KUESIONER KESEHATAN MENTAL EMOSIONAL

(Diisi bila saudara telah berumur 13 tahun keatas)

A. BIO BATA
1. Nama : Ny. Y

2. Usia : 20 tahun

3. Jenis Kelamin: (Beri tanda silang (X) pada kolom yang sesuai)
Laki-laki :
Perempuan : X

4. Pendidikan : (Beri tanda silang (X) pada kolom yang sesuai)

Berdasarkan kepemilikan ijazah
Tidak Sekolah :
SD
SMP :
SMA/Sederajat : X
Perguruan tinggi
D1 :
D2 :
D3 :
D4 :
S1 :
S2 :
S3 :

5. Pekerjaan : (Beri tanda silang (X) pada kolom yang sesuai)

Tidak Bekerja :
 ASN/PNS
TNI/POLRI :
Pegawai Swasta :
Pegawai Kontrak
Pedagang :
Petani :
Lain-lain :
(sebutkan)
KULIAH : X

6. Status perkawinan : (Beri tanda silang (X) pada kolom yang sesuai)
Belum menikah : X
Sudah menikah :
Janda/duda :

7. Kedudukan dalam keluarga: (Beri tanda silang (X) pada kolom yang sesuai)
Ayah :
Ibu :
Anak : X
Kakek :
Nenek :
Lain-lain (Sebutkan)………………………….
B. SRQ 29 (SELF REPORTING QUESIONER 29)
Petunjuk:
Bacalah petunjuk ini seluruhnya sebelum mulai mengisi.
Pertanyaan berikut berhubungan dengan masalah yang mungkin mengganggu Saudara selama 30
hari terakhir. Apabila Saudara menganggap pertanyaan itu Saudara alami dalam 30 hari terakhir,
berilah tanda silang (X) pada kolom Y (berarti Ya). Sebaliknya, Apabila Saudara menganggap
pertanyaan itu tidak Anda alami dalam 30 hari terakhir, berilah tanda silang (X) pada kolom T
(Tidak).
Jika Saudara tidak yakin tentang jawabannya, berilah jawaban yang paling sesuai di antara Y dan
T. Kami tegaskan bahwa jawaban Saudara bersifat rahasia
JAWABAN
NO PERTANYAAN
Y T
SRQ1 Apakah Anda sering merasa sakit kepala? X
SRQ2 Apakah Anda kehilangan nafsu makan? X
SRQ3 Apakah tidur Anda tidak nyenyak? X
SRQ4 Apakah Anda mudah merasa takut? X
SRQ5 Apakah Anda merasa cemas, tegang, atau khawatir? X
SRQ6 Apakah tangan Anda gemetar? X
SRQ7 Apakah Anda mengalami gangguan pencernaan? X
SRQ8 Apakah Anda merasa sulit berpikir jernih? X
SRQ9 Apakah Anda merasa tidak bahagia? X
SRQ10 Apakah Anda lebih sering menangis? X
SRQ11 Apakah Anda merasa sulit untuk menikmati aktivitas sehari-hari? X
SRQ12 Apakah Anda mengalami kesulitan untuk mengambil keputusan? X
SRQ13 Apakah aktivitas/tugas sehari-hari Anda terbengkalai? X
SRQ14 Apakah Anda merasa tidak mampu berperan dalam kehidupan ini? X
SRQ15 Apakah Anda kehilangan minat terhadap banyak hal? X
SRQ16 Apakah Anda merasa tidak berharga? X
SRQ17 Apakah Anda mempunyai pikiran untuk mengakhiri hidup Anda? X
SRQ18 Apakah Anda merasa lelah sepanjang waktu? X
SRQ19 Apakah Anda merasa tidak enak di perut? X
SRQ20 Apakah Anda mudah lelah? X
SRQ21 Apakah Anda minum alkohol lebih banyak dari biasanya atau X
Apakah Anda menggunakan narkoba?
SRQ22 Apakah Anda yakin bahwa seseorang mencoba mencelakai Anda X
dengan cara tertentu?
SRQ23 Apakah ada yang mengganggu atau hal yang tidak biasa dalam X
pikiran Anda? 
SRQ24 Apakah Anda pernah mendengar suara tanpa tahu sumbernya atau X
yang orang lain tidak dapat mendengar?
SRQ25 Apakah Anda mengalami mimpi yang mengganggu tentang suatu X
bencana/musibah atau adakah saat-saat Anda seolah mengalami
kembali kejadian bencana itu? 
SRQ26 Apakah Anda menghindari kegiatan, tempat, orang atau pikiran yang X
mengingatkan Anda akan bencana tersebut?
SRQ 27 Apakah minat Anda terhadap teman dan kegiatan yang biasa Anda X
lakukan berkurang?
SRQ28 Apakah Anda merasa sangat terganggu jika berada dalam situasi yang X
mengingatkan Anda akan bencana atau jika Anda berpikir tentang
bencana itu?
SRQ29 Apakah Anda kesulitan memahami atau mengekspresikan perasaan X
Anda?
 KUESIONER KESEHATAN MENTAL EMOSIONAL
(Diisi bila saudara telah berumur 13 tahun keatas)

