FP 1

A. Formulir Pelacakan Kasus AFP

Kabupaten/Kota : Bima Propinsi : NTB Nomor EPID : 230623001

Laporan dari : 1. RS :……………………………………………… 3. Dokter prakter : ……………………………

2. Puskesmas : Woha 4. Lainnya : …………………………………
Tanggal laporan diterima : 9/2/2023 Tanggal pelacakan

I. Identitas Penderita

Nama Penderita : An Jenis kelamin : Per. ѵ

Tanggal Lahir : 9/12/2019 Umur 4
Alamat : Desa B RT : 1 RT : 1
Kelurahan/Desa : Desa B Kecamatan : Kecamatan Woha
Nama orang tua : AHMAD

II. Riwayat Sakit

Tanggal mulai sakit : 1-Sep-23 Tanggal mulai lumpuh : 9/8/2023

Tanggal meninggal ( bila penderita meninggal ) : -

sebelum dilaporkan ѵ Ya Tidak

Apakah penderita Nama Unit PeLayanan : Puskesmas Woha
berobat ke unit Tanggal berobat : 9/3/2023
pelayanan lain ( bisa
lebih dari I ) ? Diagnosis : Kejang Demam No. rekam medik : 101

Apakah kelumpuhan sifatnya akut ( 1 - 4 hari ) ? ѵ Ya Tidak Tidak Jelas

Apakah kelumpuhan sifatnya Layuh ( flaccid ) ? ѵ Ya Tidak Tidak Jelas

Stop Pelacakan

Apakah kelumpuhan disebabkan ruda paksa/trauma Ya Tidak ѵ Tidak Jelas

Bila kelumpuhan akut, layuh, tidak disebabkan rudapaksa, lanjutkan, beri nomor EPID

III. Gejala/Tanda

Apakah penderita demam sebelim lumpuh ? ѵ Ya Tidak Tidak Jelas

Apakah kelumpuhan sifatnya simetris ? ѵ Ya Tidak Tidak Jelas

Anggota gerak Kelumpuhan Gangguan rasa raba

- Tungkai Kanan ѵ Ya Tidak Tidak jelas Ya Tidak ѵ Tidak jelas

- Tungkai Kiri ѵ Ya Tidak Tidak jelas Ya Tidak ѵ Tidak jelas

- Lengan Kanan Ya Tidak Tidak jelas Ya Tidak ѵ Tidak jelas

- Lengan Kiri Ya Tidak Tidak jelas Ya Tidak ѵ Tidak jelas

- Lain - lain, sebutkan : Lemah dan Kesadaran Menurun dan anak belum bisa berjalan.
IV. Riwayat Kontak No. Epid :

Dalam satu Bulan Terakhir sebelum sakit, Lokasi :

□ Ya
Apakah Penderita Pernah Bepergian ? Tanggal Pergi :

Tidak ѵ □ Tidak Tahu

Dalam Satu Bulan Terakhir Sebelum Sakit,

Apakah penderita Pernah Berkunjung ke □ Ya Tidak ѵ □ Tidak Tahu

Rumah anak Yang baru Mendapat Imunisasi Polio ?

V. Status Imunisasi Polio

Imunisasi Jumlah Dosis □ 1x 2x ѵ □ 3x □ 4x □ Belum Pernah

Rutin Sumber
□ KMS/Catatan Jurim Ingatan Responden : iya
Informasi

□ 1x □ 2x □ 3x □ 4x □ 5x
PIN, Mop-Up, ORI Jumlah Dosis
□ Belum Pernah □ Tidak Tahu iya

BIAS POLIO Sumber Informasi □ Catatan iya □ Ingatan Responden

Tanggal Imunisasi Polio Yang Paling Terakhir : □ Tidak Tahu iya

VI. Pengumpulan SpeCimen

Kabupaten/ Kota Propinsi

□ specimen I Tanggal diambil : 03-09-23 Tanggal dikirim : 9/5/2023 Tanggal dikirim : -

□ Specimen II Tanggal diambil : 04-09-23 Tanggal dikirim : 9/5/2023 Tanggal dikirim : -

Petugas Pelacak Hasil Pemeriksaan

Nama Kelompok 3

Diagnosis
Tanda Tangan : Mantap

Nama DSA/
DSS/DRM/Dr/
Pemeriksa Lain :

No. Telp./HP

Tanda Tangan

Mengetahui
Kepala Desa B

(……………………………………….)
 □ Tidak Tahu

□ Tidak Tahu

Ingatan Responden : iya

□ 6x

iya

Tanggal dikirim : -

Tanggal dikirim : -

Hasil Pemeriksaan
Apakah perlu dilakukan kunjungan Ulang ?

Jawab : Perlu