B.

PENDOKUMENTASIAN KEPERAWATAN
1. Latar Belakang
Dunia keperawatan telah berkembang dengan pesat seiring dengan perkembangan
dan kemajuan teknologi. Dengan demikian, pelayanan keperawatan senantiasa dituntut
mengikuti perkembangan ilmu. Disisi lain, masyarakat berharap pelayanan kesehatan
pada umumnya dan pelayanan keperawatan pada khususnya dijamin mutunya. Hal ini
mendorong komunitas perawat dalam hal ini Persatuan Perawat Nasional Indonesia
(PPNI) untuk menyusun standar yang sifatnya dinamis, selalu dilakukan pembaharuan
(Update) terhadap standar yang mengikuti perkembangan keperawatan secara global.
Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) merupakan organisasi profesi yang
menghimpun perawat secara nasional dan berbadan hukum sesuai dengan ketentuan
Peraturan Perundang-undangan yang memiliki tujuan untuk meningkatkan pengetahuan
dan keterampilan, martabat serta etika profesi perawat, sebagaimana diamanatkan pada
Pasal 41 dalam Undang-Undang No. 38 Tahun 2014 tentang keperawatan, dan pada
Pasal 42, PPNI juga diamanatkan berfungsi sebagai pemersatu, pembina, pengembang
dan pengawas keperawatan di Indonesia. Dalam mencapai tujuan dan menjalankan
fungsi tersebut, salah satunya PPNI berkewajiban untuk menyusun standar-standar
yang meliputi Standar Kompetensi, Standar Asuhan Keperawatan dan Standar Kinerja
Profesional.
2. Tujuan
a. Menjadi panduan atau acuan bagi perawat dalam menegakkan diagnosis
keperawatan
b. Meningkatkan otonomi perawat dalam memberikan pelayanan kesehatan
c. Memudahkan komunikasi intraprofesional dan interprofesional dengan penggunaan
istilah yang seragam dan terstandarisasi
d. Meningkatkan mutu asuhan keperawatan
3. Landasan Hukum
a. Undang-Undang No. 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan
b. Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
c. Undang-Undang No. 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
d. Undang-Undang No. 4 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
e. Peraturan Presiden No. 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan
f. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
HK.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat.
 STANDAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN INDONESIA (SDKI)
Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) sebagai organisasi profesi perawat
yang bertanggung jawab secara nasional atas peningkatan profesionalisme perawat dan
kualitas penyelenggaraan asuhan keperawatan, maka dianggap perlu untuk menerbitkan
panduan berupa Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI) agar tercipta
keseragaman terminologi untuk mengambarkan ruang lingkup masalah yang diatasi
perawat dan memfasilitasi perawat dalam menjalankan salah satu tugasnya sebagai
“Penegak Diagnosis”.
Penegakan diagnosis keperawatan sebagai salah satu komponen Standar Asuhan
Keperawatan perlu dijalankan dengan baik sebagaimana diamanatkan dalam Undang-
Undang No. 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan pada pasal 30 bahwa dalam
menjalankan tugas sebagai pemberi asuhan keperawatan, perawat berwenang
menetapkan diagnosis keperawatan. Hal ini menegaskan wewenang perawat sebagai
“Penegak Diagnosis” yang harus memiliki kemampuan diagnostik yang baik sebagai
dasar mengembangkan rencana intervensi keperawatan dalam rangka mencapai
peningkatan, pencegahan dan penyembuhan serta pemulihan kesehatan klien.
Mengingat pentingnya diagnosis keperawatan dalam pemberian asuhan keperawatan,
maka dibutuhkan standar diagnosis keperawatan yang dapat diterapkan secara nasional
di Indonesia dengan mengacu pada standar diagnosis internasional yang telah
dibakukan sebelumnya.
1. Definisi Diagnosis Keperawatan
Diagnosis keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai respon klien
terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya baik yang
berlangsung aktual maupun potensial. Diagnosis keperawatan bertujuan untuk
mengidentifikasi respons klien individu, keluarga dan komunitas terhadap situasi
yang berkaitan dengan kesehatan (SDKI, 2017, Edisi 1).
2. Klasifikasi Diagnosis Keperawatan
International Council of Nurses (ICN) sejak tahun 1991 telah mengembangkan
suatu sistem klasifikasi yang disebut dengan International Nurses Council
International Classification for Nursing Practice (ICNP). Sistem klasifikasi ini tidak
hanya mencakup klasifikasi diagnosis keperawatan, tetapi juga mencakup klasifikasi
intervensi dan tujuan (outcome) keperawatan. ICNP membagi diagnosis
keperawatan menjadi lima kategori yaitu Fisiologis, Psikologis, Perilaku, Relasional
 dan Lingkungan (Wake & Coenen, 1998). Kategori dan subkategori diagnosis
keperawatan dapat dilihat pada Skema berikut:

Gambar 1. Skema Klasifikasi Diagnosis Keperawatan

Diagnosis
Keperawatan

Fisiologis Psikologis Perilaku Relasional Lingkung

an
Nyeri dan Kebersihan Interaksi Keamanan &
Respirasi
Sirkulasi Diri
Kenyamanan Penyuluhan & Sosial Proteksi
Integritas Ego
Pembelajaran
Nutrisi dan Cairan
Pertumbuhan &
Perkembangan
Eliminasi