A. BIO BATA
1. Nama : Ny. R

2. Usia : 40 tahun

3. Jenis Kelamin: (Beri tanda silang (X) pada kolom yang sesuai)
Laki-laki :
Perempuan : X

4. Pendidikan : (Beri tanda silang (X) pada kolom yang sesuai)

Berdasarkan kepemilikan ijazah
Tidak Sekolah :
SD
SMP :
SMA/Sederajat : X
Perguruan tinggi
D1 :
D2 :
D3 :
D4 :
S1 :
S2 :
S3 :

5. Pekerjaan : (Beri tanda silang (X) pada kolom yang sesuai)

 Tidak Bekerja :
ASN/PNS
TNI/POLRI :
Pegawai Swasta : X
Pegawai Kontrak
Pedagang :
Petani :
Lain-lain :
(sebutkan)
………………. :

6. Status perkawinan : (Beri tanda silang (X) pada kolom yang sesuai)
Belum menikah :
Sudah menikah : X
Janda/duda :

7. Kedudukan dalam keluarga: (Beri tanda silang (X) pada kolom yang sesuai)
Ayah :
Ibu : X
Anak :
Kakek :
Nenek :
Lain-lain (Sebutkan)………………………….
B. SRQ 29 (SELF REPORTING QUESIONER 29)
Petunjuk:
Bacalah petunjuk ini seluruhnya sebelum mulai mengisi.
Pertanyaan berikut berhubungan dengan masalah yang mungkin mengganggu Saudara selama 30
hari terakhir. Apabila Saudara menganggap pertanyaan itu Saudara alami dalam 30 hari terakhir,
berilah tanda silang (X) pada kolom Y (berarti Ya). Sebaliknya, Apabila Saudara menganggap
pertanyaan itu tidak Anda alami dalam 30 hari terakhir, berilah tanda silang (X) pada kolom T
(Tidak).
Jika Saudara tidak yakin tentang jawabannya, berilah jawaban yang paling sesuai di antara Y dan
T. Kami tegaskan bahwa jawaban Saudara bersifat rahasia
JAWABAN
NO PERTANYAAN
Y T
SRQ1 Apakah Anda sering merasa sakit kepala? X
SRQ2 Apakah Anda kehilangan nafsu makan? X
SRQ3 Apakah tidur Anda tidak nyenyak? X
SRQ4 Apakah Anda mudah merasa takut? X
SRQ5 Apakah Anda merasa cemas, tegang, atau khawatir? X
SRQ6 Apakah tangan Anda gemetar? X
SRQ7 Apakah Anda mengalami gangguan pencernaan? X
SRQ8 Apakah Anda merasa sulit berpikir jernih? X
SRQ9 Apakah Anda merasa tidak bahagia? X
SRQ10 Apakah Anda lebih sering menangis? X
SRQ11 Apakah Anda merasa sulit untuk menikmati aktivitas sehari-hari? X
SRQ12 Apakah Anda mengalami kesulitan untuk mengambil keputusan? X
SRQ13 Apakah aktivitas/tugas sehari-hari Anda terbengkalai? X
SRQ14 Apakah Anda merasa tidak mampu berperan dalam kehidupan ini? X
