Askep Kanker Payudara

FORMAT PENGKAJIA
REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN UMUM

DIRUANG RAWAT INAP MEDIKAL BEDAH
A. IDENTITAS
Nama : Ny.M Ruang Rawat : Melati
Umur : 82 tahun No. Rekam Medik : 4409xx
Pendidikan : SMA Tgl/Jama Masuk : 08-9-2022 11 :00 ,
Pekerjaan : Wira swasta Tgl/Jam Pengambilan Data : 09-09-2022/ 14:00 , wita
Suku :- Diagnosa Masuk : Akut Coronary Sindrom
Agama : Islam Cara masuk : ()Berjalan (√) Kursi Roda ( ) Brankar
Status perkawinan : Kawin Pindahan Dari : Puskesmas
Alamat : Dsn. Ngiliuk Ds. Trowulan
Sumber Informasi :
B. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama : 1 jam sebelumnya merasa nyeri dibagian dada
Keluhan saat ini : keluhan sesak saat beraktifitas, nyeri pinggang dan dada sebelah kiri saaat melakukan aktivitas.
() Tidak pernah opname (√) Pernah opname dengan sakit : Di RS : Cendrawasi
Pernah mendapat pengobatan : ( ) Tidak (√ ) ya
BB Sebelum Sakit : 51 Kg Pernah Operasi : () Tidak () Pasca Operasi Hari Ke :
C. KEADAAN UMUM
Kesadaran : ( ) CM ( √) Somnolen ( ) Apatis ( ) Soporos Koma ( ) Koma
Pasien Mengerti Tentang Penyakitnya : ( ) Tidak ( ) Ya
D. KEBUTUHAN DASAR
RASA NYAMAN NYERI

0
- Suhu : 37,5 C ( ) Gelisah (√ ) Nyeri ( ) Skala Nyeri : (0-10)
- Gambaran nyeri : Nyeri seperti tertusuk tusuk
- Lokasi Nyeri : dada Frekuensi : 8 Durasi :2 menit
- Respon Emosional : gelisah, kesakitan Lain-lain :
Masalah Keperawatan :
(√ ) Nyeri ( ) Hipertermia ( ) Hipotermia
Panduan Keperawatan Dasar Porfesi (KDP) Universitas Sulawesi Barat| Error! No text of 1
specified style in document.
NUTRISI KEBERSIHAN PERORANGAN
- TB :155 Cm BB : 74 kg - Kebiasaan mandi :1 x/hari
- Kebiasaan makan : 3 x/hari Teratur ( √ ) Tidak teratur ( - Cuci rambut : 1 x/hari
) - Kebiasaan gosok gigi : 3 x/hari
- Keluhan saat ini : - Kebersihan badan : (√ ) Bersih ( ) Kotor
( ) TAK ( ) Tidak Nafsu makan (√ ) Mual ( ) Muntah - Keadaan rambut : (√ ) Bersih ( ) Kotor
( ) Sukar/Sakit Menelan ( ) Sakit gigi ( ) Stomatitis - Keadaan kulit kepala : (√ ) Bersih ( ) Kotor
( √) Nyeri ulu hati/salah cernah, yang berhubungan - Keadaan kuku : (√ ) Pendek ( ) panjang (√ ) Bersih ()
dengan pasien telat makan Kotor
- Peredaan nyeri dengan dengan : melonggarkan bajunasien, - Keadaan vulva/perineal : ( ) Bersih ( ) Kotor :
tidur dengan posis kepalah lebih tinggi. - Keluhan saat ini : ( ) TAK ( ) Eritema ( ) gatal-gatal ( ) luka
- Pembesaran tiroid : - Integritas kulit : ( ) TAK ( ) Jaringan parut ( ) kemerahan
- Penampilan lidah : lidah berwarnan lebih merah dari ( ) laserasi ( ) userasi ( ) ekimosis ( ) lepuh ( ) Drainase
normal Bunyi Usus 20: x/menit - Luka bakar :
( ) terpasang Infus (Derajat/Persen)
(dimulai tgl : 08-09-2022 Jenis cairan: - Tandai lokasi dengan menggambar bentuk depan dan
tpm Dipasang di : belakang tubuh
- Porsi makan yang di habiskan : normal - Keadaan Luka: ( ) Bersih ( ) Kotor
- Makanan yang di sukai : mkanan sehari-hari ( nasi putih - Lain-lain
dan lauk)
- Diet : tidak
- Lain-lain :
Masalah keperawatan : Masalah Keperawatan : tidak ada