Aktivitas dan Istirahat

Neurosensori

Reproduksi dan Seksualitas

3. Jenis Diagnosis Keperawatan

Diagnosis keperawatan dibagi menjadi dua jenis, yaitu Diagnosis Negatif dan
Diagnosis Positif. Diagnosis negatif menunjukkan bahwa klien dalam kondisi sakit
atau berisiko mengalami sakit sehingga penegakan diagnosis ini akan mengarahkan
pemberian intervensi keperawatan yang bersifat penyembuhan, pemulihan dan
pencegahan. Diagnosis ini terdiri atas Diagnosis Aktual dan Diagnosis Risiko.
Sedangkan Diagnosis Positif menunjukkan bahwa klien dalam kondisi sehat dan
dapat mencapai kondisi yang lebih sehat atau optimal. Diagnosis ini disebut juga
dengan Diagnosis Promosi Kesehatan (ICNP, 2015; Standar PraktikKeperawatan
Indonesia – PPNI, 2005).

Gambar 2. Skema Jenis Diagnosis Keperawatan

 Aktual
Negatif
Diagnosis Risiko
ga
Keperawatan
Positif Promosi
Kesehatan

Jenis-jenis diagnosis keperawatan tersebut dapat diuraikan sebagai berikut

(Carpenito, 2013; Potter & Perry, 2013)
a. Diagnosis Aktual
Diagnosis ini mengambarkan respons klien terhadap kondisi kesehatan atau
proses kehidupannya yang menyebabkan klien mengalami masalah kesehatan.
Tanda/gejala mayor dan minor dapat ditemukan dan validasi pada klien.
b. Diagnosis Risiko
Diagnosis ini mengambarkan respons klien terhadap kondisi kesehatan atau
proses kehidupannya yang dapat menyebabkan klien berisiko mengalami masalah
kesehatan. Tidak ditemukan tanda/gejala mayor dan minor pada klien, namun
klien memiliki faktor risiko mengalami masalah kesehatan.
c. Diagnosis Promosi Kesehatan
Diagnosis ini mengambarkan adanya keinginan dan motivasi klien untuk
meningkatkan kondisi kesehatannya ketingkat yang lebih baik atau optimal.
4. Komponen Diagnosa Keperawatan
Diagnosis keperawatan memiliki dua komponen utama yaitu Masalah (problem)
atau Label Diagnosis dan Indikator Diagnostik.
a. Masalah (Problem)
Masalah merupakan label diagnostik keperawatan yang mengambarkan inti
dari respons klien terhadap kondisi kesehatan atau proses kehidupannya. Label
diagnosis terdiri atas Deskriptor atau penjelas dan Fokus Diagnostik.

Tabel 1.Contoh Deskriptor dan Fokus Diagnostik pada Diagnosis Keperawatan

 No Deskriptor Fokus Diagnostik
.
1. Tidak Efektif Bersihan Jalan Nafas
2. Gangguan Pertukaran Gas
3. Penurunan Curah Jantung
4. Intoleransi Aktivitas
5. Defisit Pengetahuan

Deskriptor merupakan pernyataan yang menjelaskan bagaimana suatu fokus

diagnosis terjadi. Beberapa deskriptor yang digunakan dalam diagnosis
keperawatan diuraikan pada table berikut:

Tabel 2.Deskriptor dan Definisi Deskriptor pada Diagnosis Keperawatan

No. Deskriptor Definisi

1. Defisit Tidak cukup, tidak adekuat
2. Disfungsi Tidak berfungsi secara normal
3. Efektif Menimbulkan efek yang diinginkan
4. Gangguan Mengalami hambatan atau kerugian
5. Lebih Berada diatas nilai normal atau yang diperlukan
6. Penurunan Berkurang baik dalam ukuran, jumlah maupun
derajat
7. Rendah Berada dibawah nilai normal atau yang diperlukan
8. Tidak Efektif Tidak menimbulkan efek yang diinginkan

b. Indikator Diagnostik
Indikator diagnostik terdiri atas penyebab, tanda/gejala, dan faktor risiko dengan
uraian sebagai berikut:
1) Penyebab (Etiologi) merupakan faktor-faktor yang mempengaruhi perubahan
status kesehatan. Etiologi dapat mencakup empat kategori yaitu: a) Fisiologis,
Biologis atau Psikologis; b) Efek Terapi/Tindakan; c) Situasional (lingkungan
atau personal), dan d) Maturasional.
2) Tanda (Sign) dan Gejala (Symptom) Tanda merupakan data objektif yang
diperoleh dari hasil pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan prosedur
diagnostik, sedangkan gejala merupakan data subjektif yang diperoleh dari
hasil anamnesis. Tanda/gejala dikelompokkan menjadi dua kategori yaitu:
 Mayor : Tanda/gejala ditemukan sekitar 80% - 100% untuk validasi
diagnosis
  Minor : Tanda/gejala tidak harus ditemukan, namun jika ditemukan dapat
mendukung penegakan diagnosis.
3) Faktor Risiko merupakan kondisi atau situasi yang dapat meningkatkan
kerentanan klien mengalami masalah kesehatan.

5. Proses Penegakan Diagnosis Keperawatan

Proses penegakan diagnosis (diagnostic process) atau mendiagnosis merupakan
suatu proses yang sistematis yang terdiri atas tiga tahap, yaitu analisis data,
identifikasi masalah dan perumusan diagnosis.

