LEMBAR OBSERVASI PEMASANGAN RESTRAINT

RSKTM
PT. PRIMA PUTRA ABADI

NamaPasien : Ruang Perawatan :

No. RM : Dokter DPJP :
Tanggal Lahir : Tanggal / Jam Pemasangan :

TTV Lokasi Restrain Luka

NO Tanggal Jam NamaPerawat Paraf
Kes TD HR RR S Taka Taki Kaka Kaki (+/-)

Ket :

*evaluasi/observasi pemasangan restraint dilakukan dalam jangka waktu :

a. Setiap 4 jam pada pasien dewasa ≥ 18 tahun keatas

b. Setiap 2 jam pada pasien anak dan remaja usia 9 – 17 tahun
c. Setiap 1 jam untuk anak < 9 tahun
d. Untuk pasien dalam kondisi destruktif evaluasi/observasi dilakukan setiap 1 jam setelah
pemasangan restraint

FormRekamMedis/2/086/Rev00