POLTEKKES KEMENKES DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Pulau Moyo No 33 A Pedungan, Denpasar Selatan
Telp : (0361) 725273, Fax : (0361) 724563

I Nama pasien : Tn. S Respirasi :20x/mnt

No Register : 352747 Suhu : 36,3°C
Tanggal mulai home care : 04 Mei 2020 Berat Badan: 69 kg
Tekanan darah:150/80 mmHg Tinggi Badan : 163 cm
Nadi : 80x/mnt

Kondisi pasien saat dikunjungi : Tidur :√ duduk : bisa berdiri:

Diagnosis medis : stroke non hemoragik
Dokter penanggungjawab : Dr. Eka
Perawat penangungjawab : Ns. Anti

Keluhan Utama/Alasan mencari home care :

Pasien tidak ada yang merawat dirumah

Riwayat penyakit :

Pasien sakit stroke sudah hampir sekitar 1 tahun pada kedua kaki pasien tidak dapat digerakkan dan merasa
nyeri seperti tersusuk - tusuk jika dipaksakan untuk digerakkan, segala aktivitas pasien dibantu oleh keluarga.
Tn. S tidak memiliki riwayat keturunan stroke. Pada tanggal 4 Mei 2020 pagi, pasien mengeluh kedua kakinya
kaku dan telapak kakinya nyeri seperti tertusuk - tusuk. Oleh keluarga pasien dibawa ke Rumah Sakit untuk
mendapatkan penanganan. Pada tanggal 5 April 2020 pasien diijinkan untuk pulang kerumah. Pasien bisa
duduk dengan dibantu oleh keluarga. Makan dan minum 3x sehari namun dibantu keluarga. Pasien memiliki
riwayat penyakit dan menahun yaitu hipertensi, pasien tidak memiliki alergi baik pada makanan maupun
minuman dan obat obatan
Pemenuhan kebutuhan dasar :

Makan/minum : Pasien mengatakan makan 3 kali sehari, habis satu porsi dengan komposisi nasi, lauk,
sayur, buah dan minum kira-kira 6-8 gelas per hari dan dibantu oleh keluarganya.
Eliminasi BAB/BAK : Pasien mengatakan untuk BAK dan BAB dibantu oleh keluarganya. Keluarga pasien
mengatakan pasien menggunakan pampers BAB tidak mengalami gangguan.
Keluarga klien mengatakan BAB teratur setiap hari dengan konsistensi lembek,
warna kekuningan. Keluarga pasien mengatakan BAK 4-5 kali sehari. Dengan
karakteristik urin warna kuning pekat. (3 kali mengganti pampers)
Personal Hygiene : Klien mengatakan biasanya mandi 2x sehari, dengan di lap dibantu oleh
anaknya
Tidur/Istirahat : Klien mengatakan tidak mengalami gangguan pola tidur, Klien tidur
pada malam hari pukul 21.30 dan bangun pukul 06.00 wita. Klien tidur
selama kira kira 7-8jam.

Gerak dan Aktivitas : Aktivitas pasien dibantu keluarga, posisi duduk dibantu keluarga, pasien
dapat duduk tegak
 POLTEKKES KEMENKES DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Pulau Moyo No 33 A Pedungan, Denpasar Selatan
Telp : (0361) 725273, Fax : (0361) 724563

Bernafas : Pasien bernafas dengan normal, pasien tidak merasa sesak, dan frekuensi nafas pasien
20x/menit
Berpakaian : Keluarga pasien mengatakan pasien tidak bisa menggunakan pakaian sendiri. Klien
mengganti pakaian 2x sehari.

Sexualitas : Pasien berjenis kelamin laki - laki, pasien memiliki 3 orang anak, 1 orang anak laki laki
dan 2 orang anak perempuan yang sudah menikah.