SRQ15 Apakah Anda kehilangan minat terhadap banyak hal? X
SRQ16 Apakah Anda merasa tidak berharga? X
SRQ17 Apakah Anda mempunyai pikiran untuk mengakhiri hidup Anda? X
SRQ18 Apakah Anda merasa lelah sepanjang waktu? X
SRQ19 Apakah Anda merasa tidak enak di perut? X
SRQ20 Apakah Anda mudah lelah? X
SRQ21 Apakah Anda minum alkohol lebih banyak dari biasanya atau X
Apakah Anda menggunakan narkoba?
SRQ22 Apakah Anda yakin bahwa seseorang mencoba mencelakai Anda X
dengan cara tertentu?
SRQ23 Apakah ada yang mengganggu atau hal yang tidak biasa dalam X
pikiran Anda? 
SRQ24 Apakah Anda pernah mendengar suara tanpa tahu sumbernya atau X
yang orang lain tidak dapat mendengar?
SRQ25 Apakah Anda mengalami mimpi yang mengganggu tentang suatu X
bencana/musibah atau adakah saat-saat Anda seolah mengalami
kembali kejadian bencana itu? 
SRQ26 Apakah Anda menghindari kegiatan, tempat, orang atau pikiran yang X
mengingatkan Anda akan bencana tersebut?
SRQ 27 Apakah minat Anda terhadap teman dan kegiatan yang biasa Anda X
lakukan berkurang?
SRQ28 Apakah Anda merasa sangat terganggu jika berada dalam situasi yang X
mengingatkan Anda akan bencana atau jika Anda berpikir tentang
bencana itu?
SRQ29 Apakah Anda kesulitan memahami atau mengekspresikan perasaan X
Anda?

KUESIONER KESEHATAN MENTAL EMOSIONAL

 (Diisi bila saudara telah berumur 13 tahun keatas)

C. BIO BATA
8. Nama : Tn, A

9. Usia : 44 tahun

10. Jenis Kelamin: (Beri tanda silang (X) pada kolom yang sesuai)
Laki-laki : X
Perempuan :

11. Pendidikan : (Beri tanda silang (X) pada kolom yang sesuai)
Berdasarkan kepemilikan ijazah
Tidak Sekolah :
SD
SMP : X
SMA/Sederajat :
Perguruan tinggi
D1 :
D2 :
D3 :
D4 :
S1 :
S2 :
S3 :

12. Pekerjaan : (Beri tanda silang (X) pada kolom yang sesuai)
Tidak Bekerja :
ASN/PNS
 TNI/POLRI :
Pegawai Swasta : X
Pegawai Kontrak
Pedagang :
Petani :
Lain-lain :
(sebutkan)
………………. :

13. Status perkawinan : (Beri tanda silang (X) pada kolom yang sesuai)
Belum menikah :
Sudah menikah : X
Janda/duda :

14. Kedudukan dalam keluarga: (Beri tanda silang (X) pada kolom yang sesuai)
Ayah : X
Ibu :
Anak :
Kakek :
Nenek :
Lain-lain (Sebutkan)………………………….

