FORMAT PENGKAJIAN KDP

Nama Mahasiswa : Nurliani

Ruangan : ICU
REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN UMUM
DIRUANG RAWAT INAP
A. IDENTITAS

Nama : Ny. R
Ruang Rawat : ICU
Umur : 44
No. Rekam Medik : 206844
Pendidikan : SMA
Tgl/Jama Masuk : 04 Juni 2022/07:30
Pekerjaan : Wiraswasta
Tgl/Jam Pengambilan Data : 04 Juni 2022/ 15.45 WITA
Suku : Bugis
Diagnosa Masuk : Cronic Kidney Discase (CKD) Grade III
Agama : Islam
Cara masuk : ()Berjalan ( ) Kursi Roda (√)) Brankar
Status perkawinan : Sudah Kawin
Kiriman dari Poliklinik :
Alamat : sidrap
Pindahan Dari : IGD.
Sumber Informasi : Pasien
Perawat/Tim Yang Bertanggung Jawab :

B. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama : Kesadaran Menurun

Keluhan saat ini : pasien masuk dengan kesadaran menurun GCS E4V3M2 tampak edema pada ekstremitas, keluarga

pasien mengatakan bengkak pada kaki sejak 6 bulan, keluarga pasien mengatakan kejang-kejang

sehingga dirujuk , keluarga pasien mengatakan ada luka pada bokong pasien sejak seminggu, pasien

tampak pucat dan lemah KU soporos koma nampak edema pada ektremitas atas bawah, nampak

dekubitus pada bokong, terpasang infus , terpasang oksigen, terpasang cvc pada paha kanan terpasang

ngt dan kateter urine

TD: 177/133 N:69/menit S:35,9 RR:13/menit

() Tidak pernah opname (√) Pernah Opname dengan sakit : CKD Di RS : RS Andi Makkasau

Pernah Mendapat Pengobatan : ( ) Tidak (√) Ya.

BB Sebelum Sakit : 45 Pernah Operasi : (√) Tidak () Pasca Operasi

C. KEADAAN UMUM

Kesadaran : ( ) CM ( ) Somnolen ( ) Apatis (√ ) Soporos Koma ( ) Koma

Pasien Mengerti Tentang Penyakitnya : ( ) Tidak (√ ) Ya

D. KEBUTUHAN DASAR

RASA NYAMAN NYERI

- Suhu : 36,250 C ( ) Gelisah ( ) Nyeri ( ) Skala Nyari :

- Gambaran nyeri :

- Lokasi Nyeri : Frekuwensi : Durasi :

- Respon Emosional : Penyempintan Fokus :

- Cara Pengatasi Nyari :

Masalah Keperawatan : Nyeri Akut b.d proses injury

Ö Nyeri Ö Hipertermia Ö Hipotermia

NUTRISI KEBERSIHAN PERORANGAN

- TB : 153Cm BB : 50 Kg - Kebiasaan mandi : 1x /hari
- Kebiasaan makan : - Cuci rambut : /hari
- Keluhan saat ini : - Kebiasaan gosok gigi : /hari
( ) Tidak Nafsu makan ( ) Mual ( ) Muntah - Kebersihan badan : (√ ) Bersih ( ) Kotor
( ) Sukar/Sakit Menelan ( ) Sakit gigi ( ) Stomatitis - Keadaan rambut : (√ ) Bersih ( ) Kotor
( ) Nyeri ulu hati/salah cernah, yang berhubungan dengan - Keadaan kulit kepala : (√) Bersih ( ) Kotor
telat makan dan jarang makan. - Keadaan kuku : (√) Pendek ( ) panjang ( )Bersih ( )Kotor
- Di sembuhkan dengan : - Keadaan vulva/perineal : ( ) Bersih ( ) Kotor
- Pembesaran tiroid : TAK - Keluhan saat ini: ( ) eritema ( ) gatal-gatal (√ ) luka
- Hernia/Massa : TAK - Integritas kulit : ( ) Jaringan parut ( ) Kemerahan ( )
- Holitosis : TAK Kondisi gigi/gusi : TAK Laserasi ( ) userasi ( ) Ekimosis ( ) lepuh ( ) Drainase
- Penampilan lidah : TAK Bising Usus … ..X/menit - Luka Bakar : (Derajat/Persen)
(√ ) Makan Per NGT/Parienteral/infus - Tandai lokasi dengan menggambar bentuk depan dan
(dimulai tgl : 04/06/2022.Jenis cairan Nacl. 0,9 belakang tubuh
Dipasang di :
- Porsi makan yang di habiskan : Bubur + air 200 cc
- Makanan yang disukai :
- Keadaan luka : (√) Bersih ( ) Kotor
- Diet :
- Lain-lain :Dekubitus luka derajat 2
Masalah keperawatan : Masalah Keperawatan
 Ketidak seimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan  Penurunan Rawat diri : kebersihan
 Ketidak seimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan  Gangguan integritas kulit
CAIRAN AKTIVITAS & LATIHAN
- Kebisaan minum : cc/hari - Aktivitas waktu luang : Tidur
Jenis : Aktivitas/Hoby : -
- Turgor kulit : ( ) Kering ( √) Mengkilat - Kesulitan bergerak : ( ) Tidak (√) Ya
- Punggung kuku : - Kekuatan otot : Tonus otot :
Pengisian kapiler : > 3 detik - Postur : TAK,. Tremor : TAK
- Mata cekung : (√ ) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki - Keluhan saat ini : gerakan terbatas : ( ) Tidak (√)Ya
- Konjungtiva : pucat Sklera : putih ( )Nyeri Otot ( ) Kaku otot (√ ) Lemah Otot
- Edema : () Tidak (√ ) Ya : Ka/Ki ( ) Nyeri sendi ( ) bengkak sendi ( )Inkooardinasi
- Distensi vena jugularis : TAK ( ) Parise/paralise : dibagian :
- Asites : (√) Tidak ( ) Ya ( ) Kelelahan ( ) Amputasi ( ) Deformitas
Spider Nevi : (√) Tidak ( ) Ya Kelainan bentuk ekstremitas : Edema
Minum per NGT : ( ) Tidak (√ ) Ya : 200 CC/hari. - Penggunaan alat bantu : TAK
Terpasang dekompresi (NGT):(√) Tidak ( ) Ya ……CC/hari (tanggal : Di :
- Terpasang infuse : ( ) Tidak (√) Ya /menit - Pelaksanaan aktivitas : ( ) Mandiri ( ) Parsial (√ ) Total
Dimulai tgl :04 juni 2022 Jenis Cairan NacL 0,9 - Jenis aktifitas yang perlu dibantu : makan, minum, bak dan
Dipasang di : CVC terpasang di paha kanan bergerak mika miki dan aktifitas sehari-hari
Masalah Keperawatan Masalah Keperawatan
 Penurunan volume cairan  Hambatan mobilitas fisik
 Kelebihan volume cairan

