RCA: INSIDEN

Komite Keselamatan Pasien

RS ELISABETH SEMARANG

KELIRU
TRANSFUSI

Ruang Fransiskus
 I. TIM ROOT CAUSE ANALYSIS

Ketua : dr Ricky (ketua komite patient safety)

Anggota :

o Dr Monica (wakil ketua komite patient safety)

o Dr Andreas (kepala laboratorium RSE)
o Dr Anna (case manager penanggungjawab ruangan Fransiskus)
o Titi Trepsilo, AMK (Sekretaris komite patient safety)
o Sr Nerita, OSF (kepala ruangan Fransiskus)

Notulen: Titi Trepsilo, AMK

RCA dilakukan dari tanggal 29 Agustus 2013 – 3 September 2013

Apakah semua area sudah terwakili?

YA TIDAK

Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda sudah diwakili dalam tim
tersebut?

YA TIDAK
 II. DATA INSIDEN

Insiden

1. KNC Salah Golongan Darah (27 Agustus 2013)

2. KNC Salah Pemberian Transfusi (29 Agustus 2013)

Lokasi Insiden

 Ruang Fransiskus RS ST Elisabeth

Jenis data yang digunakan

1. Hasil wawancara:
a. Perawat yang terlibat dalam kejadian
b. Perawat yang ada saat kejadian
c. Analis laboratorium
2. Data rekam medis
Kronologis Kejadian

Waktu/Kejadian 26/8/2013 27/8/2013 27/8/2013 27/8/2013 27/8/2013 27/8/2013

pukul 15.20 pukul 15.20-15.40 pukul 15.45 15.45 – 19.00
Kejadian Pasien Ny L Pasien diprogram Laboratorium menerima Analis 1 mengerjakan Perawat Fransiskus Perawat Fransiskus
masuk RS dirawat untuk transfusi darah permintaan pemeriksaan golongan darah Ny L menelepon menelepon patugas
dokter Prof C 4 PRC (masuk 2 darah atas nama Ny L didapatkan golongan laboratorium untuk PMI untuk
dengan diagnosa unit/hari) dengan parameter yang darah AB rhesus (+). menanyakan hasil permintaan 4 darah
kerja MDS diminta adalah golongan pemeriksaan golongan PRC
darah, LDH, dan GDT darah. Hasil dikatakan
AB, Rhesus (+).
Informasi Tambahan  Golongan darah Darah tersedia di
diminta CITO atas PMI
indikasi pengisian
permintaan
transfusi darah
 Tidak ada
keterangan Hb dari
ruangan dalam
lembar permintaan
Good Practice
Masalah Pelayanan
Waktu/Kejadian 27/8/2013 27/8/2013
19.30 19.35
Kejadian Petugas PMI telpon Perawat Fransiskus menanyakan ke
meminta konfirmasi laboratorium untuk mengkonfirmasi
golongan darah karena hasil pemeriksaan darah.
hasil di PMI Analis 2 melihat kartu golongan darah
menunjukan bahwa Ny L benar AB rhesus (+). Analis 2
golongan darah Ny L meminta konfirmasi ulang golongan
adalah A rhesus (+) darah dengan melakukan sampel ulang
(sample darah pertama digunakan
untuk contoh darah ke PMI)
Informasi Tambahan Perawat ruangan Fransiskus meminta
laborat untuk mencetak hasil tersebut
secara tertulis, namun analis 2 tidak
berani mencetak hasil sebelum
dilakukan pengecekan ulang golongan
darah
Good Practice Analis tidak mencetak hasil tanpa
pengecekan ulang
27/8/2013 27/8/2013
19.35-20.15 20.15-20.30
Analis 2 melihat di komputer bahwa pasien tersebut Laboratorium
periksa di laboratorium tanggal 26 Agustus 2013 dan melaporkan hasil
ternyata sampel darah masih tersimpan di kulkas. pemeriksaan golongan
Analis 2 melakukan pengecekan ulang golongan darah ke ruang F dan
darahnya dan didapatkan hasil AB rhesus (+), namun memberikan hasil
analis 2 melihat bahwa aglutinasinya tampak berbeda cetak golongan darah
dari biasanya. bersama dengan LDH.
Analis 1 melakukan pencucian darah 3x dan Perawat ruang F
golongan darah dikerjakan dengan metode back menelpon PMI untuk
typing didampingi analis 2 dan didapatkan bahwa memberitahu golongan
hasil golongan darah Ny L adalah A Rhesus (+) darah A, Rhesus (+).
Sampel darah tampak autoaglutinasi yang cukup jelas PMI meminta contoh
(setelah mengalami penyimpanan di lemari darah yang baru dan
pendingin) surat permintaan darah
baru serta mengambil
surat permintaan darah
yang pertama.
Masalah Pelayanan Terjadi kekeliruan
golongan darah.
Waktu/Kejadian 28/8/2013
Kejadian Hasil laboratorium dari PMI
menunjukan hasil bahwa ditemukan
imun antibody C3 yang menyelimuti
sel darah merah pasien, Dalam serum
ditemukan antibodi ireguler yang
bereaksi kuat pada suhu yang dingin.
Dicurigai bahwa pasien menderita
AIHA tipe dingin. Berdasarkan hasil
tersebut PRC diganti menjadi WRC.
Ny L mendapatkan transfusi WRC 2
kantung.
Informasi Tambahan Tidak terjadi reaksi transfusi.
Good Practice
29/8.2013
14.00
Kantung WRC 1 hari ini sudah dimasukkan
perawat dan perawat D akan memasukan WRC
kedua. Perawat D mengambil darah dari lemari
pendingin tanpa melihat identitas dari kantung
darah tersebut. Perawat D sudah memasang
kantung tersebut ke transfusi set pasien dan melihat
bahwa identitas pada kantung darah ternyata milik
pasien lain dan cepat-cepat perawat D mengklem/
menutup jalur infus pada discofix.
Saat insiden terjadi hanya terdapat 2 perawat yang
berdinas, 1 perawat D dan 1 perawat lain yang
sedang operan.
Perawat D melaporkan kejadian tersebut kepada
rekan-rekan perawat lain yang bertugas dan
menulis laporan insiden.
Masalah Pelayanan Prosedur identifikasi sampel tidak dilakukan
Hanya 2 perawat yang berdinas
 III. ANALISA MASALAH