Analisis  Bandingkan dengan nilai normal

Data  Kelompokkan Data

Identifikasi  Masalah Aktual, Risiko dan/atau Promosi

Masalah Kesehatan

 Aktual : Masalah b.d Penyebab d.d

Perumusan
Tanda/Gejala
Diagnosis
 Risiko : Masalah d.d Faktor Risiko
 Promkes : Masalah d.d Tanda/Gejala

Skema Tahap Proses Penegakan Diagnosis (Diagnostik Process)

Proses penegakan diagnosis diuraikan sebagai berikut:

1. Analisis Data
Analisis data dilakukan dengan tahapan sebagai berikut:
a. Bandingkan data dengan nilai normal
Data-data yang didapatkan dari pengkajian dibandingkan dengan nilai-nilai
normal dan identifikasi tanda/gejala yang bermakna (significant cues)
b. Kelompokkan Data
 Tanda/gejala yang dianggap bermakna dikelompokkan berdasarkan pola
kebutuhan dasar yang meliputi respirasi, sirkulasi, nutrisi/cairan, eliminasi,
aktivitas/istirahat, neurosensory, reproduksi/seksualitas, nyeri/kenyamanan,
integritas ego, pertumbuhan/perkembangan, kebersihan diri,
penyuluhan/pembelajara, interaksi social, dan keamanan/proteksi.
2. Identifikasi Masalah
Setelah data dianalisis, perawat dan klien bersama-sama mengidentifikasi
masalah actual, risiko dan/atau promosi kesehatan. Pernyataan masalah kesehatan
merujuk ke label diagnosis keperawatan.
3. Perumusan Diagnosis Keperawatan
Perumusan atau penulisan diagnosis disesuaikan dengan jenis diagnosis
keperawatan. Terdapat dua metode perumusan diagnosis, yaitu:
a. Penulisan Tiga Bagian (Three Part)
Metode penulisan ini terdiri atas masalah, penyebab dan tanda/gejala. Metode
penulisan ini hanya dilakukan pada diagnosis aktual, dengan formulasi sebagai
berikut:
Masalah berhubungan dengan Penyebab dibuktikan dengan
Tanda/Gejala

Frase ‘berhubungan dengan’ dapat disingkat b. d dan ‘dibuktikan dengan’

dapat disingkat d.d.

Masalah b. d Penyebab d. d Tanda/Gejala

Contoh Penulisan:
“Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan spasme jalan nafas
dibuktikan dengan batuk tidak efektif, sputum berlebih, mengi, dispnea,
gelisah”.

b. Penulisan Dua Bagian (Two Part)

Metode penulisan ini dilakukan pada diagnosis risiko dan diagnosis promosi
kesehatan, dengan formulasi sebagai berikut:
1) Diagnosis Risiko

Masalah dibuktikan dengan Faktor Risiko

 Contoh Penulisan Diagnosis:
“Risiko aspirasi dibuktikan dengan tingkat kesadaran menurun”.
2) Diagnosis Promosi Kesehatan

Masalah dibuktikan dengan Tanda/Gejala

Contoh Penulisan Diagnosis:

“Kesiapan peningkatan eliminasi urin dibuktikan dengan pasien ingin
meningkatkan eliminasi urin, jumlah dan karakteristik urin normal”.
Komponen-komponen diagnosis pada masing-masing jenis diagnosis
keperawatan dan metode penulisan diagnosisnya dapat dilihat pada table
berikut ini:

Tabel 3. Jenis, Komponen dan Penulisan Diagnosis Keperawatan

Jenis Diagnosis
No. Komponen dan Penulisan Diagnosis
Keperawatan
Masalah b. d Penyebab d.d
1. Diagnosis Aktual
Tanda/Gejala
2. Diagnosis Risiko Masalah d. d Faktor Risiko
Diagnosis Promosi
3. Masalah d. d Tanda/Gejala
Kesehatan