ELIMINASI OKSIGENASI

- Kebisaan BAB : belum pernah BAK : 1820 cc/hari - Nadi : 69X/menit Pernafasan : 13X/menit
- Menggunakan laxsan : ( ) tidak ( ) ya. - TD : 177/133 MmHg Bunyi Nafas : TAK
- Menggunakan diuretic : ( ) tidak ( ) ya. - Respirasi : (√)TAK ( )Dispnea ( )Ronchi ( )stridor
- Keluhan BAK Saai ini : TAK ( )Wheezing ( ) Batuk ( )hemoptisis ( )Sputum
( ) Retensi urin ( ) inkontinensia urin ( ) disuria ( ) Pernafasan Cuping hidung ( ) Penggunaan otot-otot
( ) Keseringna ( ) Urgensi ( ) Nocturia sensoris
- Peristaltik usus : ( ) kembung - Kedalaman : TAK,. Fremitus :
( ) tidak ada peristaltic ( ) Hiperperistaltik - Sputum : ( )kental ( )encer( )merah( )putih ( ) hijau
- Abdomen : : TAK ( )kuning
Lunak/keras TAK - Sirkulasi oksigenasi : (√)TAK ( )Pusing ( )Sianosis
- Terpasang kateter urine : ( ) Tidak (√ ) ya (√ ) akral dinggin ( ) clubbing finger
(dimuai tgl : 02 Juni 2022 - Dada : (√) TAK ( ) retraksi dada ( ) nyari dada
- Penggunaan alcohol : Tidak,. ( )berdebar-debar( )defisiensi trackhea ( )bunyi jantung
Normal (frekwensi : ) ( )Mur-mur ( ) gallop
- Oksegien (√ )Tanggal : di Keadaan :
- WSD (tanggal : - Canula/Sungkup : - Ltr/m
- Riwayat penyakit : ( )bronchitis ( )Asma
( )Tuberkulosis ( )Empisema ( )pneumonia kambuhan:
( ) pemanjanan terhadap udara berbahaya :
( ) Perokok Pak/hari : Lamanya :
(√ ) hipertensi ( ) demam rematik ( ) flebitis ( )kesemutan
( ) kebas
- Lain-lain
Masalah keperawatan Masalah keperawatan Ö Bersihan jalan nafas tidak efektif
Ö Diare Ö Konstipasi Ö Inkontinen Ö Retensi urin Ö Intoleran aktifitas Ö Pola nafas tidak efektif Ö Ggn pertukarn
Ö Inkontinen Urin Ö Disuria Ö Keseringan Ö Urgensi gas Ö Penurunan Curah Jantung Ö gangguan perfusi jaringan
TIDUR DAN ISTIRAHAT PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA
- Kebiasaan tidur : (√ ) Malam (√ ) Siang - Refleksi : ( ) tidak ( ) kelumpuhan
- Lama Tidur : Malam: tidak menentu Siang : tidak menentu - Penglihatan : (√ ) tidak ( ) masalah
- Kebiasaan tidur : Sering tidur tapi mudah terbangun - Pendengaran: (√) tidak ( ) masalah
- Kebiasaan tidur : ( ) tidak (√) Ya, dipengaruhi oleh faktor: - Penciuman : (√) tidak ( ) masalah
Nyeri , Cara mengatasi: - Perabaan : ( ) tidak ( ) masalah
- Lain-lain - Lain-lain
Masalah Keparawatan Masalah Keparawatan Ö Resiko Injury
Ö gangguan pola tidur Ö Resiko trauma Ö Gannguan presepsi sensork