(√ ) Ketidak seimbangan nutrisi :D (defisisit nutrisi) berat badan ( ) Penurunan Rawat diri
menurun 10% dibawa rentan ideal. Kram/nyeri abdomen. ( ) Gangguan integritas kulit
( ) Ketidak seimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan;

D( kesiapan peningkatan nutrisi) mengekspresikan untuk
meningkatkan nutrisi.
CAIRAN AKTIVITAS & LATIHAN
- Kebisaan minum : 1500 cc/hari - Aktivitas waktu luang :-
Jenis : air putih Aktivitas/Hoby : -
- Turgor kulit : ( ) Kering ( ) Tidak elastic (√ ) Baik - Kesulitan bergerak : ( ) Tidak (√ ) Ya
- Punggung kuku : normal Warna : normal - Kekuatan otot : -
Pengisian kapiler : 1-2 detik
- Tonus otot :
- Mata cekung : ( √ ) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki
- Keluhan saat ini : : ( ) Tidak ( )Ya
- Konjungtiva : normal Sklera :
( ) Nyeri Otot ( ) Kaku otot ( ) Lemah Otot
- Edema : ( √) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki
(√ ) Kelelahan ( ) Amputasi ( ) Deformitas
- Terpasang infuse : ( ) Tidak ( √) Ya: tts/menit
Kelainan bentuk ekstremitas :
di ; 20 cairan : kristaloid
- Pelaksanaan aktivitas : ( ) Mandiri ( ) Parsial ( ) Total
- Lain-lain : - Jenis aktifitas yang perlu dibantu :
- Lain-lain :
Masalah Keperawatan Masalah Keperawatan

( ) Penurunan volume cairan (√ ) Hambatan mobilitas fisik 461 L( dukungan ambulasi)
( ) Kelebihan volume cairan edukasi latihan fisik, manajemen nyeri. Manajemen
lingkungsn, manajemen program latihan. (Dungan
Modebilisasi ) terapi aktivitas, pemberian obat.
ELIMINASI OKSIGENIASI
- Kebisaan BAB :4-6 x/hari BAK : 2-4 x/hari - Nadi : 70 x/menit Pernafasan :24 x/menit
- Menggunakan laxsan : () tidak ( ) ya. - TD : 130/80 mmHg Bunyi Nafas : mengi
Jenis : - Sirkulasi oksigenasi : ( )TAK ( )Pusing ( ) Sianosis
- Menggunakan diuretik : ( √ ) tidak ( ) ya. ( ) akral dingin ( ) clubbing finger
Jenis : - Dada : ( ) TAK ( ) retraksi dada ( √ ) nyeri dada
- Keluhan BAK Saai ini : encer dan berwarna kuning (√ ) berdebar-debar ( ) Deviasi trackhea
( ) Retensi urin ( ) inkontinensia urin ( ) disuria Bunyi jantung Normal (frekwensi :60 x/m
( √ ) Keseringan ( ) Urgensi ( ) Nocturia (√ )Mur-mur ( ) gallop
- Peristaltik usus : - Riwayat penyakit : ( ) bronchitis ( )Asma
( √ ) tidak ada peristaltik ( ) Hiperperistaltik ( ) Tuberkulosis ( ) Empisema (√ ) hipertensi ( ) demam
- Keluhan BAB saat ini : rematik ( ) flebitis ( ) kesemutan
( √ ) Belum pernah BAB selama di RS - Lain-lain :
- Abdomen :
Lunak/keras : encer
Massa : ( ) ada (√ ) tidak ada
Ukuran/lingkar Abdomen : 37 cm
- Terpasang kateter urine : ( √ ) Tidak ( ) ya
(dimulai tgl : di :
- Pengguna alkohol : tidak Jumlah/frekwensi :
- Lain-lain :
Masalah keperawatan Masalah keperawatan