Diagnosis yang termuat dalam standar ini diurutkan sesuai dengan kategori dan
subkategori diagnosis keperawatan. Diagnosis-diagnosis keperawatan yang berada
dalam satu subkategori diurutkan secara alfabetis untuk memudahkan pencarian
diagnosis keperawatan dalam satu subkategori yang akan dirujuk. Diagnosis-diagnosis
keperawatan dalam SDKI diuraikan sebagai berikut:
1. Kategori: Fisiologis
a. Subkategori: Respirasi
D.0001 Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
D.0002 Gangguan Penyapihan Ventilator
D.0003 Gangguan Pertukaran Gas
D.0004 Gangguan Ventilasi Spontan
 D.0005 Pola Nafas Tidak Efektif
D.0006 Risiko Aspirasi
b. Subkategori: Sirkulasi
D.0007 Gangguan Sirkulasi Spontan
D.0008 Penurunan Curah Jantung
D.0009 Perfusi Perifer Tidak Efektif
D.0010 Risiko Gangguan Sirkulasi Spontan
D.0011 Risiko Penurunan Curah Jantung
D.0012 Risiko Perdarahan
D.0013 Risiko Perfusi Gastrointestinal Tidak Efektif
D.0014 Risiko Perfusi Miokard Tidak Efektif
D.0015 Risiko Perfusi Perifer Tidak Efektif
D.0016 Risiko Perfusi Renal Tidak Efektif
D.0017 Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif
c. Subkategori: Nutrisi dan Cairan
D.0018 Berat Badan Lebih
D.0019 Defisit Nutrisi
D.0020 Diare
D.0021 Disfungsi Motilitas Gastrointestinal
D.0022 Hipervolemia
D.0023 Hipovolemia
D.0024 Ikterik Neonatus
D.0025 Kesiapan Peningkatan Keseimbangan Cairan
D.0026 Kesiapan Peningkatan Nutrisi
D.0027 Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah
D.0028 Menyusui Efektif
D.0029 Menyusui Tidak Efektif
D.0030 Obesitas
D.0031 Risiko Berat Badan Lebih
D.0032 Risiko Defisit Nutrisi
D.0033 Risiko Disfungsi Motilitas Gastrointestinal
D.0034 Risiko Hipovolemia
D.0035 Risiko Ikterik Neonatus
D.0036 Risiko Ketidakseimbangan Cairan
 D.0037 Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit
D.0038 Risiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah
D.0039 Risiko Syok
d. Subkategori: Eliminasi
D.0040 Gangguan Eliminasi Urin
D.0041 Inkontinensia Fekal
D.0042 Inkontinensia Urin Berlanjut
D.0043 Inkontinensia Urin Berlebih
D.0044 Inkontinensia Urin Fungsional
D.0045 Inkontinensia Urin Refleks
D.0046 Inkontinensia Urin Stres
D.0047 Inkontinensia Urin Urgensi
D.0048 Kesiapan Peningkatan Eliminasi Urin
D.0049 Konstipasi
D.0050 Retensi Urin
D.0051 Risiko Inkontinensia Urin Urgensi
D.0052 Risiko Konstipasi
e. Subkategori: Aktivitas dan Istirahat
D.0053 Disorganisasi Perilaku Bayi
D.0054 Gangguan Mobilitas Fisik
D.0055 Gangguan Pola Tidur
D.0056 Intoleransi Aktivitas
D.0057 Keletihan
D.0058 Kesiapan Peningkatan Tidur
D.0059 Risiko Disorganisasi Perilaku Bayi
D.0060 Risiko Intoleransi Aktivitas
f. Subkategori: Neurosensori
D.0061 Disrefleksia Otonom
D.0062 Gangguan Memori
D.0063 Gangguan Menelan
D.0064 Konfusi Akut
D.0065 Konfusi Kronis
D.0066 Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial
D.0067 Risiko Disfungsi Neurovaskuler Perifer
 D.0068 Risiko Konfusi Akut

g. Subkategori: Reproduksi dan Seksualitas

D.0069 Disfungsi Seksual
D.0070 Kesiapan Persalinan
D.0071 Pola Seksual Tidak Efektif
D.0072 Risiko Disfungsi Seksual
D.0073 Risiko Kehamilan Tidak Dikehendaki

Kategori : Psikologis
Subkategori: Nyeri dan Kenyamanan
D.0074 Gangguan Rasa Nyaman
D.0075 Ketidaknyamanan Pasca Partum
D.0076 Nausea
D.0077 Nyeri Akut
D.0078 Nyeri Kronis
D.0079 Nyeri Melahirkan

Subkategori: Integritas Ego

D.0080 Ansietas
D.0081 Berduka
D.0082 Distres Spiritual
D.0083 Gangguan Citra Tubuh
D.0084 Gangguan Identitas Diri
D.0085 Gangguan Persepsi Sensori
D.0086 Harga Diri Rendah Kronis
D.0087 Harga Diri Rendah Situasional
D.0088 Keputusasaan
D.0089 Kesiapan Peningkatan Konsep Diri
D.0090 Kesiapan Peningkatan Koping Keluarga
D.0091 Kesiapan Peningkatan Koping Komunitas
D.0092 Ketidakberdayaan
D.0093 Ketidakmampuan Koping Keluarga
D.0094 Koping Defensif
D.0095 Koping Komunitas Tidak Efektif
D.0096 Koping Tidak Efektif
D.0097 Penurunan Koping Keluarga
D.0098 Penyangkalan Tidak Efektif
D.0099 Perilaku Kesehatan Cenderung Berisiko
D.0100 Risiko Distres Spiritual
D.0101 Risiko Harga Diri Rendah Kronis
D.0102 Risiko Harga Diri Rendah Situasional
D.0103 Risiko Ketidakberdayaan
D.0104 Sindrom Pasca Trauma
D.0105 Waham

Subkategori: Pertumbuhan dan Perkembangan

D.0106 Gangguan Tumbuh Kembang
D.0107 Risiko Gangguan Perkembangan
D.0108 Risiko Gangguan Pertumbuhan

Kategori: Perilaku
Subkategori: Kebersihan Diri
D.0109 Defisit Perawatan Diri

Subkategori: Penyuluhan dan Pembelajaran

D.0110 Defisit Kesehatan Komunitas
D.0111 Defisit Pengetahuan
D.0112 Kesiapan Peningkatan Manajemen Kesehatan
D.0113 Kesiapan Peningkatan Pengetahuan
D.0114 Ketidakpatuhan
D.0115 Manajemen Kesehatan Keluarga Tidak Efektif
D.0116 Manajemen Kesehatan Tidak Efektif
D.0117 Pemeliharaan Kesehatan Tidak Efektif