NEOROSENSORIS KEAMANAN

- Rasa Ingin Pingsan/Pusing : (√ ) Tidak () Ya Alergi/sensitivitas :

- Stroke (gejala sisa) : Perubahan system imun sebelumnya:- .penyebab: -

- Kejang : (√) Tidak ( ) Ya Tipe : Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/tipe) :-

Aura : - Frekuensi : - Perilaku resiko tinggi : - periksa : -

Status postika : - Cara Mengontrol : Transfuse darah/jumlah : - kapan: -

Status Mental : terorientasi/Disorientasi : waktu Gambaran reaksi : -

Tempat : Orang : - Riwayat cidera kecelakaan : -

Kesadaran : ( ) mengantuk ( ) letargi (√ ) stupor Fraktur/dislokasi :-

( ) koma ( ) kooperatif ( ) menyerang ( ) delusi Arthritis/sendi tak stabil : -

( ) halusinasi afek (gambarkan) : Masalah punggung : -

- Memori saat ini: Baik yang lalu : Baik Perubahan pada tahi lalat : -

- Kaca mata: - kontak lensa : - Pembesaran nodus : -

- Alat bantu dengar : (√) tidak ( ) ya di - Kekuatan umum : -

- Ukuran/reaksi pupil : ka/ki Cara berjalan : -

- Facial drop : (√) tidak ( ) kaku kuduk ( ) tidak ( ) ya Rom :

- Genggaman tangan/lepas : ka/ki : postur : Hasil kultur, pemeriksaan system imun :

- Koordinasi : - reflex patella ka/ki :

- Reflex tendon dalam bisep/trisep:

- Kernig sign : (√)Tidak ( ) Ya -Babinsky :( √ )tidak ( ) ya

- Chaddock : (√ ) tidak ( ) ya -Brudinsky : (√) tidak ( ) ya

Masalah Keperawatan : Masalah Keperawatan :

Ö Gangguan perfusi jaringan cerebral Ö Resiko injury b/d penurunan absorpsi VitK

Ö Risti perluasan infeksi (sepsis/serangan infeksi oportunistik

baru).

SEKSUALITAS

- Aktif melakukan hubungan seksual : ( ) tidak ( ) ya Pria

- Penggunaan kondom - Rabas Penis : gangguan Prostat :

- Masalah-masalah/kesulitan seksual - Sirkumsisi : (√) tidak ( ) ya _ Vasektomi : ( ) Tidak ( ) Ya

- Perubahan terakhir dalam frekuensi /minat. - Melakukan pemeriksaan sendiri:

Wanita - Payudara/testis :

- Usia menarke : 13 Thn, lamanya siklus : 5 hari - Prostoskopi/pemeriksaan Prostat terakhir :

- Durasi : Tanda ( Obyektif)

- Periode menstruasi terakhir : menopause: Pemeriksaan ; payudara/Penis/Testis :

- Rabas vagina : Perdarahan antar periode : Kulit genetalia/Lest :

Masala Keperawatan : Ö Perdarahan Ö Gangguan citra tubuh Ö Disfungsi seksualitas

Ö gangguan pemenuhan kebutuhan seksualitas

KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA INTERAKSI SOSIAL

- Lama perkawinan: hidup dengan: - Sosiologis : (√) tidak ( ) menarik diri
- Malasah-masalah kesahatan/stress. ( ) komunikasi lancar ( ) komunikasi tidak lancar
- Cara mengatasi stress : ( ) afasia ( ) isolasi diri ( ) amuk
- Orang Pendukung Lain : - Perubahan bicara : penggunaan alat bantu komunikasi
- Peran Dalam Struktur Keluarga :Kepala Keluarga - Adanya laringektomi :
- Masalah-masalah Yang berhubungan Dengan - Komunikasi verbal/nonverbal dengan keluarga/orang terdekat
Penyakit/Kondisi : lain :
- Psikologis : (√) Tak ( ) gelisah ( ) Takut - Spiritual : (√) tak ( ) dibantu dalam beribadah
( )Sedih( )Rendah diri ( )Hiperaktif ( )acu tak acuh ( ) spiritual distress
( )marah ( )Mudah Tersinggung - Kegiatan keagamaan : Shalat dan Mengaji
( ) merasa Kurang sempurna ( ) Eurofik - Gaya hidup :
( ) tidak Sabar - Perubahan terakhir :.
- Keputusasaan : Ketidak berdayaan : - Lain-lain :
Masalah keperawatan : Ô kecemasan Ô ketakutan Ô koping individu tidak efektif Ô isolasi diri
Ô hambatan komunikasi verbal Ô spiritual distress Ô resiko merusak diri Ô harga diri rendah
E. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN
1. Bahasa dominan (khusus) :
Ô Buta huruf : TAK Ô Ketidakmampuan belajar khusus : TAK
Ô Keterbatasan kognitif: TAK
2. Informasi yang telah disampaikan :
Ô √pengaturan jam besuk Ô √ hak dan kewajiban klien Ô √ tim / petugas yang merawat
Ô lain-lain :
3. Masalah yang telah dijelaskan :
Ô√ perawatan diri dirumah sakit Ô √ obat-obatan yang diberikan Ô lain-lain :
Obat yang diresepkan (lingkari dosis yang terakhir) :

