RUMAH SAKIT MAWAR

JL. SIMPANG DARMO PERMAI SELATAN

SURABAYA BARAT
NO RM: .........
CEKLIST PERSIAPAN OPERASI PASIEN
DARI RUANG PERAWATAN KE RUANG PREMEDIKASI
Nama : Pangkat:
Tgl. Lahir / Umur : L/P Ruangan:
Jam Datang keruang premedikasi: Jenis Operasi:
NO PERSIAPAN YA TIDAK KET
1 Persiapan Administrasi   Link
a. Surat ijin operasi / Informed Consent
b. Surat ijin pembiusan / Informed Consent
c. SJP / BPJS/ Ansurasi lain
2 PemeriksaanDiagnostik   Link
a. Rontgent, USG, CT Scan, MRI
b. EKG
c. Laboratorium
3 Persiapan Pasien   Link
a. Nafas:
b. Tensi: Nadi : RR : Suhu :
c. Kesadaran : GCS :
d. Makan terakhir jam
e. Persiapan cukur
f. Lavement : Jam
g. Perhiasan
h. Gigi Palsu
4 Alat- Alat yang terpasang   Link
a. Infus kolfke:
b. Kateter
c. Alat lainnya
5 Riwayat penyakit masa lalu   Link
a. Diabetes mellitus ( Gula darah terakhir : )
b. Hipertensi
c. Asma
6 Site Marker   Link
7 PersiapanLainnya   Link
a. Infus
b. Darah
c. Alat “ Implant”
8 Penggunaan antibiotic sbg terapi dan profilaksis pembedahan   Link
9 Serah terima dari OK de RR/ ICU  
Petugas Nama Tanda tangan
Yang Menyerahkan Perawat Ruangan
Yang Menerima Perawat OK

CEKLIST KELENGKAPAN OPERASI PASIEN

DARI RUANG RUANG OPERASI KE RUANG RR

no Materi ya tidak KET

11 Pra Anestesi   Link
12 Pra Bedah   Link
13 Premedikasi   Link
14 Cek List Keselamatan Pasien   Link
15 Pre Induksi   Link
16 Induksi  
17 Laporan Konversi Anestesi  
18 Pemantauan Fisiologi  
19 Kriteria Sadar   Link
20 Kreteria Pindah RR   Link
21 Laporan Konversi Bedah  
22 Surat Pernyataan pindah alamat/ nomer Hp setelah memakai Implat   Link
Petugas yang melakukan penngecekan berkas Supervisi

nama/ tanda tangan

nama/ tanda tangan

CEKLIST KELENGKAPAN PASKA OPERASI PASIEN

DARI RUANG RECAVERY KE RUANG RAWAT INAP
no Materi ya tidak KET
23 Laporan Operasi   Link
24 Asesmen Paska Operasi/ Tindakan   Link
25 Asuhan Keperawatan Perioperatif   Link
26 Asesmen Paska Sedasi Anestesi/ Block Spinal   Link
27 Drainage   Link
28 Penggunaan Tampon   Link
29 Pengiriman Jaringan/ Cairan Tubuh ke PA   Link
30 Kreteria Pindah Keruangan Perawatan   Link
Petugas yang melakukan penngecekan berkas Supervisi

nama/ tanda tangan

nama/ tanda tangan