LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

DI RUANG OPERASI RSUD KARAWANG

SUHARDI ALAMSYAH

NIM. 8945814901210005

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES HORIZON KARAWANG

Jln. Pangkal Perjuangan Km By Pass Karawang Barat 41361

2021
 A. FORMAT LAPORAN ASKEP DI RUANG OPERASI
1. Identitas
Nama (inisial) : Tn. L
No. R.M : 00.83.87.41
Usia : 36 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat : JL.MERPATI NO D/4
Tindakan operasi : ACL + Atheroscopy
2. Pre Operasi
 Informed consent : ada
 Sedia darah : tidak ada
 Jenis darah : tidak ada
 Jumlah :-
 Screen : ya
 Baju operasi : ya
 Lokasi operasi : Kaki kiri
 Riwayat alergi : Tidak ada riwayat alergi
 Saturasi O2 pre operasi : 98 %
 Kesulitan bernafas : Tidak ada
 Bleeding : Tidak ada
 Data Fokus lain:

No Data Fokus Masalah

.
1. Ds: Ansietas
- Klien mengatakan saat sedang
melakukan aktivitas
membersihkan rumah lalu tiba-
tiba terpeleset sehingga
menyebabkan lutut kaki sebelah
kiri terasa sakit
- Pasien mengatakan sudah 1 tahun
 3 bulan dari kecelakaan

Do:
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak meringis kesakitan
- Kesadaran: Compos Metis
- TD: 120/80 mmHg
- RR: 18x/menit
- N : 82x/menit
- Suhu : 36 derajat celcius
- Pem. Penunjang : PCR

 Diagnosa Keperawatan :
1. Ansietas
 Intervensi Keperawatan :

No Intervensi
.
1. Reduksi Ansietas
Observasi
 Identifikasi saat tingkat
ansietas berubah (mis.
Kondisi, waktu, stressor)
 Identifikasi kemampuan
mengambil keputusan
 Monitor tanda-tanda
ansietas (verbal atau non
Rasional
- Melakukan teknik relaksasi
(Tarik nafas dalam )
- Membantu pasien berada di
posisi yang nyaman
- Memberikan edukasi kepada
pasien untuk berdoa sebelum
operasi
- Mempersiapkan alat dan fasilitas
untuk melaksanakan tindakan
 verbal) operasi

Terapeutik
 Temani pasien untuk
mengurangi kecemasan
 Pahami situasi yang
membuat ansietas
 Dengarkan dengan penuh
perhatian
 Gunakan pendekatan yang
tenang dan meyakinkan

Edukasi
 Jelaskan prosedur,
termasuk sensasi yang
mungkin dialami
 Informasikan secara factual
mengenai diagnosis,
pengobatan dan prognosis
 Anjurkan keluarga untuk
tetap bersama pasien
 Latih teknik relaksasi

Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat
antiansietas, jika perlu

 Impelemtasi Keperawatan

Waktu Diagnosa Keperawatan Implementasi Paraf

Kamis Ansietas - Membantu pasien berada Suhardi
7 Oktober di posisi yang nyaman Alamsyah
2021 - Memberikan edukasi
kepada pasien untuk
Pukul berdoa sebelum operasi
08.30- - Mempersiapkan alat dan
09.50 fasilitas untuk
melaksanakan tindakan
operasi

2. Intra Operasi
 Data Fokus pengkajian

No Data Fokus Masalah

.
Ds: - Risiko Ketidakseimbangan Cairan
Do:
- Pada saat operasi
pasien sadar dan di
bius oleh spinal
- Antibiotic profilaksis
(Ada)
- Efek anastesi (sekresi
lender meningkat,
reflex batuk) (Tidak
ada)
- Sianosis (Tidak ada)
- Suara nafas ngorok
(Tidak ada)
- Posisi pasien pada saat
pembedahan
- Suhu tubuh pasien 36
derajat celcius
- Keadaan luka sayat
 operasi (lebar luka 20
cm)
- Lama pembedahan 1
jam 20 menit
- Perdarahan 500 cc
; urin 600 cc / 24 jam
- Tidak Terpasang NGT
- Amati perubahan TTV
setiap 15 menit sekali

- 15’ pertama
TD: 127/75 mmHg
N: 86x/menit
RR : 22x/menit
Spo2: 100%

- 15’ kedua
TD: 120/70 mmHg
N: 84x/menit
RR: 21x/menit
Spo2: 100%

- 15’ ketiga dst

TD: 131/70x/menit
N: 86x/menit
RR: 62x/menit
Spo2: 100%

2. Ds:- Risiko Hipotermi

Do:
- Suhu pasien tampak
tinggi (35 derajat
 celcius)

Diagnosa Keperawatan
1. Risiko Ketidakseimbangan Cairan
2. Risiko Hipotermia
 Intervensi Keperawatan

No Intervensi
.
1. Manajemen Cairan
 Monitor status hidrasi (mis. Frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral,
pengisian kapiler, kelembapan mukosa, turgor kulit, tekanan
darah)
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (mis, hematokrit, Na, k,
CI, berat jenis urine,BUN)
 Monitor status hemodinamik (mis, MAP, CVP, PAP, PCWP jika
tersedia
 Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan
 Berikan cairan intravena, jika perlu
 Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu

2. Manajemen Hipotermia
 Monitor suhu tubuh pasien
 Sediakan lingkungan yang hangat
 Memasangkan alat untuk menghangatkan tubuh pasien
 Memberikan penghangat kepada pasien dengan cara memberikan
selimut kepada pasien

4. Post Operasi

 Data Fokus pengkajian

No Data Fokus Masalah

 .
1. Ds: - Nyeri akut
Do:
- Monitor TTV 9TD,
RR, HR, Suhu) dan
tingkat kesadaran
setiap 15 menit
- Pasien dengan skla
nyeri 6 (0-10)

2. Ds:- Gangguan Mobilitas Fisik

Do:
- klien post op
Atheroscopy
- Klien tampak
lemah

 Diagnosa Keperawatan :
1. Nyeri Akut
2. Gangguan mobilitas Fisik

 Intervensi keperawatan :

No Intervensi
.
1. Manajemen Nyeri
 identifikasi skala nyeri
 identifikasi respon nyeri non verbal
 berikan teknik non farmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
  kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
 fasilitasi istirahat dan tidur
 pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
 jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
 jelaskan strategi meredakan nyeri
 anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 ajarkan teknik non farmakologi untuk mengurangi rasa nyeri

2. Dukungan Mobilisasi
 Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainya
 Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
 Fasilitasi aktivitas fisik mobilisasi dengan alat bantu (mis,
pagar tempat tidur)
 Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
 Libatkan keluarga untuk membantu klien dalam
meningkatkan pergerakan
 Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi