ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN.

S DENGAN

DIAGNOSA SNAKE BITE DIRUANG ZUMAR RSUD AL-IHSAN

Diajukan untuk memenuhi tugas praktik klinik Keperawatan Medikal Bedah I

Dosen Pengampu Ibu Dian Anggraeni, S.Kep.,Ners,M.Kep

Disusun oleh:

Adesugih 120001

Aas Nurhayati 120002

Adila Nurhikmah 120003

Agni Nuryantika 120004

Aisyah Nur Fazri 120005

Ajeng Putri 120006

Alfina Septrianti 120007

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN PPNI JAWA BARAT

2022
A. PENGKAJIAN
 Tanggal masuk :01/10 /22 , pukul 14.43
 Tanggal pengkajian :05/10 /22 , pukul 14.00
 No register : 00-838559
 Diagnosa Medis : Snake Bite

1. Identitas Klien
Nama : Tn. S
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 48 tahun
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : Buruh
Status perkawinan : Cerai mati
Suku bangsa : WNI (Warga Negara Indonesia)
Agama : Islam
Alamat : Nyalempet
Penanggung jawab klien
Nama : Tn. U
Pekerjaan :-
Alamat : Champelas
Hubungan : Sepupu

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama : Pasien mengatakan nyeri dibagian kaki sebelah kiri karena
gigitan ular, kaki tampak bengkak , turgor kulit hitam
b. Riwayat Penyakit Sekarang : pasien mengatakan nyeri dirasakan memperberat
bila melakukan aktivitas, dengan skala nyeri 4, nyeri seperti disayat sayat
c. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien tidak memiliki riwayat penyakit dahulu
d. Riwayat Penyakit Keluarga : Pasien tidak memiliki riwayat penyakit keluarga
e. Genogram : -
3. Riwayat Psikososial-Spiritual
a. Support system : (dukungan keluarga, lingkungan, fasilitas kesehatan terhadap
penyakitnya) : Pasien selalu mendapatkan dukungan dari keluarganya
b. Komunikasi : (pola interaksi sosial sebelum dan saat sakit ) Sebelum sakit pasien
mampu berkomunikasi dengan baik namun saat sakit pasien hanya terdiam
enggan berbicara
c. System nilai kepercayaan : (sebelum dan saat sakit ) pasien beragama islam dan
sebelum sakit selalu melakukan sholat 5 waktu , namun ketika sakit pasien tidak
melalukan hanya tirah baring
d. Konsep diri : (Ideal diri, gambaran diri, peran diri, identitas diri, harga diri)
- Gambaran diri : Klien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya
- Ideal diri : Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan cepat pulang
- Peran diri : Klien mengatakan perannya sebagai seorang ayah
- Identitas diri : Klien menyadari dirinya seorang laki-laki
- Harga diri : Klien tidak malu dengan penyakit yang dialaminya sekarang

4. Lingkungan
1. Rumah
 Kebersihan : Bersih
 Polusi : Tidak ada
 Bahaya : Tidak ada
2. Pekerjaan
 Kebersihan : Bersih
 Polusi : Tidak ada
 Bahaya : Tidak ada

5. Pola Kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit

I. Pengkajian Fisik
1. Pemeriksaan Umum
a. Kesadaran : compos mentis GCS: E3 V4 M5
b. Tekanan darah : 130/74 mmHg
c. Nadi : 59x/menit
d. Pernafasan : 20x/menit
e. Suhu : 36,6
f. TB/BB :
- Sebelum masuk RS 55Kg
- Saat dirawat di RS 52Kg

