RESUME ASUHAN KEPERWATAN DASAR PROSEDUR PADA PASIEN DENGAN KEBUTUHAN

OKSIGENASI : BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF PADA KASUS INFEKSI SALURAN PERNAPASAN
ATAS (ISPA)

I. Pengkajian
1. Biodata
a. Identitas pasien :
1. Nama : Tn. S
2. Umur : 55 tahun
3. Jenis kelamin : laki laki
4. Alamat : mangge maci
5. Status perkawinan : kawin
6. Agama : islam
7. Suku : bima
8. Pendidikan terakhir : SD
9. Pekerjaan : wairausaha
10. NO. RM :
11. Dianosa medis : ISPA
12. Tanggal masuk : 22 agustus 2023
13. Tanggal pengkajian : 22 agustus 2023
b. Identitas penangguang jawab :
1. Nama : Ny. I
2. Umur : 50 tahun
3. Jenis kelamin : perempuan
4. Pendidikan : SMP
5. Pekerjaan : IRT
6. Alamat : mange maci
2. Keluhan utama :
Tn M mengatakan hidung tersumbat.
3. Riwayat penyakit sekarang :
Tn M mengatakan batuk berdahak sejak 4 hari yang lalu, bersin, nyeri saat menelan,
hidung tersumbat, demam, sakit kepala pilek dan merasa cepat Lelah.
4. Riwayat Kesehatan dulu :
Tn M mengatakan mempunyai Riwayat penyakit hipertensi dan kelesterol.
5. Riwayat penyakit keluarga :
tn M mengatakan istri nya mengidap penyakit yang sama infeksi saluran nafas atas
6. Data umum Kesehatan saat ini.
1. Keadaan Umum : keadaan umum Tn. M sedang
2. Kesadaran : komposmetis
E: 4 (spontan )
V : 5 (orientasi baik)
M : 6 ( mematuhi perintah )
Total 15 (composmetis)
3. Tanda vital :
TD : 170/90
R : 21x/menit
N : 90 x/ menit
 S : 37 C
TB: 167 cm
BB: 48 kg

4. Pemeriksaan fisik :
a. Kepala :
 Inspeksi : bentuk kepala oval tidak ada benjolan , bentuk
tengkorak normal.
 Plapasi : tidak teraba kelainan, nyeri kepala saat di sentuh
b. Mata :
 Inspeksi : mata tampak bersih tidak terdapat kotoran, lensa tidak
keruh, pandangan silinder, menggunakan kacamata , tidak
terdapat tnda tanda infeksi mata, warna mata coklat.
c. Hidung :
 Ispeksi : hidung berair , tidak ada
kelainan, fungsi penciuman
berkurang ,warna kulit sekitar hidung
kemerahan
 Palpasi, ada nyeri tekan di bagian
pangkal hidung
d. Mulut :
 Isnpeksi : mukosa bibir lembab, indra perasa berkurang , ludah
tersa pahit, sulit menelan.
e. Telinga :
 Isnpeksi ke2 telinga simetris, bersih , tidak ada polip, fungsi
pendengaran baik.
 Palpasi: tidak ada nyeri tekan
f. Leher :
 Inspeksi : tampak tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid
 Palpasi : tidak teraba kelainan pada leher, tidak teraba
pembesaran kelenjar tiroid.
g. Jantung :
  Auskultasi : bunyi janntung normal, tidak ada bunyi tambahan
s1 s2 tunggal.
h. Paru-paru :
 auskultasi : bunyi nafas vasikuler ,tidak ada bunyi nafas
tambahan.
i. Abdomen :
 Inspeksi : perut tampak buncit, tidak ada
bekas operasi
 Auskultasi : bising usus 11x / menit
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak
teraba masa
 Perkusi : bunyi timpani
j. Ekstermitas :
1. Esktermitas atas : pergerakan sendi bebas
 Edema : tidak ada tanda tanda edema
 Varises : tidak ada farises
2. Esktermitas bawah :
 Edema : tidak ada tanda tanda edema
 Varises : tidak ada tanda tanda varises
 Refleks patella : normal
7. Pemeriksaan penunjang :
GDS 100 g/dL
8. Pengobatan :
-amlodipine 1x5mg (malam)
- guaifenesin 3x100 mg (sesudah makan)
- Nacetilsistein 2x200 mg (sesudah makan)
 N Data Etiologic Masalah
o
1 DS : Obstruksi dipsneu BERSIHAN JALAN

