TUGAS INDIVIDU DOKUMENTASI KEPERAWATAN

KONSEP DIAGNOSA MODEL KEPERAWATAN PPNI

Disusun Untuk Memenuhi Salah Tugas Dokumentasi Keperawatan
Dosen Pembimbing : Hj. Suyatini, S.Pd, M.Kes

Nama : Ana Intan Nurlaila

NIM : P27901119005
Tingkat : 2A D-III Keperawatan

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN

JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG
PRODI D-III KEPERAWATAN
2020
A. Definisi Diagnosis Keperawatan
Diagnosis Keperawatan adalah suatu penilaian klinis mengenai respon
klien terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya
baik yang berlangsung aktual maupun potensial.Diagnosis keperawatan ini
bertujuan untuk mengidentifikasi respon klien individu, keluarga dan
komunitas terhadap situasi yang berkaitan dengan kesehatan.
Perawat diharapkan untuk memiliki rentang perhatian yang luas,baik pada
klien sakit maupun sehat. Respon-respon tersebut merupakan reaksi terhadap
masalah kesehatan dan proses kehidupan yang dialami klien.
Masalah kesehatan mengacu kepada respon klien terhadap kondisi sehat-
sakit, sedangkan proses kehidupan mengacu kepada respon klien terhadap
kondisi yang terjadi selama rentang kehidupannya dimulai dari fase
pembuahan hingga menjelang ajal dan meninggal yang membutuhkan
diagnosis keperawatan dan dapat diatasi atau diubah dengan intervensi
keperawatan . (Referensi : Christensen & Kenney, 2009; McFarland &
McFarlane, 1997; Seaback, 2006).

B. Klasifikasi Diagnosis Keperawatan

International Council of Nurses (ICN) sejak tahun 1991 telah
mengembangkan suatu sistem klasifikasi yang disebut dengan International
Classification for Nursing Practice (ICNP). Sistem klasifikasi ini tidak hanya
mencakup klasifikasi intervensi dan tujuan (outcome) keperawatan saja.
Sistem klasifikasi ini disusun untuk mengharmonisasikan terminologi-
terminologi keperawatan yang digunakan diberbagai negara diantaranya
seperti Clinical Care Classification (CCC), North American Nursing
Diagnosis Association (NANDA), Home Health Care Classification (HHCC),
Systematized Nomenclature of Medicine Clinical Terms (SNOMED
CT), International Classification of Functioning, Disability and
Health (ICF), Nursing Diagnosis System of the Centre for Nursing
Development and Research (ZEFP)  Omaha System. (Referensi : Hardiker et
al, 2011, Muller-Staub et al, 2007; Wake & Coenen, 1998)
 ICNP membagi diagnosis keperawatan menjadi 5 kategori, yaitu Fisiologis,
Psikologis, Perilaku, Relasional dan Lingkungan (Wake & Coenen,
1998).Kategori dan subkategori tersebut dapat dilihat pada gambar dibawah
ini.

Diagnosis keperawatan

Fisiologis Psikologis Perilaku Relasional Lingkungan

Respirasi Nyeri & Kebersihan diri Interaksi sosial Keamanan&

kenyamanan proteksi
Sirkulasi Penyuluhan&
pembelajaran
Integritas Ego
Nutrisi&cairan
Pertumbuhan&
Eiminasi perkembangan