Kategori: Relasional
Subkategori: Interaksi Sosial
D.0118 Gangguan Interaksi Sosial
D.0119 Gangguan komunikasi Verbal
D.0120 Gangguan Proses Keluarga
D.0121 Isolasi Sosial
D.0122 Kesiapan Peningkatan Menjadi Orang Tua
D.0123 Kesiapan Peningkatan Proses Keluarga
D.0124 Ketegangan Peran Pemberi Asuhan
D.0125 Penampilan Peran Tidak Efektif
D.0126 Pencapaian Peran Menjadi Orang Tua
D.0127 Risiko Gangguan Perlekatan
D.0128 Risiko Proses Pengasuhan Tidak Efektif

Kategori: Lingkungan
Subkategori: Keamanan dan Proteksi
D.0129 Gangguan Integritas Kulit/Jaringan
D.0130 Hipertermia
D.0131 Hipotermia
D.0132 Perilaku Kekerasan
D.0133 Perlambatan Pemulihan Pascabedah
D.0134 Risiko Alergi
D.0135 Risiko Bunuh Diri
D.0136 Risiko Cedera
D.0137 Risiko Cedera Pada Ibu
D.0138 Risiko Cedera Pada Janin
D.0139 Risiko Gangguan Integritas Kulit/Jaringan
D.0140 Risiko Hipotermia
D.0141 Risiko Hipotermia Perioperatif
D.0142 Risiko Infeksi
D.0143 Risiko Jatuh
D.0144 Risiko Luka Tekan
D.0145 Risiko Mutilasi Diri
D.0146 Risiko Perilaku Kekerasan
D.0147 Risiko Perlambatan Pemulihan Pascabedah
D.0148 Risiko Termoregulasi Tidak efektif
D.0149 Termoregulasi Tidak Efektif

STANDAR LUARAN KEPERAWATAN INDONESIA

A. Definisi Luaran Keperawatan
Luaran (outcome) keperawatan merupakan aspek-aspek yang dapat diobservasi dan
diukur meliputi kondisi, perilaku atau dari persepsi pasien, keluarga atau komunitas
sebagai respon terhadap intervensi keperawatan. Luaran keperawatan menunjukkan
status diagnosis keperawatan setelah dilakukan intervensi keperawatan (Germini et al,
2010; ICNP, 2015).
Luaran keperawatan dapat juga diartikan sebagai hasil akhir intervensi keperawatan
yang terdiri atas indikator-indikator atau kriteria-kriteria hasil pemulihan masalah.
Luaran keperawatan merupakan perubahan kondisi yang spesifik dan terukur yang
perawat harapkan sebagai respon terhadap asuhan keperawatan (ICN, 2009).
Luaran keperawatan dapat membantu perawat memfokuskan atau mengarahkan
asuhan keperawatan karena merupakan respons fisiologis, psikologis, sosial,
perkembangan atau spiritual yang menunjukkan perbaikan masalah kesehatan pasien
(Potter & Perry, 2013).

B. Klasifikasi Luaran Keperawatan

International Council of Nurses (ICN) sejak tahun 1991 telah mengembangkan suatu
sistem klasifikasi yang disebut dengan International Classification of Nursing
Practice (ICNP). Sistem klasifikasi ini tidak hanya mencakup klasifikasi diagnosis
keperawatan, tetapi juga mencakup klasifikasi intervensi dan luaran keperawatan.
 ICNP membagi diagnosis, intervensi dan luaran keperawatan menjadi lima kategori,
yaitu Fisiologis, Psikologis, Perilaku, Relasional dan Lingkungan. Kategori dan
subkategori luaran keperawatan dapat dilihat pada skema berikut

Luaran
Keperawatan

Fisiologis Psikologis Perilaku Relasional Lingkung

an
Nyeri dan Kebersihan Interaksi Keamanan &
Respirasi
Sirkulasi Diri
Kenyamanan Penyuluhan & Sosial Proteksi
Integritas Ego
Pembelajaran
Nutrisi dan Cairan
Pertumbuhan &
Perkembangan
Eliminasi

Aktivitas dan Istirahat

Neurosensori

Reproduksi dan Seksualitas

Skema Klasifikasi Luaran Keperawatan

C. Jenis Luaran Keperawatan

Luaran keperawatan dibagi menjadi dua jenis, yaitu Luaran Negatif dan Luaran
Positif. Luaran negatif menunjukkan kondisi, perilaku atau persepsi yang tidak sehat,
sehingga penetapan luaran keperawatan ini akan mengarahkan pemberian intervensi
keperawatan yang bertujuan untuk menurunkan. Sedangkan luaran positif
menunjukkan kondisi, perilaku atau persepsi yang sehat sehingga penetapan luaran
keperawatan ini akan mengarahkan pemberian intervensi keperawatan yang bertujuan
untuk meningkatkan atau memperbaiki (ICNP, 2015; Standar Praktik Keperawatan
Indonesia-PPNI, 2009). Jenis luaran keperawatan dapat dilihat pada tabel berikut.