(  ) Diare ( √ ) Konstipasi ( ) Inkontinen ( ) Retensi urin ( ) Bersihan jalan nafas tidak efektif
( ) Inkontinen Urin ( ) Disuria ( ) Keseringan ( ) Urgensi ( ) Intoleran aktifitas ( ) Pola nafas tidak efektif
( ) Ggn pertukarn gas ( ) Penurunan Curah Jantung
( ) Risiko ganguan perfusi jaringan.......................
TIDUR DAN ISTIRAHAT PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA
- Kebiasaan tidur : (√ ) Malam (√ ) Siang - Refleksi : () TAK ( ) kelumpuhan
- Lama Tidur : Malam :6- 7 Jam Siang : 2 jam - Penglihatan : ( ) TAK ( ) masalah :
- Kebiasaan tidur : terlentang - Pendengaran: ( ) TAK ( ) masalah :
- Kebiasaan tidur : ( ) tidak ( ) Ya, - Penciuman : ( ) TAK ( ) masalah :
- dipengaruhi oleh faktor : - Perabaan : ( ) TAK ( ) masalah :
- Lain-lain : - Lain-lain :
Masalah Keparawatan Masalah Keparawatan

( ) gangguan pola tidur ( ) Resiko Injury ( ) Resiko trauma
( ) Gannguan presepsi sensorik
NEOROSENSORIS KEAMANAN
Status Mental : Alergi / sensitivitas : tidak ada
Kesadaran : ( ) mengantuk ( ) letargi ( ) stupor Perubahan system imun sebelumnya :
( ) koma ( ) kooperatif ( ) menyerang ( ) delusi Penyebab :
( ) halusinasi afek (gambarkan) : Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/tipe) :
- Memori : saat ini : ( ) yang lalu : Perilaku resiko tinggi : periksa :
- Kaca mata: Transfuse darah/jumlah : Kapan :
- kontak lensa : Gambaran reaksi :
- Alat bantu dengar : ( ) tidak ( ) ya di : Riwayat cedera kecelakaan :
- Ukuran/reaksi pupil : 3 mm ka/ki : isokor/an isokor Masalah punggung :
- Facial drop : ( ) tidak ( ) kaku kuduk ( ) tidak ( ) ya Pembesaran nodus :
- Genggaman tangan/lepas : ka/ki : postur : Kekuatan umum :
- Koordinasi :............. refleks patella ka/ki : Cara berjalan :
- Refleks tendom dalam bisep/trisep :
- Kernig sign : ( ) tidak ( ) ya
- Babinsky : ( ) tidak ( ) ya
- Chaddock : ( ) tidak ( ) ya
- Brudinsky : ( ) tidak ( ) ya
Masalah Keperawatan : Masalah Keperawatan :
( ) Gangguan perfusi jaringan cerebral ( )Resiko injury b/d penurunan absorpsi VitK
( ) Risti perluasan infeksi (sepsis/serangan infeksi oportunistik
baru).
SEKSUALITAS
- Aktif melakukan hubungan seksual : ( ) tidak () ya Pria
- Penggunaan kondom : - Gangguan Prostat :
- Masalah-masalah/kesulitan seksual : - Sirkumsisi : ( ) tidak () ya Vasektomi : () Tidak ( ) Ya
- Perubahan terakhir dalam frekuensi /minat - Payudara/testis :
Wanita Tanda ( Obyektif)
- Usia menarke : Pemeriksaan :
- Thn, lamanya siklus : payudara/Penis/Testis :
- Durasi : Kulit genetalia/Lest :
- Periode menstruasi terakhir :
- Perdarahan antar periode
Masala Keperawatan : ( ) Perdarahan ( ) Gangguan citra tubuh ( ) Disfungsi seksualitas
( ) Gangguan pemenuhan kebutuhan seksualitas
KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA INTERAKSI SOSIAL