Aktivitas&
istirahat

Neurosensori

Reproduksi&
seksualitas

C. Jenis Diagnosis Keperawatan

Diagnosis keperawatan dibagi menjadi 2 jenis, yaitu Diagnosis Negatif dan
Diagnosis Positif.
1. Diagnosis Negatif
Menunjukan bahwa klien dalam kondisi sakit atau beresiko
mengalami sakit sehingga penegakan diagnosis ini akan mengarahkan
pemberian intervensi keperawatan yang bersifat penyembuhan, pemulihan
dan pencegahan.Diagnosis ini terdiri dari Diagnosis Aktual dan Diagnosis
Resiko.
 2. Diagnosis Positif
Menunjukan bahwa klien dalam kondisi sehat dan dapat mencapai
kondisi yang lebih sehat atau optimal. Diagnosis ini disebut juga dengan
istilah Diagnosis Promosi Kesehatan (ICNP, 2015; Standar Praktik
Keperawatan Indonesia – PPNI, 2005).
Berikut penjabaran lengkap mengenai macam-macam diagnosis
tersebut diatas (Carpenito, 2013; Potter & Perry, 2013).
a. Diagnosis Aktual
Diagnosis ini menggambarkan respon klien terhadap kondisi
kesehatan atau proses kehidupan yang menyebabkan klien mengalami
masalah kesehatan. Tanda atau gejala mayor dan minor dapat
ditemukan dan divalidasi pada klien.
b. Diagnosis Resiko
Diagnosis ini menggambarkan respon klien terhadap kondisi
kesehatan atau proses kehidupannya yang dapat menyebabkan klien
beresiko mengalami masalah kesehatan.Dalam penegakan diagnosis
ini, tidak akan ditemukan tanda/gejala mayor ataupun minor pada
klien, namun klien akan memiliki faktor resiko terkait masalah
kesehatan yang mungkin akan dialaminya dikemudian hari.
c. Diagnosis Promosi Kesehatan
Diagnosis ini menggambarkan adanya keinginan dan motivasi klien
untuk meningkatkan kondisi kesehatannya ke tingkat yang lebih baik
atau optimal.