No Jenis Luaran Contoh Luaran

1 Positif Bersihan Jalan Nafas
Keseimbangan Cairan
 Integritas Kulit dan Jaringan
Citra Tubuh
2 Negatif Tingkat Nyeri
Tingkat Keletihan
Tingkat Ansietas
Tingkat Berduka
Respons Alergi Lokal

Tabel Jenis Luaran Keperawatan

D. Komponen Luaran Keperawatan

Luaran keperawatan memiliki tiga komponen utama yaitu Label dan Ekspektasi dan
Kriteria Hasil. Masing-masing komponen diuraikan sebagai berikut:
1. Label
Komponen ini merupakan nama dari luaran keperawatan yang terdiri atas kata
kunci untuk memperoleh informasi terkait luaran keperawatan. Label luaran
keperawatan merupakan kondisi perilaku atau persepsi pasien yang dapat diubah
atau diatasi dengan intervensi keperawatan. Label intervensi keperawatan terdiri
atas beberapa kata (1 kata s.d 4 kata) yang diawali dengan kata benda (nomina)
yang berfungsi sebagai deskriptor atau penjelas luaran keperawatan.
2. Ekspektasi
Ekspektasi merupakan penilaian terhadap hasil yang diharapkan tercapai.
Ekspektasi mengambarkan seperti apa kondisi, perilaku atau persepsi pasien akan
berubah setelah diberikan intervensi keperawatan. Terdapat tiga kemungkinan
ekspektasi yang diharapkan perawat yaitu:

No Ekspektasi Definisi
1. Meningkat Bertambah dalam ukuran, jumlah, derajat atau
tingkatan
2. Menurun Berkurang dalam ukuran, jumlah, derajat atau
tingkatan
3. Membaik Menimbulkan efek yang lebih baik, adekuat atau
efektif

Tabel. Ekspektasi dan Definisi Ekspektasi Luaran Keperawatan

Ekspektasi menurun digunakan pada luaran negatif seperti Tingkat Keletihan,

Tingkat Ansietas, Tingkat Berduka, Tingkat Infeksi, Tingkat Perdarahan, Respons
Alergi. Ekspektasi meningkat digunakan pada luaran positif seperti Bersihan Jalan
Nafas, Curah Jantung, Perfusi Perifer, Perawatan Diri, Tingkat Pengetahuan,
Sirkulasi Spontan, Status Kenyamanan. Sedangkan ekspektasi Membaik
digunakan pada luaran yang tidak dapat diekspektasikan menurun atau meningkat
seperti Eliminasi Fekal, Fungsi Seksual, Identitas Diri, Motilitas Gastrointestinal,
Penampilan Peran, Proses Pengasuhan.
 3. Kriteria Hasil
Kriteria hasil merupakan karakteristik pasien yang dapat diamati atau diukur oleh
perawat dan dijadikan sebagai dasar untuk menilai pencapaian hasil intervensi
keperawatan. Kriteria hasil juga dapat disebut sebagai indikator karena
mengambarkan perubahan-perubahan yang ingin dicapai setelah pemberian
intervensi keperawatan.

Berdasarkan metode pendokumentasiannya, maka penulisan kriteria hasil dapat

dilakukan dengan dua metode. Jika menggunakan metode pendokumentasian
manual/tulisan, maka kinerja hasil perlu dituliskan angka atau nilai yang
diharapkan untuk dicapai, sedangkan jika menggunakan metode
pendokumentasian berbasis computer, maka setiap kriteria hasil ditetapkan dalam
bentuk skor dengan skala 1 s.d 5. Terdapat tiga variasi skala pada pemberian skor
kriteria hasil, yaitu:

1 2 3 4 5
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
Menurun Meningkat

1 2 3 4 5
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
Meningkat Menurun

1 2 3 4 5
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
Memburuk Membaik

E. Penerapan Luaran Keperawatan

Penerapan luaran keperawatan dengan menggunakan ketiga komponen diatas dapat
dilakukan dengan dua metode, yaitu:

1. Metode Dokumentasi Manual/Tertulis

Setelah dilakukan intervensi keperawatan
selama………………………………........
Maka (Luaran Keperawatan) (Ekspektasi) dengan kriteria hasil:
 Kriteria 1 (hasil)
 Kriteria 2 (hasil)
 Kriteria 3 (hasil)
 Dan seterusnya

Contoh:
Setelah dilakukan intervensi selama 3 jam, maka Bersihan Jalan Nafas
Meningkat, dengan kriteria hasil:
 Batuk efektif
  Produksi sputum menurun
 Mengi menurun
 Frekuensi nafas 12-20 kali/menit

2. Metode Dokumentasi Berbasis Komputer

Setelah dilakukan intervensi keperawatan
selama……………………………………
Maka (Luaran keperawatan) (Ekspektasi) dengan kriteria hasil:
 Kriteria 1 (skor)
 Kriteria 2 (skor)
 Kriteria 3 (skor)
 Dan seterusnya

Contoh:
Setelah dilakukan intervensi selama 3 jam, maka Bersihan Jalan Nafas
Meningkat, dengan kriteria hasil:
 Batuk efektif 5
 Produksi sputum 5
 Mengi 5
 Frekuensi napas 5

STANDAR INTERVENSI KEPERAWATAN INDONESIA

Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) merupakan tolak ukur yang dipergunakan
sebagai panduan dalam penyusunan intervensi keperawatan dalam rangka memberikan
asuhan keperawatan yang aman, efektif dan etis. Standar ini merupakan salah satu komitmen
keperawatan dalam memberikan perlindungan kepada masyarakat sebagai klien asuhan
keperawatan yang dilakukan oleh anggota profesi perawat.
A. Definisi Intervensi dan Tindakan Keperawatan
 Intervensi Keperawatan adalah segala treatment yang dikerjakan oleh
perawat yang didasarkan pada pengetahuan dan penilaian klinis untuk
mencapai luaran (outcome) yang diharapkan.
 Tindakan Keperawatan adalah perilaku atau aktivitas spesifik yang
dikerjakan oleh perawat untuk mengimplementasikan intervensi keperawatan.

