Oleh
IIN ORNILI, S.Kep
NIM :
CI LAHAN CI INSTITUSI
FORMAT PENGKAJIAN
REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN UMUM
DIRUANG RAWAT INAP MEDIKAL BEDAH
A. IDENTITAS
B. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan saat ini : Pasien mengatakan menggigil, panas, mual dan juga muntah dan nyeri perut tembus di belakang
() Tidak pernah opname (√) Pernah opname dengan sakit : Di RS : RSUD Polewali
C. KEADAAN UMUM
D. KEBUTUHAN DASAR
- Lokasi Nyeri :perut kanan atas & belakang bagian kanan Frekuensi : kadang-kadang Durasi : ±2 menit
Masalah Keperawatan :
ELIMINASI OKSIGENIASI
- Kebisaan BAB : - x/hari BAK : 3 x/hari - Nadi : 121 x/menit Pernafasan : 30 x/menit
- Menggunakan laxsan : (√) tidak ( ) ya. - TD : 137/85 mmHg Bunyi Nafas :
Jenis : - Sirkulasi oksigenasi : ( √ )TAK ( )Pusing ( ) Sianosis
- Menggunakan diuretik : ( √ ) tidak ( ) ya. ( ) akral dingin ( ) clubbing finger
Jenis : - Dada : ( √) TAK ( ) retraksi dada ( ) nyeri dada
- Keluhan BAK Saai ini : tidak ada ( ) berdebar-debar ( ) Deviasi trackhea
( ) Retensi urin ( ) inkontinensia urin ( ) disuria Bunyi jantung Normal (frekwensi : x/m
( ) Keseringan ( ) Urgensi ( ) Nocturia ( )Mur-mur ( ) gallop
- Peristaltik usus : tidak ada - Riwayat penyakit : ( ) bronchitis ( )Asma
( ) tidak ada peristaltik ( ) Hiperperistaltik ( ) Tuberkulosis ( ) Empisema ( ) hipertensi ( ) demam
- Keluhan BAB saat ini : rematik ( ) flebitis ( ) kesemutan
( √ ) Belum pernah BAB selama di RS - Lain-lain :
- Abdomen :
Lunak/keras : lunak
Massa : ( ) ada ( ) tidak ada
Ukuran/lingkar Abdomen : 85 cm
- Terpasang kateter urine : ( √ ) Tidak ( ) ya
(dimulai tgl : di :
- Pengguna alkohol : tidak Jumlah/frekwensi :
- Lain-lain :
NEOROSENSORIS KEAMANAN
( ) halusinasi afek (gambarkan) : Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/tipe) : tidak ada
- Memori : saat ini : baik yang lalu : Perilaku resiko tinggi : periksa :
- Babinsky : ( √ ) tidak ( ) ya
- Chaddock : (√ ) tidak ( ) ya
- Brudinsky : ( √ ) tidak ( ) ya
( ) Gangguan perfusi jaringan cerebral ( )Resiko injury b/d penurunan absorpsi VitK
baru).
SEKSUALITAS
Masalah keperawatan : ( ) kecemasan ( ) ketakutan ( ) koping individu tidak efektif ( ) isolasi diri
( ) hambatan komunikasi verbal ( ) spiritual distress ( ) resiko merusak diri ( ) harga diri rendah
E. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN
1. Bahasa dominan (khusus) :
( ) Buta huruf : Ô Ketidakmampuan belajar khusus :
( ) Keterbatasan kognitif :
2. Informasi yang telah disampaikan :
() pengaturan jam besuk () hak dan kewajiban klien () tim / petugas yang merawat
Ô lain-lain : informasi tentang sakit yang di derita
3. Masalah yang telah dijelaskan :
Ô perawatan diri dirumah sakit (√ ) obat-obatan yang diberikan Ô lain-lain :
Obat yang diresepkan (lingkari dosis yang terakhir) :
5.
6.