D. SRQ 29 (SELF REPORTING QUESIONER 29)

Petunjuk:
Bacalah petunjuk ini seluruhnya sebelum mulai mengisi.
Pertanyaan berikut berhubungan dengan masalah yang mungkin mengganggu Saudara selama 30
hari terakhir. Apabila Saudara menganggap pertanyaan itu Saudara alami dalam 30 hari terakhir,
berilah tanda silang (X) pada kolom Y (berarti Ya). Sebaliknya, Apabila Saudara menganggap
pertanyaan itu tidak Anda alami dalam 30 hari terakhir, berilah tanda silang (X) pada kolom T
(Tidak).
Jika Saudara tidak yakin tentang jawabannya, berilah jawaban yang paling sesuai di antara Y dan
T. Kami tegaskan bahwa jawaban Saudara bersifat rahasia
JAWABAN
NO PERTANYAAN
Y T
SRQ1 Apakah Anda sering merasa sakit kepala? X
SRQ2 Apakah Anda kehilangan nafsu makan? X
SRQ3 Apakah tidur Anda tidak nyenyak? X
SRQ4 Apakah Anda mudah merasa takut? X
SRQ5 Apakah Anda merasa cemas, tegang, atau khawatir? X
SRQ6 Apakah tangan Anda gemetar? X
SRQ7 Apakah Anda mengalami gangguan pencernaan? X
SRQ8 Apakah Anda merasa sulit berpikir jernih? X
SRQ9 Apakah Anda merasa tidak bahagia? X
SRQ10 Apakah Anda lebih sering menangis? X
SRQ11 Apakah Anda merasa sulit untuk menikmati aktivitas sehari-hari? X
SRQ12 Apakah Anda mengalami kesulitan untuk mengambil keputusan? X
SRQ13 Apakah aktivitas/tugas sehari-hari Anda terbengkalai? X
SRQ14 Apakah Anda merasa tidak mampu berperan dalam kehidupan ini? X
SRQ15 Apakah Anda kehilangan minat terhadap banyak hal? X
SRQ16 Apakah Anda merasa tidak berharga? X
SRQ17 Apakah Anda mempunyai pikiran untuk mengakhiri hidup Anda? X
SRQ18 Apakah Anda merasa lelah sepanjang waktu? X
SRQ19 Apakah Anda merasa tidak enak di perut? X
SRQ20 Apakah Anda mudah lelah? X
SRQ21 Apakah Anda minum alkohol lebih banyak dari biasanya atau X
Apakah Anda menggunakan narkoba?
SRQ22 Apakah Anda yakin bahwa seseorang mencoba mencelakai Anda X
dengan cara tertentu?
SRQ23 Apakah ada yang mengganggu atau hal yang tidak biasa dalam X
pikiran Anda? 
SRQ24 Apakah Anda pernah mendengar suara tanpa tahu sumbernya atau X
yang orang lain tidak dapat mendengar?
SRQ25 Apakah Anda mengalami mimpi yang mengganggu tentang suatu X
bencana/musibah atau adakah saat-saat Anda seolah mengalami
kembali kejadian bencana itu? 
SRQ26 Apakah Anda menghindari kegiatan, tempat, orang atau pikiran yang X
mengingatkan Anda akan bencana tersebut?
SRQ 27 Apakah minat Anda terhadap teman dan kegiatan yang biasa Anda X
lakukan berkurang?
SRQ28 Apakah Anda merasa sangat terganggu jika berada dalam situasi yang X
mengingatkan Anda akan bencana atau jika Anda berpikir tentang
bencana itu?
SRQ29 Apakah Anda kesulitan memahami atau mengekspresikan perasaan X
Anda?

KUESIONER KESEHATAN MENTAL EMOSIONAL

(Diisi bila saudara telah berumur 13 tahun keatas)
E. BIO BATA
15. Nama : Tn, P

16. Usia : 16 tahun

17. Jenis Kelamin: (Beri tanda silang (X) pada kolom yang sesuai)
Laki-laki : X
Perempuan :

18. Pendidikan : (Beri tanda silang (X) pada kolom yang sesuai)
Berdasarkan kepemilikan ijazah
Tidak Sekolah :
SD
SMP : X
SMA/Sederajat :
Perguruan tinggi
D1 :
D2 :
D3 :
D4 :
S1 :
S2 :
S3 :

19. Pekerjaan : (Beri tanda silang (X) pada kolom yang sesuai)
Tidak Bekerja :
ASN/PNS
TNI/POLRI :
Pegawai Swasta :
 Pegawai Kontrak
Pedagang :
Petani :
Lain-lain :
(sebutkan)
SEKOLAH : X

20. Status perkawinan : (Beri tanda silang (X) pada kolom yang sesuai)
Belum menikah : X
Sudah menikah :
Janda/duda :

21. Kedudukan dalam keluarga: (Beri tanda silang (X) pada kolom yang sesuai)
Ayah :
Ibu :
Anak : X
Kakek :
Nenek :
Lain-lain (Sebutkan)………………………….