 Tn M mengatakan batuk yang di sebabkan NAFAS TIDAK

berdahak sejak 4 hari yang EFEKTIF
lalu, bersin, nyeri saat berbagai etiologic
menelan, hidung tersumbat, >>>>>>>>>>
demam, sakit kepala pilek
dan merasa cepat Lelah. Fungsi pernapasan

Do:
teganggu
 Hidung tampak berair >>>>>>>>>>
 Penciuman Tn. M berkurang.
 Tn. M tampak batuk Obstruksi jalan
 Tn M tampak Lelah nafas/pengeluaran
muskus yang
banyak
>>>>>>>>>
Bersihan jalan
nafas tidak
efekatif

Diagnose keperawatan :
Bersihan jalan nafas tidak efekatif b/d hipersekresi jalan nafas
Di tandai dengan :
DS :
 Tn M mengatakan batuk berdahak sejak 4 hari yang lalu, bersin, nyeri saat menelan, hidung
tersumbat, demam, sakit kepala pilek dan merasa cepat Lelah.

Do:

 Hidung tampak berair

 Penciuman Tn. M berkurang.
 Tn. M tampak batuk
 Tn M tampak Lelah
No Hari/ tanggal Diagnose keperawatan Tujuan
1 Selesa 22 Bersihan jalan nafas b/d hipersekresi Setelah dilakukan Tindakan
agustus 2023 jalan nafas keperwatan selama 30 menit
diharapkan bersihan jalan nafas
meningkat dengan kriteria hasil :
- Batuk efektif meningkat
- Produksi sputum menurun
- Mengi menurun
- Pola nafas membaik
Intervensi
Observasi :
1.Identifikasi kemampuan batuk.
2.Monitor adanya retensi sputum
3.Monitor tanda dan gejala infeksi saluran nafas
atas
4.Monitor output dan input cairan.
Terapiutik:
5.Atur posisi semi fowler atau fowler
Edukasi :
6.Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
7.Anjurkan menarik nafas dalam memlalui
hidung selama 4 detik, di tahan selama 2 detik
kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir
mencucu ( dibulatkan ) selama 8 detik
8.Anjurkan mengulangi Tarik nafas dalam hingga
3 kali
9.Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah
Tarik nafas dalam yang ke 3
Kolaborasi :
10.Kolabirasi pemberian mukolitik dan
ekspektorat , jika perlu.
Implementasi :

No Hari/ tgl/ jam Diagnose keperwatan Implementasi

dx
1 Selasa 22 agustus Bersihan jalan nafas Observasi :
2023 b/d hipersekresi jalan 1. mengidentifikasi kemampuan batuk.
nafas 2.memonitor adanya retensi sputum
3.memonitor tanda dan gejala infeksi
saluran nafas atas
4.memonitor output dan input cairan.
Terapiutik:
5.mengatur posisi semi fowler atau fowler
Edukasi :
6.menjelaskan tujuan dan prosedur batuk
efektif
7.menganjurkan menarik nafas dalam
memlalui hidung selama 4 detik, di tahan
selama 2 detik kemudian keluarkan dari
mulut dengan bibir mencucu
( dibulatkan ) selama 8 detik
8.menganjurkan mengulangi Tarik nafas
dalam hingga 3 kali
9.menganjurkan batuk dengan kuat
langsung setelah Tarik nafas dalam yang
ke 3
Kolaborasi :
10. Mlakukan Kolabirasi pemberian
mukolitik dan ekspektorat , jika perlu.