No Masalah Pelayanan Instrumen

1 Keliru golongan darah 5 why
2 Prosedur identifikasi tidak dilakukan Fish bone analysis

MASALAH 1: KELIRU GOLONGAN DARAH

Masalah Golongan darah keliru

Mengapa keliru golongan darah? Terdapat aglutinasi pada kolom A, B, dan
AB
Mengapa terjadi aglutinasi demikian? Pasien merupakan pasien AIHA, sehingga
terdapat autoaglutinasi

Kesimpulan

Akar masalah pada Masalah 1 adalah karena pasien merupakan pasien AIHA yang memang
terjadi autoagglutinasi pada darah pasien, sehingga merancukan pemeriksaan golongan darah
dengan metode biasa.
MASALAH 2: IDENTIFIKASI TIDAK DILAKUKAN

Penelusuran akar masalah dari identifikasi tidak dilakukan dikerjakan dengan menggunakan
bone fish analysis.

Faktor Kontributor Masalah

Faktor pasien -
Faktor individual Terburu-buru dalam melakukan tugasnya
Faktor tugas Perawat dibebankan beban tugas yang berat dengan mengurus
14 pasien sendirian ketika 1 perawat lainnya sedang operan
Faktor komunikasi Tidak dikomunikasikan bahwa akan ada 2 pasien yang
menjalani transfusi darah pada shift tersebut
Faktor tim -
Faktor kondisi kerja Tidak ada sistem pengantian dinas perawat yang belajar.
Belum ada pemetaan terhadap jam fungsional dinas perawat.
Faktor organisasi -

Kesimpulan

Akar masalah pada Masalah 2 adalah belum adanya pemetaan jam dinas fungsional perawat
dan belum ada sistem penggantian perawat yang tugas belajar.
REKOMENDASI & RENCANA TINDAKAN

Masalah Tindakan Tingkat PJ Waktu Bukti Paraf

rekomendasi penyelesaian
SDM ruangan Usulan pemetaan jam fungsional Komite Sr Nerita, OSF& 1 bulan Notulensi rapat
kurang tenaga kerja terhadap kebutuhkan Keperawatan Titi Trepsilo AMK komite
Jika diperlukan perlu keperawatan
penambahan perawat Pemetaan jam
fungsional

Transfusi darah Usulan bahwa program transfusi Komite Titi Trepsilo, 1 bulan Sosialisasi dalam
tidak dilaporkan dalam operan perawat keperawatan AMK notulen rapat
dikomunikasikan keperawatan
dalam operan
Terdapat  Seluruh pasien Hb < 7 atau Direktur Dr Andreas, SpPK 1 bulan Perubahan SPO
autoagglutinasi kecurigaan ke arah AIHA, Penunjang Medis
pada darah pasien dilakukan pemeriksaan
AIHA yang dapat golongan darah secara
mengaburkan hasil backtyping.
pemeriksaan Hb  Screen golongan darah
sebaiknya rutin dilakukan saat
pasien masuk ke RS.