Obat Dosis Waktu Diminum secara tujuan

teratur
Furosemide 10 mg/1cc/jam 09:00 WITA Syringe pump/24jam Mengatasi penumpukan cairan
Human albumin 1 botol/24jam 15:00 WITA Injeksi 1 x3 hari Mengatasi hipovolemia
Candesartan 16 mg/12jam 23:00 WITA Injeksi 2x Sehari Mengatasi hipertensi dan gagal jantung
Omeprazole 40 mg 01:16 WITA Injeksi 2 x sehari Mengatasi kadar asam lambung
Citycolin 500mg/12jam 23:18 WITA Injeksi 2 x sehari Mengatasi gangguan memory/ perilaku
methylpredinsolone 125gr/12/jam 20:00 WITA Injeksi 1x sehari Pengoatan tekanan darah tinggi
 Riwayat pengobatan, obat tanpa resep / obat-obatan bebas :
Obat-obatan jalanan / jamu : Tidak Ada
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir : -

4. Factor resiko keluarga (tandai hubungan) :

Ô diabetes mellitus Ô tuberculosis Ô penyakit jantung Ô stroke Ô TD tinggi
Ô epilepsy Ô √penyakit ginjal Ô kanker Ô penyakit jiwa Ô lain-lain
F. DATA GENOGRAM

Ket :
: perempuan
: laki-laki
: pasien
: garis keturunan
: garis seruma

G. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. PEMRERIKSAAN LABORATORIUM
Hasil WBC : 21.41 + [10^3/uL] (leukositosis)
Hasil HBG : 11.0 [g/dL]
H. Resiko Jatuh

Mors Fall Scale

Faktor resiko Skor skala

Riwayat jatuh dalam 90 hari terakhir Tidak = 0 0
Ya = 25
Diagnose sekunder Tidak = 0 15
Ya = 15
Alat bantu berjalan
Bed Rest/dengan bantuan perawat 0
Tongkat/Walker 15 0
Perabot/Furnitur 30
IV Heparin lock Tidak = 0 20
Ya = 20
Gaya berjalan
Normal/Bedrest/Immobile 0
Lemah 10 0
Terganggu 20
Status Mental 0
Orientasi sesaui kemampuan melupakan keterbatasan diri 15
Total Skor 35
Level Resiko Jatuh
Interpretasi skor : 0-24= Tidak Beresiko; 25-50 Resiko Sedang; ≥51= Resiko Tinggi

I. Resiko Dekubitus

Norton Skin Integrity Risk Assesment

KRITERIA 0 1 3 3 Skor
Mobilitas Mandiri penuh Agak terbatas Sangat terbatas Immobile 3
Status Mental Terjaga penuh Kadang bingung Sangat bingung Letargi/koma 2
Status Nutrisi Baik;habis 75% Cukup; 50-74%porsi Buruk; <50% porsi Per selang/ IV 3
porsi
Kondisi Kulit Turgor kulit Abrasi/kemerahan Turgor Kering, atropi 2
Secara Umum buruk,edema,eritema
Intoleransi Tidak ada Urinari Fekal Urinary & Fekal 0
Kondisi Fisik Baik Cukup Buruk Sangat buruk 2
Secara Umum
TOTAL 12
Interpretasi skor : 0-9=Resiko Rendah/Sedang;≥10=Resiko Tinggi
 ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Fokus Data
Data Subyektif Data Objektif
 Keluarga pasien mengatakan pasien  Pasien nampak pucat dan lemah
bengkak pada kaki sejak 6 bulan  KU Soporos Koma
 Keluarga pasien mengatakan pasien  GCS : E4 V3 M2
kejang-kejang sehingga dirujuk  Nampak edema pada ekstremitas atas dan
 Keluarga pasien mengatakan ada luka bawah derakat 3
pada pasien dibagian bokong sejak  Nampak Dekubitus pada bokong derajat 2
seminggu  TTV:
TD: 177/133 mmHg S : 35,9oC
N : 69 x/menit RR: 13x/menit
 Terpasang oksigen simpel mask 8 liter/menit
 Terpasang CVC pada paha kanan
 Terpasang NGT
 Terpasang kateter urine
 Creatinin : 2.2 mg/dl
 Ureum :127 mg/dl
 Produksi urin : 1820
 Albumin : 1.6
 Electrolit :
Natrium : 127 mmol/l
Calium : 3,9 mmol/l
Clorida : 104 mmol/l
 Kolestrol :470 mg/dl
2. Analisa Data
No. Data Etiologi Masalah
Keperawatan
1. DS Kerusakan fungsi Hipervolemia
ginjal
 Keluarga pasien mengatakan kaki
pasien bengkak sejak 6 bulan
DO
 Nampak edema pada ekstremitas
atas bawah derajat 3
 TTV:
TD: 177/133 mmHg S : 35,9oC
N : 69 x/menit RR: 13x/menit
 Terpasang oksigen simpel mask 8
liter/menit
 Terpasang CVC pada paha kanan
 Terpasang NGT
 Terpasang kateter urine
 Creatinin : 2.2 mg/dl
 Ureum :127 mg/dl
 Produksi urin : 1820 /24 jam
 Albumin : 1.6
 Electrolit :
Natrium : 127 mmol/l
Calium : 3,9 mmol/l
Clorida : 104 mmol/l
 Kolestrol :470 mg/dl