F. DATA GENOGRAM
Keterangan :
Laki-laki
Perempuan
Pasien
Meninggal
Tinggal serumah
MASALAH
NO. DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
1 2 3 4
1 DS Kolelitiasis Nyeri akut
- Pasien
mengatakan sakit Batu terdorong menuju
pada perut sebelah dukdus sisikus
kanan bagian atas
tembus ke Distensi kantung empedu
belakang seperti
di pukul-pukul Fundus empedu menyentu
P : adanya batu dinding abdomen pada
empedu kartilago kosta 9&10
Q: nyeri seperti di
pukul-pukul Gesekan empedu dengan
R:perut atas dinding abdomen
sebelah kanan
tembus ke Nyeri abdomen kuadran
belakang kanan atas
S:5 nyeri sedang
T:hilang timbul Nyeri akut
DO
- Pasien tampak
gelisah
- Skala nyeri 5
- TD 137/85
- Nadi 121/menit
- Suhu 38,6◦c
- Pernapasan
30/menit
2 DS Proses penyakit Hipertermia
- Pasien
mengatakan Munculnya respon inflamasi
merasa tubuhnya
panas Melepasakan zat pirogen
DO
- Suhu 38,6◦c Merangsang set poin di
- Pasien hipotalamus
mengatakan
Meningkatkan suhu tubuh
menggigil
Hipertermia
3 DS Pecahnya batu empedu Resiko Defisit nutrisi
- Pasien
mengatakan tidak Infiksi pada duktus sistikus
nafsu makan
- Pasien Inflamasi pada kandung
mengatakan mual empedu
muntah
- Pasien Kandung empedu tidak
mangatakan hanya mampu mengeluarkan cairan
½ piring empedu
dihabiskan
DO Gangguan metabolisme lemak
- Pasien tampak
Peningkatan mual dan muntah
lemas
Anorexia
TGL
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL TERATASI
DITEMUKAN
1 Resiko Defisit nutrisi d.d 23-08-2023
ketidakmampuan mencerna makanan
dan infeksi
2 Hipertermia b.d proses penyakit d.d 23-08-2023 25 agustus 2023
kulit terasa hangat
3 Nyeri akut b.d agen pencederah fisik 23-08-2023
d.d mengeluh nyeri, gelisah,infeksi
INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA PERENCANAAN
NO
KEPERAWATAN TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI
1 2 3 4
1 Resiko Defisit nutrisi Setelah dilakukan intervensi selama Manajemen nutrisi
d.d ketidakmampuan 1x 24 jam diharapkan status nutrisi Tindakan Observasi
mencerna makanan membaik dengan kriteria hasil : - Identifikasi status nutrisi
dan infeksi - Porsi makan yang - Identifikasi alergi dan
dihabiskan meningkat intolenransi makan
- Nyeri abdomen menurun - Identifikasi makanna
yang disukai
- monitor asupan makanan
- Monitor BB
Tindakan terapeutik
- Berikan makana tinggi
kalori dan tinggi protein
- Berikan suplemen
makanna jika perlu
Tindakan edukasi
- Ajarkan posisi duduk jika
mampu
Tindakan kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
medikasi sebelm makan
- Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrisi yang dibutuhkan
jika perlu
Hipertermia b.d proses Setelah dilakukan intervensi selama Manajemen hipertermia
penyakit d.d kulit 1x24 jam diharapakan Tindakan observasi
terasa hangat termoregulasi membaik dengan - Identifikasi penyebab
kriteria hasil sebagai berikut : hipertermia
- Menggigil menurun - monitor suhu tubuh
- Suhu tubuh membaik - monitor komplikasi
- Suhu kulit mambaik hiperternia
Tindakan teraputik
- lakukan pendinginan
eksternal
- hindari pemberian
antipiretik atau aspirin
- berikan oksigen jika perlu
Tindakan edukasi
- anjurkan tirah baring
Tindakan kolaborasi
- kolaborasi pemberian
cairan dan elektrolit
intravena jika perlu
Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan intervensi selama Manajemen nyeri
pencederah fisik d.d 1x24 jam maka tingkat nyeri Tindakan observasi