D. Komponen Diagnosis Keperawatan

Diagnosis keperawatan memiliki 2 kompinen utama, yaitu Masalah (Problem)
atau Label Diagnosis dan Indikator Diagnostik.
1. Masalah (Problem)
Masalah merupakan label diagnosis keperawatan yang menggambarkan
inti dari respon klien terhadap kondisi kesehatan atau proses
kehidupannya.Label diagnosis ini terdiri dari Deskriptor atau penjelas dan
Fokus Diagnostik.
 Deskriptor merupakan pernyataan yang menjelaskan bagaimana suatu
fokus diagnosis terjadi. Beberapa deskriptor yang digunakan dalam
diagnosis keperawatan diuraikan melalui gambar dibawah ini.
2. Indikator Diagnostik
Indikator diagnostik terdiri dari penyebab, tanda/gejala, dan faktor resiko
dengan uraian sebagai berikut.
a. Penyebab (Etiology)
Merupakan faktor-faktor yang mempengaruhi perubahan status
kesehatan. Etiologi ini dapat mencakup 4 kategori, yaitu;Fisiologis,
Biologis atau Psikologis,Efek Terapi/Tindakan,Situasional
(lingkungan atau personal),Maturasional.
b. Tanda (Sign) dan Gejala (Symptom)
Tanda merupakan data objektif yang diperoleh dari hasil pemeriksaan
fisik, pemeriksaan laboratorium dan prosedur diagnostik.Sedangkan
gejala merupakan data subjektif yang diperoleh dari hasil anamnesis
atau pengkajian.
Tanda/gejala ini dikelompokan menjadi 2 kategori, yaitu:
 Mayor: Ditemukan sekitar 80% – 100% untuk validasi
diagnosis.
 Minor: Tidak harus ditemukan, namun jika ditemukan dapat
mendukung penegakan diagnosis.
c. Faktor Resiko (Risk Factor)
Merupakan kondisi atau situasi yang dapat meningkatkan kerentanan
klien dalam mengalami masalah kesehatan.
Pada diagnosis aktual, indikator diagnostiknya terdiri dari penyebab dan
tanda/gejala.Pada diagnosis resiko tidak memiliki penyebab tanda/gejala
hanya memiliki faktor resiko.Pada diagnosis promosi kesehatan, hanya
memiliki tanda/gejala yang menunjukan kesiapan klien untuk mencapai
kondisi yang lebih optimal.
E. Proses Penegakan Diagnosis Keperawatan
Proses penegakan diagnosis (diagnostic process) adalah suatu proses yang
sistematis yang terdiri dari 3 tahap yaitu, analisis data, identifikasi masalah
dan perumusan diagnosis.
Pada perawat yang telah berpengalaman, proses ini dapat dilakukan secara
simultan. Namun untuk perawat yang belum memiliki pengalaman yang
memadai, maka perlu latihan dan pembiasaan untuk melakukan proses
penegakan diagnosis secara sistematis.
Proses penegakan diagnosis keperawatan diuraikan sebagai berikut;
1. Analisis Data
Analisis data yang dilakukan dengan tahapan sebagai berikut ini.
a. Bandingkan data dengan nilai normal/rujukan
Data-data yang didapatkan dari pengkajian, bandingkan dengan nilai-
nilai normal dan identifikasi tanda/gejala yang bermakna (significant
cues)
b. Kelompokkan data
Tanda/gejala yang dianggap bermakna, dikelompokan berdasarkan
pola kebutuhan dasar yang meliputi :
respirasi,sirkulasi,nutrisi/cairan,eliminasi,aktivitas/istirahat,
neurosenori,reproduksi/seksualitas,nyeri/kenyamanan,integritas ego,
pertumbuhan/perkembangan,kebersihandiri,penyuluhan/pembelajaran,
interaksi sosial, dan keamana/proteksi.
Proses pengelompokan data dapat dilakukan baik secara induktif
maupun deduktif, secara induktif dengan memilah data sehingga
membentuk sebuah pola, sedangkan secara dedutif dengan
menggunakan kategori pola kemudian menngelompokan data sesuai
kategorinya.
2. Identifikasi masalah
Setelah data dianalisis perawat dan klien bersama-sama
mengidentifikasikan masalah aktual, risiko atau promosi kesehatan.
Pernyataan masalah kesehatan merujuk ke label diagnosis keperawatan.
3. Perumusan diagnosis keperawatan
Perumusan atau penulisan diagnosis disesuaikan dengan jeniss diagnosis
keperawatan, terdapat dua metode perumusan diagnosis yaitu :
a. Penulisan tiga bagian ( three part)
Metode penulisan ini terdiri atas masalah, penyebab dan tanda/gejala.
Metode penulisan inihanya dilakukan pada diagnosis aktual, dengan
formulasi sebagai berikut.
Masalah berhubungan dengan penyebab dibuktikan dengan
tanda/gejala

Frase ‘berhubungan dengan’ dapat disingkat b.d dan ‘dibuktikan

dengan’ dapat disingkat d.d.

Masalah b.d penyebab d.d

tanda/gejala
Contoh penulisan :
Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan spasme jalan
napas dibuktikan dengan batuk tidak efektif, sputum berlebih,
mengi,dispnea,gelisah.
b. Penulisan dua bagian ( teo part )
Metode penulisan ini dilakukan pada diagnosis risiko dan diagnosis
promosi kesehatan, dengan formulasi sebagai berikut :
1. Diagnosis resiko

Masalah dibuktikan dengan faktor resiko

Contoh penulisan diagnosis :

Resiko aspirasi dibuktikan dengan penurunan tingkat kesadaran
2. Diagnosis promosi kesehatan

Masalah dibuktikan dengan tanda/gejala

Contoh penulisan diagnosis :

Kesiapan peningkatan eliminasi urin dan dibuktikan dengan
pasien ingin meningkatkan eliminasi urin, jumlah dan
karakteristik urin normal.
 DAFTAR PUSTAKA
PPNI (2019). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.
Zenotti,M.(2019).Nursing Diagnosis Handbook E-Book; An Evidence-Based
Guide to Planning care. Mosby.