Spiritual : Pasien beragama hindu dan selalu berdoa ditempat ibadah dirumahnya.
Harga diri : Pasien mengatakan selalu dihargai dikeluarga dan sekitarnya

Rasa nyaman : Pasien mengatakan merasa nyaman mendapatkan perawatan dirumah dan Dibantu oleh
keluarganya
Rasa aman : Pasien merasa aman jika dirawat dirumah
Kebutuhan belajar : Pasien biasanya membaca koran harian dan mendengarkan informasi melalui menonton
televisi.
Data lain sesuai sosial budaya pasien dan keluarga: Pasien biasanya bersosialisasi dengan lingkungan
sekitar rumah,
Nama pasien : Tn. S No Register : 352747 Tanggal mulai home care : 4 Mei 2020

Tekanan darah :150/80 mmHg Nadi : 80x/menit Respirasi : 20x/menit Suhu : 36,3°C Berat Badan: 69 kg
Tinggi Badan : 163 cm

Kondisi pasien saat dikunjungi : Tidur : √ duduk : bisa berdiri:

Diagnosis medis : stroke non hemoragik Dokter penanggungjawab: Dr. Eka Perawat penangungjawab: Ns. Anti

Emosional/mental
Jantung dan paru Penggunaan akses (-)
o Kesadaran CM
o Orientasi (+) o Aritmia (-) o Type (-)
o Disorientasi (-) o Chest pain (-) o Letak (-)
o Bingung (-) o Distensi vena jugularis (-) o Nyeri/kemerahan/cairan (-)
o Lupa(-) o Sesak (-) o Aklusi/sumbatan (-)
o Cemas (-) o Whezing/Rhonci/Rales (-) o Ektravasasi (-)
o ___________ o Batuk (-) o Pompa (-)
Neurologi o Sputum (-) o Program yg didapat (-)
o O2 lt/mnt (-) o Penggantian penutup (-)
o Pusing (-)
o Pulse kanan /kiri(-) o Injeksi yang didapat dan dosis (-)
o Sakit kepala (-)
o Odem kaki (-) o Rotasi pemasangan (-)
o Kejang/tremor (-)
o Odem periper (-)
o Kekuatan otot ( paraplegia)
o ______________________
o Respon pupil (ishokor) Data penunjang
Sistem sex dan perkencingan
o _____________
Pencernaan o Disuri (-) Lab (Hasil Rapid Test GDS 310
o Nafsu makan (normal 3x sehari) o Hematuri (-) X-Ray (Thorax AP kesan Normal)
o Jumlah air yang diminum (±1200 ml) o Frequensi (4-5x sehari)
o Status nutrisi (gizi baik) o Inkotinensi (-) MRI (-)
o Mual/muntah (-) o Ukuran kateter (-)
o Nyeri perut (-) CT-Scan (Kesan lesi hipodens )
o Ostomi (-)
o Meilena (-) o Kotoran dalam alat kelamin (-)
o Flatus (+) Instruksi medis
o ________________________
o Distensi perut (-) Telinga hidung tenggorokan Kolaborasi pemberian Insulin 8 IU setelah
o Ostomi (-)
makan
o Diare (-) o Gangguan menelan (-)
o Nutrisi yang digunakan saat ini o Kehilangan pendengaran(-) Intruksi perawatan luka
o NGT (-) o Ada cairan (-)
o Kondisi NGT (-) o Kemerahan (-) Lakukan perawatan luka
o Oral (+) o ___________________
Otot dan tulang Nyeri (-) Instruksi keamanan pasien
o Keseimbangan (-)
o Lokasi (-) o Miring kanan/miring kiri (+)
o Penurunan ROM (+)
o Skala nyeri (-) o Perawatan punggung (+)
o Atropi otot (-)
o Yang mengurSangi nyeri (-) o ROM (+)
o Fraktur (-)
o Yang meningkatkan nyeri (-)
o Dislokasi (-)
 Form Diagnosis, Intervensi, Implementasi

Nama : Tn. S Umur : 75 th Perawatan hari ke : 1

Perawat penanggung jawab
Dr penanggungjawab
Diagnosis Medis
Diagnosis keperawatan
.
: Ns. Anti
: Dr. Eka
: Stroke non hemoragik
:Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular dibuktikan dengan
pasien mengeluh sulit menggerakkan ekstremitas bagian bawah, kekuatan otot menurun, Rom
menurun, sendi kaku, gerakan terbatas, nyeri saat bergerak