2. Pemeriksaan Fisik Per Sistem

a. Sistem Penglihatan
- Posisi mata : ( √)) Simetris ( ) Asimetris
- Kelopak mata : simetris
- Pergerakan bola mata : normal
- Konjungtiva : anemis
- Kornea : normal
- Sklera : normal
- Pupil : normal
- Ukuran : 2 mm
- Reaksi terhadap cahaya : normal (4-8mm)
- Lapang pandang : normal
- Ketajaman penglihatan : normal
- Tanda-tanda radang : tidak ada
- Pemakaian alat bantu lihat : tidak ada
- Keluhan lain : tidak ada
b. Sistem Pendengaran
- Kesimetrisan : simetris
- Serumen : tidak terkaji (warna, konsistensi, bau)
- Tanda radang : tidak ada
 - Cairan dari telinga : tidak ada
- Fungsi pendengaran : normal
- Pemakaian alat bantu : tidak ada
- Test Garpu Tala : tidak ada
c. Sistem wicara
- Kesulitan/gangguan wicara : klien mengalami ganguan komunikasi verbal
d. Sistem Pernafasan
- Jalan nafas : normal
- RR : 20x/mnt
- Irama : vesikuler
- Kedalaman : (√) Dalam ( ) Dangkal
- Suara nafas : vesikuler
- Batuk : ( ) Ya (√) Tilak
e. Sistem Kardiovaskuler
Sirkulasi Perifer
- Nadi : 59 x/mnt
- Irama : ( √ ) Teratur ( ) Tidak teratur
- Denyut :(√) Lemah ( ) Kuat
- Temperatur kulit : (√ ) Hangat ( ) Dingin
- Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Sianosis (√ ) Kemerahan
- CRT : kurang dari 2 detik
- Flebitis : tidak ada
- Varises : tidak ada
- Edeme : tidak ada
Sirkulasi jantung
- Kecepatan denyut apical : 20 x/mnt
- Irama :(√ ) Teratur ( ) Tidak teratur
- Bunyi jantung normal : lupdup
- Kelainan bunyi jantung : tdak ada
- Keluhan : tidak ada
- Nyeri dada : tidak ada
 - Ictus Cordis : tidak ada
- Kardiomegali : tidak ada
f. Sistem Neurologi
- Glascow Coma Scale : compos metris E3 V4 M5
- Tanda peningkatan TIK
Nyeri Kepala hebat : tidak ada
Penurunan kesadaran : tidak ada
Muntah proyektil : tidak ada
Papil eodema : tidak ada
Lain-lain :-
Gangguan Neurologis : tidak terkaji (N I s/d N XIII)
- Kekuatan otot : 2
g. Sistem Pencernaan
- Keadaan mulut : normal
- Kesulitan menelan : tidak
- Muntah : tidak
- Nyeri daerhan perut : tidak
- Bising usus : 16 x/mnt
- Penggunaan NGT : ya menggunakan Bantuan NGT
h. Sistem Endokrin
- Nafas berbau keton : ( ) Ya (√) Tidak
- Luka : ( ) Ya (√) Tidak
- Kondisi luka : ......................
- Exopthalmus : ( ) Ya ( ) Tidak
- Tremor : ( ) Ya (√) Tidak
i. Sistem Urogenital
- Distensi kandung kemih : Normal
- Nyeri tekan : tidak ada nyeri
- Urine : normal
- Penggunaan kateter : pasien menggunakan kateter
- Keadaan genital : bersih
 j. Sistem Integumen
Keadaan rambut : bersih
- Kekuatan : kuat ,tidak ada kerontokan
- Warna : hitam
- Kebersihan : bersih,tidak ada ketombe / lesi
Keadaan kuku
- Warna : merah muda
- Kebersihan : pendek dan bersih tidak ada kotoran..
- Tanda radang :.tidak ada
Keadaan kulit
- Turgor : normal,<3 detik
- Warna : kemerahan,kehitaman
- Kebersihan : bersih
- Luka : ada lesi,karna bekas gigitan ular
k. Sistem Muskuloskeletal
- Keterbatas gerak, : kesulitan menggerakan ekstremitas
bagian bawah karena ada luka bekas
gigitan ular
- Rentang gerak : ketika akan bergerak
- Tonus otot/kekuatan otot :2
- Penggunaan alat bantu : alat bantu kursi roda

II. Pemeriksaan Penunjang

1) Pemeriksaan Laboratorium
- Pemeriksaan Hematologi
- Lekosit : 25020 ( 3800-10600)
- Eritrosit : 4.38 (4.5-6.5
- Hematokrit : 39.6 (40-52)

III. Pentalaksanaan medis

- Pemasangan GP
IV. Data Fokus
1. Data Subjektif : Klien mengeluh nyeri di bagian ekterminas bawah sebelah kiri.
2. Data Objektif:
- Klien terlihat gelisah
- Klien terlihat meringis kesakitan
- Skala nyeri 4 (1-10)

V. Analisa Data
No Symptoms Etiologi Problem
1. DS: Agen Pencedera Fisik Nyeri Akut
Klien mengeluh nyeri di
bagian ekterminas bawah
sebelah kiri.
DO:
 Klien terlihat gelisah
 Klien terlihat
meringis kesakitan
 Skala nyeri 4 (1-10)
2. DS: Nyeri Gangguan Mobilitas Fisik
 Pasien mengatakan
sulit menggerakan
bagian ekstreminats
bawahnya
 Pasien mengatakan
Gerakan terbatas
DO:
 Pasien bedress
 Pasien terlihat sulit
untuk mobilisasi
3. DS: Hambatan psikologis Gangguan komunikasi
 Keluarga pasien
 mengatakan kalau verbal
cara bicara dia
kurang jelas
 Keluarga pasien
mengatakan kalau
cara bicara dia sulit
dimengerti
DO:
 Pasien kurang kontak
mata Ketika diajak
berbicara
 Cara bicaranya
kurang jelas
 Cara bicaranya sulit
dimengerti

