Format Pengkajian KMB

Fikes Universitas Sulawesi Barat

Nama Mahasiswa :Nur fadhilah
NIM :B0215602

REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN UMUM

DIRUANG RAWAT INAP MEDIKAL BEDAH
A. IDENTITAS

Nama :Ny. “S”

Ruang Rawat : Teratai ( pewawatan 1)
Umur : 64 Tahun
No. Rekam Medik : 020423
Pendidikan : SD
Tgl/Jama Masuk : 14/10/2019 , 20.00 wita
Pekerjaan : IRT
Tgl/Jam Pengambilan Data : 15/10/2019, 07.00 wita
Suku : Mandar
Diagnosa Masuk : Ca mammae
Agama : Islam
Cara masuk : ()Berjalan () Kursi Roda (√ ) Brankar
Status perkawinan : Menikah
Pindahan Dari : IGD
Alamat : Salurebong

Sumber Informasi :Pasien dan Keluarga

B. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama : Nyeri

Keluhan saat ini : Saat dilakukan pengkajian pada hari Selasa tanggal 15 Oktober 2019 di ruang teratai ditemukan pasien

merasakan keluhan nyeri pada benjolan yang berada di payudara bagian sinistra, dan rasa nyeri

tersebut dirasakan ketika pasien mengangkat tangannya keatas. Keluarga Klien mengatakan pasien

merasakan nyeri sejak 2 hari terakhir.

() Tidak pernah opname (√) Pernah opname dengan sakit : katarak -Di RS : RSUD Polewali Mandar

Pernah mendapat pengobatan : ( ) Tidak (√) Ya

BB Sebelum Sakit : 45Kg Pernah Operasi : () Tidak (√) Pasca Operasi 4 tahun yang lalu

C. KEADAAN UMUM

Kesadaran : (√) CM ( ) Somnolen ( ) Apatis ( ) Soporos Koma ( ) Koma

Pasien Mengerti Tentang Penyakitnya : () Tidak (√) Ya

D. KEBUTUHANDASAR

RASA NYAMAN NYERI

- Suhu : 360C () Gelisah (√ ) Nyeri (√ ) Skala Nyeri : 5 (0-10)

- Gambaran nyeri :Nyeri seperti tertusuk tusuk

- Lokasi Nyeri : payudaya bagian sinistra Frekuensi : 2-3 kali Durasi : 4-5 menit

- Respon Emosional : baik Lain-lain :

1
Format Pengkajian KMB
Fikes Universitas Sulawesi Barat
Masalah Keperawatan :

(√) Nyeri () Hipertermia ( ) Hipotermia

NUTRISI KEBERSIHAN PERORANGAN

- TB : 146 Cm BB : 45 kg - Kebiasaan mandi : - / hari
- Kebiasaan makan : 3 x/hari Teratur (√) Tidak teratur () - Cuci rambut :- / hari
- Keluhan saat ini : - Kebiasaan gosok gigi : - x / hari
() TAK (√) Tidak Nafsu makan () Mual ( ) Muntah - Kebersihan badan : () Bersih (√) Kotor
() Sukar/Sakit Menelan ( ) Sakit gigi ( ) Stomatitis - Keadaan rambut : () Bersih (√) Kotor
( ) Nyeri ulu hati/salah cernah, yang berhubungan dengan - Keadaan kulit kepala : () Bersih (√) Kotor
pasien telat makan - Keadaan kuku : () Pendek (√) panjang ( ) Bersih (√) Kotor
- Di sembuhkan dengan : - - Keadaan vulva/perineal : () Bersih () Kotor : -
- Pembesaran tiroid : - - Keluhan saat ini : (√) TAK ( ) Eritema (√ ) gatal-gatal ( )
- Penampilan lidah : putih Bising Usus : 15x/menit luka
(√)terpasang Infus - Integritas kulit : (√) TAK ( ) Jaringan parut ( ) kemerahan
(dimulai tgl : 14/09/2019 Jenis cairan: RL ( ) laserasi ( ) userasi ( ) ekimosis ( ) lepuh ( ) Drainase
Dipasang di :Ekstremitas atas (tangan kanan) - Luka bakar : -
- Porsi makan yang di habiskan : Porsi habis (Derajat/Persen)
- Makanan yang di sukai : - - Tandai lokasi dengan menggambar bentuk depan dan
- Diet : diet tinggi protein belakang tubuh : -
- Lain-lain : - - Keadaan Luka: ( ) Bersih ( ) Kotor
- Lain-lain : Terdapat benjolan di bagian payudara sinistra.

