STIKER IDENTITAS

FORMULIR MONITORING PEMASANGAN RESTRAINT

(diisi oleh perawat / bidan )
Lokasi Restraint TTV STATUS FISIK STATUS MENTAL
Jenis Kondisi Luka Nama
Tgl Jam Kes/ Jalan
Restraint Taka Taki Kaka Kaki TD N RR S Kulit CRT ikatan (+/-) Orientasi Bicara Perilaku Perawat
GCS nafas

Ket :
*maksimal pemasangan restrain selama 24 jam
*evaluasi/observasi pemasangan restrain dilakukan dalam jangka waktu :
Setiap 4 jam pada pasien dewasa ≥ 18 tahun keatas
Setiap 2 jam pada pasien anak dan remaja usia 9 – 17 tahun
Setiap 1 jam untuk anak< 9 tahun
Untuk pasien dalam kondisi destruktif evaluasi/observasi dilakukansetiap 1 jam setelah pemasangan restrain.