Rencana Tindakan Waktu perawatan

08.00 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00 15.00 Evaluasi
Lakukan bed making √ S: pasien mengangguk saat ditanya
nyaman atau tidak
O : Pasien tampak nyaman, bed pasien
rapi
Posisi miring kanan/miring kiri dan √ √ S: Pasien mengatkan kesusahan untuk
ROM memiringkan badannya sendiri
O: pasien dibantu oleh perawat
Massage punggung dg minyak √ S: Pasien mengangguk
kelapa O: Pasien tampak nyaman, punggung
pasien lembab
Kompres punggung dg air hangat √ S : pasien mengangguk
O : Pasien tampak nyaman
Memandikan pasien √ √ S : Pasien mengangguk
O : Pasien Kooperatif
Berikan Nasi lengkap dengan lauk √ √ S : Pasien Mengangguk
pauk sesuai diet O : makan dan minum habis 1 porsi
Berikan Neurobion 5000 tablet √ √ S : Pasien mengangguk
O : Pasien meminum obatnya
Form Catatan Perkembangan
Nama : Tn. S Umur
Perawat penanggung jawab
Dr penanggungjawab
Diagnosis Medis
Diagnosis keperawatan
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Gangguan Mobilitas Fisik
: 75th Perawatan hari ke :1
: Ns. Anti
: Dr. Eka
: Stroke non hemoragik
:Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular dibuktikan dengan
pasien mengeluh sulit menggerakkan ekstremitas bagian atas, kekuatan otot menurun, Rom
menurun, sendi kaku, gerakan terbatas, nyeri saat bergerak
PERKEMBANGAN
S: Pasien Mengatakan kesulitan untuk menggerakkan tubuhnya sendiri dan kesulitan untuk
beraktivitas
O: Aktivitas pasien dibantu oleh keluarga dan tim homecare
A : Gangguan Mobilitas Fisik
P : Memberikan Posisi Miring kanan/ Miring kiri, Melakukan ROM
I :Beri Posisi SIM kanan dan Kiri, lakukan ROM
E : Ekstremitas atas lumpuh
 Lembar Dokumentasi Kunjungan

Nama : Tn. S Umur : 75th Perawatan hari ke :1

Perawat penanggung jawab
Dr penanggungjawab
Diagnosis Medis
Diagnosis keperawatan
: Ns. Anti
: Dr. Eka
: Stroke non hemoragik
:Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular dibuktikan dengan
pasien mengeluh sulit menggerakkan ekstremitas bagian atas, kekuatan otot menurun, Rom
menurun, sendi kaku, gerakan terbatas, nyeri saat bergerak

HARI/
T T TT
NO TANGGAL NAMA PETUGAS KEGIATAN
PETUGAS PASIEN/KLG
DURASI
14 April 2020
1 Ns. Anti Bad Making (Verbeden)
15 Menit
Posisi miring kanan/miring kiri
2 30 Menit Ns. Anti
dan ROM
Massage punggung dg minyak
3 20 Menit Ns. Anti
kelapa
4 10 Menit Ns. Anti Kompres punggung dg air hangat
5 30 Menit Ns. Anti Memandikan pasien
Berikan Nasi lengkap dengan
6 45 Menit Ns Anti
lauk pauk
7 15 Menit Ns. Anti Berikan Neurobion 5000 tablet
8 20 Menit Dr. Eka Monitoring Pasien
Ns. Anti & Dr.
9 15 Menit Rom
Eka
Berikan Nasi lengkap dengan
10 45 Menit Ns. Anti
lauk pauk
11 15 Menit Ns. Anti Berikan Neurobion 5000 tablet
 Form Diagnosis, Intervensi, Implementasi

Nama : Tn. S Umur : 75 th Perawatan hari ke :2

Perawat penanggung jawab
Dr penanggungjawab
Diagnosis Medis
Diagnosis keperawatan
: Ns. Anti
: Dr. Eka
: Stroke non hemoragik
:Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular dibuktikan dengan
pasien mengeluh sulit menggerakkan ekstremitas bagian atas, kekuatan otot menurun, Rom
menurun, sendi kaku, gerakan terbatas, nyeri saat bergerak