Masalah keperawatan : Masalah Keperawatan : tidak ada

() Ketidak seimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan (√ )Penurunan Rawat diri
( ) Ketidak seimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan () Gangguan integritas kulit
CAIRAN AKTIVITAS & LATIHAN
- Kebisaan minum : 1200cc/hari - Aktivitas waktu luang : -
Jenis : air putih Aktivitas/Hoby : -
- Turgor kulit : () Kering () Tidak elastic (√) Baik - Kesulitan bergerak : (√) Tidak () Ya
- Punggung kuku : normal Warna: merah muda - Kekuatan otot :
Pengisian kapiler : <2detik
- Tonus otot :
- Mata cekung : (√) Tidak () Ya : Ka/Ki
- Keluhan saat ini : : () Tidak (√)Ya
- Konjungtiva : normal Sklera : normal
( )Nyeri Otot () Kaku otot (√) Lemah Otot
- Edema : (√) Tidak () Ya : Ka/Ki
() Kelelahan ( ) Amputasi ( ) Deformitas
- Terpasang infuse : () Tidak (√) Ya: 28 tts/menit di ;
Kelainan bentuk ekstremitas : -
Tangan kiri cairan : RL
- Pelaksanaan aktivitas : (√) Mandiri () Parsial ( ) Total
- Lain-lain : -
- Jenis aktifitas yang perlu dibantu : -
- Lain-lain : -
Masalah Keperawatan Masalah Keperawatan
()Penurunan volume cairan () Hambatan mobilitas fisik

2
Format Pengkajian KMB
Fikes Universitas Sulawesi Barat
()Kelebihan volume cairan () Intoleransi aktivitas
ELIMINASI OKSIGENIASI

- Kebisaan BAB : 1x/hari BAK : 5-6 x/hari - Nadi : 75 x/menit Pernafasan : 20x/menit
- Menggunakan laxsan : (√) tidak ( ) ya. - TD : 120/70 mmHg Bunyi Nafas : vesikuler
Jenis : - - Sirkulasi oksigenasi : (√)TAK ( )Pusing ( )Sianosis
- Menggunakan diuretik : (√) tidak ( ) ya. () akral dingin ( ) clubbing finger
Jenis : - - Dada : (√) TAK ( ) retraksi dada( ) nyeri dada
- Keluhan BAK Saai ini : - ( )berdebar-debar ( )defisiensi trackhea ( )bunyi jantung
( ) Retensi urin ( ) inkontinensia urin ( ) disuria Normal (frekwensi : x/m( )Mur-mur ( ) gallop
( ) Keseringan ( ) Urgensi ( ) Nocturia - Riwayat penyakit : ( )bronchitis ( )Asma
- Peristaltik usus : - ()Tuberkulosis ( )Empisema () hipertensi ( ) demam rematik
( ) tidak ada peristaltik ( ) Hiperperistaltik ( ) flebitis () kesemutan ()diabetes melitus
- Keluhan BAB saat ini : - - Lain-lain : Katarak
() Belum pernah BAB selama di RS
- Abdomen : normal
Lunak/keras : lunak
Massa : - Ukuran/lingkar Abdomen : -
- Terpasang kateter urine : (√) Tidak () ya
(dimulai tgl :- di : Ruang : -
- Pengguna alkohol : - Jumlah/frekwensi : -
- Lain-lain :-

Masalah keperawatan : - Masalah keperawatan : -

( ) Diare ( ) Konstipasi ( ) Inkontinen ( ) Retensi urin ( )Bersihan jalan nafas tidak efektif
( ) Inkontinen Urin ( ) Disuria ( ) Keseringan ( ) Urgensi ( ) Intoleran aktifitas ( ) Pola nafas tidak efektif
( )Ggn pertukarn gas ( ) Penurunan Curah Jantung
( )Risiko ganguan perfusi jaringan.
TIDUR DAN ISTIRAHAT PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA
- Kebiasaan tidur : (√) Malam () Siang - Refleksi : (√) TAK ( ) kelumpuhan
- Lama Tidur : Malam: 7-8Jam Siang : 1-2 jam - Penglihatan : (√) TAK () masalah:
- Kebiasaan tidur :malam - Pendengaran: (√) TAK ( ) masalah :
- Kebiasaan tidur : ( √ ) tidak () Ya, - Penciuman : (√) TAK ( ) masalah :
- dipengaruhi oleh faktor : - - Perabaan : (√) TAK ( ) masalah :
- Lain-lain : - - Lain-lain : -

Masalah Keparawatan Masalah Keparawatan

()gangguan pola tidur ()Resiko Injury ( ) Resiko trauma

3
Format Pengkajian KMB
Fikes Universitas Sulawesi Barat
( ) Gannguan presepsi sensorik
NEOROSENSORIS KEAMANAN

Status Mental : normal Alergi/sensitivitas :