- Lama perkawinan : pasien seorang janda , hidup - Sosiologis : ( ) TAK ( ) menarik diri
dengan: ( ) komunikasi lancar ( ) komunikasi tidak lancar
- Masalah-masalah kesahatan/stress : ( ) afasia ( ) isolasi diri ( ) amuk
- Cara mengatasi stress : - Perubahan bicara :
- Orang Pendukung Lain : - Adanya laringektomi :
- Peran Dalam Struktur Keluarga : - Komunikasi verbal/nonverbal dengan keluarga/orang terdekat
- Masalah-masalah Yang berhubungan Dengan lain :
Penyakit/Kondisi : - Spiritual : ( ) TAK
- Psikologis : ( )Tak ()gelisah ( )Takut - Kegiatan keagamaan :
( )Sedih ( )Rendah diri ( )Hiperaktif ( ) acuh tak acuh - Lain-lain :
( )Marah ( )Mudah Tersinggung
( ) Merasa Kurang sempurna ( ) Eurofik
( ) tidak Sabar
- Lain-lain :
Masalah keperawatan : ( ) kecemasan ( ) ketakutan ( ) koping individu tidak efektif ( ) isolasi diri
( ) hambatan komunikasi verbal ( ) spiritual distress ( ) resiko merusak diri ( ) harga diri rendah
E. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN
 Bahasa dominan (khusus) :
( ) Buta huruf : Ô Ketidakmampuan belajar khusus :
( ) Keterbatasan kognitif :
 Informasi yang telah disampaikan :
( ) pengaturan jam besuk ( ) hak dan kewajiban klien ( ) tim / petugas yang merawat
Ô lain-lain : informasi tentang sakit yang di derita
 Masalah yang telah dijelaskan :
Ô perawatan diri dirumah sakit ( ) obat-obatan yang diberikan Ô lain-lain :
Obat yang diresepkan (lingkari dosis yang terakhir) :
Obat Dosis Waktu Diminum secara teratur Tujuan

Spironolactone 25mg (1x3) 08:00 iya Mencegah dan
mengurangi rasa sakit
Valsartan 80 11: 30 iya
bisoprolol 2,5 mg 11: 30 iya
Riwayat pengobatan, obat tanpa resep / obat-obatan bebas :
Obat-obatan jalanan / jamu : tidak
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir :
 Factor resiko keluarga (tandai hubungan) :
Ô diabetes mellitus Ô tuberculosis Ô penyakit jantung  Ô stroke  Ô TD tinggi
Ô epilepsy Ô penyakit ginjal Ô kanker Ô penyakit jiwa Ô lain-lain
F. DATA GENOGRAM
G. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG (diagnostic & laboratorium)

Laboratorium : jam :
√DATA FOKUS
Nama Pasien : Ny. M Dx. Medik : 4409xx

Umur : 82 Tahun Ruangan : melati
Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal : 09-09-2022
DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF
- Klien mengatakan sering merasakan

keluhan sesak saat beraktivitas, nyeri - Klien tampak lemah dan letih.
pinggang dan dadah sebelah kiri saat - Observasi TTP:
melakukan aktivitas bahkan klien hanya TD : 130/80 mmHg
melakukan aktivitas minimal seperti N : 70 X / menit
makan dan kekamar mandi Karena tidak RR : 24 X / menit
kuat, keluhan sedikit berkuang dengan S : 36,5 Oc
istirahat.
- Klien mengatakan sudah melakukan