Rencana Tindakan Waktu perawatan

08.00 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00 15.00 Evaluasi
Lakukan bed making √ S: pasien mengangguk saat ditanya
nyaman atau tidak
O : Pasien tampak nyaman, bed pasien
rapi
Posisi miring kanan/miring kiri dan √ √ S: Pasien kesusahan untuk memiringkan
ROM badannya sendiri
O: pasien dibantu perawat
Massage punggung dg minyak √ S: Pasien mengangguk
kelapa O: Pasien tampak nyaman, punggung
pasien lembab
Kompres punggung dg air hangat √ S : pasien mengangguk
O : Pasien tampak nyaman
Memandikan pasien √ √ S : Pasien mengangguk
O : Pasien Kooperatif
Berikan Nasi lengkap dengan lauk √ √ S : Pasien Mengangguk
pauk O : makan dan minum habis 1 porsi
Berikan Neurobion 5000 tablet √ √ S : Pasien mengangguk
gerus dan Insulin 8 IU setelah O : Pasien meminum obatnya
makan
Form Catatan Perkembangan

Nama : Tn. S Umur : 75 th Perawatan hari ke :2

Perawat penanggung jawab : Ns. Anti
Dr penanggungjawab : Dr. Eka
Diagnosis Medis : Stroke non hemoragik
Diagnosis keperawatan :Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular dibuktikan dengan
pasien mengeluh sulit menggerakkan ekstremitas bagian atas, kekuatan otot menurun, Rom
menurun, sendi kaku, gerakan terbatas, nyeri saat bergerak

DIAGNOSE KEPERAWATAN PERKEMBANGAN

Gangguan Mobilitas Fisik
S: Pasien Mengangguk dan mengacungkan jempol saat ditanya pertanyaan tertutup dan pasien
mengatakan kesulitan untuk menggerakkan tangannya
O: Pasien tampak lebih aktif, menggerakkan semampu yang beliau bisa untuk mengkomunikasikan
perasaan, kedua tangan lumpuh. Aktivitas pasien dibantu oleh keluarga dan tim homecare
A : Gangguan Mobilitas Fisik
P : Memberikan Posisi Miring kanan/ Miring kiri, Melakukan ROM
I :Beri Posisi SIM kanan dan Kiri, lakukan ROM
E : Ekstremitas atas lumpuh
 Lembar Dokumentasi Kunjungan

Nama : Tn. S Umur : 75 th Perawatan hari ke :2

Perawat penanggung jawab : Ns. Anti
Dr penanggungjawab : Dr. Eka
Diagnosis Medis : Stroke non hemoragik
Diagnosis keperawatan :Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular dibuktikan dengan
pasien mengeluh sulit menggerakkan ekstremitas bagian atas, kekuatan otot menurun, Rom
menurun, sendi kaku, gerakan terbatas, nyeri saat bergerak
HARI/
T T TT
NO TANGGAL NAMA PETUGAS KEGIATAN
PETUGAS PASIEN/KLG
DURASI
13 april 2020
1 Ns. Anti Bad Making (Verbeden)
15 Menit
Posisi miring kanan/miring kiri
2 30 Menit Ns. Anti
dan ROM
Massage punggung dg minyak
3 20 Menit Ns. Anti
kelapa
4 10 Menit Ns. Anti Kompres punggung dg air hangat
5 30 Menit Ns. Anti Memandikan pasien
Berikan Nasi lengkap dengan
6 45 Menit Ns. Anti
lauk pauk sesuai diet
7 15 Menit Ns. Anti Berikan Neurobion 5000 tablet
8 20 Menit Dr. Eka Monitoring Pasien
Ns. Anti & Dr.
9 15 Menit Rom
Eka
Berikan Nasi lengkap dengan
10 45 Menit Ns. Anti
lauk pauk
11 15 Menit Ns. Anti Berikan Neurobion 5000 tablet
 Format Praktikum Manajemen Kasus Dalam Home Care

Form Manajemen kasus : Tn. S dengan stroke non hemoragik

Hari/tanggal :
Penyusun : Ns. Anti

Nama pasien : Tn. S Kelamin : L Tempat/tgl lahir : Gianyar, 31 Desember 1950

Alamat : Br. GelGel Keramas, Blahbatuh, Gianyar
Alamat penanggungjawab : Br. GelGel Keramas, Blahbatuh, Gianyar
Telp : Telp. Penangngjawab :
Diagnosis medis: Stroke non hemoragik
Tingkat ketergantungan : Total
Waktu perawatan : 16 jam
Alat-alat perawatan yang terpasang: -

Perawat Dokter Dokter Perawat Nutritionis Care Tenaga lain

Koordinator spesialis Umum pelaksana giver Fisiotherapis
kasus
Dr. Eka Ns. Yutira - -
Ns. Anti Ns.
Ns.
Ns.