Kesadaran : () mengantuk ( ) letargi ( ) stupor Perubahan system imun sebelumnya: -

( ) koma ( ) kooperatif ( ) menyerang ( ) delusi Penyebab: -

( ) halusinasi afek (gambarkan) : Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/tipe) :

- Memori : saat ini : (baik) yang lalu : mampu mengingat Perilaku resiko tinggi :- periksa : -

- Kaca mata: - Transfuse darah/jumlah :- Kapan : -

- kontak lensa : - Gambaran reaksi : -

- Alat bantu dengar : (√) tidak ( ) ya di : - Riwayat cedera kecelakaan : -

- Ukuran/reaksi pupil : normalmm ka/ki : isokor/an isokor Masalah punggung : -

- Facial drop : (√ ) tidak ( ) kaku kuduk (√ ) tidak ( ) ya Pembesaran nodus : -

- Genggaman tangan/lepas : ka/ki : - postur : - Kekuatan umum : -

- Koordinasi :............. refleks patella ka/ki : Cara berjalan : -

- Refleks tendom dalam bisep/trisep :

- Kernig sign : (√) tidak ( ) ya

- Babinsky : (√) tidak ( ) ya

- Chaddock : (√) tidak ( ) ya

- Brudinsky : (√) tidak ( ) ya

Masalah Keperawatan : Masalah Keperawatan :

( )Gangguan perfusi jaringan cerebral ( )Resiko injury b/d penurunan absorpsi VitK

( )Risti perluasan infeksi (sepsis/serangan infeksi oportunistik

baru).

SEKSUALITAS

- Aktif melakukan hubungan seksual : (√) tidak () ya Pria

- Penggunaan kondom : - - Gangguan Prostat :-

- Masalah-masalah/kesulitan seksual : - - Sirkumsisi : () tidak () ya Vasektomi : () Tidak ( ) Ya

- Perubahan terakhir dalam frekuensi /minat - Payudara/testis :-

Wanita Tanda ( Obyektif)

- Usia menarke : - Pemeriksaan :-

- Thn, lamanya siklus : - payudara/Penis/Testis : -

- Durasi : - Kulit genetalia/Lest : -

- Periode menstruasi terakhir : -

- Perdarahan antar periode

Masala Keperawatan:-( )Perdarahan ( )Gangguan citra tubuh ( ) Disfungsi seksualitas

( ) Gangguan pemenuhan kebutuhan seksualitas

4
Format Pengkajian KMB
Fikes Universitas Sulawesi Barat

KESEIMBANGAN &PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA INTERAKSI SOSIAL

- Lama perkawinan :- hidup dengan :- - Sosiologis : (√) TAK ( ) menarik diri
- Masalah-masalah kesahatan/stress : - () komunikasi lancar () komunikasi tidak lancar
- Cara mengatasi stress :- ( ) afasia ( ) isolasi diri ( ) amuk
- Orang Pendukung Lain : - - Perubahan bicara : -
- Peran Dalam Struktur Keluarga :- - Adanya laringektomi : -
- Masalah-masalah Yang berhubungan Dengan - Komunikasi verbal/nonverbal dengan keluarga/orang terdekat
Penyakit/Kondisi : - lain : -
- Psikologis : ()Tak (√)gelisah ( )Takut - Spiritual : (√) TAK
( )Sedih( )Rendah diri ( )Hiperaktif ()acuh tak acuh - Kegiatan keagamaan : -
()Marah ()Mudah Tersinggung - Lain-lain :-
( ) Merasa Kurang sempurna ( ) Eurofik
( ) tidak Sabar
- Lain-lain : pasieh terkadang merasa cemas dengan benjolan
yang ada di payudara.
Masalah keperawatan : ()kecemasan( ) ketakutan ( ) koping individu tidak efektif ( ) isolasi diri
( ) hambatan komunikasi verbal ( ) spiritual distress ( ) resiko merusak diri ( ) harga diri rendah
E. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN
1. Bahasa dominan (khusus) : Mandar
( ) Buta huruf :tidak ÔKetidakmampuan belajar khusus : -
( ) Keterbatasan kognitif : baik
2. Informasi yang telah disampaikan :
() pengaturan jam besuk () hak dan kewajiban klien () tim / petugas yang merawat
Ô lain-lain : informasi tentang sakit yang di derita
3. Masalah yang telah dijelaskan :
Ô perawatan diri dirumah sakit () obat-obatan yang diberikan Ô lain-lain :
Obat yang diresepkan (lingkari dosis yang terakhir) :