2. DS Ketidak mampuan Defisit nutrisi

- mencerna makanan

DO
 BB Pasien : 50 kg
 Nutrisi via NGT : Bubur Saring
 TTV:
TD: 177/133 mmHg S : 35,9oC
N : 69 x/menit RR: 13x/menit
 Albumin : 1.9
 Electrolit :
Natrium : 127 mmol/l
Calium : 3,9 mmol/l
Clorida : 104 mmol/l
 Terpasang oksigen simpel mask 8
liter/menit
 Terpasang CVC pada paha kanan
 Terpasang kateter urine
 Creatinin : 2.2 mg/dl
 Ureum :127 mg/dl
 Produksi urin : 1820
 Kolestrol :470 mg/dl

DS Faktor mekanis Gangguan integritas

- (Dekubitus) kulit
DO

 Nampak luka dekubitus pada

bokong derajat 2, panjang:3 cm
lebar : 2 cm, warna dasar luka :
berwarna pink, nampak slough
dipinggir luka: berarna kuning
 TTV:
TD: 177/133 mmHg
N : 69 x/menit
RR: 13x/menit
S : 35,9oC
 Terpasang oksigen simpel
mask 8 liter/menit
 Terpasang CVC pada paha
kanan
 Terpasang NGT
 Terpasang kateter urine
B. Diagnosa Keperawatan

No. Diagnosa Keperawatan Tanggal Ditemukan Tanggal Teratasi

1. Hipervolemia berhubungan dengan 04 Juni 2022
kerusakan fungsi ginjal
2. Defisit nutrisi dengan ketidak 04 Juni 2022
mampuan mencerna makanan
3. Gangguan integritas kulit berhubungan 04 Juni 2022
dengan faktor mekanis (dekubitus)
C. Intervensi

