Anda di halaman 1dari 9

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : /400/RSUD/VIII/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini telah memeriksa :

Nama : Efrin Arysci Sihombing


Tempat/tanggal lahir : Sibolga, 31 Maret 1997
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat : Jl. Oswald Siahaan
Tinggi Badan : 174 cm
Berat Badan : 58 kg
Golongan Darah : “ A“

Pada saat ini yang diperiksa dalam Keadaan sehat tanpa pemeriksaan rongent

Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan Melengkapi Persyaratan Administrasi


Masuk Perguruan Tinggi
Demikian surat keterangan ini di buat agar dapat dipergunakan seperlunya

Pandan, 12 Agustus 2016


An.Direktur RSUD Pandan
Kabupaten Tapanuli Tengah
Dokter Pemeriksa

dr. Sri Indra Susilo


NIP. 19660202 200212 1 004
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : /400/RSUD/II2018

Yang bertanda tangan di bawah ini telah memeriksa :

Nama : Chainur Rasyid Nasution


Tempat/tanggal lahir : Sipaku, 07 Juni 1995
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat : Dusun II Kel. Hessa Perlompongan, Asahan
Tinggi Badan : 176 cm
Berat Badan : 76 kg
Golongan Darah : “O“
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
HR : 78 x/i
RR : 20 x/i
Temperatur : 36,5

Pada saat ini yang diperiksa dalam keadaan sehat dengan pemeriksaan fisik
Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan Melengkapi Persyaratan Pengangkatan
Pegawai Tetap di PT Jasaraharja (Persero)
Demikian surat keterangan ini di buat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Pandan, 08 April 2016


An.Direktur RSUD Pandan
Kabupaten Tapanuli Tengah
Dokter Pemeriksa

dr. Bobby Hasibuan


NIP. 19860421 201403 1 001
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : /400/RSUD/VIII/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini telah memeriksa :

Nama : Neysa Camelia Tambunan


Tempat/ Tanggal Lahir : Medan, 24 Agustus 2003
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Oswald Siahaan Pandan
Tinggi Badan : 157 cm
Berat Badan : 53 kg
Golongan Darah : “O”

Pada saat ini yang diperiksa dalam Keadaan sehat tanpa pemeriksaan rongent

Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan Melengkapi Persyaratan Administrasi


Mengikuti Jambore Nasional Jibubur 2016

Demikian surat keterangan ini di buat agar dapat dipergunakan seperlunya

Pandan, 05 Agustus 2016


An.Direktur RSUD Pandan
Kabupaten Tapanuli Tengah
Dokter Pemeriksa

dr. Indah Puspita Sari Pane


No. SIP. 1534/445.04/IV/2016
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : /400/RSUD/II/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini telah memeriksa :

Nama : CHANRO B SILALAHI


Tempat/tanggal lahir : Sibolga, 21 Mei 1994
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat : Pinangsori
Tinggi Badan : 163 cm
Berat Badan : 58 kg
Golongan Darah : “ O“

Pada saat ini yang diperiksa dalam keadaan berbadan sehat dan Hasil Pemeriksaan
Narkoba Terlampir

Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan Melengkapi Persyaratan Administrasi


Melamar Pekerjaan

Demikian surat keterangan ini di buat agar dapat dipergunakan seperlunya

Pandan, 13 Februari 2018


An.Direktur RSUD Pandan
Kabupaten Tapanuli Tengah
Dokter Pemeriksa

dr. Sempakata Kaban, M.Kes


NIP. 19620619 199603 1 001
MEDICAL CERTIFICATE
No. / 400 / hospitals / XII / 2015

The undersigned has been checking out:

Name : Elsa Orinda Nainggolan


Place / date of birth: Sibolga, July 17, 1992
Gender : Female
Address : Housing Among Block F / 48
Height : 160 cm
Weight : 55 kg
Blood Type : "O"

At this time examined in a healthy state with Hepatitis (-), HIV (-), and examination rongent

This certificate is given for the purpose Completing the administrative file in the Making Visa

Similarly, a certificate is made to be used as needed.