pengontrolan teratur kerumah sakit 1
bulan sekali dan sealu meminum obat
secra teratur.
- Klien mengatakan cepat lelah saat

beraktivitas.
ANALISA DATA
Nama Pasien : Ny. M Dx. Medik : 4409xx

Umur : 82 tahun Ruangan : melati
Jenis Kelamin : perempuan Tanggal : 09-09-2022
MASALAH
NO. DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
Arteriskleoris Intoleransi aktivitas.
DS. Ny. M smengatakan Trombosit
sering meradsakan keluhan Kontraksi arteri coroner
sesak saat beraktivitas,
nyeri pinggang dan dada Penyembuhan arteri coroner
sebelah kiri saat
mellakukan aktivitas Iskemia
minimal seperti makanan
dan kekamar mandi karena Infrak miocard
merasa tidak kuat dan
keluhan sedikit berkurang Kontraklitas menurun
dengan beristirahat.
Penurunan curah jantung
DO. Klien tampak lemah
dan letih. Penurunan perfusi jaringan
Intoleransi aktivitas.
1 2 3 4
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny.M Dx. Medik : 4409xx

Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal : 09-09-2022
TGL TGL
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
DITEMUKAN TERATASI
09-09-2022 09-09-2022
- Intoleransi aktifitas di b.d
ketidak seimbangan antara
suplei dan kebutuhan aksigen
ditandai dengan keluhan sesak
nafas, nyeri pinggang dan dada
sebelah kiri.
- Deficit nutrisi di tandandai
dengan berat badan menurun
10% di bawah rentan ideal dan
kram nyeri
( abdomen).
- Kesiapan peningkatan nutrisi :
Ketidak seimbangan
nutrisi :lebih dari kebutuhan
(pengekspresian peningkatan
nutrisi)
- Hambatan mobilitas fisik:
 Dukungan Ambulansi:
Edukasi latihan fisik,
manajemn nyeri,
manajemen
lingkungan,
manajemen program
latihan.
 Dukungan
modebilisasi:
Terapi aktivitas,
pemberian obat.
- Pola nafas tidak efektif di
tandai tingkat enseitas, tingkat
leteihan, dan tingkat nyeri.
INTERVENSI KEPERAWATAN
Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal : 09-09-
2022
NO KEPERAWATAN PERENCANAAN
Diagnosa TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI

- Intoleransi - Monitor
aktifitas ( D Setelah dilakukan tindakan Dukungan ambulansi
128) keperawatan selama 2 minggu Dukungan kepatuhan,
berdasarkan dengan 3 kali dalam satu minngu program pengobatan,
ketidak diharapkan tingkat intoleransi Dukungan perawatan,
seimbngan pasien dengan kriteria hasil: diri dukungan tidur,
antara suplei Mendemostrasikan : edukasi latihan fisik,
dan - Intoleransi aktivitas ( l pengukran nadi, promsi
kebutuhan 165) : latihan fisik dan
oksigen  Kemudahan dalam rehabilitasi jantung.
dengan melakukan aktifitas Monitor
keluhan sesak sehari-hari meningkat. Pemantauan cairan,
nafas, nyeri  Dispenea saat aktivitas konseling nutrisi,
pinggang dan menurun. manajemen diare,
dada sebelah  Perasaan lemah pemantauwan tanda-
kiri. menurun. tandavital,.
- Deficit nutrisi  Prekuensi nafas normal
berhubungan 12-20x /menit
dengan berat Deficit nutrisi ( L 155):
badan  Ketidak mampuan
menurun di menelan makanan
bawah 10% di  Ketidak mampuan
bawah rentan mengobsosi nutrien
ideal.  Ketidak mampuan
- Kesiapan mencerna makanan
ketidak dikarenakan otot
seimbangan pengunyah dan penelan
nutrisi di lemah.
tandai dengan
ketidak
seimbangan
nurisi lebih
dari
kebutuhan.
-
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Umur : 82 tahun Ruangan : melati
Jenis Kelami : perempuan Tanggal : 10-09-2022
No. Jam
Diagnos Implementasi Evaluasi
a
1 08.00 1. Me Tanggal.....
Hasil: - mengidintifikasi ganguan fungsi tubuh Jam........
yang mengakibatkan kelemahan, monitor S: klien mengatakan nyeri dan
kelemahan letih berkurang.
- Pengukuran nadi dan pemantauwan tanda- O: - pasien terlihat lemah saat
tanda vital. berbaring.
- TD : Pasien normal
2. Me 130/80 N : 24x/menit
Hasil: medukasi latihan fisik untuk - Frekuensi nafas normal
meningkatkan ketahanan jantung 12-20x/ menit
A: dispenea saat aktivitas

