD rumah sakit....
Anda : Kemudian golongan bronchodilator apa saja yang pernah dikonsumsi anak
anda?
Tn. B : ?????????

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS CIPUTRA 13

B KETRAMPILAN MEDIK

3. Anda seorang dokter umum yang bertugas di sebuah poliklinik, datang Nn.C yang
mempunyai banyak keluhan, anda memberi kesempatan Nn.C untuk menceritakan
semua keluhannya dan anda terus mencatat semua keluhannya dari awal.

Pertanyaan :
Diskusikan dan evaluasi kasus-kasus diatas beserta teman-teman sekelompok anda.
Tulislah di buku laporan apa yang tepat dan apa yang tidak tepat dari kasus-kasus diatas
serta jelaskan alasannya !
REFERENSI

1. Burnside JW , McGlynn TJ, Adams Diagnosis Fisik, EGC, 1989

2. Bickley LS, Szilagyi PG, Bates Guide to Physical Examination and History Taking 9th
Edition, Lippincott Williams and Wilkin, 2007
3. Gleadle J. At a Glance Anamnesis dan Pemeriksaan fisik, Penerbit Erlangga, 2002
4. Manning RT, Delp MH, Major’s Physical Diagnosis, EGC, 1986

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS CIPUTRA 14

B KETRAMPILAN MEDIK

PENILAIAN KETRAMPILAN ANAMNESIS (UMUM)

No Aspek Yang Dinilai Nilai

0 1 2
1 Membina hubungan baik dengan pasien (kontak mata, bersikap ramah dan
komunikatif, memperkenalkan diri sebagai dokter, menilai pasien secara
langsung baik verbal maupun non verbal).
2 Mempersilahkan pasien untuk duduk
3 Menanyakan identitas pasien dengan sopan santun:
Nama, umur (tanggal lahir), jenis kelamin, suku/ras, status perkawinan,
tempat tinggal, asal daerah, susunan keluarga, pekerjaan.
4 Menanyakan keluhan utama: keluhan yang menjadi alasan pasien datang
ke dokter
5 Menanyakan diskripsi keluhan utama berdasarkan kaidah BASIC SEVEN /
SECRET SEVEN, yaitu:
• Lokasi
• Sifat
• Waktu (onset, berapa lama, frekuensi)
• Kuantitas atau beratnya
• Kondisi atau keadaan saat keluhan muncul
• Faktor yang memperberat / meringankan
• Gejala lain yang menyertai
6 Menanyakan keluhan tambahan: keluhan selain keluhan utama dan
ditanyakan sesuai kaidah basic seven / secret seven
7 Menanyakan Riwayat Penyakit Sekarang (RPS), sesuai dengan keluhan
utama dan harus kronologis
8 Riwayat Penyakit Dahulu:
• Segala penyakit yang pernah diderita
• Perjelaslah urutan kronologis
• Berikanlah ciri-ciri penyakit: apa, kapan, berapa lama dan responnya
terhadap pengobatan?
• Minimal 4 kategori: penyakit dalam, bedah, obsgyn, psikiatri
• Riwayat imunsasi
• Alergi (makanan, debu, suhu, obat, bahan alergen, zat-zat iritan) dan
reaksi spesifik yang timbul saat alergi. Obat yang sedang diminum,
yaitu jadwal dosis dan jadwal pemberian ( waktu terakhir minum
obat).
9 Riwayat Penyakit Keluarga:
Memberi petunjuk pada RPS tentang resiko penyakit yang diturunkan dalam
keluarga, misalnya hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung dalam
keluarga
10 Riwayat Pribadi dan Sosial:
Menanyakan kebiasaan sehari-hari, lingkungan hidup, pola makan dan
minum, pendidikan, pekerjaan dan paparan yang terkait, pendapatan, punya
BPJS atau tidak.
11 Bertanya dengan menggunakan bahasa yang mudah dipahami oleh pasien

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS CIPUTRA 15

B KETRAMPILAN MEDIK

dan bahasa non verbal. Menjadi pendengar yang baik

12 Melakukan cross-check dengan pengulangan kalimat, meminta pasien
berpendapat atau memberikan komentar
13 Melakukan review of system
14 Membuat catatan medik (medical record), menyampaikan resume serta
mempersilahkan pasien untuk diperiksa

Keterangan:
0 = tidak melakukan
1 = melakukan tidak sempurna
2 = melakukan sempurna

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS CIPUTRA 16