Format 7.

1 FP1

A. Formulir Pelacakan Kasus AFP

Kab/kota: Propinsi: Nomor EPID:
Sumber Laporan berasal:
Nama instansi pelapor:
Tanggal laporan diterima: Tanggal pelacakan:
I. Identitas Penderita
Nama penderita: Jenis kelamin: □ L R P
Tanggal lahir: Umur: 4 .tahun; ……..bulan;..........................hari
Alamat:
Kelurahan/desa: Kecamatan:
Nama orang tua:
II. Riwayat Sakit
Tanggal mulai sakit: Tanggal mulai lumpuh:
Tanggal meninggal (bila penderita meninggal):
R Ya □ Tidak
Setelah lumpuh,
apakah penderita Nama Rumah Sakit :
berobat ke Rumah Tanggal berobat :
Sakit?
Diagnosis : No. rekam medik:
Apakah kelumpuhan sifatnya akut (1-14 hari)? R Ya £ Tidak
Apakah kelumpuhan sifatnya layuh (flaccid)? RYa □ Tidak
Stop pelacakan
Apakah kelumpuhan disebabkan ruda □ Ya R Tidak
Bila kelumpuhan akut, layuh, tidak disebabkan rudapaksa, lanjutkan pelacakan, beri nomor EPID
III. Gejala/Tanda
Apakah penderita demam sebelum lumpuh? R Ya □ Tidak
Anggota gerak Kelumpuhan Gangguan rasa raba
• Tungkai kanan R Ya □ Tidak □ Ya □ Tidak
• Tungkai kiri R Ya □ Tidak □ Ya □ Tidak
• Lengan kanan □ Ya □ Tidak □ Ya □ Tidak
• Lengan kiri □ Ya □ Tidak □ Ya □ Tidak
• Lain-lain, sebutkan: Muka, leher, ....................................................................................
 Format 7.2
IV. Riwayat Kontak NO. EPID :
Dalam satu bulan terakhir sebelum sakit, apakah □ Ya Lokasi :
penderita pernah bepergian?
Tanggal pergi :
□ Tidak □ Tidak tahu
Dalam satu bulan terakhir sebelum sakit, apakah
penderita pernah berkunjung ke rumah anak □ Ya □ Tidak □ Tidak tahu
yang baru mendapat imunisasi polio?

V. Status Imunisasi polio

Jumlah dosis OPV □ 1x R 2x 3x 4x Belum pernah Tidak Tahu

Imunisasi Jumlah dosis IPV □ 1x □ 2x □ 3x 4x Belum pernah □ Tidak Tahu
rutin Sumber informasi
□ KMS/catatan Jurim R Ingatan responden

Jumlah dosis 1x 2x 3x 4x 5x 6x
PIN, Mop-up,
Belum pernah Tidak Tahu
ORI, BIAS
Polio Sumber informasi
□ Catatan Ingatan responden
Tanggal imunisasi polio terakhir OPV: IPV: R Tidak tahu
VI. Pengumpulan spesimen
Kab/kota ke Provinsi Kab/Kota/Provinsi ke Lab
Spesimen I Tanggal ambil: Tanggal kirim: Tanggal kirim:
Spesimen II Tanggal ambil: Tanggal kirim: Tanggal kirim:
Alasan tidak diambil spesimen:

Petugas pelacak: Hasil Pemeriksaan:

Nama:
Diagnosis:
Tanda tangan:
Nama DSA
/DSS/DRM/ Dr
/Pemeriksa lain:
No. Telp./ HP:

Tanda tangan:

Simpan Cetak Hapus isi Kirim

Hanya bisa digunakan di PC / Laptop