Diminum
Obat Dosis Waktu Tujuan
secara teratur
Cairan yang digunakan sebagai sumber elektrolit dan air
RL 500 ml Per 6 jam √
untuk hidrasi
Ketorollac 1 ampul 24jam √ Pengobatan antiinflamasi nonteroid ( NSAIDs)
Neurosanbe 1 drips 24 jam √ Vitamin B kompleks yaitu : B1 B6,DAN B12
Riwayat pengobatan, obat tanpa resep / obat-obatan bebas : -
Obat-obatan jalanan / jamu : -
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir : -
4. Factor resiko keluarga (tandai hubungan) : -
Ôdiabetes mellitus Ô tuberculosis Ô penyakit jantung Ô stroke Ô TD tinggi

5
Format Pengkajian KMB
Fikes Universitas Sulawesi Barat
Ô epilepsy Ô penyakit ginjal Ô kanker Ô penyakit jiwa Ô lain-lain

F. DATA GENOGRAM

65

Ket :
: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Pasien

: Garis perkawinan

: Garis keturunan

: Tinggal serumah

6
Format Pengkajian KMB
Fikes Universitas Sulawesi Barat
? : Tidak diketahui umurnya

G. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG (diagnostic & laboratorium)

7
Format Pengkajian KMB
Fikes Universitas Sulawesi Barat

ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. “S” No.rekam medik : 02.04 23

Umur Pasien : 65 Thn Dx. Medik : CA MAMMAE

Data Etiologi Masalah

DS : Nyeri b.d adanya penekanan
Faktor predisposisi dan resiko tinggi
- Klien mengatakan nyeri hiperplasi pada sel mammae massa tumor
pada benjolan di payudara Mendesak sel saraf
bagian sinistra
Menetap dijaringan paru
DO :
Interupsi sel saraf
- Sesekali klien tampak
meringis
Nyeri
- Terdapat Nyeri tekan

8
Format Pengkajian KMB
Fikes Universitas Sulawesi Barat
DS :
Ansietas b.d perubahan
- Klien mengatakan Mammae membengkak
gambaran tubuh
terkadang merasa cemas
dengan benjolan di Mammmae abnormal
payudara
DO : Ansietas

- klien tampak cemas dan

khawatir dengan benjolan
dipayudara
- Frekuensi tekanan darah :
140/ 90

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. “S” No.rekam medik : 02.04 23

Umur Pasien : 65 Thn Dx. Medik : CA MAMMAE
No. Diagnosa Tggl Ditemukan Tggl Teratasi
1 Nyeri b.d adanya penekanan massa tumor 15/10/2019

2 Ansietas b.d perubahan gambaran tubuh 15/10/2019

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. “S” No.rekam medik : 02.04 23

Umur Pasien : 65 Thn Dx. Medik : CA MAMMAE

No Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

9
 Format Pengkajian KMB
Fikes Universitas Sulawesi Barat
Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil
1 Nyeri b.d adanya NOC :
penekanan massa tumor Setelah dilakukan tindakan selama 3 x
24 jam status nyeri dapat di atasi
Kriteria hasil :
- Mampu mengontrol nyeri
- Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen
nyeri
- Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi, dan tanda nyeri)
- Menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang
Ansietas b.d perubahan
2 NOC :
gambaran tubuh
- Anxiety self-control
- Anxiety level
- Coping
Kriteria hasil :
- Klien mampu mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala cemas
- Mengidentifikasi, mengungkapkan
dan menunjukkan tehnik untuk
mengontrol cemas
- Vital sign dalam batas normal
Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa
tubuh, dan tingkat aktivitas
menunjukkan berkurangnya
kecemasan
10
Intervensi
NIC:
Pain management
- Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif
- Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
- Gunakan tehnik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
- Kaji kultur yang mempengaruhi
respon nyeri
- Evaluasi pengalaman nyeri masa
lampau
- Ajarkan tehnik non farmakologi
- Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri
- Tingkatkan istirahat
NIC:
Anxiety reduction (penurunan
kecemasan)
- Gunakan pendekatan yang
menenangkan
- Nyatakan dengan jelas harapan
terhadap pelaku pasien
- Jelaskan semua prosedur dan apa
yang dirasakan selama prosedur
- Pahami perspektif pasien terhadap
situasi stres
- Temani pasien untuk memberikan
keamanan dan menguirangi rasa
takut
- Identifikasi tingkat kecemasan
- Bantu pasien mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan
- Instruksikan pasien menggunakan
teknik relaksasi
Format Pengkajian KMB
Fikes Universitas Sulawesi Barat
- Berikan obat untuk mengurangi
kecemasan

11