menurun belum teratasi.
P: monitor dukungan ambulansi,

dukungan kepatuhan, dan
dukungan program pengobatan
09.00 3. Me.... Tanggal.....

Hasil: mengenditifikasi kemampuan gerak, dan Jam........
ketahanan fisik S: pasien mengtakkan sudah
4. Me.... mampu bergerak
Hasil: mengidentifikasi adanya dispenea saat O:
beraktivitas - TD: Normal 130/80 N:
5. Me... 24X/menit.
Hasil: pengukuran tanda-tana vital. - Frekuensi nafas normal
12-20X/ menit.
A: masalah dispnea saat
beraktivitas teratasi
P: monitor ketahanan fisik,
rehabilitasi jantung dan
pemantauwan tanda-tanda vital.
09.30 6. Me.... Tanggal.....
Hasil: menganjurkan posisi tidur semi flower 45 Jam........
Oc S: pasien mengatakan nyaman
- Menjelaskakan intoleransi aktivitas. saat semi flower
O: pasien dalam posis semi
flower pola pernafasan RR:
24x/menit
A: Masalah teratasi sebgian
P: monitor latihan fisik,
II 11:30 1. Me.... Tanggal.....
Hasil: memonitor asupan makanan, identikasi Jam........
status nutrisi, S: pasien mengatakan tidak nafsu
Berikan makanan rendah lemak dan kolestrol. makan.
Dan perbanyak makan sayur yang mengandung O: makan, Pasien mengatakan
vitamin K hanya bisa makan 6-9 sendok
- Menganjurkan pasien menghabiskan porsi BB Sebelu sakit : 74 kg dan
makanan sesudah sakit 70 kg
- Pemberian obat
A: masalah perubahan nutrisi
belum teratasi.
P: monitor
Asupan makanan, monitor
kemapuan beraktifitas, monitor
ketahanan fisik
- Anjurkan pasien
menghabiskan makanan
14:00 2. Me.... Tanggal.....
Hasil: .monitor tanda vital Jam........
Sediakan materi dan media pendidkan S: pasien mengatakan keadaan yang
kesehatan. diraskan sudah mulai membaik.
Jelaskan factor resiko yang dapat menimbulkan O: TD: 130/80 X menit
penyakit. N : 24x/menit
A: masalah deficit pengetahuan
teratasi.
P: anjurkan pasien menerapkan
ausahan kesehatan.
Dst.
Link referensi : https://scholar.google.com/scholar?

start=10&q=pengkajian+pasien+serangan+jantung+di+rumah+sakit&hl=id&as_sdt=0,5#d=gs_q
abs&t=1663249777797&u=%23p%3DtOo7Qs4OP3sJ