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

1. Hipervolemia b.d Setelah melakukan (1) Kaji ekstremitas atau bagian tubuh
Kerusakan fungsi Ginjal tindakan perawatan 3x 24 yang edema terhadap gangguan
d.d jam Kelebihan volume sirkulasi dan integritas kulit
DS cairan dapat dikurangi (2) Kaji efek pengobatan (mis.
Kriteria Hasil: Dioretik) pada edema
 Keluarga pasien  Keseimbangan (3) Monitoring TTV
mengatakan kaki cairan, (4) Bantu pasien mengubah posisi
pasien bengkak keseimbangan secara teratur
sejak 6 bulan electrolit, dan (5) Atur asupan cairan selama 24 jam
DO fungsi ginjal yang (6) Kolabirasi dengan dokter
 Nampak edema adekuat pemberian diuretik
pada ekstremitas (7) Konsultasi ke dokter jika tanda dan
atas bawah tingkat gejala kel. Vol vairan
 TTV: menetap/memburuk
TD:177/133mmHg (8) Ajarkan pasien dan keluarga
tentang cara mengatasi edema
S : 35,9oC
seperti pembatasan diet dan
N : 69 x/menit penggunaan, dosis dan efek
RR: 13x/menit samping obat yang diprogramkan
 Terpasang oksigen
simpel mask 8
liter/menit
 Terpasang CVC
pada paha kanan
 Terpasang NGT
 Terpasang kateter
urine
 Creatinin:2.2 mg/dl
 Ureum :127 mg/dl
 Produksi urin :1820
 Albumin : 1.9
 Electrolit :
Natrium : 127mmol/l
Calium : 3,9 mmol/l
Clorida : 104 mmol/l
Kolestrol:470mmg/dl
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
2. Defisit Nutrisi b.d ketidak Setelah melakukan 1) Buat perencanaan jadwal
mampuan mencerna tindakan keprawatan makan dengan pasien
makanan d.d 3x24 jam 2) Pantau nilai laboratorium
DS Asupan makanan dan transferin, albumin dan
- cairan adekuat dengan electrolit
Kriteria Hasil: 3) Monitor TTV
DO  Pemberian 4) Diskusi dengan ahli gizi dalam
 BB Pasien : 50 kg makanan lewat menentukan kebutuhan protein
 TTV: selang terpenuhi 5) Berikan pasien minuman dan
TD:177/133mmHg  Asupan cairan kudapan bergizi yang tinggi
S : 35,9oC lewat oral/ protein
N : 69 x/menit IVterpenuhi 6) Suapi pasien jika perlu
RR: 13x/menit
 Terpasang oksigen
simpel mask 8
liter/menit
 Terpasang CVC pada
paha kanan
 Terpasang NGT
 Terpasang kateter
urine
 Creatinin:2.2 mg/dl
 Ureum :127 mg/dl
 Produksi urin :1820/24
jam
 Albumin : 1.6
 Electrolit :
Natrium : 127mmol/l
Calium : 3,9 mmol/l
Clorida : 104 mmol/l
 Kolestrol:470mmg/dl
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria Intervensi
hasil
3.. Gangguan intgritas Setelah melakukan 1) Kaji derajat luka lokasi dan keluasannya
kulit b.d faktor tindakan perawatan 2) Kaji tanda- tanda ifeksi pada luka
mekanis (dekubitus) 2x 24 jam 3) Monitor TTV
d.d meningkatkan 4) Lakukan perawatan luka
DS penyembuhan luka 5) Petahankan penutupan luka sesuai
- pada pasien dengan indikasi
DO Kriteria Hasil: 6) Bantu pasien untuk melakukan
 Luka pada pergerakan dan mengatur posisi sesuai
 Nampak luka pasien kebutuan/ posisi senyaman mungkin
dekubitus pada teratasi dan 7) Lakukan kolaborasi dengan tim dokter
bokong derajat 2, skala nyeri dalam pemberian obat/ salep
panjang:3 cm berkurang
lebar : 2 cm,
warna dasar luka :
berwarna pink,
nampak slough
dipinggir luka:
berwarna kuning
TTV:
TD: 177/133
mmHg
N : 69 x/menit
RR: 13x/menit
S : 35,9oC
 Terpasang oksigen
simpel mask 8
liter/menit
 Terpasang CVC
pada paha kanan
 Terpasang NGT
 Terpasang kateter
urine
No Tgl/Jam Implementasi Evaluasi
1. 05/06/2022 - Mengkaji estremitas atau bagian tubuh 05/06/2022
16:10-21:00 yang edema terhadap gangguan sirkulasi 20:00
dan integritas kulit : edema derajat 3 S-
- Monitoring TTV :
TD: 152/95 O:
N:79 x/menit - Masih tampak edema pada
RR: 13x/menit ekstremitas atas bawah : derajat 3
S: 36,4 oC - Kesadaran Somnolen
- Membantu pasien mengubah posisi
- TTV:
secara teratur : pasien posisi miring
TD: 181/128 mmHg
kanan
N : 77 x/menit
- Memberikan terapi kolaborasi Albumin RR: 13x/menit
Hasil : selesai tranfusi albumin 1 botol S : 36,2oC
(100cc) - Hasil Balance Cairan : -18/7 jam
- Memberikan terapi kolaborasi
- Terpasang oksigen simpel mask 5
Hasil : selesai menggnati cairan Nacl
liter/menit
3% 12 tpm
- Terpasang CVC pada paha kiri
- Melakukan balance cairan mengitung
- Terpasang NGT
intake dan output
Hasil : 728-(196+550) - Terpasang kateter urine
: 728-746 - Creatinin : 2.2 mg/dl
: -18 - Ureum :127 mg/dl
Aj - Produksi urin : 1820
ark- Albumin : 1.6
an - Electrolit :
pa
Natrium : 127 mmol/l
sie
Calium : 3,9 mmol/l
n
Clorida : 104 mmol/l
da
n - Kolestrol :470 mg/dl
kel
u A : masalah belum teratasi
P:
lanjutkan intervensi
- kaji ekstremitas/ bagian tubuh
yang edema terhadap ganggun
sirkulasi dan integritas kulit
- Monitoring ttv
- Menghitung balance asupan
cairan selama 24 jam
- Menghitung balance Cairan /7
jam
No Tgl/Jam Implementasi Evaluasi
2. 05/06/2022 - Memberi makan pasien sesuai 05/06/2022 20:00
16:00-21:00 jadwal (bubur ) melalui
NGT/sonde S: -
Hasil : Selesai memberikan
200 cc +air putih+ obat oral O:
- Memantau nilai laboratorium, - Pasien nampak pucat dan lemah
albumin dan electrolit - Kesadaran Somnolen
Hasil :
- TTV:
Albumin : 1.6
Electrolit TD: 181/128 mmHg
Natrium : 127 mmol/l N : 77 x/menit
Calium : 3,9 mmol/l RR: 13x/menit
Clorida : 104 mmol/l S : 36,2oC
Kolestrol :470 mg/dl - Hasil Balance Cairan : -18/7 jam
- Monitoring TTV - Terpasang oksigen simpel mask 5
TD: 152/95 liter/menit
N:79 x/menit - Terpasang CVC pada paha kiri
RR: 13x/menit - Terpasang NGT
- S: 36,4 oC - Terpasang kateter urine
- Memerikan pasien minuman - Creatinin : 2.2 mg/dl
dan kudapan bergizi yang - Ureum :127 mg/dl
tinggi protein - Produksi urin : 1820
Hasil : selsai memberikan susu - Albumin : 1.6
Nefrizol
- Electrolit :
Natrium : 127 mmol/l
Calium : 3,9 mmol/l
Clorida : 104 mmol/l
- Kolestrol :470 mg/dl