B. Klasifikasi Intervensi Keperawatan

Klasifikasi atau taksonomi merupakan sistem pengelompokkan berdasarkan hierarki
dari yang bersifat lebih umum/tinggi ke lebih khusus/rendah. Pengklasifikasian
intervensi keperawatan dimaksudkan untuk memudahkan penelusuran intervensi
keperawatan, memudahkan untuk memahami beraneka ragam intervensi keperawatan
yang sesuai dengan area praktik dan/atau cabang disiplin ilmu, serta memudahkan
pengkodean (coding) untuk penggunaan berbasis komputer (computer-based).
 Standar Intervensi Keperawatan Indonesia menggunakan sistem klasifikasi yang sama
dengan klasifikasi SDKI. Sistem klasifikasi diadaptasi dari sistem klasifikasi
International Classification of Nursing Practice (ICNP) yang dikembangkan oleh
International Council of Nurses (ICN) sejak tahun 1991. Secara skematis, klasifikasi
standar intervensi keperawatan Indonesia dapat dilihat pada skema berikut ini.

Intervensi Keperawatan

Fisiologis Psikologis Perilaku Relasional Lingkung

an
Nyeri dan Kebersihan Interaksi Keamanan &
Respirasi
Sirkulasi Diri
Kenyamanan Penyuluhan & Sosial Proteksi
Integritas Ego
Pembelajaran
Nutrisi dan Cairan
Pertumbuhan &
Perkembangan
Eliminasi

Aktivitas dan Istirahat

Neurosensori

Reproduksi dan Seksualitas

Skema Intervensi Keperawatan

Sistem klasifikasi Standar Intervensi Keperawatan Indonesia terdiri atas 5 (lima)

kategori dan 14 (empat belas) subkategori dengan uraian sebagai berikut:
1. Fisiologis
Kategori intervensi keperawatan yang ditujukan untuk mendukung fungsi fisik
dan regulasi homeostatis, yang terdiri atas:
 Respirasi, yang memuat kelompok intervensi keperawatan yang
memulihkan fungsi pernafasan dan oksigenasi
  Sirkulasi, yang memuat kelompok intervensi yang memulihkan fungsi
jantung dan pembuluh darah
 Nutrisi dan Cairan, yang memuat kelompok intervensi yang memulihkan
fungsi gastrointestinal, metabolisme dan regulasi cairan/elektrolit
 Eliminasi, memuat kelompok intervensi yang memulihkan fungsi
eliminasi fekal dan urinaria
 Aktivitas dan Istirahat, yang memuat kelompok intervensi yang
memulihkan fungsi musculoskeletal, penggunaan energi serta
istirahat/tidur
 Neurosensori, memuat kelompok intervensi yang memulihkan fungsi otak
dan saraf
 Reproduksi dan Seksualitas, yang memuat kelompok intervensi yang
melibatkan fungsi reproduksi dan seksualitas
2. Psikologis
Kategori intervensi keperawatan yang ditujukan untuk mendukung fungsi dan
proses mental, yang terdiri atas:
 Nyeri dan Kenyamanan, yang memuat kelompok intervensi yang
meredakan nyeri dan meningkatkan kenyamanan
 Integritas Ego, yang memuat kelompok intervensi yang memulihkan
kesejahteraan diri sendiri secara emosional
 Pertumbuhan dan Perkembangan, yang memuat kelompok intervensi
yang memulihkan fungsi pertumbuhan dan perkembangan
3. Perilaku
Kategori intervensi keperawatan yang ditujukan untuk mendukung perubahan
perilaku atau pola hidup sehat, yang terdiri atas:
 Kebersihan Diri, yang memuat kelompok intervensi yang memulihkan
perilaku sehat dan merawat diri
 Penyuluhan dan Pembelajaran, yang memuat kelompok intervensi yang
meningkatkan pengetahuan dan perubahan perilaku sehat
4. Relasional
Kategori intervensi keperawatan yang ditujukan untuk mendukung hubungan
interpersonal atau interaksi sosial, terdiri atas:
 Interaksi Sosial, yang memuat kelompok intervensi yang memulihkan
hubungan antara individu dengan individu lainnya
5. Lingkungan
Kategori intervensi keperawatan yang ditujukan untuk mendukung keamanan
lingkungan dan menurunkan risiko gangguan kesehatan, yang terdiri atas:
 Keamanan dan Proteksi, yang memuat kelompok intervensi yang
meningkatkan keamanan dan menurunkan risiko cedera akibat ancaman
dari lingkungan internal maupun eksternal