Askep Kanker Payudara

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Askep Kanker Payudara

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMAT PENGKAJIA

REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN UMUM

Nama : Ny.M Ruang Rawat : Melati

Umur : 82 tahun No. Rekam Medik : 4409xx

Pendidikan : SMA Tgl/Jama Masuk : 08-9-2022 11 :00 ,

Pekerjaan : Wira swasta Tgl/Jam Pengambilan Data : 09-09-2022/ 14:00 , wita

Suku :- Diagnosa Masuk : Akut Coronary Sindrom

Agama : Islam Cara masuk : ()Berjalan (√) Kursi Roda ( ) Brankar

Status perkawinan : Kawin Pindahan Dari : Puskesmas

Alamat : Dsn. Ngiliuk Ds. Trowulan

Keluhan Utama : 1 jam sebelumnya merasa nyeri dibagian dada

() Tidak pernah opname (√) Pernah opname dengan sakit : Di RS : Cendrawasi

Pernah mendapat pengobatan : ( ) Tidak (√ ) ya

BB Sebelum Sakit : 51 Kg Pernah Operasi : () Tidak () Pasca Operasi Hari Ke :

Kesadaran : ( ) CM ( √) Somnolen ( ) Apatis ( ) Soporos Koma ( ) Koma

Pasien Mengerti Tentang Penyakitnya : ( ) Tidak ( ) Ya

RASA NYAMAN NYERI

- Gambaran nyeri : Nyeri seperti tertusuk tusuk

- Lokasi Nyeri : dada Frekuensi : 8 Durasi :2 menit

- Respon Emosional : gelisah, kesakitan Lain-lain :

(√ ) Nyeri ( ) Hipertermia ( ) Hipotermia

Masalah keperawatan : Masalah Keperawatan : tidak ada

( ) Ketidak seimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan;

Masalah Keperawatan Masalah Keperawatan

Masalah keperawatan Masalah keperawatan

Masalah Keparawatan Masalah Keparawatan

Status Mental : Alergi / sensitivitas : tidak ada

Kesadaran : ( ) mengantuk ( ) letargi ( ) stupor Perubahan system imun sebelumnya :

( ) koma ( ) kooperatif ( ) menyerang ( ) delusi Penyebab :

( ) halusinasi afek (gambarkan) : Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/tipe) :

- Memori : saat ini : ( ) yang lalu : Perilaku resiko tinggi : periksa :

- Kaca mata: Transfuse darah/jumlah : Kapan :

- kontak lensa : Gambaran reaksi :

- Alat bantu dengar : ( ) tidak ( ) ya di : Riwayat cedera kecelakaan :

- Ukuran/reaksi pupil : 3 mm ka/ki : isokor/an isokor Masalah punggung :

- Facial drop : ( ) tidak ( ) kaku kuduk ( ) tidak ( ) ya Pembesaran nodus :

- Genggaman tangan/lepas : ka/ki : postur : Kekuatan umum :

- Koordinasi :............. refleks patella ka/ki : Cara berjalan :

- Refleks tendom dalam bisep/trisep :

- Kernig sign : ( ) tidak ( ) ya

Masalah Keperawatan : Masalah Keperawatan :

( ) Risti perluasan infeksi (sepsis/serangan infeksi oportunistik

- Aktif melakukan hubungan seksual : ( ) tidak () ya Pria

- Penggunaan kondom : - Gangguan Prostat :

- Masalah-masalah/kesulitan seksual : - Sirkumsisi : ( ) tidak () ya Vasektomi : () Tidak ( ) Ya

- Perubahan terakhir dalam frekuensi /minat - Payudara/testis :

Wanita Tanda ( Obyektif)

- Usia menarke : Pemeriksaan :

- Durasi : Kulit genetalia/Lest :

- Periode menstruasi terakhir :

- Perdarahan antar periode

Masala Keperawatan : ( ) Perdarahan ( ) Gangguan citra tubuh ( ) Disfungsi seksualitas

( ) Gangguan pemenuhan kebutuhan seksualitas

KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA INTERAKSI SOSIAL

Obat Dosis Waktu Diminum secara teratur Tujuan

G. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG (diagnostic & laboratorium)

Nama Pasien : Ny. M Dx. Medik : 4409xx

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

- Klien mengatakan sering merasakan

- Klien mengatakan sudah melakukan

- Klien mengatakan cepat lelah saat

Nama Pasien : Ny. M Dx. Medik : 4409xx