A : masalah teratasi sebagian

P: - lanjutkan intervensi
- Pantau nilai laboratorium
- Observasi TTV
- Beri makan pada pasien
- Beri pasien gizi yang tinggi protein
3. 05/06/2022 - Mengkaji derajat luka lokasi
16:35 dan keluasannya
Hasil : dengan panjang:3 cm
lebar : 2 cm, warna dasar luka :
berwarna pink, nampak slough
dipinggir luka: berarna kuning
- Monitoring TTV
TD: 152/95
N:79 x/menit
RR: 13x/menit
S: 36,4 oC
- Membantu pasien untuk
melakukan pergerakan dan
mengatur posisi sesuai
kebutuan/ posisi senyaman
mungkin: miring kanan
05/06/2022 20:00
S:
- Keluarga pasien mengatakan
ada luka pada pasien dibagian
bokong
O:
- Nampak Dekubitus pada
daerah bokong derajat 2
dengan luas
- Nyeri Sedang
- KU Somnolen
- TTV:
TD: 181/128 mmHg
N : 77 x/menit
RR: 13x/menit
S : 36,2oC
- Hasil Balance Cairan : -18
- Terpasang oksigen simpel
mask 5 liter/menit
- Terpasang CVC pada paha
kiri
- Terpasang NGT
- Terpasang kateter urine
- Creatinin : 2.2 mg/dl
- Ureum :127 mg/dl
- Produksi urin : 1820
- Albumin : 1.9
- Electrolit :
Natrium : 127 mmol/l
Calium : 3,9 mmol/l
Clorida : 104 mmol/l
- Kolestrol :470 mg/dl
A : masalah belum teratasi
P: - lanjutkan intervensi
- Kaji derajat luka dan
keluasannya
- Observasi TTV
- Mengkaji tanda- tanda ineksi
pada luka
1. 06/06/2022 - Mengkaji estremitas atau bagian 06/06/2022 20:00
16:00-21:00 tubuh yang edema terhadap S: -
gangguan sirkulasi dan integritas O:
kulit : edema derajat 3 - Nampak edema pada
- Monitoring TTV : ekstremitas atas bawah
TD: 152/95 dengan derajat 3
N:79 x/menit - Kesadaran Somnolen
RR: 13x/menit - TTV:
S: 36,4 oC
TD: 117/115 mmHg
- Membantu pasien mengubah N : 90 x/menit
posisi secara teratur : pasien RR: 15x/menit
posisi miring kiri S : 36,8oC
- Memberikan terapi kolaborasi - Hasil Balance Cairan : -239/7
Hasil : selesai tranfusi albumin 1 jam
botol (100cc) - Terpasang oksigen Nasal
Hasil : Furosemide dengan syring
Kanula 3 liter/menit
pump 5 ampul – 1cc/jam
- Terpasang CVC pada paha
- Melakukan balance cairan
kiri
mengitung intake dan output
- Terpasang NGT
Hasil : 507-(550+196)
: 507-746 - Terpasang kateter urine
: -239 - Creatinin : 2.2 mg/dl
- Ureum :127 mg/dl
- Produksi urin : 1350
- Albumin : 1.9
- Electrolit :
Natrium : 133 mmol/l
Calium : 3,4 mmol/l
Clorida : 108 mmol/l
- Kolestrol :470 mg/dl

A : Masalah belum teratasi

P:
- lanjutkan intervensi
- kaji ekstremitas/ bagian tubuh
yang edema terhadap
ganggun sirkulasi dan
integritas kulit
- Monitoring ttv
- Menghitung balance asupan
cairan selama 24 jam
- Menghitung balance
 Cairan /7 jam

No Tgl/Jam Implementasi Evaluasi

2. 06/06/2022 - Memberi makan pasien sesuai 06/06/2022
16:00-21:00 jadwal (bubur ) melalui S:
NGT/sonde -
Hasil : Selesai memberikan
200 cc +air putih+ obat oral O:
- Memantau nilai laboratorium, - Pasien nampak pucat dan
albumin dan electrolit lemah
Hasil : - Pasien sudah bisa minum
Albumin : 1.6 melalui oral
Electrolit - TTV:
Natrium : 127 mmol/l TD: 117/115 mmHg
Calium : 3,9 mmol/l N : 90 x/menit
Clorida : 104 mmol/l RR: 15x/menit
Kolestrol :470 mg/dl S : 36,8oC
- Monitoring TTV - Hasil Balance Cairan : -239/7
TD: 142/119 jam
N:82 x/menit - Terpasang oksigen Nasal
RR: 13x/menit Kanula 3 liter/menit
S: 36,2 oC - Terpasang CVC pada paha
- Memerikan pasien minuman kiri
dan kudapan bergizi yang - Terpasang NGT
tinggi protein
- Terpasang kateter urine
Hasil : selsai memberikan susu
Nefrizol - Creatinin : 2.2 mg/dl
1. - Ureum :127 mg/dl
- Produksi urin : 1350/24 jam
- Albumin : 1.9
- Electrolit :
Natrium : 133 mmol/l
Calium : 3,4 mmol/l
Clorida : 108 mmol/l
- Kolestrol :470 mg/dl