mengeluh nyeri, menurun dengan kriteria hasil : - identifikasi lokasi,
gelisah,infeksi - keluhan nyeri menurun karasteristik, durasi,
- gelisah menurun frekuensi, kualiats dan
- mual menurun intensitas nyeri
- muntah menurun - identifikasi skala nyeri
- monitor keberhasilan
terapi komplementer yang
sudah diberi
tindakan terapeutik
- berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- fasilittasi istirahat tidur
tindakan edukasi
- jelaskan strategi
meredahkan nyeri
- anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
- ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
tindakan kolaborasi
- kolaborasi pemberian
analgetik jika perlu
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
No. Jam
Implementasi Evaluasi
Diagnosa
1 13.30 1. Mengidentifikasi lokasi,karakteristik, durasi, Tanggal. 24 Agustus 2023 jam 13.00
frekuensi, kualotas, intensitas, nyeri, skala nyeri S: pasien mengatakan masih nyeri
respon nyeri faktor yang memperberat dan yang pada abdomen
memperingan nyeri O: pasien tampak lemah
Hasil: pasien mengatakan nyeri pada abdomen A: nyeri akut belum teratasi
bagian kanan P: - observasi TTV
2. Menjelaskan strategi meredahkan nyeri (kompres - Tindakan 2 dan 3 tetap
hangat dilanjutkan
Hasil: keluarga pasien mengatakan akan dikompres
pada perut pada saat nyeri muncul lagi
3.menyesuaikan jadwal pemberian obat sesuai resep
Hasil : pemberian obat anti nyeri
13.45 1.Memonitor suhu tubuh Tanggal 24 agustus 2023 jam 13.45
Hasil: suhu tubuh pada pasien mulai menurun S: suhu pada tubuh pasien 37oc
2. Menganjurkan tirah baring O: pasien terabah hangat
Hasil: pasien mampu melakukan tirah baring A: panas belum teratasi
3. Menyesuaaikan pemberian cairan untuk mnegurangi P: tindakan 1-3 tetap dilanjutkan
panas
Hasil: kolaborasi pemberian obat
14.00 1. memonitor asupan makanan Tanggal 24 agustus 2023 jam 14.00
Hasil: pasien masih menghabiskan ½ setiap makan S: pasien mengatakan porsi makan
2. mengatur posisi pasien dengan duduk masih sedikit
Hasil : pasien mampu duduk O: pasien mampu duduk walaupun
3.menjelaskan makanan tingngi serat untuk mencegah hanya sebentar
konstipasi dan makanna tinggi kalori dan protein A: asupan makanan belum meningkat
Hasil : pasien mengerti dan akan menerappkan P: tindakan dilanjutkan
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
No. Jam
Implementasi Evaluasi
Diagnosa
1 22.00 1. menyesuaikan jadwal pemberian obat sesuai resep dari Tanggal. 25 Agustus 2023 jam 22.00
dokter S: pasien mengatakan nyeri pada
Hasil : pemberian obat anti nyeri abdomen udah mulai berkurang
O: pasien tampak membaik
A: nyeri akut
P: tindakan tetap dilanjutkan sampai
nyeri berkurang atau tidak ada
-
2 20.10 1. Memonitor suhu tubuh Tanggal 25 agustus 2023 jam 20.10
Hasil: suhu tubuh pada pasien mulai menurun S: suhu pada tubuh pasien 36oc
Hasil: pasien mampu melakukan tirah baring O: suhu pasien normal
2. Menyesuaaikan pemberian cairan untuk A: panas sudah teratasi
mnegurangi panas P: lanjut ke intervensi berikutnya
Hasil: kolaborasi pemberian obat
3 20.30 1. memonitor asupan makanan Tanggal 25 agustus 2023 jam 20.30
Hasil: pasien masih menghabiskan ½ setiap makan S: pasien masih mengatakan porsi
2. menjelaskan makanan tingngi serat untuk mencegah makan masih sedikit
konstipasi dan makanna tinggi kalori dan protein O: pasien terlihat lemas
Hasil : pasien mengerti dan akan menerapkan A: asupan makanan belum meningkat
P: tindakan tetap di dilanjutkan