C. Komponen Intervensi Keperawatan

Setiap intervensi keperawatan pada standar ini terdiri atas tiga komponen yaitu, label,
definisi dan tindakan, dengan uraian sebagai berikut:
1. Label
 Komponen ini merupakan nama dari intervensi keperawatan yang merupakan kata
kunci untuk memperoleh informasi terkait intervensi keperawatan tersebut. Label
intervensi keperawatan terdiri atas satu atau beberapa kata yang diawali dengan
kata benda (nomina), bukan kata kerja (verba), yang berfungsi sebagai descriptor
atau penjelas dari intervensi keperawatan.
Terdapat sekitar 18 (delapan belas) deskriptor pada label intervensi keperawatan,
yaitu:

No. Deskriptor Definisi

1 Dukungan Memfasilitasi, memudahkan atau melancarkan
2 Edukasi Mengajarkan atau memberikan informasi
3 Kolaborasi Melakukan kerja sama atau interaksi
4 Konseling Memberikan bimbingan
5 Konsultasi Memberikan informasi tambahan atau
pertimbangan
6 Latihan Mengajarkan suatu keterampilan atau
kemampuan
7 Manajemen Mengidentifikasi dan mengelola
8 Pemantauan Mengumpulkan dan menganalisis data
9 Pemberian Menyiapkan dan memberikan
10 Pemeriksaan Mengobservasi dengan teliti
11 Pencegahan Meminimalkan risiko atau komplikasi
12 Pengontrolan Mengendalikan
13 Perawatan Mengidentifikasi dan merawat
14 Promosi Meningkatkan
15 Rujukan Menyusun penatalaksanaan lebih lanjut
16 Resusitasi Memberikan tindakan secara cepat untuk
mempertahankan kehidupan
17 Skrining Mendeteksi secara dini
18 Terapi Memulihkan kesehatan dan/atau menurunkan
risiko

Tabel Deskriptor Intervensi Keperawatan

2. Definisi
Komponen ini menjelaskan tentang makna dari label intervensi keperawatan.
Definisi label intervensi keperawatan diawali dengan kata kerja (verba) berupa
perilaku yang dilakukan oleh perawat, bukan perilaku pasien.

3. Tindakan
Komponen ini merupakan rangkaian perilaku atau aktivitas yang dikerjakan oleh
perawat untuk mengimplementasikan intervensi keperawatan. Tindakan-tindakan
pada intervensi keperawatan terdiri atas observasi, terapeutik, edukasi dan
kolaborasi.
a. Tindakan Observasi
 Tindakan yang ditujukan untuk mengumpulkan dan menganalisis data status
kesehatan pasien. Tindakan ini umumnya menggunakan kata-kata Periksa,
Identifikasi atau Monitor.
b. Tindakan Terapeutik
Tindakan yang secara langsung dapat berefek memulihkan status kesehatan
pasien atau dapat mencegah perburukan masalah kesehatan pasien.
c. Tindakan Edukasi
Tindakan yang ditujukan untuk meningkatkan kemampuan pasien merawat
dirinya dengan membantu pasien memperoleh perilaku baru yang dapat
mengatasi masalah.
d. Tindakan Kolaborasi
Tindakan yang membutuhkan kerja sama baik dengan perawat lainnya
maupun dengan profesi kesehatan lainnya.

D. Penentuan Intervensi Keperawatan

Dalam menentukan intervensi keperawatan, perawat perlu mempertimbangkan

beberapa faktor sebagai berikut:
1. Karakteristik Diagnosis Keperawatan
Intervensi keperawatan diharapkan dapat mengatasi etiologi atau
tanda/gejala diagnosis keperawatan. Jika etiologi tidak dapat secara
langsung diatasi, maka intervensi keperawatan diarahkan untuk
menanggani tanda/gejala diagnosis keperawatan. Untuk diagnosis risiko,
intervensi keperawatan diarahkan untuk mengeliminasi faktor risiko.
2. Luaran (Outcome) Keperawatan yang Diharapkan
Luaran keperawatan akan memberikan arahan yang jelas dalam penentuan
intervensi keperawatan. Luaran keperawatan merupakan hasil akhir yang
diharapkan setelah pemberian intervensi keperawatan.
3. Kemampuan Pelaksanaan Intervensi Keperawatan
Perawat perlu mempertimbangkan waktu, tenaga/staf dan sumber daya
yang tersedia sebelum merencanakan dan mengimplementasikan intervensi
keperawatan pada pasien.
4. Kemampuan Perawat
Perawat diharapkan mengetahui rasionalisasi Ilmiah terkait intervensi
keperawatan yang akan dilakukan dan memiliki keterampilan
psikomotorik yang diperlukan untuk mengimplementasikan intervensi
keperawatan tersebut.
5. Penerimaan Pasien
Intervensi keperawatan yang dipilih harus dapat diterima oleh pasien dan
sesuai dengan nilai-nilai dan budaya yang dianut oleh pasien
6. Hasil Penelitian
Bukti penelitian akan menunjukkan efektivitas intervensi keperawatan
pada pasien tertentu. Jika penelitian belum tersedia, maka perawat dapat
menggunakan prinsip ilmiah atau berkonsultasi dengan perawat spesialis
dalam menentukan pilihan intervensi keperawatan.
 Diagnosis Keperawatan Hasil yang Diharapkan

Intervensi Keperawatan

 Kemampuan Hasil Penelitian Kemampuan Perawat

Pelaksanaan Intervensi
 Penerimaan Pasien

Skema Faktor Penentuan Intervensi Keperawatan