F. SRQ 29 (SELF REPORTING QUESIONER 29)

Petunjuk:
Bacalah petunjuk ini seluruhnya sebelum mulai mengisi.
Pertanyaan berikut berhubungan dengan masalah yang mungkin mengganggu Saudara selama 30
hari terakhir. Apabila Saudara menganggap pertanyaan itu Saudara alami dalam 30 hari terakhir,
berilah tanda silang (X) pada kolom Y (berarti Ya). Sebaliknya, Apabila Saudara menganggap
pertanyaan itu tidak Anda alami dalam 30 hari terakhir, berilah tanda silang (X) pada kolom T
(Tidak).
Jika Saudara tidak yakin tentang jawabannya, berilah jawaban yang paling sesuai di antara Y dan
T. Kami tegaskan bahwa jawaban Saudara bersifat rahasia
JAWABAN
NO PERTANYAAN
Y T
SRQ1 Apakah Anda sering merasa sakit kepala? X
SRQ2 Apakah Anda kehilangan nafsu makan? X
SRQ3 Apakah tidur Anda tidak nyenyak? X
SRQ4 Apakah Anda mudah merasa takut? X
SRQ5 Apakah Anda merasa cemas, tegang, atau khawatir? X
SRQ6 Apakah tangan Anda gemetar? X
SRQ7 Apakah Anda mengalami gangguan pencernaan? X
SRQ8 Apakah Anda merasa sulit berpikir jernih? X
SRQ9 Apakah Anda merasa tidak bahagia? X
SRQ10 Apakah Anda lebih sering menangis? X
SRQ11 Apakah Anda merasa sulit untuk menikmati aktivitas sehari-hari? X
SRQ12 Apakah Anda mengalami kesulitan untuk mengambil keputusan? X
SRQ13 Apakah aktivitas/tugas sehari-hari Anda terbengkalai? X
SRQ14 Apakah Anda merasa tidak mampu berperan dalam kehidupan ini? X
SRQ15 Apakah Anda kehilangan minat terhadap banyak hal? X
SRQ16 Apakah Anda merasa tidak berharga? X
SRQ17 Apakah Anda mempunyai pikiran untuk mengakhiri hidup Anda? X
SRQ18 Apakah Anda merasa lelah sepanjang waktu? X
SRQ19 Apakah Anda merasa tidak enak di perut? X
SRQ20 Apakah Anda mudah lelah? X
SRQ21 Apakah Anda minum alkohol lebih banyak dari biasanya atau X
Apakah Anda menggunakan narkoba?
SRQ22 Apakah Anda yakin bahwa seseorang mencoba mencelakai Anda X
dengan cara tertentu?
SRQ23 Apakah ada yang mengganggu atau hal yang tidak biasa dalam X
pikiran Anda? 
SRQ24 Apakah Anda pernah mendengar suara tanpa tahu sumbernya atau X
yang orang lain tidak dapat mendengar?
SRQ25 Apakah Anda mengalami mimpi yang mengganggu tentang suatu X
bencana/musibah atau adakah saat-saat Anda seolah mengalami
kembali kejadian bencana itu? 
SRQ26 Apakah Anda menghindari kegiatan, tempat, orang atau pikiran yang X
mengingatkan Anda akan bencana tersebut?
SRQ 27 Apakah minat Anda terhadap teman dan kegiatan yang biasa Anda X
lakukan berkurang?
SRQ28 Apakah Anda merasa sangat terganggu jika berada dalam situasi yang X
mengingatkan Anda akan bencana atau jika Anda berpikir tentang
bencana itu?
SRQ29 Apakah Anda kesulitan memahami atau mengekspresikan perasaan X
Anda?