Keterangan
1. Perawat koodinator kasus : ( Nama perawat yang menjadi koordinator kasus 1 orang)
2. Dokter spesialis : ( dokter spesialis yang menjadi konsultan pasien, sesuai diagnose
pasien bisa terdiri dari lebih dari 1 orang)
3. Dokter umum : ( dokter umum yang melakukan tindakan medic 1 orang)
4. Perawat pelaksana : perawat yang sehai-hari melakukan asuhan keperawatan minimal
4 orang yang terdiri dari shif pagi, siang, malam dan libur. Jumlah bisa dikurangi sesuai jenis
layanan yang diminta )
5. Nutrisionis : tenaga nutrisi 1 orang
6. Care giver : jumlah sesuai kebutuhan
7. Fisiotherapis atau tenaga lain sesuai kebutuhan Perawat Koordinator

Ns. Anti
FORM CATATAN KUNJUNGAN TIM HOME CARE

Nama pasien : Tn. S Kelamin L/P Tempat/tgl lahir : Gianyar, 31 Desember 1950

Alamat: Br. GelGel Keramas, Blahbatuh, Gianyar Alamat penanggungjawab : Br. GelGel Keramas, Blahbatuh, Gianyar

Telp: Telp. Penangngjawab:

Diagnosis medis: Stroke non hemoragik

Tingkat ketergantungan : Total

Waktu perawatan : 8 jam/ 16 jam / 24 jam

Alat-alat perawatan yang terpasang:

N NAMA JABATAN BULAN

O 1 2 3 4 5 6 7
dst
1 Dr x Sp saraf *
2 Dr Y Umum *
3 Ns T Koordinator * *
4 Ns A Perawat pagi Pagi Siang Siang Malam Malam
pelaksana 1
5 Ns W Perawat Siang Siang Malam Malam L L
pelaksana 2
6 Ns I Perawat Malam Malam L L pagi Pagi
pelaksana 3
7 Ns L Perawat L L pagi pagi siang siang
pelaksana 4
8 Mr Y Fisotherapis *
9 Ms Z Nutritionis *
 Keterangan
1. Form sebaiknya dibuat landscape 1 form untuk 1 bulan
2. Bagian yang berisi tanda bintang ditanda tangani oleh yang bersangkutan
3. Kode pagi, siang, malam dan L(libur) diisi tanda tangan perawat atau care giver yang bersangkutan.
Perawat Koordinator

Ns. Anti

CATATAN KOORDINASI HOME CARE

1. Nama pasien : Tn. S Kelamin L/P Tempat/tgl lahir : Gianyar, 31 Desember 1950
2. Alamat: Br. GelGel Keramas, Blahbatuh, Gianyar
3. Alamat penanggungjawab : Br. GelGel Keramas, Blahbatuh, Gianyar
4. Telp: Telp. Penangngjawab:
5. Diagnosis medis : stroke non hemologic
6. Tingkat ketergantungan : Total
7. Waktu perawatan : 8 jam/ 16 jam / 24 jam
8. Alat-alat perawatan yang terpasang:
WAK MASALAH INISIA TUJUAN HASIL
TU YANG TOR
DIKOMUNIK
ASIKAN

Keterangan
Catatan ini dibuat untuk mendokumentasikan jenis dan topic masalah yang pemecahannya memerlukan koordinasi
beberap pihak
1. Waktu : Hari/tangal/jam/durasi dari komunikasi dilakukan
2. Masalah dan topik yang dikomunikasikan tercatat
3. Inisiator : orang yang memulai komunikasi
4. Tujuan :orang/tim yang diajak berkoordinasi
5. Hasil : kesepakatan dari koordinasi
Perawat Koordinator

………………………