VI. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri Akut b.d agen pencedera fisik d.d tampak meringis
2. Gangguan mobilitas fisik b.d program pembatasan gerak d.d menyeluh nyeri saat
bergerak
3. Gangguan komunikasi verbal b.d hambatan psikologis d.d tidak ada kontak mata
VII. Rencana Asuhan Keperawatan
Diagnosa Tujuan dan Kriteria
No Keperawatan Hasil (SMART)
1. Nyeri Akut b.d agen Setelah dilakukan perawatan
pencedera fisik d.d selama 3x24 jam diharapkan
tampak meringis - S : Agar nyeri yang dirasa
pasien dapat berkurang
- M : Ketika rasa nyeri yang
dirasa pasien itu mulai
berkurang maka didapat
hasil dengan skala 4 cukup
meningkat
- A: Latih pasien dengan
relaksasi nafas dalam atau
hipnosis lima jari
- R: Agar nyeri bekas
gigitan ular berkurang
ajarkan relaksasi nafas
dalam
- T: Intervensi mulai
dilaksanakan pada hari
Tindakan (Operasional)
SIKI ( I.08238 hal 201)
Observasi
- Identifikasi
lokasi,karakteristik,durasi,
frekuensi,kualitas
- Identifikasi skala nyeri
Terapeutik
- Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Edukasi
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Rasional
- Identifikasi karakteristik nyeri
dan faktor yang berhubungan
merupakan suatu ha l yang amat
penting untuk memilih
intervensi yang cocok dan
untuk mengevaluasi keefektifan
dari terapi yang diberikan
- Tindakan ini memungkinkan
klien untuk mendapatkan rasa
kontrol terhadap nyeri
- Agen-agen ini secara sistematik
menghasilkan relaksasi umum
dan menurunkan inflamasi
 Rabu 5 Oktober 2022
SLKI (L.08066 hal 145)
- Keluhan nyeri cukup
menurun 2 (4)
- Meringis cukup menurun 2
(4)
- Kesulitan tidur 2 (4)
2. Gangguan Setelah dilakukan perawatan
mobilitas fisik selama 3x24 jam diharapkan
berhubungan - S: Agar pasien dapat
dengan program berjalan ke kamar mandi
pembatasan gerak tanpa bantuan
ditandai dengan - M: Ketika pasien dapat
menyeluh nyeri berjalan sendiri ke kamar
saat bergerak mandi mandiri tanpa
bantuan maka didapat
hasil skala 4 cukup
meningkat
- A: Latih pasien berjalan
atau mobilisasi perlahan
- R: Agar nyeri bekas
gigitan ular berkurang dan
SIKI (I.05173 hal 30) - Menentukan batas gerakan yang
Observasi akan dilakukan
- Mengetahui perkembangan
- Identifikasi adanya nyeri
pasien
atau keluhan fisik lainnya
- Agar pasien beserta keluarga
Terapeutik
dapat memahami dan mengetahui
- Fasilitasi melakukan alasan pemberian latihan
pergerakan, jika perlu
pergerakan
Edukasi
- Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
 sedikit demi sedikit bisa
menggerakan bagian
ekstremitas bawahnya
- T: Intervensi mulai
dilaksanakan pada hari
Rabu 5 Oktober 2022
SLKI (L.005042 hal 65)
- Pergerakan ekstremitas 2
(4)
- Kekuatan otot 2 (4)
- - ROM 2 (4)
3. Gangguan Setelah Observasi - Untuk mengetahui proses
komunikasi verbal dilakuka - Monitor proses kognitif dan kognitif yang berkaitan dengan
berhubungan n fisiologis yang berkaitan bicara
dengan hambatan perawata dengan bicara - Untuk mengetahui perilaku
psikologis ditandai n selama Terapeutik emosional dan fisik sebagai
dengan tidak ada 3x24 - Gunakan metode komunikasi bentuk komunikasi
kontak mata jam alternatif - Untuk meningkatkan semangat
diharapk - ulangi apa yang disampaikan dan kepercayaan diri pasien
an pasien - Untuk mempermudah
- S: Agar pasien saat Edukasi komunikasi
berkomunikasi bisa lebih - Anjurkan bicara perlahan
 jelas dan mudah dipahami
- M: Ketika pasien dalam
kemampuan
komunikasinya sudah
lebih jelas dan mudah
dipahami didapat hasil
skala 4 cukup meningkat
- A: latih pasien dalam
berkomunikasi secara
perlahan atau
menggunakan komunikasi
alternatif
- R: Agar kemampuan
dalam bicara nya sedikit
demi sedikit meningkat
- T: intervensi mulai
dilakukan pada hari rabu
5 oktober 2022
SLKI (hal 49, L.13118)
- Kemampuan bicara
meningkat level 5 (1-5)
- Kontak mata meningkat
 level 5 (1-5)
- Perilaku respon membaik
level 5 (1-5)

VIII. Catatan Tindakan dan Evaluasi