KUESIONER SURVEI MAWAS DIRI (SMD)

PUSKESMAS PASIRJAMBU
TAHUN 2018

A. IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden :
Alamat :
Tanggal Wawancara :

B. DATA KELUARGA
1. Nama KK : ……………………………….............................................
2. Umur : …………………….........................................................…
3. Jenis Kelamin :L/P
4. Agama :
5. Pendidikan : ...........................................................................................
6. Pekerjaan : ..........................................................................................
7. Anggota keluarga
NO Nama Status dlm klrg L/P Umur Pendidikan

7
C. PROGRAM PROMOSI KESEHATAN
No. Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak
1 Apakah anda pernah mengikuti penyuluhan di
desa/posyandu?
2 Apakah anda pernah mengikuti penyuluhan didalam
Puskesmas?
3 Apakah anda pernah didatangi petugas puskesmas
untuk pendataan keluarga sehat?
4 Apakah anda pernah melakukan konseling
perorangan/sendiri dengan petugas puskesmas?
5 Apakah anda pernah mendapat media informasi
seperti leaflet, brosur, poster, selebaran atau media
cetak lain yang berisi informasi tentang kesehatan?
6 Apakah dalam keluarga anda ada yang merokok
didalam rumah? *
 7 Apakah anda rutin melakukan pemeriksaan
kesehatan ke fasilitas kesehatan seperti
puskesmas?
8 Apakah anda melakukan
aktivitas/pergerakan/kegiatan fisik rutin setiap hari?
9 Apakah anda mengonsumsi buah dan sayur setiap
hari?
10 Apakah anda melakukan cuci tangan pakai sabun
sebelum makan?

D. PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN

No. Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak
1 Apakah didalam rumah anda mempunyai jamban
keluarga?
2 Apakah jamban di rumah anda telah menggunakan
septic tank?
3 Apakah di rumah anda mempunyai sumber mata air
(sumur, SDAM, dst)?
4 Apakah sumber air dirumah telah memenuhi syarat
kesehatan (tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna)?
5 Apakah dirumah anda terdapat tempat sampah?
6 Apakah anda sudah memilih sampah organik (cepat
busuk) dan anorganik (dipisah tempat sampahnya)?
7 Apakah rumah anda memiliki ventilasi di tiap
ruangannya?
8 Apakah ventilasi rumah anda dibuka setiap hari?
9 Apakah rumah anda mempunyai saluran pembuangan
air limbah yang tertutup?
10 Apakah anda membakar sampah? *

E. PROGRAM GIZI MASYARAKAT

No. Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak
1 Apakah anda melakukan penimbangan rutin pada
bayi/balita ke posyandu?
2 Apakah bayi/balita anda memiliki KMS?
3 Apakah bayi/balita anda rutin diberikan vitamin A?
4 Apakah anda tidak mengonsumsi tablet Fe ketika
hamil? *
5 Apakah bayi/balita anda diberikan PMT di
posyandu?
6 Apakah di keluarga anda melakukan sarapan setiap
pagi?
7 Apakah bayi/balita anda tidak naik berat badannya?
*
8 Apakah anda memberikan ASI eksklusif kepada
bayi/balita anda?

F. PROGRAM KESEHATAN IBU DAN ANAK - KB

No. Pertanyaan Jawaban
 Ya Tidak
1 Apakah anda melakukan pemeriksaan kehamilan
kepada pelayanan kesehatan/puskesmas/bidan?
2 Apakah anda melakukan persalinan yang ditolong
oleh tenaga kesehatan (bidan/dokter)?
3 Apakah anda memiliki buku KIA?
4 Apakah anda menggunakan alat kontrasepsi/KB?
5 Apakah anda melakukan pemeriksaan bayi dan
balita ke pelayanan kesehatan seperti puskesmas
dan poned?
6 Apakah anda pernah melakukan persalinan di
paraji/dukun bayi?
7 Apakah anda pernah mengikuti kegiatan kelas ibu
hamil?

G. PROGRAM PENGENDALIAN PENYAKIT (P2)

No. Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak
1 Apakah keluarga anda melakukan imunisasi lengkap
di puskesmas?
2 Apakah anak anda memperoleh imunisasi MR dan
BIAS di sekolah?
3 Apakah dalam keluarga anda ada yang mendapat
pengobatan TB selama 6 bulan?
4 Apakah anda pernah melakukan pemeriksaan dahak
di puskesmas?
5 Apakah keluarga anda ada yang melakukan control
rutin untuk penyakit Hipertensi?

Dalam 6 bulan terakhir, apakah ada didalam keluarga anda yang sakit:
No. Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak
1 Batuk, pilek
2 Diare (BAB cair >3x)
3 Demam Berdarah Dengue
4 TBC (batuk lebih dari 2 minggu)
5 Demam tifus/Thypoid fever
6 Gatal-gatal
7 Campak/Gabagen
8 Hepatitis (Sakit kuning)
9 Varicella /Cacar air
10 Penumonia balita/ bronkhitis

H. PROGRAM PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

No. Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak
1 Apakah anda mencari informasi kesehatan dari
tenaga kesehatan seperti bidan, perawat dan
dokter?
2 Apakah anda yakin untuk melakukan pengobatan ke
fasilitas kesehatan bila sedang sakit?
 3 Apakah anda dapat merawat anggota keluarga yang
sedang sakit?
4 Apakah anda dapat melakukan pencegahan
penyakit dalam keluarga?
5 Apakah anda mampu memanfaatkan fasilitas
kesehatan di masyarakat?

I. PROGRAM PENGEMBANGAN
No. Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak
1 Apakah anggota keluarga anda rutin menggosok gigi
minimal 2 kali sehari?
2 Apakah anda terbiasa mandi 2 kali sehari?
3 Apakah di keluarga anda ada yang memiliki
gangguan jiwa?
4 Apakah keluarga anda yang mengalami gangguan
jiwa meminum obat secara rutin?
5 Apakah ada anggota keluarga yang dipasung?
6 Apakah anggota keluarga anda pernah memiliki
gangguan penglihatan?
7 Apakah anda pernah memeriksakan kesehatan mata
di puskesmas?
8 Apakah anda rutin melakukan olahraga minimal 30
menit?
9 Apakah Anda mengetahui tentang adanya
Posbindu?
10 Apakah anda dan keluarga anda pernah datang ke
posbindu?

J. MASUKAN DAN SARAN

Sebutkan saran anda untuk upaya kesehatan masyarakat Puskesmas Pasirjambu:

.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................