Pandan, 25 November 2015

An. Direktur Pandan Hospital


Central Tapanuli
doctors Examiner

dr.Bobby Hasibuan
NIP. 19860421 201403 1 001
SURAT HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN
Nomor : /400/RSUD/I/2016

Nama : Albert Ferdinand M. Sitompul


Umur : 31 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat : Jl. Keliling No. 21
Perkerjaan : PT. Hyundai

I. ANAMNESE
 Keluhan sekarang : Tidak Ada
 Riwayat Penyakit Dahulu : Hipertensi Terkontrol
 Riwayat Penyakit Keluarga : Hipertensi
 Kebiasaan Sehari-hari : Olahraga Rutin

II. FISIK
 Berat Badan : 89 kg
 Tinggi Badan : 170 cm
 Tekanan Darah : 150/90 mmHg
 Nadi : 84 x/i
 Pernapasan : 24 x/i
 Temperatur : 36,6 oC
 Keadaan Umum : Composmentis
 Kepala : Bulat, Tidak Tampak Kelainan
 Mata : Anemis (-), Icteric (-)
 THT : Dalam Batas Normal
 Mulut : Dalam Batas Normal
 Leher : Pembesaran KGB (-)
 Thorax : Simetris Fusiformis, SP : Vesikuler, ST (-)
 Abdomen : Soepel, Peristaltik (+/N)
 Ekstremitas : Oedem (-)
 Pemeriksaan Neurologis : Dalam Batas Normal
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. LABORATORIUM
 Haematology (Darah Lengkap) : Dalam Batas Normal
 Kimia Darah - Cholesterol : 219 mg/dl
- HDL : 56 U/L
- LDL : 141 mg/dl
- Trigliserid : 111 mg/dl
 Fungsi Ginjal - Ureum : 21,2 mg/dl
- Creatinin : 0,6 mg/dl
- Asam Urat : 5,0 mg/dl
 Fungsi Hati - SGOT : 28 U/L
- SGPT : 26 U/L
- KGD : 88 mg/dl
 Urine Lengkap : Dalam Batas Normal
 Tes Kehamilan : Negatif (-)

B. RADIOLOG
 Thorax PA : Tulang Intake, CTR < 50%, Lap Paru Kanan dan
Kiri Dalam Batas Normal
C. ELEKTROKARDIOGRAFI
 Hasil : Sinus Rytm. Normal Aksis
D. PENDUKUNG
 Kebugaran : Normal

Kesimpulan : Semua dalam keadaan baik dan dalam batas normal


Rekomendasi : Olahraga teratur, diet rendah lemak

Pandan, 22 Januari 2016

TIM Dokter Pemeriksa RSUD


Pandan Kabupaten Tapanuli Tengah
Dokter Pemeriksa

dr. Ivo F Sihombing


NIP. 19890830 201403 2 002
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : /400/RSUD/IV/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini telah memeriksa :

Nama : Chainur Rasyid Nasution


Tempat/tanggal lahir : Sipaku, 07 Juni 1995
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat : Dusun II Kel Hessa Perlompongan

VOD : 6/6
VOS : 6/6
Kesimpulan : Mata dalam batas normal dan tidak buta warna

Demikian surat keterangan ini di buat agar dapat dipergunakan seperlunya

Pandan, 08 April 2016


An.Direktur RSUD Pandan
Kabupaten Tapanuli Tengah
Dokter Pemeriksa

dr. Meianto Ginting, Sp. M


NIP. 19650519 201001 1 001
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : /400/RSUD/VI/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini telah memeriksa :

Nama : Ahmad Noor Syamsu


Tempat/ Tanggal Lahir : Medan, 03 Juni 1968
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat : Muara Nibung Pandan
Tinggi Badan : 179 cm
Berat Badan : 74 kg
Golongan Darah : “O”

Pada saat ini yang diperiksa dalam Keadaan sehat dengan hasil rongent normal dan bebas
narkoba

Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan Melengkapi Persyaratan Administrasi


Perpanjangan Kontrak Kerja di BRI

Demikian surat keterangan ini di buat agar dapat dipergunakan seperlunya

Pandan, 18 Juni 2016


An.Direktur RSUD Pandan
Kabupaten Tapanuli Tengah
Dokter Pemeriksa

dr. Indah Puspita Sari Pane


No. SIP. 1534/445.04/IV/2016