Lampiran 8.

1 FP1
Formulir Pelacakan Kasus AFP
Kabupaten/Kota: Propinsi: JAWA BARAT No EPID:
Laporan dari: 1. 3. Dokter praktik : ……………………………..
RS :........................................
2. Puskemas: ………………….. 4. Lainnya : …………………………………….
Tanggal laporan diterima: Tanggal pelacakan:
I. Identitas Penderita
Nama penderita Jenis kelamin:  L P
Tanggal lahir: Umur: ……..tahun; ……..bulan; ………..hari
Alamat: RT: RW:
Kelurahan/desa: Kecamatan:
Nama orang tua:
II. Riwayat Sakit
Tanggal mulai sakit: Tanggal mulai lumpuh:
Tanggal meninggal (bila penderita meninggal):
Sebelum dilaporkan
 Ya  Tidak
apakah penderita
berobat ke unit Nama rumah sakit:
pelayanan lain (bisa Tanggal berobat:
lebih dari 1) ?
Diagnosis: No. rekam medik:
Apakah kelumpuhan sifatnya akut (1-14 hari)?  Ya  Tidak  Tidak Jelas
Apakah kelumpuhan sifatnya layuh (flaccid)?  Ya  Tidak  Tidak Jelas
Stop pelacakan
Apakah kelumpuhan diakibatkan oleh ruda  Ya  Tidak  Tidak Jelas
paksa?
Bila ya, jenis ruda paksa:
Bila kelumpuhan akut, layuh, tidak disebabkan rudapaksa, lanjutkan pelacakan,
beri nomor EPID
III. Gejala/Tanda
Apakah penderita demam sebelum lumpuh?  Ya  Tidak  Tidak Jelas
Apakah kelumpuhan sifatnya simetris?  Ya  Tidak  Tidak Jelas
Anggota gerak Kelumpuhan Gangguan rasa raba
 Tungkai kanan  Ya  Tidak  Tidak Jelas  Ya  Tidak  Tidak Jelas
 Tungkai kiri  Ya  Tidak  Tidak Jelas  Ya  Tidak  Tidak Jelas
 Lengan kanan  Ya  Tidak  Tidak Jelas  Ya  Tidak  Tidak Jelas
 Lengan kiri  Ya  Tidak  Tidak Jelas Ya  Tidak  Tidak Jelas
 Lain-lain, sebutkan:

C:\officer/surv officer/afp/fp1.doc hal. 1/4

Lampiran 8.2 FP1
IV. Riwayat Kontak NO. EPID : ...............................
Kira-kira satu bulan sebelum sakit, apakah Lokasi:
penderita pernah bepergian?
 Ya
Tanggal pergi:
 Tidak  Tidak tahu
Kira-kira satu bulan sebelum sakit, apakah
penderita pernah berkunjung ke rumah  Ya  Tidak  Tidak tahu
anak yang baru mendapat imunisasi polio?

V. Status Imunisasi polio

Jumlah
Imunisasi dosis  1x  2x  3x  4x  Belum pernah  Tak Tahu
rutin Sumber
informasi  KMS/catatan Jurim  Ingatan responden

Jumlah  1x  2x  3x  4x  5x  6x
dosis
PIN, Mop-up  Belum pernah  Tak Tahu
BIAS Polio Sumber
informasi  Catatan  Ingatan responden

Tanggal imunisasi polio yang paling akhir:

VI. Pengumpulan spesimen
Kabupaten/ Kota Propinsi
 Spesimen I Tgl pengambilan: Tgl kirim : Tgl kirim:
 Spesimen II Tgl pengambilan: Tgl kirim : Tgl kirim:
 Tak diambil spesimen, alasan:

Petugas pelacak: Hasil Pemeriksaan oleh DSA/DSS:

Nama: Kesimpulan:  Kasus AFP  Bukan AFP

TandaTangan: Diagnosa:

Nama DSA/DSS/DRM/Dr. *)
No. Telp./ HP:
Tanda tangan:

C:\officer/surv officer/afp/fp1.doc hal. 2/4

Lampiran 8.3 FP1
Kunjungan Ulang 60 hari

Kabupaten/Kota: Propinsi: JAWA TENGAH No EPID:

Tanggal kunjungan ulang seharusnya:
Apakah kunjungan ulang dilaksanakan?
 Ya Tanggal kunjungan:
 Tidak Alasan tidak dilakukan kunjungan ulang:
 Meninggal tanggal:
 Pindah, alamat tak jelas
 Lain-lain, sebutkan:
Nama penderita Jenis kelamin:  L P
Tanggal lahir: Umur: tahun; bulan
Alamat: Jl. RT: RW:
Kelurahan/desa: Kecamatan:
Apakah sudah ada diagnosis  Ya Diagnosis:
 Tidak

Apakah masih ada paralisis residual?:  Ya  Tidak  Tidak Jelas

Bila masih ada paralisis residual, lokasi dan gangguan rasa raba:
Anggota gerak Paralisis residual Gangguan rasa raba
 Tungkai kanan  Ya  Tidak  Ya  Tidak  Tidak jelas
 Tungkai kiri  Ya  Tidak  Ya  Tidak  Tidak jelas
 Lengan kanan  Ya  Tidak  Ya  Tidak  Tidak jelas
 Lengan kiri  Ya  Tidak  Ya  Tidak  Tidak jelas
 Lain-lain, sebut:

Petugas pelacak: Hasil Pemeriksaan DSA/DSS:

Nama: Diagnosa :

Tanda tangan: Nama DSA/DSS :

Tanda tangan :

C:\officer/surv officer/afp/fp1.doc hal. 3/4

 Hasil Pemeriksaan Laboratorium dan Klasifikasi Final

Kabupaten: Propinsi Nomor EPID:

Nama penderita:

Tanggal hasil pemeriksaan laboratoium diterima:

Hasil pemeriksaan laboratorium

Virus polio: Enterovirus:

 Negatif  Negatif

 P1  P2  P3
Jenis Enterovirus
 Positif:  Positif

Intratypic diferentiation

 Virus-polio vaksin

 Virus-polio liar imported

 Virus-polio liar indigenous

Hasil Klasifikasi Final oleh Komisi Ahli

Klasifikasi final?
 Kasus polio

 Bukan kasus polio Diagnosis:

 Polio kompatibel

 Isolasi virus-polio dari spesimen

 Tak ada virus polio di spesimen

 Spesimen tak memenuhi syarat

 Paralisis residual dalam 60 hari

 Meninggal

 Tak dapat di-follow up

Tanggal:

Tanda tangan ketua komisi

C:\officer/surv officer/afp/fp1.doc hal. 4/4

C:\officer/surv officer/afp/fp1.doc hal. 5/4