A : masalah belum teratasi

P: - lanjutkan intervensi
- Pantau nilai laboratorium
- Observasi TTV
- Beri makan pada pasien
Beri pasien gizi yang tinggi
protein
No Tgl/Jam Implementasi
3 06/06/2022 - Mengkaji derajat luka lokasi
dan keluasannya
Hasil : dengan panjang:3 cm
lebar : 2 cm, warna dasar luka :
berwarna pink, nampak slough
dipinggir luka: berarna kuning
- Monitoring TTV
TD: 142/119
N:82 x/menit
RR: 13x/menit
- S: 36,2 oC
- Membantu pasien untuk
melakukan pergerakan dan
mengatur posisi sesuai
kebutuan/ posisi senyaman
mungkin: miring kanan
Evaluasi
S: -
O:
- Dekubitus pada bokong
belum ada perubahan
- KU Somnolen
- TTV:
TD: 117/115 mmHg
N : 90 x/menit
RR: 15x/menit
S : 36,8oC
- Hasil Balance Cairan :- 239
- Terpasang oksigen Nasal
Kanula 3 liter/menit
- Terpasang CVC pada paha
kiri
- Terpasang NGT
- Terpasang kateter urine
- Creatinin : 2.2 mg/dl
- Ureum :127 mg/dl
- Produksi urin : 1350
- Albumin : 1.9
- Electrolit :
Natrium : 133 mmol/l
Calium : 3,4 mmol/l
Clorida : 108 mmol/l
- Kolestrol :470 mg/dl
A : masalah belum teratasi
P: - lanjutkan intervensi
- Observasi TTV
- Mengkaji tanda- tanda ineksi
pada luka
No Tgl/Jam Implementasi Evaluasi
1. 07 06/2022 - Mengkaji estremitas atau 07/06/2022 20:00
16:00 bagian tubuh yang edema S: -
terhadap gangguan sirkulasi O:
dan integritas kulit : edema - KU Lemah
derajat 3 - Kesadaran composmentis
- Monitoring TTV :
- Edema pada ekstremitas
TD: 188/110
atas bawah sudah mulai
N:82 x/menit
berkurang
RR: 13x/menit
- Kulit tampak berkerut
S: 36,2 oC
- Membantu pasien mengubah - TTV:
posisi secara teratur : pasien TD: 199/121 mmHg
posisi miring kiri N : 82 x/menit
RR: 14x/menit
- Memberikan terapi kolaborasi
S : 37,1oC
Hasil : selesai tranfusi albumin
- Hasil Balance Cairan :-
1 botol (100cc)
467/7 jam
- Melakukan balance cairan
- Terpasang oksigen Nasal
mengitung intake dan output
Hasil : 1955-(350+312,5) Kanula 3 liter/menit
: 1995-662,5 - Terpasang CVC pada paha
: - 467 kiri
- Terpasang NGT
- Terpasang kateter urine
- Creatinin : 2.2 mg/dl
- Ureum :127 mg/dl
- Produksi urin : 110
- Albumin : 1.9
- Electrolit :
Natrium : 133 mmol/l
Calium : 3,4 mmol/l
Clorida : 108 mmol/l
- Kolestrol :470 mg/dl

A : Masalah telah teratasi seagian

P:
 - lanjutkan intervensi
- kaji ekstremitas/ bagian
tubuh yang edema
terhadap ganggun sirkulasi
dan integritas kulit
- mengkaji efek
pengobatan (mis.
Diuretik ) pada edema
- mengubah posisi pasien

No Tgl/Jam Implementasi Evaluasi

2 07 06/2022 - Memberi makan pasien S: -
sesuai jadwal (bubur )
melalui oral: 200 cc +air O:
putih - Pasien nampak pucat dan
- Memantau nilai lemah
laboratorium transferin, - Pasien minum makan
albumin dan electrolit bubur sudah melalui oral
- Monitoring TTV - TTV:
TD: 188/110 TD: 199/121 mmHg
N:82 x/menit N : 82 x/menit
RR: 13x/menit RR: 14x/menit
S: 36,2 oC S : 37,1oC
- Memerikan pasien minuman - Hasil Balance Cairan :
dan kudapan bergizi yang - 467
tinggi protein : susu - Terpasang oksigen Nasal
Nefrizol Kanula 3 liter/menit
- Terpasang CVC pada paha
kiri
- Terpasang NGT
- Terpasang kateter urine
- Creatinin : 2.2 mg/dl
- Ureum :127 mg/dl
- Produksi urin : 110
- Albumin : 1.9
- Electrolit :
Natrium : 133 mmol/l
Calium : 3,4 mmol/l
Clorida : 108 mmol/l
- Kolestrol :470 mg/dl

A : masalah teratasi sebagian

P: - lanjutkan intervensi
 - Pantau nilai laboratorium
transferin, albumin dan
electrolit
- Observasi TTV

No Tgl/Jam Implementasi Evaluasi

3. 07/06/2022 - Mengkaji derajat luka lokasi S: -
dan keluasannya O:
- Mengkaji tanda- tanda infeksi - Dekubitus pada bokong
pada luka belum ada perubahan derajat
- Monitoring TTV 2
TD: 142/119 - KU Somnolen
N:82 x/menit - TTV:
RR: 13x/menit TD: 199/121 mmHg
S: 36,2 oC N : 82 x/menit
- Membantu pasien untuk RR: 14x/menit
melakukan pergerakan dan S : 37,1oC
mengatur posisi sesuai - Hasil Balance Cairan : -
kebutuan/ posisi senyaman 467
mungkin - Terpasang oksigen Nasal
Kanula 3 liter/menit
- Terpasang CVC pada paha
kiri
- Terpasang NGT
- Terpasang kateter urine
- Creatinin : 2.2 mg/dl
- Ureum :127 mg/dl
- Produksi urin : 110
- Albumin : 1.9
- Electrolit :
Natrium : 133 mmol/l
Calium : 3,4 mmol/l
Clorida : 108 mmol/l
- Kolestrol :470 mg/dl

A : masalah belum teratasi

P: - lanjutkan intervensi
- Observasi TTV
- kaji tanda- tanda ineksi pada
luka